Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 532/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 14 lutego 2008 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Antoni Górski (przewodniczący)
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz (sprawozdawca)
SSN Krzysztof Strzelczyk
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w K.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w P.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 14 lutego 2008 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 12 czerwca 2007 r., sygn. akt I ACa (…),
I. uchyla zaskarżony wyrok w punkcie II (drugim) i zmienia wyrok Sądu
Okręgowego w P. z dnia 29 grudnia 2006 r., XII C (…) w ten sposób, że
zasądza dodatkowo na rzecz powoda od pozwanego kwotę 396225 (trzysta
dziewięćdziesiąt sześć tysięcy dwieście dwadzieścia pięć) złotych z
ustawowymi odsetkami od dnia 12 lutego 2003 r. do dnia zapłaty, oraz
kwotę 494257,50 (czterysta dziewięćdziesiąt cztery tysiące dwieście
pięćdziesiąt siedem 50/100) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 5
listopada 2004 r. do dnia zapłaty, zaś w pozostałym zakresie apelację
oddala;
2
II. uchyla zaskarżony wyrok w punkcie III (trzecim) i obciąża powoda kosztami
procesu w 90% (dziewięćdziesięciu), a pozwanego w 10% (dziesięciu);
III. w pozostałym zakresie oddala skargę kasacyjną;
IV. kosztami postępowania kasacyjnego obciąża powoda w 10% (dziesięciu), a
pozwanego w 90% (dziewięćdziesięciu);
V. szczegółowe wyliczenie kosztów procesu pozostawia Sądowi I instancji.
Uzasadnienie
Powód, Wojewódzki Szpital Zespolony w K., domagał się zasądzenia od
pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia – (…) Oddziału Wojewódzkiego w P. kwoty
8 448 214 zł wraz z kosztami procesu. W toku procesu ograniczył żądanie o kwotę
78 705 zł.
Wyrokiem z dnia 29 grudnia 2006 r. Sąd Okręgowy w P. umorzył postępowanie
co do kwoty 78 705 zł, oddalił powództwo w pozostałym zakresie i odstąpił od
obciążania powoda kosztami procesu.
Na skutek apelacji powoda, zaskarżonym wyrokiem z dnia 12 czerwca 2007 r.
Sąd Apelacyjny zmienił wyrok Sądu Okręgowego w ten sposób, że zasądził od
pozwanego na rzecz powoda kwotę 296 827,50 zł z ustawowymi odsetkami od kwot i za
okresy wyszczególnione w pkt I sentencji orzeczenia, zaś w pozostałej części oddalił
apelację i zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 5 400 zł tytułem kosztów
zastępstwa procesowego w postępowaniu odwoławczym.
U podstaw tego rozstrzygnięcia legły następujące ustalenia faktyczne i ich ocena
prawna:
Powód, będący samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, w dniu 15
grudnia 1999 r. zawarł z poprzednikiem prawnym pozwanego, (…) Kasą Chorych,
umowę o udzielanie świadczeń medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego. Umowa ta, aneksowana i przedłużana na kolejne lata, uprawniała powoda
do udzielania świadczeń do wysokości określonych w niej limitów ilościowych. Powód
udzielił jednak ubezpieczonym świadczeń ponad uzgodnione limity. Kwoty dochodzone
pozwem wynikały ze świadczeń ponadlimitowych udzielonych pacjentom w III i IV
kwartale 2002 r. oraz w 2003 r.
W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd pierwszej instancji przyjął, że co do
zasady pozwany mógłby ponosić odpowiedzialność za koszty świadczeń
3
ponadlimitowych, gdyby były one udzielane w sytuacji bezpośredniego zagrożenia
zdrowia i życia pacjenta, zgodnie art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach
opieki zdrowotnej (t. jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89; dalej: „u.z.o.z.") oraz art. 30
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. jedn.: Dz. U. z
2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm., dalej: „u.z.l.”). Strona powodowa nie udowodniła
jednak, że świadczenia, za które dochodzi wynagrodzenia, udzielone zostały faktycznie
w sytuacjach, o jakich mowa w art. 7 u.z.o.z. Ponadto powód nie wykazał, aby wszystkie
objęte pozwem przypadki świadczeń, które uznaje on za „nagłe”, udzielone zostały
rzeczywiście po wyczerpaniu się limitów umownych.
Uwzględniając częściowo apelację powoda, Sąd Apelacyjny wstępnie zaznaczył,
że w świetle mających w sprawie zastosowanie przepisów ustawy z dnia 6 lutego
1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.;
dalej: „u.p.u.z.”), jak i dalszych przepisów regulujących system ubezpieczeń
zdrowotnych, tj.: ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w
Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.; dalej: „u.n.f.z.”) oraz
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.; dalej: „u.ś.o.z.”), nie było
jakichkolwiek podstaw prawnych do finansowania przez kasy chorych a następnie
Narodowy Fundusz Zdrowia udzielonych przez świadczeniodawców świadczeń
ponadlimitowych, a nie wykonanych w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia i
zdrowia pacjenta.
Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych podlegają ogólnym zasadom prawa
cywilnego, przede wszystkim zasadzie swobody umów, a strony związane są ich treścią,
także co do przyjętych w nich limitów udzielanych świadczeń, zarówno ilościowych, jak i
wartościowych. Możliwość weryfikowania treści tych umów pod względem ich zgodności
z uzasadnionymi nawet interesami poszczególnych świadczeniodawców pozostaje
właściwie poza kognicją sądu powszechnego. Wskazując na ustalone orzecznictwo
Sądu Najwyższego, Sąd drugiej instancji zauważył, że nie ma dostatecznej podstawy do
żądania zapłaty za świadczenia ponadlimitowe ani w oparciu o art. 68 Konstytucji, ani
nawet na podstawie kodeksu cywilnego, w szczególności w oparciu o art. 3571
k.c.,
przepisy o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia czy też o bezpodstawnym
wzbogaceniu.
W praktyce jednak w omawianych umowach zamieszczane są klauzule
dotyczące możliwości renegocjacji kontraktu w przypadku zaistnienia określonych
4
okoliczności, np. przekroczenia ustalonych limitów. Zarazem Sąd drugiej instancji
zastrzegł, że odmowa renegocjacji nie tworzy po stronie świadczeniodawcy
wierzytelności w wysokości dochodzonego roszczenia, bowiem w wyniku takiego
postanowienia umownego nie powstaje zobowiązanie o charakterze gwarancyjnym.
Tym samym apelacja w części dotyczącej oddalenia roszczeń o zapłatę za świadczenia
ponadlimitowe, nie udzielone w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia,
podlegała oddaleniu jako oczywiście bezzasadna.
Natomiast co do roszczeń powoda o zapłatę za świadczenia, o jakich mowa w
art. 7 u.z.o.z., Sąd Apelacyjny zwrócił uwagę, że w orzecznictwie utrwaliła się wykładnia,
zgodnie z którą kasy chorych, a obecnie NFZ, zobowiązane są do zapłaty
świadczeniodawcy za świadczenia zdrowotne udzielone ubezpieczonym poza
umownymi limitami w sytuacji bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia. Przychylając
się do poglądu przedstawionego m.in. w uzasadnieniu wyroku SN z dnia 15 grudnia
2005 r., II CSK 21/05 (OSNC 2006 nr 9, poz. 157) Sąd uznał, że podstawą roszczeń o
zapłatę tego rodzaju świadczeń są przepisy art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. w zw. z art. 56
k.c. Możliwość odmowy przez NFZ zapłaty wynagrodzenia za wspomniane świadczenia
z powołaniem się na brak wystarczających środków finansowych prowadziłaby do
niedającego się pogodzić z Konstytucją obarczenia tym kosztami samych
świadczeniodawców. Co do zasady żądanie zapłaty powodowi należności za tego
rodzaju świadczenia byłoby więc uzasadnione.
Zaznaczając, iż istotne ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji są w jego
ocenie poczynione niewadliwie, Sąd Apelacyjny uznał podnoszony w apelacji zarzut
błędu w tym zakresie opiera się na pewnym nieporozumieniu. Sąd Okręgowy przede
wszystkim bowiem stwierdził, że zgodnie z art. 6 k.c. powód winien był wykazać nie tylko
to, że udzielił indywidualnie określonych świadczeń w warunkach zagrażających życiu i
zdrowiu, ale także, że zostały one udzielone po przekroczeniu przyznanych na dane
świadczenia limitów okresowych. Strona powodowa bazowała na kartach
statystycznych, które w ilości blisko 3 000 dołączono do sprawy. Ustalenie, czy
wskazywane przez powoda przypadki rzeczywiście można było zakwalifikować jako
udzielone w warunkach art. 7 u.z.o.z. wymagało bez wątpienia zbadania dokumentacji
źródłowej (historii chorób) i jej oceny z zastosowaniem wiedzy specjalistycznej w
rozumieniu art. 278 k.p.c., czyli przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego (biegłych).
Jednakże wbrew swoim obowiązkom procesowym i wyraźnym sugestiom sądu strona
powodowa świadomie nie podjęła inicjatywy w tym kierunku. Sąd nie miał obowiązku
5
prowadzić w tym zakresie postępowania dowodowego z urzędu, zaś próba zwolnienia
się przez skarżącego z omawianego obowiązku przez obciążenie strony pozwanej
obowiązkiem dowodzenia „faktów negatywnych”, tj. nieistnienia bądź nieprawdziwości
faktów stanowiących osnowę powództwa, jest nieusprawiedliwiona.
Powód, co do zasady, nie wykazał, które ze świadczeń udzielone zostały po
przekroczeniu umownych miesięcznych limitów. Twierdzenia powoda w tym przedmiocie
pozostały gołosłowne i nie zostały poparte w tym przedmiocie wymaganą w takim
przypadku dokumentacją, i to mimo wyraźnego zaprzeczenia im przez pozwanego.
Rodzić może to rzeczywiście uzasadnione przypuszczenie, że wszystkie w danych
okresach świadczenia „nagłe” strona pozwana próbuje traktować jako ponadlimitowe.
Sąd drugiej instancji uznał natomiast za trafne twierdzenia skarżącego co do
częściowego naruszenia przez Sąd Okręgowy przepisów art. 7 u.z.o.z., art. 30 u.z.l.
oraz art. 56 k.c. Już bowiem prima facie można stwierdzić, że na niektórych oddziałach
prowadzonych przez powodowy szpital, wszystkie udzielane świadczenia medyczne z
natury rzeczy muszą być świadczeniami udzielanymi w warunkach bezpośredniego
zagrożenia życia i zdrowia. Zdaniem Sądu Apelacyjnego dotyczy to oddziałów:
intensywnej opieki medycznej (IOM), intensywnej opieki kardiologicznej (IOK), patologii
noworodków, patologii ciąży, porodowego, zakaźnego dla dorosłych oraz zakaźnego dla
dzieci. Z uwagi na ich specyfikę trudno byłoby przy tym nawet teoretycznie założyć, że
mogłyby na nich być leczone osoby nie spełniające specyficznych kryteriów
medycznych. W tym zatem zakresie powód zwolniony był z wykazywania, że pacjenci
wymagali przyjęcia z uwagi na bezpośrednie zagrożenie życia i zdrowia. Bez znaczenia
jest też, kiedy na tych oddziałach przekroczone zostały umowne limity przyjęć.
Prowadzi to do wniosku, że co do zasady powodowi należy się dochodzone
wynagrodzenie za udzielone tam ponadlimitowe świadczenia zdrowotne. Nie oznacza
to, że wynagrodzenie to będzie mogło być równe jednostkowym stawkom za dane
świadczenie, wynegocjonowanym w zasadniczej umowie o udzielanie świadczeń
medycznych, gdyż przyjęcie takiego rozwiązania prowadziłoby do całkowitego
podważenia zasad finansowania świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, opartych na
limitowaniu środków na te świadczenia i cywilnoprawnych instrumentach ich
rozdzielania. Sytuacja zakładu opieki zdrowotnej mającego zawartą umowę z NFZ w
zakresie prawa do zrekompensowania finansowego ze środków publicznych
ponadlimitowych świadczeń udzielonych w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia
i zdrowia, nie powinna różnić się od analogicznej sytuacji jednostki udzielającej takich
6
świadczeń pozaumownie, a której sytuacja obecnie uregulowana jest w przepisach art.
19 ust. 1 i 4 u.ś.o.z. Zdaniem Sądu drugiej instancji oznacza to, że za udzielone
ponadlimitowe niezbędne świadczenia opieki zdrowotnej przysługuje wynagrodzenie z
Narodowego Funduszu Zdrowia, uwzględniające wyłącznie uzasadnione i wykazane
koszty udzielenia tych świadczeń i tę zasadę należy odpowiednio odnieść także do
stanów faktycznych zaistniałych przed dniem wejścia w życie ostatnio wspomnianych
przepisów.
Nieprzedstawienie przez powoda kalkulacji rzeczywistych kosztów udzielonych
świadczeń dodatkowych nie stoi na przeszkodzie rozpoznaniu merytorycznemu sprawy,
gdyż same strony już w umowie w sposób ryczałtowy ustaliły wysokość dodatkowych
koszów, jakie powstaną po stronie szpitala w wyniku udzielenia ponad limitowych
świadczeń. W § 22 umowy ustalono bowiem, że powód będzie miał prawo przekroczyć
o 10% przyznane umową limity, z tym, że za te dodatkowe świadczenia otrzyma
wynagrodzenie w wysokości 25% ceny jednostkowej danego świadczenia, wynikającej z
umowy. Stosując ten sam wskaźnik do obliczenia należnej powodowi kwoty, Sąd
Apelacyjny w oparciu o zgromadzony materiał procesowy ustalił, że w okresie III i IV
kwartału 2002 r. powód udzielił w wymienionych wyżej oddziałach dodatkowych
świadczeń na kwotę 528 300 zł, zaś w roku 2003 - na kwotę 659 010 zł, co po
przemnożeniu przez 25% daje łącznie zasądzoną kwotę.
Z opóźnieniem w zapłacie należności pozwany pozostawał od dnia
wyznaczonego w wezwaniach do zapłaty (art. 455 k.c.) i od tej daty należą się
powodowi odsetki ustawowe na podstawie art. 481 § 1 i § 2 zd. drugie k.c., z tym że za
rok 2003 odsetki Sąd uwzględnił dopiero od daty wezwania zawierającego specyfikację
świadczeń udzielonych w warunkach art. 7 u.z.o.z.
Skargę kasacyjną od powyższego wyroku w części oddalającej apelację powód
oparł na obu podstawach, w ramach podstawy z art. 3983
§ 1 pkt 1 k.p.c. zarzucając:
1) błędną wykładnię przepisów art. 7 u.z.o.z., art. 30 u.z.l., art. 56 k.c. i art. 65 k.c.,
polegającą na przyjęciu, że w przypadku wykonania przez powoda świadczeń
medycznych w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia po przekroczeniu
limitów określonych w umowie, powodowi należy się tylko 25% ceny jednostkowej
danego świadczenia, wynikającej z umowy oraz przez przyjęcie, że tylko wszystkie
świadczenia wykonane przez powoda na oddziałach: intensywnej opieki medycznej,
intensywnej opieki kardiologicznej, patologii noworodków, patologii ciąży, położniczo-
porodowym, zakaźnym dla dorosłych i zakaźnym dla dzieci, były z natury rzeczy
7
świadczeniami udzielonymi w warunkach bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia;
2) błędną wykładnię art. 354 k.c. i art. 355 k.c., polegającą na przyjęciu, że brak
współdziałania pozwanego z powodem w działaniach zmierzających do rozwiązania
kwestii finansowania świadczeń wykonanych ponad limity jest zgodny z celem
społeczno-gospodarczym zawartej między stronami umowy oraz odpowiada zasadom
współżycia społecznego; 3) błędną wykładnię art. 58 k.c., polegającą na pominięciu, że
sprzeczne z zasadami współżycia społecznego jest zawarcie umowy pomijającej
całkowite sfinansowanie przez pozwanego świadczeń udzielonych w warunkach
bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia.
W zakresie podstawy naruszenia przepisów postępowania (art. 3983
§ 1 pkt 2
k.p.c.) skarżący wskazał na naruszenie: 1) art. 278 § 1 k.p.c., art. 232 zdanie drugie
k.p.c. oraz art. 233 § 1 k.p.c., poprzez nieprzeprowadzenie z urzędu przez Sąd drugiej
instancji dowodu z opinii biegłego w celu zbadania dokumentacji źródłowej (historii
chorób) i jej oceny z zastosowaniem wiedzy specjalistycznej, co do pacjentów
wykazanych przez powoda imiennie i w 2977 kartach statystycznych szpitalnych
podpisanych przez lekarzy i zawierających m.in. dane personalne pacjentów i kod
choroby – co do tego zarzutu skarżący uzupełniająco wskazał, że nieprzeprowadzenie z
urzędu tego dowodu stanowiło zaniechanie wszechstronnego rozważenia zebranego w
sprawie materiału dowodowego; 2) art. 378 § 1 k.p.c., poprzez nierozpoznanie przez
Sąd Apelacyjny zarzutu podniesionego w apelacji, że poprzednik pozwanego
odprowadził do Mazowieckiej Kasy Chorych 71 milionów złotych oraz niewyjaśnienie
dlaczego tego zarzutu Sąd nie rozpoznał, co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Wskazując na powyższe, powód wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku
w części, to jest w punkcie II oraz przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do
ponownego jej rozpoznania oraz rozstrzygnięcia o kosztach procesu za wszystkie
instancje.
W odpowiedzi na skargę kasacyjną pozwany wnosił o jej oddalenie w całości oraz
o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Rozpoznanie skargi kasacyjnej należy rozpocząć od ustosunkowania się do
zarzutów w granicach podstawy naruszenia przepisów postępowania. W związku z tym
za całkowicie nieusprawiedliwiony, a przy tym częściowo niedopuszczalny, należało
uznać zarzut naruszenia zaskarżonym wyrokiem art. 278 § 1 k.p.c., art. 232 zdanie
8
drugie k.p.c. oraz art. 233 § 1 k.p.c., bowiem zgodnie z art. 3983
§ 3 k.p.c., podstawą
skargi kasacyjnej nie mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów.
Co prawda, z art. 3983
§ 3 k.p.c. nie wynika niedopuszczalność poddania kontroli
kasacyjnej pominięcia przez Sąd drugiej instancji dowodu z opinii biegłego. Jednakowoż
zarzut taki nie może być podnoszony w oparciu o dany stan faktyczny sprawy i przepisy
prawa, które zostały przez skarżącego powołane. Skarżący mógłby skutecznie zarzucić
nieprzeprowadzenie dowodu z opinii biegłego tylko wtedy, gdyby w danych
okolicznościach składał odpowiedni wniosek dowodowy, a sąd oddaliłby go, uznając, że
nie zachodzi potrzeba jego przeprowadzenia - i to nawet wówczas, gdyby uważał, że
istnieje możliwość zastąpienia go innym środkiem dowodowym, jak np. zeznania
świadka, bądź też gdyby sąd oparł się na swej własnej wiedzy (por. m.in. wyrok SN z
dnia 29 listopada 2006 r., II CSK 245/06, niepubl., LEX nr 233063). W takim przypadku
oddalenie wniosku dowodowego stanowiłoby niewątpliwą obrazę art. 217 § 2 k.p.c.
W związku z argumentacją zawartą w uzasadnieniu skargi, trzeba jeszcze dodać,
że twierdzenie strony skarżącej, jakoby sąd powszechny miał obowiązek skorzystać z
pomocy biegłego w sytuacji, gdy okoliczność mająca istotne znaczenie dla
prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy może zostać wyjaśniona tylko w wyniku
wykorzystania wiedzy osób mających specjalne wiadomości, jest tylko częściowo
słuszne. Jest bezsporne, że sąd nie może i nie powinien zastępować biegłego. Zarazem
w powoływanym przez samego skarżącego wyroku SN z dnia 24 listopada 1999 r., I
CKN 223/98 (niepubl., teza: Wok. 2000 nr 3, poz. 7) trafnie zastrzeżono, że
dopuszczenie przez sąd dowodu niewnioskowanego przez stronę jest możliwe, ale
przecież nie obowiązkowe i uczynienie z tego skutecznego zarzutu kasacyjnego jest
możliwe jedynie w zupełnie wyjątkowych okolicznościach (podobnie m.in. w wyroku SN
z dnia 24 czerwca 1998 r., I PKN 194/98, OSNAPiUS 1999, nr 13, poz. 425). Natomiast
w wyroku z dnia 13 października 2006 r., III CSK 123/06 (niepubl., LEX nr 258671)
wskazano, że nawet strony reprezentowane przez profesjonalnego pełnomocnika mogą
działać w przekonaniu, iż ocena składanych przez nie dokumentów nie wymaga
wiadomości specjalnych i nie przekracza możliwości sądu; z tego powodu w braku
informacji ze strony sądu o potrzebie przeprowadzenia dowodu nie można zarzucić
stronie, że nie zgłosiła dowodu z opinii biegłego i nie udowodniła dochodzonego
roszczenia.
Trzeba przy podkreślić, że w toku dokonywanych na przestrzeni ostatnich lat
zmian w kodeksie postępowania cywilnego, ustawodawca systematycznie dąży do
9
ograniczenia w polskim procesie cywilnym zasad prawdy materialnej i działania przez
sąd z urzędu. Jakkolwiek orzeczenie sądowe powinno opierać się na ustaleniach, które
są pewne i zgodne z rzeczywistością, to jednak sąd - również w sprawach tak
skomplikowanych, jak te, które dotyczą odszkodowania za odmowę finansowania
świadczeń medycznych przez NFZ - nie może i nie powinien wyręczać strony, na której
spoczywa obowiązek procesowej „zapobiegliwości”.
Jest poza sporem, że skarżący nie składał wniosku o przeprowadzenie dowodu z
opinii biegłego, chociaż stanowisko pozwanego prezentowane w toku postępowania
(m.in. na rozprawie w dniu 26 stycznia 2006 r., k. 524-525, w piśmie procesowym na k.
527 i n. oraz na rozprawie w dniu 8 maja 2006 r., k. 555) jednoznacznie wskazywało na
taką potrzebę. Powód ograniczył się do przedstawienia kart statystycznych oraz
wybranych historii chorób pacjentów, którzy mieli być przyjęci w trybie nagłym.
Natomiast na rozprawie w dniu 31 sierpnia 2006 r. (k. 563) pełnomocnik powoda
wyraźnie oświadczył, że nie wnosi o powołanie biegłego. Twierdzenia skarżącego
polegają zatem na nieporozumieniu, w istocie bowiem nie wywiązał się on z ciężaru
dowodu (art. 6 k.c.) i mimo jednoznacznych wskazań ze strony przeciwnika
procesowego oraz Sądu pierwszej instancji, świadomie unikał zgłoszenia wniosku o
przeprowadzenie dowodu, co potencjalnie umożliwiłoby mu co najmniej częściowe
uwzględnienie żądania. W tym stanie rzeczy Sądowi nie można uczynić jakiegokolwiek
zarzutu z nieprzeprowadzenia tego dowodu z urzędu.
W podsumowaniu dotychczasowych rozważań należy przychylić się do tezy, iż na
zakładzie opieki zdrowotnej, który dochodzi roszczenia o zapłatę za świadczenia
medyczne udzielone pacjentom w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia (art. 7
u.z.o.z.) ciąży dowód wykazania tego, że z uwagi na okoliczności poszczególnych
przypadków zachodziła potrzeba natychmiastowego udzielenia tych świadczeń
(podobnie m.in. w wyroku SN z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, niepubl., LEX nr
164009).
Jedynie na marginesie warto zwrócić uwagę, że w świetle art. 3983
§ 3 k.p.c. za
niedopuszczalne musi być uznane badanie przez Sąd Najwyższy jako sąd kasacyjny
kwestii dokonywania przez sądy powszechne swobodnej oceny dowodów. W art. 233 §
1 k.p.c. wyróżniono wprawdzie dwa, odrębne etapy tej oceny: wszechstronne
rozważenie zebranego materiału i następnie ocenę właściwą, na którą składa się
przydanie poszczególnym dowodom atrybutu wiarygodności i mocy dowodowej (arg. z
art. 328 § 2 k.p.c.). Rodzi się jednak pytanie, czy i w jakim zakresie byłoby możliwe
10
oddzielenie od siebie tych dwóch stadiów swobodnej oceny dowodów. Na tak
postawione pytanie należy udzielić odpowiedzi negatywnej. „Ocena dowodów”, o jakiej
mowa w art. 3983
§ 3 k.p.c., należy w całości do dyskrecjonalnej władzy sądu pierwszej i
drugiej instancji, zaś Sąd Najwyższy nie kontroluje jej w jakimkolwiek aspekcie (por.
postanowienie SN z dnia 23 września 2005 r., III CSK 13/05, OSNC 2006 nr 4, poz. 76;
wyrok SN z dnia 24 lutego 2006 r., II CSK 136/05, niepubl., LEX nr 200973).
Odnośnie do zarzutu naruszenia art. 378 § 1 k.p.c. należy wstępnie wyjaśnić
pojęcie „granic apelacji” oraz „zarzutów apelacji”. Zastępując system zaskarżenia
rewizyjnego systemem apelacyjnym, ustawodawca zdecydował się na rezygnację z
formalizmu skargi od wyroku sądu pierwszej instancji. Ów świadomy zabieg legislacyjny
znalazł swój wyraz w zastąpieniu pojęcia „podstaw”, używanym w dawnym brzmieniu
art. 368 k.p.c. na oznaczenie sześciu, taksatywnie wymienionych w ustawie przyczyn
zaskarżenia, pojęciem „zarzutów”. Przy tym ustawa procesowa nie określa obecnie, na
czym ma polegać „zwięzłe przedstawienie zarzutów”, o którym mowa w art. 368 § 1 pkt
2 k.p.c.
Co do tej ostatniej kwestii, zarówno w literaturze, jak i w orzecznictwie podkreśla
się, że „zarzut” jest pojęciem węższym od „podstawy” - o ile zatem np. jedną z podstaw
dawnej rewizji była nieważność postępowania, o tyle zarzutem apelacji może obecnie
być każda z przyczyn nieważności. Niezależnie jednak od pełnej właściwie dowolności
skarżącego co do powoływania określonych zarzutów w skardze apelacyjnej, za
powszechnie przyjęty należy uznać pogląd, zgodnie z którym „zarzutem” w rozumieniu
art. 368 § 1 pkt 2 k.p.c. jest określone twierdzenie apelującego, że zaskarżony wyrok
sądu pierwszej instancji jest w pewnym aspekcie wadliwy i z tego powodu wymaga
uchylenia.
Wykazanie wadliwości nie musi polegać na przytoczeniu przepisów prawa, gdyż
apelacja nie musi opierać się tylko na błędach prawa; jednakże z natury rzeczy
prawidłowe „przedstawienie zarzutu” w omawianym tutaj znaczeniu wymaga spełnienia
kumulatywnie dwóch przesłanek. Po pierwsze, skarżący musi określić, na czym polegał
błąd sądu. „Błędem”, o jakim mowa, jest uchybienie zasadom prawidłowego
prowadzenia postępowania, określonym w przepisach prawa procesowego (error in
procedendo) bądź błąd przy wyrokowaniu, polegający albo na błędach w zakresie
ustalenia podstawy faktycznej rozstrzygnięcia (error facti in iudicando), albo też na
niewłaściwym zastosowaniu lub wykładni prawa (error iuris in iudicando). Po drugie
natomiast, skarżący winien powiązać zarzucany sądowi a quo błąd z przebiegiem
11
postępowania, stanowiącym jego wynik orzeczeniem lub z treścią jego uzasadnienia.
Dowolność w formułowaniu zarzutów apelacyjnych ma zatem pewne granice.
Powyższa konstatacja znajduje także odbicie w aktualnym orzecznictwie Sądu
Najwyższego. W uchwale składu 7 sędziów SN z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07
(niepubl.) przyjęto, że sąd drugiej instancji rozpoznający sprawę na skutek apelacji nie
jest związany przedstawionymi w niej zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa
materialnego, wiążą go natomiast zarzuty dotyczące naruszenia prawa procesowego; w
granicach zaskarżenia bierze jednak pod uwagę nieważność postępowania. Z
powyższej tezy wynika, że podniesione w apelacji zarzuty współkształtują pojęcie
„granic apelacji” w art. 378 § 1 k.p.c., a zarazem, że winny one odnosić się do
sprecyzowanych uchybień sądu, przede wszystkim do błędów prawa, jakkolwiek - skoro
postępowanie apelacyjne stanowi dalszy ciąg merytorycznego sądzenia sprawy -
skarżący może również zarzucać skarżonemu orzeczeniu określone uchybienia w
zakresie ustaleń faktycznych mających znaczenie dla rozstrzygnięcia (np. uznanie
określonych faktów za wykazane bądź za nieudowodnione, niewłaściwie
przeprowadzoną ocenę dowodów lub sprzeczność istotnych ustaleń sądu z treścią
zgromadzonego materiału dowodowego).
Odnosząc powyższe uwagi do stanu niniejszej sprawy wystarczy stwierdzić, że
nie może być uznane za „zarzut” zawarte w uzasadnieniu apelacji (s. 9 apelacji - k. 668
akt sprawy) twierdzenie skarżącego, że poprzednik prawny pozwanego przekazał innej
kasie chorych znaczną kwotę środków finansowych. Takiego twierdzenia skarżący nie
formułuje w petitum skargi, zaś należy podnieść, że art. 378 § 1 k.p.c. nie stawia przed
sądem drugiej instancji wymagania wdawania się w szczegółową polemikę z
uzasadnieniem apelacji (por. wyrok SN z dnia 15 lutego 2006 r., IV CK 384/05, niepubl.,
LEX nr 179739).
Nawet jednak przy uwzględnieniu, że umiejscowienie zarzutu w treści środka
odwoławczego nie odgrywa istotnego znaczenia, i tak nie było podstaw do traktowania
przez Sąd Apelacyjny opisanego wyżej twierdzenia jako „zarzutu” w rozumieniu art. 368
§ 1 pkt 2 k.p.c. Apelujący nie wskazywał bowiem ani na błąd w ustaleniu przez Sąd
pierwszej instancji stanu faktycznego, ani tym bardziej na naruszenie jakichkolwiek
przepisów prawa. W skardze kasacyjnej nie zostało zresztą w żaden sposób wykazane,
że pominięcie ustosunkowania się do tej okoliczności mogło mieć istotny wpływ na
wynik sprawy w rozumieniu art. 3983
§ 1 pkt 2 k.p.c. Z powyższych powodów także i ten
zarzut nie zasługiwał na uwzględnienie.
12
Przechodząc do badania podstawy naruszenia prawa materialnego, trzeba
przypomnieć, że zgodnie z zasadą wynikającą zarówno z art. 7 u.z.o.z., jak i art. 30
u.z.l., ani zakład opieki zdrowotnej, ani indywidualnie lekarz, nie mogą odmówić
udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która wymaga jego natychmiastowego
udzielenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, przy czym w ustawie
o zawodzie lekarza wspomina się nieco bardziej precyzyjnie o „niebezpieczeństwie
utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia” oraz o „innych
przypadkach niecierpiących zwłoki”. Zgodnie z ustaloną linią orzecznictwa Sądu
Najwyższego, za świadczenia udzielone na takich warunkach Narodowy Fundusz
Zdrowia odpowiada bez względu na limity ustalone w umowie (por. wyrok z dnia
8 sierpnia 2007 r., I CSK 125/07, niepubl. oraz powołany wyżej wyrok z dnia 15 grudnia
2005 r., II CSK 21/05).
W świetle powyższych stwierdzeń nasuwa się wniosek, że w zakresie oceny
prawnej roszczenia powoda tok rozumowania Sądu Apelacyjnego przejawia istotną
niekonsekwencję. Z jednej bowiem strony Sąd przyjmuje, że obowiązek zapłaty za
świadczenia udzielone na warunkach ostatnio wspomnianych przepisów wykracza poza
zobowiązanie pozwanego Funduszu wynikające z zawartej między stronami umowy, z
drugiej natomiast stara się nadal opierać na tym, co wynika z umowy, dokonując nawet
zabiegów, które można by określić mianem „uzupełniającej wykładni oświadczeń woli”.
Należy w tym miejscu przypomnieć, że w orzecznictwie dotyczącym
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Sąd Najwyższy wielokrotnie odwoływał się
do aksjologii konstytucyjnej, wskazując, że na skutek ustanowienia art. 68 Konstytucji,
państwo przyjęło na siebie istotny obowiązek o charakterze gwarancyjnym. Obok
zapewnionego wszystkim, a więc nie tylko obywatelom, prawa do ochrony zdrowia (ust.
1), ustawodawca konstytucyjny przewidział prawo wszystkich obywateli do świadczeń
opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (ust. 2). Przepisy art. 7 u.z.o.z.
oraz art. 30 u.z.l., stosowane w związku z art. 56 k.c. do umowy o finansowanie
świadczeń zdrowotnych, wymagają interpretacji zgodnej z regulacją konstytucyjną, która
przywiązuje zasadnicze znaczenie do ustawowego określenia warunków i zakresu
udzielania świadczeń zdrowotnych (por. uchwałę z dnia 30 marca 2006 r., III CZP
130/05, OSNC 2006 nr 11, poz. 177; wyrok z dnia 4 sierpnia 2006 r., III CSK 138/05,
OSNC 2007 nr 4, poz. 63 oraz cyt. już wyroki SN: z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK
21/05 i z dnia 8 sierpnia 2007 r., I CSK 125/07).
13
Umowy pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami wykazują bez wątpienia charakter
cywilnoprawny (por. m.in. wyrok SN z dnia 16 lutego 2005 r., IV CK 541/04, LEX nr
149585). Jednakże immanentną cechą ustawowej regulacji ubezpieczeń zdrowotnych
jest zdecydowana nadrzędność interesu publicznego nad interesem jednostek, co
przemawia za przypisaniem normom wynikającym z przepisów regulujących prawa i
obowiązki stron tych umów - w tym art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. - charakteru norm
imperatywnych, od których stosowania w ramach konkretnego stosunku prawnego
stronom nie wolno odstąpić ani ich modyfikować zgodnie wyrażoną wolą. Skoro
ustawodawca nałożył na publiczne zakłady opieki zdrowotnej określone obowiązki
udzielania świadczeń niezależnie od limitów wyznaczonych przez finansujący ich koszty
NFZ, to przyjęcie jakichkolwiek ograniczeń refundacji świadczeń ponadlimitowych,
udzielonych w okolicznościach określonych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l., byłoby
równoznaczne z przesunięciem finansowego ciężaru ich udzielania na
świadczeniodawcę. To z kolei godziłoby niewątpliwie w omówiony już, gwarancyjny
charakter powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Zatem o tym, czy publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej należy się zwrot
kosztów udzielonych świadczeń, decydują więc głównie przepisy ustawy o
świadczeniach opieki zdrowotnej i uzupełniająco, art. 7 u.z.o.z. oraz art. 30 u.z.l. (por.
uzasadnienie wyroku SN z dnia 25 maja 2006 r., II CK 343/05, niepubl., LEX nr 200917).
Zgodnie z brzmieniem art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko skutki
w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, z zasad współżycia
społecznego i z ustalonych zwyczajów. Użyty tutaj zwrot „wywołuje skutki” nie oznacza
tego samego, co „obejmuje skutki”. Sens art. 56 k.c. jest zatem taki, że skutki
wynikające z ustawy, zasad współżycia społecznego lub z ustalonych zwyczajów
powstają na zasadzie przypisania normatywnego, a więc nie ze względu, lecz bez
względu na wolę stron. Ta ostatnia obejmuje bowiem bezpośrednio tylko zawarcie
umowy. Zachodzi zatem pewna różnica pomiędzy dokonywaniem wykładni oświadczeń
woli kontrahentów w oparciu o art. 65 § 2 k.c. a uzupełnieniem treści stosunku prawnego
na podstawie art. 56 k.c. W pierwszym przypadku bowiem sąd musi respektować
rzeczywistą wolę stron, podczas gdy w drugim przypadku ustala treść zobowiązania
(czy też innego rodzaju stosunku prawnego wynikającego z czynności prawnej)
niezależnie od czynnika woli, a zgodnie z treścią odnośnych przepisów prawa lub norm i
standardów powinnego zachowania, powszechnie akceptowanych w społeczeństwie.
14
Odnosząc powyższe uwagi do rozważań zawartych w uzasadnieniu skarżonego
orzeczenia, należy stwierdzić, że przyjęta przez Sąd Apelacyjny metoda ustalenia
wysokości zasądzonego na rzecz powoda świadczenia jest arbitralna i pozbawiona
jakiegokolwiek oparcia normatywnego. W sytuacji, w której z dokonanych ustaleń
wynikało, że skarżący wykonał usługi zdrowotne ratujące życie ludzkie, ograniczanie
wysokości refundacji za te usługi było bezpodstawne. Należało zatem zasądzić zwrot
poniesionych z tego tytułu kosztów w całości. Wysokość tych kosztów Sąd Apelacyjny
ustalił, bezpodstawnie ograniczył jednak ich kwotę do 25%. Wobec naruszenia w tym
zakresie jedynie prawa materialnego, możliwe było uchylenie zaskarżonego wyroku i
orzeczenie co do istoty sprawy, przez podwyższenie zasądzonych kwot o dalsze 75%
poniesionych przez skarżącego na ratowanie życia ludzkiego kosztów.
Mając na względzie powyższe, na podstawie art. 39816
k.p.c. Sąd Najwyższy
orzekł, jak w sentencji.