Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt V CSK 491/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 19 marca 2008 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Krzysztof Strzelczyk (przewodniczący)
SSN Grzegorz Misiurek (sprawozdawca)
SSN Barbara Myszka
w sprawie z powództwa małoletniej N. R., reprezentowanej przez matkę L. R.
przeciwko Powiatowemu Zespołowi Szpitali w O.
o zapłatę i rentę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 19 marca 2008 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 22 czerwca
2007 r., sygn. akt I ACa (…),
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do
ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Powódka małoletnia N. R. reprezentowana przez matkę L. R. domagała się
zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego Powiatowego Zespołu Szpitali w O. sumy
600.000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę, renty w wysokości 1.000 zł
miesięcznie oraz odszkodowania w kwocie 4.478,60 zł – wraz z ustawowymi odsetkami.
W uzasadnieniu wskazała, że w dniu 17 września 2002 r. urodziła się w szpitalu
strony pozwanej w stanie zamartwicy przejściowej. Matka powódki w okresie ciąży i w
2
chwili przyjęcia do szpitala czuła się dobrze. Podczas porodu lekarze użyli vacum, a
następnie – wobec braku oczekiwanego efektu - zdecydowali o wykonaniu cesarskiego
cięcia. Była to decyzja spóźniona. Cesarskie cięcie winno zostać zastosowane bez
wcześniejszego użycia próżnociągu. W następstwie tych błędów stwierdzono u powódki
w trzecim miesiącu życia encefalopatię niedotlenieniową, małogłowie, a w wykonanym
EEG głowy – zapis nieprawidłowy z asymetrią i czynnością napadową. Krzywda
powódki jest ogromna. Pozbawiona jest ona możliwości poruszania się, siedzenia,
samodzielnego spożywania posiłków, nawiązania kontaktu z rodziną. Nie rozumie sensu
słów, nie odczuwa radości życia, cierpi ból, przeżywa rozłąkę z rodziną, kiedy jest
leczona w szpitalu, poddawana jest stałemu leczeniu farmakologicznemu i rehabilitacji,
co wiąże się z dodatkowymi wydatkami.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa wskazując, że wszelkie działania z jego
strony podjęte przy urodzeniu powódki były prawidłowe. Przy prawidłowo przebiegającej
ciąży nie można było przewidzieć w pierwszej fazie porodu wystąpienia komplikacji, ani
ich rodzaju. Powódka w chwili urodzenia cierpiała na małogłowie, co zadecydowało o
niepowodzeniu urodzenia przez VE. Pelota ześlizgiwała się z główki dziecka, a matka
nie współpracowała. Przy pomocy USG nie można stwierdzić małogłowia u
nienarodzonego dziecka. Wskazaniem do zbadania przepływów w łożysku jest
obciążony wywiad położniczy, a takiego w przypadku powódki nie było. Problemy
wystąpiły na etapie porodu. Wtedy takiego badania już się nie wykonuje. Przy porodzie
uczestniczyło trzech lekarzy. Wszystkie decyzje podejmowane były szybko i sprawnie w
celu uniknięcia powikłań dla matki i dziecka. Urodzonej w ciężkim stanie powódce
udzielona została w pozwanym szpitalu wszelka pomoc medyczna.
Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 21 lutego 2005 r. oddalił powództwo i orzekł
o kosztach procesu. Opierając się na opinii biegłego sądowego specjalisty w zakresie
ginekologii i położnictwa P. H. uznał, że personel medyczny strony pozwanej nie
dopuścił się żadnych zaniedbań ani błędów mających wpływ na obecny stan zdrowia
powódki. Wskazał – odwołując się do tej opinii - że w drugiej fazie porodu, kiedy
rozpoczęły się zaburzenia rytmu serca płodu, gradacja techniki rozwiązania porodu była
prawidłowa. Zespół prowadzący poród wykonał cesarskie cięcie mieszcząc się w
granicach wyznaczonych przez sztukę położniczą. Zaobserwowane krótkotrwałe i
przemijające zwolnienia akcji serca płodu nie wymagało decyzji o natychmiastowym
rozwiązaniu ciąży.
3
Komplikacje, jakie pojawiły się w drugiej fazie porodu, mogły przyczynić się do
gorszego stanu urodzeniowego powódki, ale – jak wskazują na to wyniki w skali Apgar -
w sposób krótkotrwały. Niedotlenienie tkanki mózgowej powódki było wynikiem infekcji
wewnątrzmacicznej płodu. W pobranej od niej w dniu porodu próbce krwi wyhodowano
bowiem bakterię z grupy gronkowców (Staphylococcus epid.), uznawaną za przyczynę
porażenia mózgowego. Małogłowie nie należy do wad wrodzonych. Może być ono
jednym z objawów cytomegalii wrodzonej. U powódki stwierdzono podwyższone miano
IgG w kierunku cytomegalii. Prawidłowe wyniki badań matki powódki,
przeprowadzonych w okresie ciąży, nie usprawiedliwiały wniosku, że dziecko urodzi się
zdrowe.
Na skutek apelacji powódki Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 23 września 2005 r.
uchylił wyrok Sądu Okręgowego i przekazał sprawę temu Sądowi do ponownego
rozpoznania. Sąd Apelacyjny uznał, że opinia biegłego P. H. nie odpowiada
kategorycznie na istotne dla rozstrzygnięcia sprawy pytanie, czy decyzja o wykonaniu
cesarskiego cięcia nie była spóźniona. Biegły takiej możliwości nie wykluczył
stwierdzając, że objawy niedotlenienia mózgu w połączeniu z bakteriemią i wirusem
cytomegalii mogły wpłynąć na urodzenie się dziecka z zamartwicą. Istnieje wątpliwość,
czy wnioski zawarte w opinii biegłego dają się pogodzić ze zapisem zamieszczonym w
karcie informacyjnej Centrum Pediatrycznego im. (...) w W., że stwierdzona u powódki
encefalopatia była prawdopodobnie wynikiem niedotlenienia okołoporodowego.
Wyjaśnienie tej kwestii wymaga zasięgnięcia opinii innego biegłego lub instytutu
naukowo-badawczego.
Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 16
marca 2007 r. zasądził od pozwanego na rzecz powódki sumę 300.000 zł tytułem
zadośćuczynienia i kwotę 2.158,21 zł odszkodowania - wraz z ustawowymi odsetkami,
rentę w wysokości 500 zł miesięcznie płatną do 10-ego dnia każdego miesiąca
poczynając od lutego 2007 r., oddalił powództwo w pozostałej części i orzekł o kosztach
procesu. Opierając się na opinii Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w S.
uznał, że zespół przyjmujący poród, w wyniku którego urodziła się powódka, dopuścił się
błędu w sztuce lekarskiej polegającego na zbyt późnym wykonaniu cesarskiego cięcia,
zastosowaniu wyciągacza próżniowego przy główce płodu przypartej do wchodu
miednicy oraz błędu położniczego poprzez zmuszanie pacjentki do parcia, kiedy główka
płodu nie była na wychodzie miednicy. Między tymi błędami a obecnym stanem zdrowia
powódki zachodzi adekwatny związek przyczynowy, co uzasadnia odpowiedzialność
4
pozwanego za działania jego personelu. Uwzględniając częściowo zgłoszone w pozwie
roszczenia Sąd Okręgowy wskazał, iż zasadzone zadośćuczynienie jest odpowiednie w
stosunku do rozmiaru doznanej przez powódkę krzywdy, renta pozwoli zaspokoić jej
zwiększone potrzeby, a odszkodowanie poniesione straty.
Od wyroku powyższego apelacje wniosły obie strony. Wyrokiem z dnia 22
czerwca 2007 r. Sąd Apelacyjny odrzucił apelację powódki, oddalił apelację pozwanego
i orzekł o kosztach procesu. Podzielił przy tym ocenę Sądu pierwszej instancji, że
bardziej wiarygodna jest opinia sporządzona w sprawie przez biegłych z Zakładu
Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w S., według których decyzja o wykonaniu
cesarskiego cięcia była spóźniona, co spowodowało niedotlenienie okołoporodowe, a w
konsekwencji stan upośledzenia powódki. Za nie przekonywająca uznał natomiast
opinię biegłego P. H., który wykluczył istnienie związku przyczynowego pomiędzy
działaniem pracowników pozwanego a stanem zdrowia powódki. Sąd Apelacyjny
podkreślił, że pierwsza z wymienionych opinii wydana została przez zespół
doświadczonych lekarzy różnych specjalności, będących pracownikami naukowymi i
biegłymi sądowymi, co – w przeciwieństwie do sytuacji, gdy opinię sporządza jeden
biegły - zmniejsza ryzyko pomyłki. Opinia ta została sporządzona jako drugą w
kolejności, po zapoznaniu się jej autorów ze stanowiskiem wyrażonym przez biegłego P.
H. Pozwala ona przyjąć z dostateczną dozą prawdopodobieństwa, że obecny stan
zdrowia powódki jest następstwem błędu lekarskiego pracowników medycznych
pozwanego.
Sąd Apelacyjny zaaprobował też w całej rozciągłości ustalenia Sądu pierwszej
instancji co do rozmiaru doznanej przez powódkę krzywdy oraz jej zwiększonych
potrzeb. W konsekwencji uznał zasądzone zadośćuczynienie i rentę z odpowiednie w
rozumieniu art. 445 § 1 i art. 444 § 2 k.c.
W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach określonych w art. 3983
§ 1
k.p.c. pozwany zarzucił:
- błędną wykładnię art. 361 § 1 k.c. przez przyjęcie koncepcji adekwatnego
związku przyczynowego w oparciu o uznanie, że upośledzenie powódki stanowi
normalne następstwo działania (zaniechania) lekarzy w postaci opóźnienia wykonania
cesarskiego cięcia w sytuacji, gdy biegli wskazali pięć niezależnych podstaw
upośledzenia powódki, z których cztery są niezależne od przebiegu porodu;
- błędną wykładnię i w wyniku tego niewłaściwe zastosowanie art. 415
w związku z art. 361 § 1 i art. 6 k.c. poprzez przyjęcie, że związek przyczynowy
5
pomiędzy opóźnionym wykonaniem cesarskiego cięcia a upośledzeniem powódki
został ustalony z dostateczna dozą prawdopodobieństwa mimo braku jednoznacznych
wskazań biegłych oraz wbrew potwierdzonym badaniami wskaźnikom procentowym
przyczyn porażenia mózgowego stwierdzanych u noworodków;
- błędną wykładnie art. 415 w związku z art. 444 i art. 445 k.c. przez pominięcie
aspektu uszkodzenia ciała powódki w postaci stwierdzonego małogłowia przy
ustalaniu odpowiedzialności strony pozwanej i wysokości zasądzonego
zadośćuczynienia;
- naruszenie art. 278 § 1 w związku z 285 § 1 przez stwierdzenie, że wobec
trudności wynikających z upływu znacznego czasu od zdarzenia i niemożności
rozważenia wszelkich hipotetycznych sytuacji, które mogłyby spowodować obrażenia
mózgu, opinia biegłych nie musi zawierać pełnego uzasadnienia przedstawionych
wniosków, a jej formalizm może zostać znacznie ograniczony;
- obrazę art. 278 w związku z art. 290 § 1 i art. 233 § 1 k.p.c. przez uznanie
opinii zespołu biegłych za bardziej obiektywną niż opinia sporządzona przez jednego
biegłego wyłącznie w oparciu o kategorię podmiotowo-ilościową;
- naruszenie art. 217 § 2, art. 227, art. 285 § 1 i art. 290 k.p.c. przez oddalenie
wniosku dowodowego strony pozwanej o dopuszczenie dowodu z kolejnej opinii
biegłych, mimo że opinia, na której zostało oparte zaskarżone rozstrzygnięcie, nie
zawiera uzasadnienia, ani odpowiedzi na pytania strony pozwanej i jest zasadniczo
sprzeczna z pierwszą przedłożoną w sprawie opinią
- obrazę art. 278 k.p.c. przez samodzielne stwierdzenie przez Sąd pierwszej
instancji, że zastosowanie próżnociągu mogło spowodować uraz okołoporodowy
skutkujący wylewem do nadnerczy w sytuacji, gdy takie twierdzenie wymaga
wiadomości specjalnych.
Powołując się na powyższe zarzuty pozwany wniósł o uchylenie zaskarżonego
wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Ocenę zasadności skargi kasacyjnej należy rozpocząć od ustosunkowania się do
zarzutów podniesionych w ramach drugiej podstawy kasacyjnej. Zarzuty te nie mogą
być uznane za usprawiedliwione.
Wskazując na naruszenie art. 278 § 1 w związku z art. 285 § 1 k.p.c. skarżący
podniósł, że Sąd drugiej instancji oparł rozstrzygnięcie na opinii biegłych Zakładu
Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w S. nie zawierającej uzasadnienia zawartych
6
w niej wniosków uznając, że - wobec znacznego upływu czasu od zdarzenia
wywołującego szkodę i wynikającej stąd niemożliwości rozważenia wszystkich
możliwych przyczyn stwierdzonego u powódki obrażenia mózgu - uzasadnienie takie nie
jest konieczne.
Zgodnie z art. 285 § 1 k.p.c. sporządzona przez biegłego opinia powinna
zawierać uzasadnienie, bez którego nie jest możliwe dokonanie oceny poprawności
zawartych w niej wniosków. Sąd Apelacyjny – wbrew twierdzeniom skarżącego - nie
wyraził odmiennego zapatrywania. Zwrócił jedynie uwagę na trudności obiektywne
(upływ czasu, brak dokładnej dokumentacji odzwierciedlającej przebieg porodu)
uniemożliwiające pełne i precyzyjne wyjaśnienie wszystkich okoliczności powstania
uszczerbku na zdrowiu powódki oraz wynikającą z tego konieczność oparcia
niezbędnych w tym zakresie ustaleń na prawdopodobieństwie. Stwierdzenie to nie może
stanowić wystarczającej podstawy do przypisywania Sądowi Apelacyjnemu poglądu, że
w takiej sytuacji opinia biegłego nie musi zawierać uzasadnienia. Sąd ten wniosku
takiego nie wyprowadził i nie wyartykułował. Zarzut naruszenia art. 278 § 1 w związku z
art. 285 § 1 k.p.c. nie może być więc uznany za zasadny.
Według skarżącego, Sąd drugiej instancji w sposób bezpodstawny, w oparciu o
niewłaściwe kryteria, uznał za przekonywającą opinię zespołu biegłych, dając jej prymat
nad opinią sporządzoną wcześniej przez jednego biegłego. Skarżący zakwestionował w
ten sposób ocenę dowodów w postaci dwóch przeciwstawnych sobie opinii biegłych
wskazując, iż narusza ona art. 278 § 1 w związku z art. 290 § 1 i art. 233 § 1 k.p.c. Tak
skonstruowany zarzut jest bezzasadny. W orzecznictwie zostało już wyjaśnione, że
naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów, wyrażonej w art. 233§ 1 k.c., nie może -
w świetle brzmienia art. 3983
§ 3 k.p.c. – być przedmiotem zarzutu wypełniającego drugą
podstawę kasacyjną (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 24 lutego 2006 r., II
CSK 135/06, nie publ. oraz z dnia 26 kwietnia 2006 r., V CSK 11/06, nie publ.).
Za oczywiście chybiony uznać należy zarzut obrazy art. 278 § 1 k.p.c. polegający
na dokonaniu przez Sąd pierwszej instancji w sposób samodzielny ustalenia
wymagającego wiadomości specjalnych. Skarga kasacyjna jest nadzwyczajnym
środkiem odwoławczym służącym od prawomocnych orzeczeń sądu drugiej instancji. W
ramach jej podstaw nie można zatem skutecznie podnosić zarzutów naruszenia prawa
(materialnego i procesowego) przez sąd pierwszej instancji.
Z podobnych przyczyn nie mogą być uwzględnione także zarzuty obrazy art. 217
§ 2, art. 227, art. 285 § 1 i art. 290 k.p.c., które normują postępowanie przed sądem
7
pierwszej instancji. Naruszenie tych przepisów mogło być - i w istocie było - podniesione
w apelacji. Nie wyłącza to wprawdzie możliwości postawienia ich także w skardze
kasacyjnej. Muszą one jednak wówczas zostać - dla swej skuteczności - połączone z
zarzutami skierowanymi przeciwko sądowi odwoławczemu. Skarżący powinien zatem w
takiej sytuacji wykazywać, że wprawdzie konkretne uchybienie procesowe zostało
popełnione przez sąd pierwszej instancji, jednakże - mimo wytknięcia tego uchybienia w
apelacji - sąd drugiej instancji, z naruszeniem przepisów normujących postępowanie
apelacyjne, uchybienia tego nie wziął pod rozwagę lub nieprawidłowo ocenił, co mogło
mieć wpływ na wynik sprawy. Obok wymienienia przepisów naruszonych przez sąd
pierwszej instancji muszą być wtedy, w ramach podstawy kasacyjnej, wymienione –
rzecz jasna - także przepisy naruszone przez sąd rozpoznający apelację. Skarżący
ponosząc zarzuty naruszenia wymienionych przepisów skonstruował je bez
uwzględnienia powyższych wymagań, co przesądza o ich bezskuteczności.
Przechodząc do oceny zarzutów podniesionych w ramach podstawy naruszenia
prawa materialnego stwierdzić należy, że nie można odmówić im słuszności.
Niezbędną przesłanką odpowiedzialności za szkodę jest istnienie związku
przyczynowego między określonym zdarzeniem a powstałą szkodą. Związek
przyczynowy ma znaczenie nie tylko jako warunek odpowiedzialności za szkodę w
ogóle, ale także przy ustaleniu zakresu tej odpowiedzialności wówczas, gdy jedynie
część szkody pozostaje w związku przyczynowym z działaniem uzasadniającym
odpowiedzialność.
Artykuł 361 § 1 k.c., wychodząc z ogólnego pojęcia przyczynowości, ogranicza
odpowiedzialność cywilną tylko do niektórych następstw zdarzeń uzasadniających tę
odpowiedzialność. Rozwiązanie to, nawiązujące do teorii adekwatnego związku
przyczynowego, opiera się na podziale następstw mieszczących się ramach
przyczynowości ogólnej według kryterium, które stanowi ocena, czy następstwo to
odpowiada zdarzeniu, jakie je wywołało, czy też stanowi względem niego coś
niezwykłego, nadzwyczajnego. Stosownie do powołanego przepisu adekwatne są
normalne następstwa działania lub zaniechania, z których szkoda wynikła. Normalnymi
następstwami zdarzenia, z którego wynikła szkoda, są następstwa, jakie tego rodzaju
zdarzenie jest w ogóle w stanie wywołać i w zwyczajnym biegu rzeczy, a nie tylko na
skutek szczególnego zbiegu okoliczności, którego przeciętnie nie bierze się pod uwagę.
Nie wyłącza normalności w rozumieniu tego przepisu okoliczność, że mimo
identycznych warunków zdarzenia określone następstwo nie zawsze występuje, ani też
8
jego statystyczna rzadkość. Normalne następstwo nie musi oznaczać skutku
koniecznego.
Istnienie normalnego związku przyczynowego podlega ocenie na podstawie
całokształtu okoliczności faktycznych konkretnej sprawy. W granicach normalnego,
zwykłego przebiegu zdarzeń, odpowiedzialność za szkodę może powodować nie tylko
przyczyna bezpośrednio ją wywołująca, lecz także dalsza, pośrednia, chyba że jej
następstwa pozostają w tak luźnym związku przyczynowym, iż ich uwzględnienie
wykraczałoby poza normalną prawidłowość zjawisk, ocenianą według wskazanych
uprzednio kryteriów doświadczenia życiowego i aktualnego stanu wiedzy.
Powyższe zasady odnieść należy do badania związku przyczynowego, na
którego istnienie - w związku ze wskazywaną odpowiedzialnością pozwanego –
powoływała się powódka. Swoje roszczenia wywodziła ona z faktu dopuszczenia się
przez personel medyczny strony pozwanej błędów i zaniedbań, które wywołały u niej
encefalopatię niedotlenieniową, małogłowie oraz – w wykonanym EEG – zapis
nieprawidłowy z asymetrią i czynnością napadową.
Punkt odniesienia dla oceny prawidłowego zastosowania w rozpoznawanej
sprawie zasad ustalania istnienia normalnego związku przyczynowego pomiędzy
wskazywanym w uzasadnieniu zgłoszonych roszczeń działaniem (zaniechaniem)
lekarzy przeprowadzających poród, a upośledzeniem powódki, stanowić muszą przyjęte
za podstawę zaskarżonego wyroku ustalenia faktyczne. Tymczasem z przytoczonych
motywów tego rozstrzygnięcia nie wynika w sposób jednoznaczny, które z przywołanych
przez powódkę defektów były następstwem spóźnionej decyzji o wykonaniu cesarskiego
cięcia. Sąd Apelacyjny nie poczynił w tym zakresie stanowczych ustaleń wskazując
jedynie na „niedotlenienie dziecka”, „upośledzenie dziecka”, „uszkodzenie mózgu”,
„encefalopatię okołoporodową”. W świetle tych stwierdzeń, nie jest jasne, czy
następstwem tego błędu było także stwierdzone u powódki małogłowie. Jest to
okoliczność o tyle istotna, że także z tą ułomnością wiązała ona szereg ograniczeń
funkcji życiowych, a w konsekwencji wysokość dochodzonych roszczeń.
Trzeba zatem stwierdzić, że wyrok Sądu Apelacyjnego nie zawiera stanowczych i
wystarczających ustaleń faktycznych odnoszących się do przesłanek określonych w art.
361 § 1 k.c., co doprowadziło – jak trafnie podniósł skarżący - do naruszenia tego
przepisu przez jego niewłaściwe zastosowanie. W konsekwencji nie można także
skutecznie odeprzeć zarzutu naruszenia art. 415 w związku z art. 444 i art. 445 k.c.,
gdyż zakres skutków w uszczerbku na zdrowiu powódki pozostających w normalnym
9
związku przyczynowym z błędami i zaniedbaniami personelu medycznego strony
pozwanej nie pozostaje bez wpływu na ocenę, w jakim ostatecznie rozmiarze roszczenia
o zadośćuczynienie i rentę mogą zostać uznane za usprawiedliwione.
Z przytoczonych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c.
orzekł, jak w sentencji.