Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 643/09
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 maja 2010 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący)
SSN Grzegorz Misiurek
SSN Katarzyna Tyczka-Rote (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa małoletniego Miłosza M. -
reprezentowanego przez matkę Ilonę M.
przeciwko Szpitalowi Klinicznemu
Uniwersytetu Medycznego w P.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 21 maja 2010 r.,
skargi kasacyjnej powoda
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 3 czerwca 2009 r.,
oddala skargę kasacyjną i nie obciąża powoda kosztami
postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 9 maja 2007 r. Sąd Okręgowy w P. oddalił powództwo
małoletniego Miłosza M. skierowane przeciwko Szpitalowi Klinicznemu Uniwersytetu
Medycznego w P. (poprzednio noszącemu nazwę Samodzielny Publiczny Szpital
Kliniczny Akademii Medycznej w P.). Powód domagał się zasądzenia od pozwanego
zadośćuczynienia w kwocie 500.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia
uprawomocnienia się wyroku, odszkodowania w wysokości 400.000 zł oraz renty
wyrównawczej po 4.000 zł miesięcznie od 1 września 2000 r. za krzywdy
i szkody spowodowane nieprawidłowościami w leczeniu, jakiemu został poddany
w tym szpitalu.
Apelację powoda od powyższego wyroku Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z
dnia 3 czerwca 2009 r., po przeprowadzeniu uzupełniającego postępowania
dowodowego.
Podstawę rozstrzygnięcia stanowiły następujące ustalenia faktyczne:
U powoda (ur. 29.X.I1997 r.) w wieku ok. 2 lat wykryto wrodzoną wadę serca -
zwężenie i niedorozwój aorty. Tego rodzaju wada wymaga leczenia operacyjnego,
inaczej występują ciężkie powikłania, a nawet śmierć w wieku od kilkunastu do 30 lat.
Konieczna operacja powoda przeprowadzona została w pozwanym szpitalu
13.VII.2000 r., prawidłowo i bez powikłań. Badanie kontrolne wykazało jednak, że nie
dała zadawalających rezultatów, ponieważ w miejscu łuku aorty nadal pozostało
zwężenie. Konieczne stało się wykonanie drugiej operacji. Za wiedzą rodziców
powoda przeprowadzono ją 17 lipca 2000 r. inną techniką, stosując
śródoperacyjne schłodzenie organizmu do 20° C i zatrzymanie krążenia na
12 min. Zatrzymanie krążenia w takich warunkach na czas do 40 min. jest bezpieczne.
Również ta operacja przebiegła bez zakłóceń. Stan powoda bezpośrednio po niej był
niepowikłany. Jednak kolejnego dnia rano pojawiły się objawy splątania i pobudzenia
ruchowego (pląsawica) oraz inne komplikacje. Rozpoznano ostrą encefalopatię
niedokrwienno-niedotlenieniowej i wdrożono leczenie neurologiczne. Mimo to
w kolejnych dniach objawy patologiczne się nasilały, stan się pogarszał, powód stracił
kontakt z otoczeniem i zdolność połykania, wystąpiło obfite ślinienie. Chłopiec
3
przebywał na oddziale intensywnej terapii, był wydolny oddechowo i nie wymagał
intubacji. Opiekę nad nim oraz nad drugim dzieckiem, leżącym na tej samej
dwuosobowej sali sprawowała jedna pielęgniarka, przydzielona tylko do tych
obowiązków. Na oddziale stale był lekarz, który co jakiś czas kontrolował stan
wszystkich pacjentów.
Z uwagi na zaleganie płynu w drzewie oskrzelowym powodowi podawano
odpowiednie środki oraz odsysano wydzielinę z gardła i nosa - rutynowo co 3 godziny
oraz dodatkowo w razie potrzeby. Odpowiadało to standardom prawidłowej opieki.
Czasami konieczność usunięcia wydzieliny zgłaszała matka, która w ciągu dnia
czuwała przy synu. W nocy z 4/5 VIII 2000 r. stan dziecka był stabilny. Około godz. 6
rano pielęgniarka dyżurna odessała i nakarmiła powoda, po czym zauważyła na
monitorze zmniejszające się tętno, stwierdziła bladość powłok skórnych i powolny
zanik oddechu u chłopca. Wezwała pozostałe dwie pielęgniarki i rozpoczęły akcję
reanimacyjną, do której przyłączył się przywołany lekarz dyżurny (kardiochirurg),
przybył także anestezjolog. Akcja przebiegła prawidłowo.
W czasie intubacji w drzewie oskrzelowym u powoda stwierdzono obecność
treści pokarmowej, którą odessano. Po reanimacji ustąpiły ruchy pląsawicze,
stwierdzono natomiast spastyczność kończyn. Z pacjentem nie było kontaktu,
odżywiany był przez sondę, nie reagował na bodźce i wymagał stałej opieki. Objawy
rozpoznano jako zespół apalliczny, stanowiący powikłanie operacji kardiochirurgicznej.
Jego przyczyną mogło być zastosowanie zatrzymania krążenia w głębokiej hipotermii,
które w niewielkim odsetku przypadków powoduje uszkodzenia centralnego układu
nerwowego z powodu jego niedokrwienia. Wystąpienia tego powikłania nie daje się
przewidzieć. Jego następstwem było zachłyśnięcie się powoda i w efekcie zatrzymanie
krążenia, które doprowadziło do rozlanego uszkodzenia mózgu, skutkującego
obecnym stanem neurologicznym.
W wyniku leczenia i rehabilitacji powoda uzyskano niewielką poprawę.
W chwili obecnej jego stan neurologiczny jest nadal bardzo ciężki, nie można z nim
nawiązać kontaktu wzrokowo-słownego, chłopiec nie mówi, zanikły wszystkie
funkcje poznawcze, zaburzony jest odruch połykania i nadal karmiony jest przez
sondę, leży, nie utrzymuje pionowo głowy.
4
Ten stan nie rokuje większej poprawy, wynika bowiem z trwałego, być może
nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.
Sądy obydwu instancji oceniły, że powód nie wykazał, aby doznany uszczerbek
na zdrowiu był następstwem błędu lekarskiego albo wynikiem nieprawidłowego
przeprowadzenia innych procedur medycznych. Sąd Apelacyjny zaznaczył, że
w apelacji powód nie podważał potrzeby i prawidłowości przeprowadzenia dwóch
zabiegów kardiochirurgicznych, natomiast podnosił, że niedostateczna
i nieprawidłowa była opieka pielęgniarska sprawowana nad nim po drugim zabiegu.
Uchybieniom w tym zakresie przypisał nasilenie objawów patologicznych i obecny
stan zdrowia. Dlatego w postępowaniu apelacyjnym przeprowadzony został dowód
z uzupełniającej opinii biegłego prof. dr hab. n. med. Bohdana M. ukierunkowany
na wyjaśnienie prawidłowości opieki pozabiegowej. W celu wszechstronnego
wyjaśnienia mechanizmu, w jakim doszło do uszkodzenia mózgu powoda, Sąd
drugiej instancji dodatkowo przeprowadził dowód z opinii kolejnego biegłego,
kardiochirurga dziecięcego prof. dr Janusza S. Jego zadaniem było określenie
przyczyn powikłań, które wystąpiły u powoda po wykonanych zabiegach
operacyjnych, a w szczególności wyjaśnienie, czy zatrzymanie krążenia po drugiej
operacji wywołane zostało zaniedbaniami w opiece pooperacyjnej. Żaden z dowodów
nie potwierdził jednak uchybień, które mogłyby zostać uznane za przyczynę stanu
powoda. Biegły prof. dr J. S. jako przyczyną powikłań leczenia operacyjnego
wskazał zastosowaną procedurę krążenia pozaustrojowego oraz głęboką hipotermię z
zatrzymaniem krążenia, które jednak były najlepszym rozwiązaniem w wypadku
operacyjnego leczenia zwężenia aorty, jakie występowało u powoda. Biegły ten
podzielił poglądy wyrażone w opiniach Pomorskiej Akademii Medycznej i prof.
Bohdana M., stanowiących środki dowodowe wykorzystane przez Sąd Okręgowy.
Przeprowadzone przez Sąd pierwszej instancji postępowanie dowodowe Sąd
Apelacyjny uznał za prawidłowe i rzetelne, a dokonaną ocenę dowodów – za
mieszczącą się w granicach wyznaczonych treścią art. 233 § 1 k.p.c. Sąd ten nie
znalazł podstaw, do uwzględnienia wniosku powoda o przeprowadzenie dowodu z
opinii biegłego anestezjologa, ponieważ uznał, że prof. Janusz S. dysponował
dostateczną wiedzą także z tej dziedziny, o czym świadczy fakt, że jest autorem
5
książki „Kardiochirurgia dziecięca" - obowiązującego podręcznika dla
kardiochirurgów dziecięcych również w zakresie specjalizacji anestezjologicznej.
Powód zaskarżył w całości wyrok Sądu odwoławczego skargą kasacyjną opartą
na obydwu podstawach z art. 3983
§ 1 k.p.c.
Podstawę naruszenia prawa materialnego wypełnił zarzutami błędnego
niezastosowania art. 355 k.c. w zw. z art. 429 k.c. i z art. 6 k.c., a także art. 429
k.c. poprzez przyjęcie, że powód nie udowodnił, iż podczas operacji miał miejsce
błąd lekarski, którego skutkiem jest utrata zdrowia przez powoda, oraz że nie
zachodzą podstawy odpowiedzialności pozwanego za działania lekarzy
i pielęgniarek z powodu braku winy po stronie personelu.
W ramach podstawy naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć
istotny wpływ na wynik sprawy powód zarzucił:
1) uchybienie art. 245 k.p.c. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c. poprzez:
a) przeprowadzenie przez Sądy obu instancji dowodu z przedmiotów
niebędących dokumentami w trybie dowodu z dokumentów,
b) przyjęcie, że wskazane wyżej przedmioty stanowią dowód tego, że ich
autor złożył zawarte w nich oświadczenie,
c) oparcie ustaleń sądu i opinii biegłych na podstawie
niewiarygodnych i niebędących dokumentami pism znajdujących się
w dołączonej do akt sprawy dokumentacji medycznej,
2) uchybienie art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 285 § 1 k.p.c. poprzez:
a) oparcie opinii wszystkich biegłych z zakresu kardiologii dziecięcej
wypowiadających się w obu instancjach na niesprecyzowanych w treści
tych opinii dokumentach medycznych,
b) przekroczenie granicy swobodnej oceny dowodów i oparcie na tak
sporządzonych opiniach rozstrzygnięcia Sądu,
3) naruszenie art. 286 k.p.c. poprzez niepodjęcie przez Sądy obu instancji
działań zmierzających do usunięcia nieścisłości w opiniach biegłych
6
kardiochirurgów, polegających na oparciu wniosków o niewiarygodną
i nierzetelnie sporządzoną dokumentację medyczną,
4) naruszenie art. 278 § 1 k.p.c. poprzez wadliwe sformułowanie przez
Sądy obu instancji tezy dowodowej, polegające na:
a) postawieniu biegłym pytań w sposób niejednoznaczny i ogólnikowy,
b) nie przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłego na okoliczność
prawidłowości wykonania w trakcie operacji w dniu 17 lipca 2007 r.
śródoperacyjnego schłodzenia organizmu oraz jego ponownego
ogrzania, a także prawidłowości dozowania kardiopleginy.
We wnioskach skarżący domagał się uchylenia w całości zaskarżonego wyroku
oraz wyroku Sądu Okręgowego w P. z dnia 9 maja 2007 r. i przekazania sprawy
do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji, a także zasądzenie na
rzecz powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego
według norm przepisanych.
Pozwany wniósł o oddalenie skargi i zasądzenie na jego rzecz od powoda
zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W wypadku oparcia skargi kasacyjnej na obydwu podstawach z art. 3983
§ 1
k.p.c. w pierwszej kolejności rozważenia wymagają zarzuty o charakterze
procesowym.
Podstawowym argumentem podniesionym w skardze kasacyjnej, do którego
nawiązują wszystkie inne zarzuty (oprócz ostatniego), stanowią zastrzeżenia
powoda do zdolności pełnienia roli dowodu przez materiał wchodzący w skład
dokumentacji medycznej i obrazujący przebieg operacji powoda. Powód wskazuje,
że pewne dokumenty szpitalne zawierające istotne dane, nie są podpisane przez
kogokolwiek, wobec czego nie mogą być traktowane jako dokumenty prywatne.
Z tego względu kwestionuje ich przydatność do czynienia ustaleń w toku
postępowania, a szczególnie do opierania na nich rozważań o prawidłowości
przebiegu drugiej operacji, której został poddany. Tej treści zarzut nie sprzeciwia się
ograniczeniom przewidzianym w art. 3983
§ 3 k.p.c., ponieważ jedynie pośrednio
7
dotyczy ustalania faktów i oceny dowodów. Jego bezpośrednim celem jest
wytknięcie innego rodzaju nieprawidłowości postępowania – zakwalifikowania
określonego środka, jako środka dowodowego w sytuacji, kiedy – zdaniem powoda
– nie ma on takiego waloru. Rzeczywiście wskazywane przez powoda zapisy
znajdujące się w pliku dostarczonej przez pozwany szpital dokumentacji medycznej,
dotyczące drugiej operacji, nie noszą podpisów osób, które je sporządziły, dlatego
nie mogą być uznane za dokumenty prywatne w rozumieniu art. 245 k.p.c. Nie jest
to jednak przeszkodą do włączenia ich do materiału dowodowego, bowiem kodeks
postępowania cywilnego nie zawiera zamkniętej listy środków dowodowych.
Przeciwnie, z treści art. 309 k.p.c. wynika, że możliwe jest przeprowadzenie dowodu
także innymi środkami niż wymienione w kodeksie, o ile są one nośnikami informacji
o faktach istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a ich wykorzystanie nie pozostaje
w sprzeczności z przepisami prawa. W wyroku z 5 listopada 2008 r. (I CSK 138/08,
Lex 548795) Sąd Najwyższy wskazał na możliwość potraktowania jako dowodu
wydruku komputerowego zawierającego informacje z serwisu internetowego.
Posłużenie się zatem zapisami włączonymi do dokumentacji szpitalnej, chociaż nie
mającymi statusu dokumentu w rozumieniu art. 245 k.p.c., nie stanowi uchybienia
przepisom proceduralnym. Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej w okresie
operacyjnego leczenia powoda regulował art. 18 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o
zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) i wydane na podstawie
jego ust. 6 rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia
1992 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz
szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. z 1993 r., Nr 3 poz. 13 ze zm.).
Definiował on dokumentację medyczną jako zbiór tworzonych z zakładzie opieki
zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych z udzielanymi
świadczeniami zdrowotnymi (§ 2). Dokumentacja indywidualna, odnosząca się do
oznaczonej osoby korzystającej ze świadczeń zdrowotnych zakładu, prowadzona
była w formie znormalizowanych formularzy lub druków, bądź innych zapisów (§ 3
ust. 1 pkt 1 i ust. 2 rozporządzenia). Dzieliła się na dokumentację medyczną
indywidualną wewnętrzną i zewnętrzną (§ 4 ust. 1 rozporządzenia). W szpitalu
dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna obejmowała co najmniej historię
choroby (§ 10 pkt 1 rozporządzenia), w skład której wchodził formularz historii
8
choroby oraz szereg dokumentów dodatkowych obrazujących stan pacjenta,
zalecenia lekarskie, wyniki badań i konsultacji (§ 12 ust. 1 rozporządzenia). Nie
wszystkie wpisy bieżące do dokumentacji szpitalnej wymagały podpisów, co wynika
z porównania np. treści § 15 ust. 1 ust. 3 (zastrzegającej konieczność złożenia
podpisów w kartach zleceń lekarskich zarówno przy udzielaniu zlecenia, jak i po
jego wykonaniu) z regulacją zawartą w § 15 ust. 2 (zapisy dotyczące przebiegu
hospitalizacji) i ust. 4 (zapisy w kartach obserwacyjnych), która takiego wymagania
nie zawiera. Wystarczające jest potwierdzenie całości wpisów podpisem lekarza
prowadzącego i ordynatora pod historią choroby najpóźniej w momencie
dokonywania wypisu (§ 16 ust. 3 rozporządzenia). Dane o rodzaju leczenia z
wymienieniem wykonanych zabiegów operacyjnych umieszcza się również w historii
choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta (§ 16 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia).
Natomiast adnotacje o rodzaju zabiegu operacyjnego oraz jego szczegółowy opis
znajdują się w dokumentacji zbiorczej – księdze bloku lub sali operacyjnej (§ 26
rozporządzenia) i są tam opatrywane podpisem lekarzu operatorów. Opis operacji
włączony do historii choroby stanowił więc materiał wtórny, służący uzupełnieniu
koniecznych danych do wypisu. Dokumentacja medyczna, o jakiej mowa w
rozporządzeniu, mimo że nie wszystkie jej składniki odpowiadają wymaganiom
stawianym dokumentom przez przepisy kodeksu postępowania cywilnego, stanowi
przewidziany przepisami prawa sposób stwierdzania przebiegu i wyników leczenia.
Jest zatem środkiem dowodowym. Sposób przeprowadzenia dowodu z tego środka
dowodowego, ze względu na cechy zbliżające go do dokumentu, wymaga
odpowiedniego zastosowania przepisów o dowodzie z dokumentów (art. 309
k.p.c.). W pewnych wypadkach może też być konieczne odwołanie się do art. 308
k.p.c. W ten sposób postąpiły Sądy obydwu instancji, aczkolwiek – wobec braku
zarzutów w tej materii – nie poświęciły tej kwestii uwagi w uzasadnieniach.
Dodatkowo należy zwrócić uwagę, że treść zapisów nie odpowiadających
definicji dokumentu, nie jest jedynym dowodem przebiegu operacji.
O zastosowanej metodzie i toku czynności zeznawał także przeprowadzający
ją lekarz. Tym samym zarzut oparcia ustaleń obydwu sądów bezpośrednio
i pośrednio (poprzez uwzględnienie kwestionowanych zapisów jako źródeł
9
informacji dla biegłych i instytutów sporządzających opinie) wyłącznie na materiale
nie mającym statusu dokumentów prywatnych nie jest trafny.
Zwrócić także trzeba uwagę na jeszcze jeden istotny element postępowania
w niniejszej sprawie. Już w toku procesu przez Sądem pierwszej instancji,
a następnie na etapie postępowania apelacyjnego powód uznawał za prawdziwe
twierdzenia pozwanego, że obydwie operacje zostały przeprowadzone prawidłowo.
Wynika to wprost z treści oświadczeń składanych przez jego pełnomocnika na
rozprawach i w pismach procesowych, a następnie z wywodów apelacji, w której
powód wskazywał, że doznany przez niego uszczerbek na zdrowiu nie wynika
z wadliwości zabiegów operacyjnych lecz jest wynikiem nieodpowiedniej opieki
pooperacyjnej, a konkretnie niedostatecznego dozoru i nieodpowiedniej
częstotliwości usuwania wydzielin z dróg oddechowych powoda, co stało się
przyczyną jego zachłyśnięcia, zatrzymania krążenia i powstania uszkodzeń mózgu
w wyniku niedotlenienia. Okoliczności związane z przebiegiem operacji zostały więc
ponadto przez powoda przyznane, co – w świetle odpowiednio stosowanego art.
229 k.p.c. (w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.) – powodowało, że dowody potwierdzające te
fakty służyły przede wszystkim ocenie, czy przyznanie nie budzi wątpliwości. Ocenę
tą Sąd drugiej instancji przeprowadził rzetelnie i wielostronnie, w znacznym zakresie
uzupełnił postępowanie dowodowe, bez wątpienia mając na uwadze, że powód
działał w postępowaniu odwoławczym bez fachowego pełnomocnika.
W skardze kasacyjnej powód podnosi, że zakres zleconej opinii był
niewłaściwy, gdyż nie obejmował szczegółowej kontroli czynności podejmowanych
w trakcie drugiej operacji. Takie ujęcie zarzutu stanowi w rzeczywistości powołanie
nowego faktu – nieprawidłowego przeprowadzenia drugiej operacji - i wskazanie
dowodu, który miałby służyć jego wykazaniu. Jest to jednak czynność
niedopuszczalna w postępowaniu kasacyjnym z uwagi na postanowienie art. 39813
§ 2 k.p.c. Podobny charakter ma podważanie prawidłowości tezy dowodowej
sformułowanej dla biegłego, jako zbyt ogólnej, z powodu nieobjęcia nią szczegółów
procedur operacyjnych.
Z tych przyczyn za nieuzasadnione należało uznać zarzuty naruszenia art.
245 k.p.c., art. 285 § 1 i art. 286 k.p.c. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c.
10
W konsekwencji nie mogą także odnieść skutku zarzuty materialnoprawne,
ponieważ bazują one na faktach, które nie były przez powoda podnoszone na
wcześniejszym etapie postępowania i nie zostały wykazane w jego toku.
Tymczasem stan faktyczny, który na podstawie art. 39813
§ 2 k.p.c. wiąże Sąd
Najwyższy w niniejszej sprawie, nie uzasadnia przypisania personelowi pozwanego
szpitala uchybień, za które pozwany ponosiłby odpowiedzialność w oparciu
o przepis art. 429 k.c. bądź 430 k.c.
Z tych przyczyn skarga kasacyjna podlegała oddaleniu (art. 39814
k.p.c.).
Orzeczenie o kosztach postępowania kasacyjnego uzasadnia art. 102 k.p.c.
w zw. z art. 39821
k.p.c. i art. 391 § 1 k.p.c.