Pełny tekst orzeczenia

Wyrok z dnia 12 czerwca 2008 r., III CSK 16/08
Uprawnienie do przeprowadzenia badań prenatalnych wynika z prawa
kobiety w ciąży do informacji o stanie płodu, jego ewentualnych schorzeniach
i wadach oraz możliwościach ich leczenia w okresie płodowym (art. 19 ust. 1
pkt 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U.
Nr 91, poz. 408 ze zm.).
Sędzia SN Irena Gromska-Szuster (przewodniczący, sprawozdawca)
Sędzia SN Mirosław Bączyk
Sędzia SN Katarzyna Tyczka-Rote
Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa Renaty R. przeciwko Szczepanowi B.,
Grzegorzowi S., Szpitalowi Wojewódzkiemu im. Ś.Ł. S.P. Z.O.Z. w T., Krzysztofowi
R. i Szpitalowi Uniwersyteckiemu w K. przy interwencji ubocznej Powszechnego
Zakładu Ubezpieczeń S.A., Oddziału Okręgowego w K. po stronie pozwanych
Szpitala Wojewódzkiego im. Ś.Ł. S.P. Z.O.Z. w T. i Szpitala Uniwersyteckiego w K.
oraz przy interwencji ubocznej Towarzystwa Ubezpieczeń " I.P." S.A. w Warszawie
po stronie pozwanego Szczepana B. o ochronę dóbr osobistych i zapłatę, po
rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 12 czerwca 2008 r. skargi
kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 28 lipca
2006 r.
uchylił zaskarżony wyrok w części oddalającej apelację powódki i orzekającej o
kosztach procesu w tym przedmiocie i w tym zakresie przekazał sprawę Sądowi
Apelacyjnemu w Krakowie do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach
postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Powódka wnosiła o zasądzenie od pozwanego lekarza Szczepana B. kwoty
50 000 zł zadośćuczynienia, w tym kwotę 30 000 zł za krzywdę spowodowaną
naruszeniem jej dóbr osobistych przez ujawnienie w wywiadzie prasowym
informacji objętych tajemnicą lekarską oraz kwoty 20 000 zł za naruszenie jej dóbr
osobistych i praw pacjentki przez pozbawienie prawa do informacji o stanie zdrowia
płodu w wyniku nieskierowania na genetyczne badania prenatalne i pozbawienie jej
prawa do świadomego podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży oraz uniemożliwienie
wykonania tego zabiegu przez celowe przewlekanie procedur medycznych. Z tego
samego tytułu żądała zadośćuczynienia w kwotach po 30 000 zł od pozwanych
lekarzy Grzegorza S. i Krzysztofa R., a na wypadek uznania, że nie działali z winy
umyślnej, o zasądzenie tych kwot od Szpitala Wojewódzkiego Ś.Ł. w T.,
zatrudniającego pozwanego Grzegorza S. oraz od Szpitala Uniwersyteckiego w K.,
zatrudniającego pozwanego Krzysztofa R.
Wyrokiem z dnia 19 października 2005 r. Sąd Okręgowy w Krakowie zasądził na
rzecz powódki od pozwanego Szczepana B. zadośćuczynienie w kwocie 10 000 zł
za naruszenie jej dóbr osobistych w wywiadzie prasowym, a w pozostałej części
oddalił powództwo, po umorzeniu postępowania w zakresie, w jakim powództwo
zostało cofnięte.
Zaskarżonym wyrokiem z dnia 28 lipca 2006 r. Sąd Apelacyjny w Krakowie
oddalił apelacje powódki, pozwanego Szczepana B. oraz interwenienta ubocznego
po stronie tego pozwanego – Towarzystwa Ubezpieczeń „I.P.” S.A. w W.
Sądy ustaliły m.in., że powódka, która w czasie dwóch poprzednich ciąży
pozostawała pod opieką pozwanego Szczepana B., zgłosiła się do niego w dniu 2
stycznia 2002 r., będąc w szóstym tygodniu ciąży. Wykonane badania
ginekologiczne i usg nie ujawniły wówczas żadnych nieprawidłowości, natomiast
podczas badania usg wykonanego w dniu 20 lutego 2002 r., w osiemnastym
tygodniu ciąży, pozwany Szczepan B. stwierdził nieprawidłowości w obrazie płodu
mogące wskazywać na wystąpienie wady rozwojowej w postaci zespołu Turnera.
Zlecił powódce dalsze konsultacje w Ł. u prof. Krzysztofa S., które w dniu 28 lutego
2002 r. potwierdziły podejrzenie zespołu Turnera, w związku z czym prof. Krzysztof
S. stwierdził celowość przeprowadzenia prenatalnych badań genetycznych. Po tej
konsultacji powódka zwróciła się do pozwanego Szczepana B. o wykonanie
zabiegu przerwania ciąży, czemu odmówił, uznając, że zespół Turnera nie
uzasadnia przerwania ciąży.
W dniu 11 marca 2002 r. powódka zgłosiła się do pozwanego Grzegorza S. w
Szpitalu w T. z tą samą prośbą, jednak pozwany uznał wyniki badań usg za
niewystarczające do wykonania zabiegu, a ze względu na podejrzenie zespołu
Turnera skierował powódkę na oddział patologii ciąży pozwanego Szpitala
Uniwersyteckiego, gdzie przebywała od dnia 11 do dnia 14 marca 2002 r. pod
opieką pozwanego Krzysztofa R. Od niego również zażądała przerwania ciąży,
pozwany jednak odmówił, uznając, że badania wykonane przez Szczepana B.,
Grzegorza S. i prof. Krzysztofa S. nie stanowią podstawy do tego zabiegu, gdyż
żaden z lekarzy nie dał ku temu wskazań, a sam zabieg mógłby stanowić realne
zagrożenie dla powódki ze względu na zaawansowanie ciąży i wcześniejsze dwa
cesarskie cięcia. Wykonał badania mające na celu wykluczenie stanu zapalnego
jako przyczyny stwierdzonego schorzenia płodu.
Kolejne badania usg, wykonane w dniu 21 marca 2002 r. przez prof. Krzysztofa
S. w Ł., potwierdziły dotychczasowe podejrzenia. W dniu 22 marca 2002 r. powódka
otrzymała od pozwanego Krzysztofa R. ostateczne wyniki badań wykluczające stan
zapalny i okazując mu wyniki badań prof. Krzysztofa S., poprosiła o wydanie
skierowania na genetyczne badania prenatalne do "I.C.Z.M.P." w Ł., czemu
pozwany odmówił ze względu na obowiązującą w Szpitalu procedurę. W tym
samym dniu powódka zwróciła się z prośbą o wydanie skierowania na badania
genetyczne do pozwanego Szczepana B., który odmówił, informując o konieczności
uzyskania promesy z Kasy Chorych. Wydał powódce skierowanie do kliniki patologii
ciąży pozwanego Szpitala Uniwersyteckiego, które jednak oddał mąż powódki.
Powódka nie zwracała się do Kasy Chorych o promesę na badania w "I.C.Z.M.P.",
co było wówczas standardową drogą przyjętą dla uzyskania pomocy medycznej w
ramach bezpłatnych usług, poza ówczesną M. Regionalną Kasą Chorych.
W dniu 24 marca 2002 r. powódce wykonano bezpłatnie w "I.C.Z.M.P." w Ł.
badania genetyczne na podstawie skierowania wystawionego przez prof. Krzysztofa
S. Wyniki tych badań wydane powódce w dniu 8 kwietnia 2002 r. potwierdziły
występowanie u płodu zespołu Turnera. Wcześniej, bo w dniu 29 marca 2002 r.,
powódka zwróciła się z pisemną prośbą do pozwanego Szpitala w T. o wykonanie
zabiegu przerwania ciąży ze względu na podejrzenie istnienia ciężkiej i
nieodwracalnej wady genetycznej płodu. Odpowiedź odmowną wysłaną po
miesiącu Szpital uzasadnił zbyt zaawansowanym stanem ciąży, stwierdzając, że
ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i
warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U. Nr 17, poz. 78 ze zm. – dalej:
„ustawa o planowaniu rodziny”) dopuszcza możliwość przerwania ciąży z przyczyn
genetycznych tylko przed 23 tygodniem ciąży, a w tym czasie powódka była już w
23 tygodniu ciąży.
W dniu 11 lipca 2002 r., tydzień przed terminem, powódka urodziła córkę, u
której stwierdzono zespół Turnera. Nie stwierdzono upośledzenia umysłowego ani
wady układów naczyniowego i wydalniczego, często występujących przy tym
schorzeniu.
Na przełomie września i października 2003 r. powódka udzieliła wywiadu
dziennikarce dziennika „T.”, współpracującej z Federacją na Rzecz Kobiet i
Planowania Rodziny, której opowiedziała o przebiegu ciąży i problemach, jakie
wtedy miała oraz o chorobie dziecka. Dziennikarka skontaktowała się następnie z
pozwanym Szczepanem B., który w wywiadzie podał informacje o powódce,
uzyskane w związku z jej leczeniem, dotyczące ciąży, jej przebiegu, ojca dziecka
oraz stosunku rodziców do upośledzonej córki. Zostały one wykorzystane w
artykule pt. „K. z zespołem Turnera”, który w dniu 13 listopada 2003 r. ukazał się w
dzienniku „T.”. Znalazły się tam m.in. stwierdzenia pozwanego Szczepana B., że
powódka chciała usunąć ciążę, bo mówiła, iż nie jej mąż jest ojcem dziecka, a także
jego twierdzenia, że rodzice źle traktują córkę, są nieodpowiedzialni, z powodu ich
zaniedbań dziewczynka z dużymi poparzeniami przywieziona została na pogotowie,
dziecko jest wiązane sznurkiem. Zarzutów tych nie potwierdziła lekarka opiekująca
się dzieckiem, która stwierdziła, że jest ono zadbane i ma zapewnioną właściwą
opiekę. W związku z ujawnieniem informacji o pacjentce, objętych tajemnicą
lekarską, przeciwko pozwanemu Szczepanowi B. toczyło się postępowanie karne
zakończone wyrokiem Sądu Rejonowego w T. z dnia 28 października 2004 r.,
którym warunkowo umorzono postępowanie na dwuletni okres próby, zobowiązując
pozwanego do przeproszenia powódki oraz wpłacenia kwoty 1500 zł na rzecz
Stowarzyszenia Pomocy Chorym z zespołem Turnera, co pozwany wykonał.
Postępowanie karne wszczęte przeciwko pozwanym lekarzom o niedopełnienie
obowiązków służbowych przez niewykonanie w odpowiednim czasie prenatalnych
badań genetycznych zostało prawomocnie umorzone wobec nieudowodnienia
popełnienia przestępstwa, podobnie jak wyjaśniające postępowanie dyscyplinarne,
w którym jako przyczynę umorzenia podano, że rzecznik dyscyplinarny uznał zarzut
nie wykonania prenatalnych badań genetycznych za nieuzasadniony, gdyż w
Szpitalu Uniwersyteckim w K. takich badań się nie wykonuje. Stwierdził też, że
powódka powinna otrzymać skierowanie na te badania od lekarza pierwszego
kontaktu, który w badaniu usg stwierdził prawdopodobieństwo zespołu Turnera,
wykonanie wtedy badań dałoby diagnozę i ewentualnie umożliwiło przerwanie
ciąży, natomiast wszelkie późniejsze działania były nieskuteczne i wydłużały czas
na postawienie właściwej diagnozy.
Oceniając roszczenia powódki Sądy obu instancji uznały za uzasadnione jedynie
roszczenie skierowane przeciwko pozwanemu Szczepanowi B. z tytułu naruszenia
jej dóbr osobistych przez udzielenie wywiadu prasowego. Za odpowiednie
zadośćuczynienie należne na podstawie art. 24 § 1 w związku z art. 448 k.c. uznały
kwotę 10 000 zł.
Pozostałe roszczenia uznały za nieuzasadnione, stwierdzając, że brak dowodów
na zawinioną opieszałość pozwanych lekarzy, której skutkiem miałaby być
niemożliwość skorzystania przez powódkę z przysługujących jej praw. Wskazały, że
powódka, której krzywda miała polegać na naruszeniu wolności decydowania o
możliwości żądania przerwania ciąży i przeprowadzenia badań oraz nie wydaniu
skierowania na te badania, sama nie zgłaszała się do lekarza pomiędzy szóstym a
osiemnastym tygodniem ciąży, nie podjęła też we właściwej kasie chorych starań w
celu uzyskania promesy na przeprowadzenie badań genetycznych poza regionem
M. Stwierdziły, że według standardów Światowej Organizacji Zdrowia przerwanie
ciąży jest dopuszczalne tylko do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do
samodzielnego życia poza organizmem matki, tj. do 23 tygodnia ciąży, a w chwili
konsultacji lekarskich w pozwanych Szpitalach powódka była w 23 i 24 tygodniu,
kiedy zabieg był już niedopuszczalny, a zatem prawo powódki do podjęcia decyzji w
przedmiocie żądania usunięcia ciąży nie mogło zostać naruszone. Roszczenie
przewidziane w art. 19 ust. 1 pkt 3 w związku z art. 19a ust. 1 ustawy z dnia 30
sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm. –
dalej: „u.z.o.z.”), które powódka zgłosiła przysługuje pacjentowi wobec zakładów
opieki zdrowotnej, jednak – zdaniem Sądów – powódka nie wykazała, by w sposób
zawiniony przez lekarzy pozwanych Szpitali doszło do naruszenia jej praw jako
pacjentki.
Sądy obu instancji stwierdziły również, że nawet po uznaniu, iż pozwani z
pominięciem obowiązujących ich procedur i wytycznych co do sposobu kierowania
na badania genetyczne powinni byli wydać powódce takie skierowanie, na powódce
spoczywał ciężar udowodnienia, że w związku z brakiem skierowania doznała
krzywdy. W ocenie Sądów, powódka nie wykazała, jakiej krzywdy doznała z tego
powodu. Podobnie nie wykazała, że pozwani postąpili wobec niej sprzecznie z
obowiązkiem udzielenia wyczerpujących informacji, zgodnie z art. 31 ustawy z dnia
5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst: Dz.U. z 2005 r.
Nr 226, poz. 1943 ze zm. – dalej: ”ustawa o zawodzie lekarza”). Sąd Apelacyjny
powołał się też na opinię biegłych lekarzy z Zakładu Medycyny Sądowej Akademii
Medycznej w B. wydaną w sprawie karnej, wskazując, że nie stwierdzili oni, by
powódka w okresie ciąży nie była objęta właściwą opieką lekarską, nie stwierdzili
też, by wada genetyczna w postaci zespołu Turnera uzasadniała bezwzględnie
wykonania zabiegu przerwania ciąży na żądanie matki, a jedynie bezprawne
uniemożliwienie wykonania takiego zabiegu, w sytuacji określonej w art. 4a ust. 1
pkt 2 ustawy o planowaniu rodziny uprawnia kobietę do dochodzenia wyrównania
szkody wynikłej z tego zdarzenia.
W skardze kasacyjnej opartej na pierwszej podstawie powódka zarzuciła
naruszenie art. 23 k.c. przez błędną wykładnię prawa ciężarnej kobiety do
uzyskania informacji o stanie zdrowia dziecka w każdym czasie oraz przez
niewłaściwe zastosowanie tego przepisu w wyniku pominięcia prawa powódki do
planowania rodziny, naruszenie art. 4a ust. 2 ustawy o planowaniu rodziny przez
przyjęcie, że usunięcie ciąży w warunkach przewidzianych w tym przepisie może
nastąpić do 23 tygodnia trwania ciąży, naruszenie art. 4a ust. 1 pkt 2 ustawy o
planowaniu rodziny oraz § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy,
uprawniających do dokonania przerwania ciąży, oraz stwierdzenia, że ciąża
zagraża życiu lub zdrowiu kobiety lub wskazuje na duże prawdopodobieństwo
ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby
zagrażającej jego życiu (Dz.U. Nr 9, poz. 49) przez błędną wykładnię na skutek
przyjęcia, że wynik badania usg wskazujący na duże prawdopodobieństwo
występowania choroby genetycznej płodu nie jest wystarczającą podstawą do
przerwania ciąży, naruszenie art. 18, 30 i 39 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty oraz wyżej wskazanego rozporządzenia przez błędne określenie
obowiązków lekarzy przy wydawaniu skierowania na badania prenatalne oraz
naruszenie art. 448 k.c. przez zasądzenie nieadekwatnej, zaniżonej kwoty
zadośćuczynienia za krzywdę wyrządzoną powódce przez ujawnienie tajemnicy
lekarskiej.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Roszczenie powódki skierowane przeciwko wszystkim pozwanym lekarzom i
Szpitalom o zadośćuczynienie w kwocie 20 000 zł od pozwanego Szczepana B.,
oraz w kwotach po 30 000 zł od pozwanych Grzegorza S. i Krzysztofa R. lub
pozwanych Szpitali miało za podstawę faktyczną zarówno w twierdzeniu o
naruszeniu praw powódki jako pacjentki w ciąży, przez niewydanie jej skierowania
na genetyczne badania prenatalne, w ramach należnych świadczeń medycznych,
pozwalających na zdiagnozowanie wady płodu, jak i w twierdzeniu, że w wyniku
niewydania takiego skierowania powódka została pozbawiona możliwości
świadomej oceny sytuacji i podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży, a także w
twierdzeniu, że odmowa przerwania ciąży przez pozwanych była sprzeczna z
prawem. W konsekwencji roszczenie to oparte zostało na zarzucie naruszenia dóbr
osobistych powódki w postaci prawa do informacji o stanie zdrowia płodu oraz
prawa do planowania rodziny.
Nie ulega wątpliwości, że jedynym badaniem, które w sposób pewny może
potwierdzić lub wykluczyć istnienie wady genetycznej płodu w postaci zespołu
Turnera, jak również określić w przybliżeniu stopień tej wady, jest genetyczne
badanie prenatalne (cytogenetyczne), co jednoznacznie wynika zarówno z
powołanej przez Sąd Apelacyjny opinii biegłych lekarzy Zakładu Medycyny Sądowej
w B., sporządzonej na potrzeby sprawy karnej, jak i z oceny rzecznika
dyscyplinarnego wyrażonej w uzasadnieniu orzeczenia w sprawie dyscyplinarnej
oraz z zeznań wszystkich pozwanych lekarzy, a w szczególności pozwanego
Krzysztofa R., który stwierdził, że tylko wykonanie tego badania u powódki
pozwoliłoby na uzyskanie pewnej informacji co do istnienia wady płodu i dawałoby
podstawy do podjęcia prawidłowych decyzji o postępowaniu medycznym wobec
dziecka jeszcze w czasie ciąży.
Zgodnie z art. 19 ust. 1 pkt 1 i 2 u.z.o.z., pacjent ma prawo do świadczeń
zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej oraz do informacji o
swoim stanie zdrowia. Prawom tym odpowiadają obowiązki lekarzy określone w art.
31 i 37 ustawy o zawodzie lekarza, z których wynika, że lekarz ma obowiązek
udzielać pacjentowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu,
proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających
się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, a w razie
wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz z własnej inicjatywy bądź
na wniosek pacjenta, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wiedzy medycznej,
powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty.
W świetle tych postanowień oraz wskazanego na wstępie niekwestionowanego
faktu, że jedynym badaniem diagnostycznym mogącym potwierdzić lub wykluczyć
istnienie wady płodu w postaci zespołu Turnera jest prenatalne badania
genetyczne, każdy z pozwanych lekarzy miał ustawowy obowiązek wydania z
własnej inicjatywy powódce skierowania na takie badanie, poinformowania jej o
jego znaczeniu i następstwach zastosowania lub zaniechania, a także o możliwych
skutkach podejrzewanej wady genetycznej płodu. Powódka miała prawo do
rzetelnej i przystępnej informacji w tym przedmiocie oraz o badaniach
genetycznych, a przede wszystkim prawo do skierowania na takie badania
bezpłatne, z którego mogła skorzystać lub nie. Jak wskazał Sąd Najwyższy w
wyroku z dnia 13 października 2005 r., IV CK 161/ 05 (OSP 2006, nr 6, poz. 71),
dotyczącym zbliżonego stanu faktycznego i prawnego, każdy lekarz ma obowiązek
właściwych kompetencji i obowiązek udzielania informacji. Chodzi o kompetencje
rzeczywiste i merytoryczne, pozwalające na właściwą ocenę stanu pacjenta i
zastosowanie niezbędnych metod diagnostycznych oraz leczniczych, a obowiązek
rzetelnej informacji powinien być realizowany w taki sposób, by dostarczyć
pacjentowi dostatecznych i zrozumiałych informacji koniecznych do podjęcia przez
niego decyzji o dalszym postępowaniu. Pacjent ma prawo do samodzielnego
decydowania w sprawach osobistych o najistotniejszym znaczeniu, obowiązkiem
zaś lekarza jest dostarczenie mu rzetelnych, obiektywnych i zrozumiałych informacji
pozwalających na podjęcie takiej decyzji oraz wydanie skierowania na badania,
które pozwolą na postawienie właściwej diagnozy. Wszystko to lekarz powinien
uczynić z własnej inicjatywy, pacjent bowiem – niemający na ogół wiedzy
medycznej – może nie tylko nie mieć świadomości swojego stanu zdrowia, lecz
także nie wiedzieć o metodach diagnostycznych mogących ten stan wyjaśnić.
Nieudzielenie przez lekarza wskazanych informacji, udzielenie informacji
nierzetelnych, dezinformacja oraz niewydanie skierowania na badania
specjalistyczne, gdy jest to konieczne do określenia stanu pacjenta, stanowi o winie
lekarza.
Każdy z pozwanych lekarzy miał obowiązek udzielenia powódce rzetelnych
informacji o stanie płodu i wydania skierowania na prenatalne badania genetyczne z
poinformowaniem o ich celu, rodzaju, sposobie wykonania i ewentualnych
zagrożeniach. Jeżeli lekarz z jakichkolwiek przyczyn, także światopoglądowych, nie
chce wydać skierowania na takie badania, gdy pacjentka ma do nich prawo,
powinien postąpić zgodnie z art. 39 ustawy o zawodzie lekarza, tj. wskazać realne
możliwości uzyskania takiego skierowania od innego lekarza lub w innym zakładzie
opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.
Żaden z pozwanych lekarzy, mimo ustawowego obowiązku i odpowiednich
kompetencji, nie wydał powódce skierowania na genetyczne badania prenatalne ani
nie poinformował jej o ich celu, znaczeniu, ewentualnych zagrożeniach, a
odmawiając wydania skierowania, nie zachował wskazanej procedury. Nie
poinformował też, że w tym czasie w żadnej placówce służby zdrowia na terenie M.
badania takie nie były wykonywane, choć było to powszechnie znane w tym
środowisku.
Od wypełnienia obowiązków wobec pacjentki nie zwalniały pozwanych lekarzy
okoliczności, na które się powoływali. Jak wskazano, taką okolicznością nie było to,
że powódka początkowo nie żądała skierowania na badania genetyczne, gdyż
obowiązkiem pozwanych lekarzy było poinformowanie jej o ich celu i możliwościach
diagnostycznych i wydanie skierowania z własnej inicjatywy. Obowiązku
skierowania na te badania nie mogło zastąpić skierowanie do innego specjalisty, do
innego szpitala ani wykonanie innych badań, które nie mogły potwierdzić ani
wykluczyć istnienia wady genetycznej płodu. Od obowiązku tego nie zwalniały
pozwanych wewnętrzne procedury przyjęte w szpitalu w zakresie wydawania
skierowań na takie badania, żadne bowiem pozaustawowe regulacje nie mogą
ograniczać ustawowych praw pacjenta, w tym prawa kobiety w ciąży do otrzymania
skierowania na prenatalne badania genetyczne, gdy istnieje uzasadnione
podejrzenie wady genetycznej płodu.
Również wewnętrzne przepisy przyjęte przez kasę chorych co do zgody na
pokrycie kosztów takich badań wykonanych poza jej rejonem nie zwalniały lekarza
od obowiązku wydania skierowania. Gdyby mimo jego wydania powódka nie
uzyskała w kasie chorych zgody na pokrycie ich kosztów, mogłoby to stanowić
ewentualną podstawę do odpowiedzialności kasy chorych, a nie do zwolnienia z
odpowiedzialności lekarza za niewydanie skierowania. Są to zresztą w
rozpoznawanej sprawie rozważania hipotetyczne, ponieważ z opinii Zakładu
Medycyny Sądowej w B., opartej na treści pisma M. Kasy Chorych, wynika, że w
spornym okresie pacjentki tej Kasy miały zagwarantowany dostęp do pełnego
zakresu badań prenatalnych w ciąży zagrożonej ryzykiem wady wrodzonej, w tym
badań cytogenetycznych i konsultacji genetycznej, a skierowanie na takie badania
miał prawo wystawić każdy lekarz ginekolog świadczący usługi na podstawie
umowy z tą Kasą, a więc także każdy z pozwanych lekarzy.
Wbrew stanowisku Sądów obu instancji, obowiązek wydania powódce
skierowania na te badania nie wygasał wraz z upływem okresu ciąży i osiągnięciem
przez płód zdolności do życia poza organizmem matki, gdy niedopuszczalne już
było wykonanie zabiegu przerwania ciąży z przyczyn określonych w art. 4a ust. 1
pkt 2 w związku z ust. 2 ustawy o planowaniu rodziny. Prawo do takich badań nie
jest bowiem pochodną prawa do legalnego przerwania ciąży z przyczyn
określonych w tym przepisie, lecz jest konsekwencją prawa kobiety w ciąży do
informacji o stanie płodu, jego ewentualnych schorzeniach i wadach oraz
możliwościach ich leczenia jeszcze w okresie płodowym. Informacja udzielona
wynikami tych badań ma m.in. także przygotować kobietę do przyjścia na świat
dziecka chorego lub niepełnosprawnego i podjęcia nad nim właściwej opieki.
Jedynie w sytuacji określonej w art. 4a ust. 1 pkt 2 ustawy o planowaniu rodziny
wyniki takich badań mogą być jedną z przesłanek, umożliwiającą kobiecie
świadomą realizację prawa do planowania rodziny i ewentualnego podjęcia decyzji
o przerwaniu ciąży.
Trzeba podkreślić, że wskazany przepis nie uzależnia dopuszczalności
przerwania ciąży od ustalenia w sposób pewny na podstawie badań prenatalnych,
iż płód dotknięty jest określoną wadą genetyczną. Dopuszcza przerwanie ciąży, gdy
badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże
prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu. Łączenie
zatem prawa do genetycznych badań prenatalnych wyłącznie z prawem kobiety do
legalnego przerwania ciąży jest nieuzasadnione, prawo to bowiem wynika przede
wszystkim z prawa kobiety do informacji o stanie płodu, które jest nie tylko prawem
zagwarantowanym w art. 19 ust. 1 pkt 2 u.z.o.z., lecz także dobrem osobistym
chronionym w art. 23 i art. 24 k.c.
Należy przy tym podkreślić, że w okresie, w którym doszło do zaniechania przez
pozwanych skierowania powódki na genetyczne badania prenatalne, nie było
żadnych ograniczeń czasowych co do okresu ich przeprowadzania. Dopiero w
załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowie z dnia 21 grudnia 2004 r. w
sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz
okresów, w których te badania są przeprowadzane (Dz.U. Nr 276, poz. 2740)
stwierdzono, że badania prenatalne wykonywane są nie później niż do 22 tygodnia
ciąży. Wobec tego, że w okresie objętym sporem rozporządzenie to nie
obowiązywało, nie jest konieczne zajęcie przez Sąd Najwyższy stanowiska co do
tego, czy w świetle art. 68 ust. 2 i 3 Konstytucji dopuszczalne jest – w drodze
przepisu niemającego rangi ustawowej – ograniczanie ustawowych praw pacjenta,
w szczególności prawa kobiety w ciąży, do niezbędnej diagnostyki. Nie ma też
potrzeby oceny, czy i w jaki sposób takie ograniczenie może wpływać na ustawowy
obowiązek lekarza wydania skierowania na badania prenatalne, pozwani bowiem
niewątpliwie mieli taki obowiązek, nieograniczony żadnym terminem.
Wszystko to pozwala stwierdzić, wbrew odmiennemu stanowisku Sądów obu
instancji, że pozwani lekarze naruszyli wskazane przepisy, a więc ich postępowanie
było bezprawne w rozumieniu art. 24 k.c. Było też zawinione, w rozumieniu art. 19a
u.z.o.z. i art. 448 k.c., gdyż jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 13
października 2005 r., IV CK 161/05, naruszenie przez lekarza ustawowego
obowiązku kompetencji oraz udzielania pacjentowi informacji i kierowania na
niezbędne, według rzetelnej wiedzy medycznej, badania diagnostyczne, świadczy o
winie lekarza, przynajmniej w stopniu niedbalstwa.
Okoliczności ustalone w rozpoznawanej sprawie mogą też wskazywać na wyższy
stopień winy pozwanych lekarzy, którzy wiedzieli o tym, że tylko genetyczne
badania prenatalne mogą ustalić istnienie, rodzaj oraz stopień wady płodu powódki,
a mimo to nie tylko nie skierowali jej na te badania, lecz także nie powiedzieli, iż nie
wykonuje się ich na terenie M. Wykonywali powódce badania, o których wiedzieli,
że ich wyniki nie mogą ustalić wady płodu, kierowali ją na obserwacje szpitalne,
gdzie też takich badań wówczas nie wykonywano, zamiast pod opiekę poradni
genetycznej. Wszystko to wymaga oceny Sądu pod kątem zarzutu powódki, że
wskazane działania i zaniechania pozwanych lekarzy były celowe i miały wydłużyć
postępowanie medyczne do czasu, gdy z powodu stanu zaawansowania ciąży nie
będzie już dopuszczalne wykonanie zabiegu przerwania ciąży z przyczyn
genetycznych. Także biegli lekarze z Zakładu Medycyny Sądowej w B. określili
działania te jako niezrozumiałe i opieszałe, a rzecznik dyscyplinarny stwierdził, że
były one nieskuteczne i wydłużały czas na postawienie właściwej diagnozy. (...)
Nie można też podzielić stanowiska Sądów obu instancji, że powódka nie
wykazała, iż w wyniku wskazanego wyżej zawinionego przez pozwanych lekarzy
postępowania doznała krzywdy. Nie ulega wątpliwości, że w wyniku tego
postępowania naruszone zostały jej dobra osobiste: prawo do rzetelnej informacji o
stanie płodu, odpowiadającej ogólnemu poziomowi wiedzy medycznej w tym
przedmiocie, a postępowanie pozwanych naraziło ją na kilkumiesięczną
niepewność, co dla kobiety w ciąży jest szczególnie dotkliwe. Nie jest także
obojętna z tego punktu widzenia podnoszona przez nią krzywda wynikająca z
upokarzającej konieczności wielokrotnego zabiegania o skierowanie na badania
genetyczne i uzyskiwanej odmowy, brak rzetelnej informacji, znoszenie pobytów w
szpitalu i zbędnych badań nie mogących wyjaśnić stanu płodu, wyjazdy do
odległego miasta na konsultacje i badania, które powinna uzyskać u pozwanych,
strach i niepewność wynikającą z braku pełnej informacji o tym czym jest zespół
Turnera oraz poczucie, że pozwani lekarze uchylają się od wypełnienia swoich
obowiązków i poszanowania jej praw i traktują ją przedmiotowo. Okoliczności te,
istotne dla oceny roszczeń powódki w świetle art. 448 w związku z art. 24 k.c. oraz
art. 19a u.z.o.z., zostały przez Sądy obu instancji pominięte, co uzasadnia
kasacyjne zarzuty naruszenia art. 448 i 23 k.c., podobnie jak wcześniej wskazane
uchybienia Sądów uzasadniają zarzut naruszenia art. 18, 30 i 39 ustawy o
zawodzie lekarza.
Drugą wskazaną przez powódkę podstawą faktyczną roszczenia był zarzut
naruszenia przez pozwanych lekarzy jej dobra osobistego w postaci prawa do
planowania rodziny i prawa do świadomego podjęcia decyzji o przerwaniu ciąży z
przyczyn określonych w art. 4a ust. pkt 2 ustawy o planowaniu rodziny.
W doktrynie i orzecznictwie nie ma zgodności poglądów co do charakteru tych
praw. Sąd Najwyższy w obecnym składzie podziela stanowisko Sądu Najwyższego
zajęte w wyrokach z dnia 21 listopada 2003 r., V CK 16/03 (OSNC 2004, nr 6, poz.
104) oraz z dnia 13 października 2005 r., IV CK 161/05, że prawo do planowania
rodziny i wynikające z niego uprawnienie do legalnego przerwania ciąży w
warunkach określonych w art. 4a ustawy o planowaniu rodziny należą do dóbr
osobistych, których naruszenie może uzasadniać żądanie zadośćuczynienia na
podstawie art. 448 w związku z art. 24 k.c. Działania i zaniechania lekarzy
polegające na odmowie skierowania w odpowiednim czasie na genetyczne badania
prenatalne w sytuacji zagrożenia płodu wadą genetyczną oraz nieudzielanie
rodzicom pełnych informacji w tym przedmiocie stanowi naruszenie zarówno
obowiązków lekarza i praw pacjenta, jak i prawa kobiety (rodziców) do planowania
rodziny i podjęcia świadomej decyzji o posiadaniu dziecka dotkniętego wadą
genetyczną lub o przerwaniu ciąży. Uniemożliwienie rodzicom wykonania tych praw
prowadzące do urodzenia, wbrew ich woli, dziecka upośledzonego, rodzi po stronie
podmiotu odpowiedzialnego obowiązek zapłaty odpowiedniego zadośćuczynienia
za doznaną w wyniku naruszenia ich dóbr osobistych krzywdę.
Ocena Sądów obu instancji, że nie doszło do naruszenia tego dobra osobistego
powódki wynikała, jak się zdaje – Sądy bowiem nie określiły jednoznacznie swego
stanowiska w tym przedmiocie – z przyjęcia braku adekwatnego związku
przyczynowego pomiędzy ewentualnymi zaniedbaniami lekarzy a niemożnością
legalnego usunięcia ciąży przez powódkę. Sądy uznały, że powódka sama
zaniedbała powinności zgłoszenia się do lekarza pomiędzy szóstym a osiemnastym
tygodniem ciąży, a kiedy zgłosiła się do pozwanych lekarzy było już za późno na
dokonanie zabiegu przerwania ciąży, powódka bowiem była wówczas już w 23 i 24
tygodniu ciąży. (...)
Powódka w skardze kasacyjnej, kwestionując te oceny i zarzucając naruszenie
art. 4a ust. 2 ustawy, powołała się na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13
października 2005 r., IV CK 161/05, co do czasokresu dopuszczalności przerwania
ciąży z przyczyn genetycznych. Zarzut ten jednak jest nieuzasadniony, gdyż Sąd
Najwyższy w powołanym wyroku ani w żadnym innym orzeczeniu nie określił, do
którego tygodnia ciąży może nastąpić jej przerwanie z przyczyn genetycznych. Nie
są to kwestie prawne, a więc nie podlegają wykładni i ocenie sądu. Zgodnie z art.
4a ust. 2 ustawy o planowaniu rodziny, przerwanie ciąży z przyczyn genetycznych
jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego
życia poza organizmem kobiety ciężarnej, to zaś kiedy płód zdolność taką osiąga
jest kwestią faktu ustalanego przez specjalistów w tej dziedzinie. Jeżeli zatem
powódka kwestionowała ustalenie Sądów, że zdolność tę płód osiąga w 23 tygodniu
ciąży, powinna zgłosić odpowiednie wnioski dowodowe. Kwestionowanie tego
ustalenia w skardze kasacyjnej jest niedopuszczalne, tym bardziej przy braku
zarzutów procesowych.
Za uzasadniony natomiast należy uznać zarzut bezpodstawnego przypisania
przez Sąd Apelacyjny znaczenia faktowi, że powódka pomiędzy 6 a 18 tygodniem
ciąży nie zgłosiła się do lekarza. Miałoby to znaczenie tylko wówczas, gdyby Sąd
ustalił, że między 18 a 23 tygodniem ciąży było zbyt mało czasu na wykonanie
genetycznych badań prenatalnych i uzyskanie ich wyników w czasie, gdy płód nie
osiągnął jeszcze zdolności do życia poza organizmem matki. Takich ustaleń w
sprawie brak, a przeciwnie, z faktu, że powódka otrzymała wyniki prenatalnego
badania genetycznego wykonanego w "I.C.Z.M.P." w Ł. w ciągu 15 dni od jego
wykonania wynika, że możliwe było wykonanie badań genetycznych i otrzymanie
ich wyników pomiędzy 18 a 22 tygodniem ciąży w takim czasie, by na podstawie
tych wyników możliwe było przed początkiem 23 tygodnia ciąży wykonanie zabiegu
przerwania ciąży na podstawie art. 4a ust. 1 pkt 2 i ust. 2 ustawy o planowaniu
rodziny. (...)
Przechodząc do oceny zarzutu naruszenia art. 448 k.c. w odniesieniu do
wysokości zadośćuczynienia zasądzonego od pozwanego Szczepana B. za
naruszenie dóbr osobistych powódki w wywiadzie prasowym, trzeba podkreślić, że
choć sąd ma znaczną swobodę przy określaniu wysokości kwoty zadośćuczynienia,
to jednak powinien wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności dotyczące rodzaju
naruszonego dobra osobistego, rozmiaru szkody, charakteru następstw naruszenia,
zachowania sprawcy i poszkodowanego, sytuacji majątkowej ich obu, a także
represyjny charakter zadośćuczynienia przewidzianego w tym przepisie.
Tymczasem z uzasadnienia Sądu Apelacyjnego nie wynika, czy i jakie okoliczności
wziął pod uwagę, uznając za odpowiednią kwotę 10 000 zł, a więc stosunkowo
niską, zasądzoną przez Sąd pierwszej instancji. Trzeba podkreślić, że zachowanie
pozwanego Szczepana B. w tym zakresie było szczególnie naganne, gdyż
naruszenie przez niego art. 40 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza dotyczyło spraw
małżeńskich i rodzinnych jego wieloletniej pacjentki, która mu zaufała, oraz jej
upośledzonego dziecka, a przekazane dziennikarce informacje i oceny były
wyjątkowo dla powódki niekorzystne i subiektywne. (...)
Biorąc to pod uwagę, Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c. uchylił
zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego
rozpoznania.