Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CSK 114/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 sierpnia 2008 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Gerard Bieniek (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz
SSN Elżbieta Skowrońska-Bocian
w sprawie z powództwa M. S.
przeciwko (…) Zakładowi Ubezpieczeń S.A. w W. III Inspektorat w W.
o rentę i odszkodowanie,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 13 sierpnia 2008 r.,
skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 23 października 2006 r.,
sygn. akt I ACa (…),
oddala skargę kasacyjną.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 14.05.2005 r. zasądził od pozwanego (…)
Zakładu Ubezpieczeń S.A. na rzecz powódki M. S.:
▪ rentę z tytułu utraconych zarobków za okres od lutego 1996 r. do grudnia 2004 r.
w kwotach określonych oddzielnie za każdy miesiąc, wraz z ustawowymi
odsetkami za opóźnienie liczonymi od każdej miesięcznej kwoty, poczynając od
11 lutego 1996 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 1 593,10 zł miesięcznie z tego tytułu
2
na przyszłość, poczynając od 11 stycznia 2005 r. płatną z góry do dnia 10-tego
każdego miesiąca wraz z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi
płatności którejkolwiek z rat,
- kwotę 45 965,08 zł wraz z ustawowymi odsetkami od kwoty 32 464,33 zł od dnia
25 września 2002 r. do dnia 31 października 2004 r. oraz z ustawowymi
odsetkami od kwoty 13 500,72 zł od dnia 9 listopada 2004 r. do dnia zapłaty
tytułem skapitalizowanej renty na pokrycie zwiększonych potrzeb za okres od 1
stycznia 1994 r. do 31 października 2004 r.
- kwotę 386 zł tytułem zwrotu wydatków poniesionych przez powódkę na zakup
pasa lędźwiowego, kołnierza ortopedycznego i stabilizatora skokowego,
- rentę z tytułu zwiększonych potrzeb w wysokości 534,58 zł poczynając od
1 listopada 2004 r. i na przyszłość, płatną z góry do dnia 10-tego każdego
miesiąca wraz z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia terminowi płatności
którejkolwiek z rat,
- ustalił odpowiedzialność pozwanego za szkody mogące powstać w przyszłości i
oddalił powództwo w pozostałej części.
W sprawie tej ustalono co następuje:
19 września 1993 r. M. S. jako pasażerka samochodu osobowego uległa
wypadkowi komunikacyjnemu. Postępowanie karne wobec śmierci sprawcy zostało
umorzone 10 listopada 1993 r. Sprawca wypadku, był ubezpieczony od
odpowiedzialności cywilnej w (…) Zakładzie Ubezpieczeń S.A.
W wyniku wypadku powódka doznała ogólnego potłuczenia, drobnych otarć,
otrzymała leki przeciwbólowe, opatrunek i polecenie dalszego leczenia w poradni
chirurgicznej. Z uwagi na konieczność zajęcia się małoletnimi dziećmi powódka
odmówiła leczenia w szpitalu. Przez kilka dni czuła się źle, miała bóle głowy, obolałe
ciało. Po ok. 2-3 miesiącach od wypadku nastąpił u niej kilkuminutowy napad utraty
przytomności, po 5 miesiącach do zaburzeń świadomości dołączyły drgawki, po których
następowały wielogodzinne zaburzenia pamięci. Powódka w kwietniu 1994 r. rozpoczęła
leczenie neurologiczne, rozpoznano u niej padaczkę pourazową, a nadto pourazowy
zespół bólowy odcinka piersiowo - lędźwiowego oraz przebyty zespół urazu kręgosłupa
szyjnego związany z wypadkiem.
Decyzją z 7 marca 1996 r. ZUS zaliczył powódkę do III grupy inwalidzkiej,
stwierdzając, że schorzenie ogranicza zdolność do podjęcia pracy zarobkowej. Kolejną
3
decyzją ZUS z 9 czerwca 2003 r. powódka została uznana za częściowo niezdolną do
pracy. Rentę przyznano powódce do lipca 2006 r.
Powódka w chwili wypadku miała 30 lat, dwoje dzieci w wieku 11 i 12 lat,
prowadziła dom, pracowała w (…) Zakładzie Ubezpieczeń na stanowisku pośrednika
ubezpieczeniowego z wynagrodzeniem prowizyjnym. Po wypadku, w okresie od 1995 r.
do 1996 r., otrzymywała świadczenie rehabilitacyjne, faktycznie powódka nie pracuje od
19 listopada 1993 r. Z dniem 17 marca 1995 r. rozwiązano z powódką umowę o pracę z
powodu jej nieobecności w pracy na skutek choroby trwającej dłużej niż okres
pobierania zasiłku chorobowego.
7 kwietnia 1994 r. powódka zgłosiła szkodę do (…) Zakładu Ubezpieczeń. W dniu
8 lipca 1994 r. powódce zostało wypłacone świadczenie w wysokości 31 303 000
starych zł. Następnie powódka zwróciła się do (…) Zakładu Ubezpieczeń o przyznanie
renty powypadkowej z tytułu utraconych zarobków. Ubezpieczyciel w dniu 20.05.1996 r.
wypłacił powódce kwotę 2020,24 zł, co stanowiło dopłatę do zasiłku rehabilitacyjnego.
Aktualnie powódka leczy się w przychodni rejonowej i poradni epileptycznej, w
związku z doznawanymi lękami podjęła także leczenie psychiatryczne. Powódka
przyjmuje leki przeciwpadaczkowe i przeciwbólowe. Na leki neurologiczne średnio
miesięcznie wydaje ok. 200 - 120, 130 zł; w listopadzie 2002 r. wydała 107,72 zł.
Powódka ma ataki padaczki o różnej częstotliwości: 3-7 razy miesięcznie. Miewa po
nich urazy kończyn, łokcia, barku, kręgów szyjnych. Powódka ma lęki, wymaga pomocy
innej osoby podczas pobytu poza domem oraz w cięższych pracach domowych.
Sąd Okręgowy ustalił, że występująca u powódki padaczka jest padaczką
pourazową będącą następstwem wypadku z dnia 19.09.1993 r. Z neurologicznego
punktu widzenia powódka doznała 50% uszczerbku na zdrowiu, uszczerbek ma
charakter trwały, może się powiększać. Prognoza na przyszłość jest niekorzystna,
istnieje możliwość pogorszenia stanu zdrowia w związku z wiekiem oraz następstwami
napadów.
Powódka nie może wykonywać pracy w dotychczasowym charakterze, nie jest
samodzielna, może wykonywać pracę w warunkach pracy chronionej, jeżeli
częstotliwość napadów zmniejszy się w wyniku leczenia, nadto wymaga
przyprowadzania i odprowadzenia do pracy oraz nadzoru pielęgniarki i specjalnych
warunków do pracy niezagrażających zdrowiu i życiu w czasie napadu padaczki.
Powódka z uwagi na brak samodzielności i ataki epilepsji nie jest w stanie
wykonywać czynności domowych, samodzielnie wychodzić z domu, a ataki występują
4
często, są nieprzewidywalne i bardzo silne, bezpośrednio po nich powódka wymaga
pomocy osób trzecich.
Ustalił dalej Sąd l instancji, że nie występują u powódki odchylenia od stanu
prawidłowego w zakresie kończyn, z tym, że z uwagi na rozpoznanie u powódki
osteoporozy, mogą łatwiej występować u powódki podczas ataków epilepsji złamania
kończyn. Nie pozostają one jednak w bezpośrednim związku z wypadkiem, a u powódki
nie występuje utrata zdrowia z punktu widzenia ortopedycznego.
W świetle art. 444 k.c. żądanie zgłoszone przez powódkę - w ocenie Sądu
Okręgowego - zasługuje na uwzględnienie, bowiem utraciła zdolność podjęcia pracy
zarobkowej, z racji choroby wymaga opieki i obecności innej osoby, sama nie może
wykonywać prac domowych, opuszczać mieszkania, a możliwość podjęcia przez nią
pracy w warunkach chronionych obwarowana jest ściśle określonymi w opinii biegłej
warunkami.
Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powódki rentę tytułem
utraconych zarobków za okres od 11 lutego 1996 r.
Ustalając jej wysokość Sąd porównał zarobki powódki z zarobkami, jakie osiągali
pracujący dla (…) Zakładu Ubezpieczeń pośrednicy ubezpieczeniowi najniżej i średnio
zarabiający i ustalił, że zarobki powódki przed wypadkiem kształtowały się w grupie
pośredników najniżej zarabiających.
W konsekwencji Sąd przyjął za podstawę wyliczenia renty z tytułu utraconych
zarobków za okres od 11 lutego 1996 r. do grudnia 2004 r. i na przyszłość, średnie
wynagrodzenie pośredników ubezpieczeniowych z grupy najniżej zarabiającej, uznając,
że w takiej grupie kształtowały się zarobki powódki przed wypadkiem. Od tych kwot Sąd
odliczył otrzymywane przez powódkę świadczenia z ZUS. Za okres od stycznia 2005 r.
Sąd zasądził powódce rentę w kwocie po 1.593,10 zł miesięcznie z tytułu utraconej
zdolności do zarobkowania, a nadto zasądził rentę z tytułu zwiększonych potrzeb, którą
za okres 1.I.1994 r. do 31.10.2004 r. skapitalizował na kwotę 45.965,08 zł, a od
listopada 2004 r. zasądził po 534,58 zł miesięcznie. Zasądzono też stosowną kwotę za
zakup sprzętu medycznego.
W wyniku rozpoznania apelacji pozwanego Zakładu Sąd Apelacyjny wyrokiem z
dnia 23.10.2006 r. zmienił wyrok Sądu Okręgowego w ten sposób, że skapitalizował
rentę z tytułu utraconych zarobków za okres od lutego 1996 r. do października 2002 r.
włącznie na kwotę 110.734,67 zł z odsetkami od 8.11.2002 r., oddalając dalej idącą
apelację. Uzasadniając to rozstrzygnięcie Sąd Apelacyjny podniósł, że żądanie
5
zasądzenia renty z tytułu utraty zdolności do zarobkowania sprecyzowane kwotowo za
każdy miesiąc, zostało zgłoszone dopiero w toku procesu, w piśmie z dnia 24.09.2002
r., które zostało doręczone pozwanemu 7.10.2002 r., a od tej daty liczy się okres 30 dni
do spełnienia świadczenia przewidziany w przepisach dla zakładu ubezpieczeń.
Pozwany Zakład pozostawał więc w opóźnieniu dopiero od 8.11.2002 r.
Wyrok ten w części uwzględniającej apelację strony pozwanej zaskarżyła
powódka wnosząc skargę kasacyjną, w której zarzuciła naruszenie prawa materialnego
tj. art. 481 § 1 w związku z art. 476, 65 § 1 i 817 § 2 k.c. przez ich błędną wykładnię
polegającą na przyjęciu, że koniecznym elementem żądania dotyczącego przyznania
renty z tytułu utraconych zarobków jest wskazanie konkretnej kwoty. Podnosząc ten
zarzut wniosła o uchylenie wyroku w zaskarżonej części i orzeczenia co do istoty sprawy
przez oddalenie apelacji pozwanego Zakładu od wyroku Sądu Okręgowego.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie wymaga jeden problem, którego istota
sprowadza się do odpowiedzi na pytanie, w jakich okolicznościach ubezpieczyciel
popada w opóźnienie, co uzasadnia żądanie odsetek. W tym względzie – abstrahując w
tym miejscu od okoliczności niniejszej sprawy – należy zwrócić uwagę, na to, że
świadczenie zakładu ubezpieczeń zawsze ma charakter terminowy. Termin spełnienia
tego świadczenia może zostać oznaczony w samej umowie ubezpieczenia, a w razie
braku porozumienia stron w tym przedmiocie, określa go art. 817 k.c. W świetle tego
przepisu, co do zasady, zakład ubezpieczeń obowiązany jest spełnić świadczenie w
terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Nie powinno być
żadnych wątpliwości, iż termin ten nie jest terminem wymagalności roszczenia wobec
zakładu ubezpieczeń, a terminem płatności, co znajduje potwierdzenie w konstrukcji w
art. 819 § 2 k.c., nakazującej liczyć bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie od
zakładu ubezpieczeń, od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie objęte ubezpieczeniem.
Dla nadejścia terminu płatności świadczenia zakładu ubezpieczeń wystarczające
jest otrzymanie zawiadomienia o wypadku, przy czym nie jest istotne kto dokonuje
takiego zawiadomienia. Zakład ubezpieczeń ma obowiązek, po otrzymaniu
zawiadomienia o wypadku, ustalenia przesłanek swojej odpowiedzialności, to znaczy
aktywnego, samodzielnego wyjaśnienia okoliczności wypadku i wysokości szkody.
Podkreślić należy, że żaden przepis prawa z zakresu ubezpieczeń nie utożsamia kwestii
wyjaśnienia okoliczności niezbędnych do ustalenia wysokości szkody z koniecznością
wyczekiwania na zamknięcie śledztwa, dochodzenia, czy wydania opinii przez biegłego
6
sądowego albo wyroku sądu. Nic nie stoi na przeszkodzie, by wyjaśnienie powyższych
okoliczności nastąpiło w drodze tzw. likwidacji szkody, przeprowadzonej przez zakład
ubezpieczeń. Celem postępowania likwidacyjnego jest bowiem m.in. ustalenie
wysokości szkody i świadczeń zakładu ubezpieczeń. To właśnie w postępowaniu
likwidacyjnym winno nastąpić ustalenie wysokości odszkodowania, a rolą sądu w
ewentualnym procesie jest kontrola prawidłowości ustalenia wysokości odszkodowania.
Te ogólne wskazania znajdują też odzwierciedlenie w orzecznictwie Sądu
Najwyższego. Przykładowo można wskazać z jednej strony na wyrok SN z dnia
10.01.2000 r. III CKN 1105/98 (OSNC 2000, nr 7-8, poz. 134) w którym stwierdzono, że
art. 817 § 2 k.c. nie upoważnia ubezpieczyciela do zaniechania przeprowadzania
postępowania likwidacyjnego do czasu prawomocnego zakończenia postępowania
karnego dotyczącego wypadku komunikacyjnego, w którym uczestniczył kierowca
ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej, z drugiej zaś strony na wyrok SN z dnia
8.08.2001 r. I CKN 18/99 (OSNC 2002, nr 5, poz. 64), w którym przyjęto, że „określenie
terminu spełnienia świadczenia, w rozumieniu art. 817 § 2 k.c., może nastąpić przy
wykorzystaniu ustaleń dokonanych w sprawie karnej, jeżeli w toczącym się bez
ograniczeń postępowaniu likwidacyjnym nie jest możliwe wyjaśnienie wcześniej
okoliczności koniecznych do przyjęcia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo
wyliczenie wysokości szkody”.
Z powyższych orzeczeń wynika więc, że obowiązkiem ubezpieczyciela po
uzyskaniu zawiadomienia o zdarzeniu jest nie tylko wszczęcie postępowania
likwidacyjnego, ale też prowadzenie go w taki sposób, aby o zakreślonym ustawowo
terminie wyjaśnić okoliczności zdarzenia i wysokość szkody. Jeśli okaże się to
niemożliwe, wówczas termin spełnienia świadczeń określa art. 817 § 2 k.c. Dopiero w
tym kontekście należy odnieść się do podstawowej w niniejszej sprawie kwestii tj.
odpowiedzi na pytanie, czy poszkodowany zgłaszając ubezpieczycielowi zdarzenia ma
obowiązek określić wysokość odszkodowania? Do tej kwestii odniósł się Sąd Najwyższy
w wyroku z dnia 6.07.1999 r. III CKN 315/98 (OSNC 2002, nr 2, poz. 31). Do tego
wyroku odwołuje się Sąd Apelacyjny, a także powódka wnosząca skargę kasacyjną. W
wyroku tym Sąd Najwyższy m.in. stwierdził, że powiązanie § 31 i 32 ust. 1 i 3
rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 9.12.1992 r. w sprawie ogólnych warunków
obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów
mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów – Dz.U. Nr 96,
poz. 474 [które to przepisy mają w niniejszej sprawie zastosowanie] wskazuje, że oprócz
7
zawiadomienia o wypadku wierzyciel powinien określić roszczenia. Jeśli tego nie uczyni
zakład powinien wystąpić z propozycją ugody. Równoznaczne z taką propozycją jest
oświadczenie zakładu o wysokości odszkodowania. Jeśli poszkodowany nie określił
wysokości roszczenia, a zakład ubezpieczeń mając dane do jego ustalenia, nie
oświadczy jaką kwotę uważa za właściwe odszkodowanie, powstaje w zasadzie stan
opóźnienia. Natomiast z chwilą wypłacenia kwoty ustalonej przez ubezpieczyciela
obowiązek wypowiedzenia się odnośnie do tego, czy jest ona odpowiednia, powraca do
wierzyciela (poszkodowanego). Od chwili zgłoszenia przez niego żądania dalszych
roszczeń, zakład pozostaje w opóźnieniu, o ile oczywiście roszczenia te będą
uzasadnione.
Powstaje pytanie, czy i na ile te reguły zostały zachowane w niniejszej sprawie.
Jest poza sporem, że powódka zgłosiła szkodę do ubezpieczyciela w dniu
7.04.1994 r. precyzując żądanie kwotowe z tytułu zadośćuczynienia, zwrotu kosztów
leczenia i odszkodowanie za zniszczoną odzież. W dniu 8.07.1994 r. wypłacono
powódce 31.303.000 zł. Następnie pismem z 9.04.1996 r. powódka zażądała przyznania
jej renty powypadkowej od 12.03.1996 r. i wyrównania utraconych zarobków za okres
pobierania zasiłku rehabilitacyjnego. Powódka nie sprecyzowała wysokości renty,
natomiast żądanie to uzasadniała tym, że następstwem wypadku jest epilepsja
pourazowa, co uniemożliwia wykonywanie pracy. Zakład ubezpieczeń w następstwie
stanowiska zajętego przez komisję lekarską, zwrócił się do powódki o wyrażenie zgody
na badanie w warunkach szpitalnych, na co powódka nie wyraziła zgody informując o
tym w piśmie z dnia 23.09.1996 r. W tej sytuacji zakład w dniu 28.10.1996 r. odmówił
tego świadczenia. Następnie w toku procesu wszczętego w dniu 28.02.1997 r. powódka
domagała się m.in. renty w kwocie 500 zł miesięcznie z tytułu zwiększenia potrzeb, nie
zgłaszając roszczenia zasądzenia renty z tytułu utraconych zarobków. To żądanie
zgłosiła dopiero w piśmie z dnia 24.09.2002 r., precyzując jej wysokość kwotowo za
każdy miesiąc.
W świetle tych bezspornych ustaleń ocena prawna Sądu Apelacyjnego w
odniesieniu do określenia daty opóźnienia zakładu ubezpieczeń w zakresie renty z tytułu
utraty zarobków – jest prawidłowa. Jeśli bowiem powódka zgłosiła w piśmie z dnia
9.04.1996 r. żądania przyznania renty z tytułu utraty zarobków, uzasadniając to
roszczenie tym, że skutkiem wypadku jest epilepsja pourazowa, co uniemożliwia jej
wykonywanie pracy, to w sytuacji, gdy zespół lekarzy miał uzasadnione wątpliwości, czy
zachodzi związek przyczynowy między zdarzeniem a wskazanym następstwem i
8
zaproponował powódce badanie w warunkach szpitalnych, co spotkało się z odmową
powódki, to istotnie – w tej sytuacji nie było możliwe przyznanie renty w jakiejkolwiek
wysokości. Sporna była bowiem sama podstawa do przyznania tego świadczenia, a nie
wysokość świadczenia. Odmowa przyznania świadczenia w postaci renty z tytułu
utraconych zarobków była więc – na tym etapie postępowania likwidacyjnego -
usprawiedliwiona. Tym samym nie można zakładowi zasadnie zarzucać, że pozostawał
w opóźnieniu co do przyznania tego świadczenia od 9.04.1996 r. Brak więc podstaw do
uwzględnienia skargi kasacyjnej (art. 39814
k.p.c.).