UZASADNIENIE

Powód B. C. wniósł o zasądzenie od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. kwoty 5 400 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 2 marca 2016 r. oraz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu podał, że jest funkcjonariuszem Policji zatrudnionym w Komendzie Powiatowej Policji w K., zaś jego pracodawcę łączy ze stroną pozwaną umowa „Grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu (...)”, stwierdzona polisą nr (...), w ramach której uruchomiono dodatkowy program ubezpieczeniowy na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem i na wypadek leczenia szpitalnego. Zgodnie z umową za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu powodowi miało przysługiwać świadczenie w wysokości 600 zł. Wskazał, że w dniu 3 listopada 2015 r. w trakcie treningu mającego na celu podniesienie jego kondycji fizycznej poślizgnął się na mokrej nawierzchni i upadł doznając skręcenia i naderwania w obrębie przedniego więzadła krzyżowego stawu kolanowego prawego oraz uszkodzenia łąkotki. W konsekwencji musiał poddać się zabiegom operacyjnym, zaś lekarz medycyny pracy orzekł jego niezdolność do pracy. Podniósł, że zgłosił szkodę stronie pozwanej, która po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego wypłaciła mu świadczenie gwarantowane w łącznej wysokości 1 100 zł oraz kwoty 120 zł i 1 440 zł w związku z dwukrotnym leczeniem szpitalnym, odmówiła natomiast przyznania świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, uznając, że zdarzenie z jego udziałem nie wypełnia definicji nieszczęśliwego wypadku. W ocenie powoda strona pozwana bezzasadnie odmówiła spełnienia świadczenia, które w jego ocenie winno opiewać na kwotę 5 400 zł wobec doznania 9% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Strona pozwana (...) Zakład (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. przyznała, że z powodem łączyła ją umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego (...) P (...) i dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem na wypadek trwałego (kod warunków (...) 30) nr polisy (...). Podała, że zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczeniowymi ponosi ona odpowiedzialność wyłącznie z tytułu powstania u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, co nie miało miejsca w przypadku zdarzenia z 3 listopada 2015 r. W ocenie pozwanej, skoro lekarz orzecznik ustalił w toku postępowania likwidacyjnego, że uraz powoda w 100% stanowi stan chorobowy, to wypłacenie mu odszkodowania z tytułu polisy byłoby sprzeczne z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia pracowniczego.

Pismem z dnia 15 stycznia 2018 r. powód rozszerzył powództwo domagając się zasądzenia od strony pozwanej kwoty 6 000 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 2 marca 2016 r. oraz zwrotu kosztów procesy w kwocie 3 057 zł.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód B. C. zawarł ze stroną pozwaną (...) Zakładem (...) na (...) S.A. Oddziałem we W. umowę dodatkowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w ramach grupowego ubezpieczenia pracowniczego stwierdzonego polisą nr (...) TYP (...). Zgodnie z jej postanowieniami, za każdy 1% doznanego przez powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel wypłacał kwotę 600 zł.

Okoliczności bezsporne

Obowiązujące w chwili zdarzenia ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem i ogólne warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P (...) przewidywały odpowiedzialność ubezpieczyciela jedynie w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, który zdefiniowano jako niezależne od woli i stanu zdrowia osoby gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A.

Dowód: OWU - k. 91 - 96

W dniu 3 listopada 2015 r. w trakcie zajęć z samoobrony powód poślizgnął się na wilgotnej od potu macie i upadł, w wyniku czego doznał urazu kolana prawego. Dzień po zdarzeniu, z powodu silnego bólu kolana, powód udał się do (...) Centrum Medycznego S.A. w P., gdzie stwierdzono u niego skręcenie i naderwanie w obrębie (przedniego) (tylnego) więzadła krzyżowego kolana. Na skutek odczuwanych dolegliwości powód korzystał z pomocy lekarza ortopedy - traumatologa, który m. in. zalecił mu chodzenie w ortezie i wykonanie artroskopii kolana prawego. W/w badanie wykazało uszkodzenie (...) stawu kolanowego prawego i chondromalację II stopnia kłykcia bocznego uda. W dniu 5 kwietnia 2016 r. powód poddał się operacji polegającej na rekonstrukcji wiązadła kolanowego ( (...)), następnie został skierowany na zabiegi fizjoterapeutyczne i leczenie usprawniające.

Przed zdarzeniem powód nie miał problemów z kolanem, był aktywny fizycznie. Do chwili obecnej, mimo odbytej rehabilitacji, nie może jeździć na nartach.

Dowód:

- zeznania świadków P. S., J. P. - k. 111

- zeznania powoda - k. 111 verte - 112

- karta informacyjna leczenia szpitalnego - k. 9, 15

- historia zdrowia i choroby - k. 10, 12 - 13, 19

- karta informacyjna z leczenia w trybie jednodniowym - k. 11

- informacja dla lekarza kierującego - k. 16, 21

- zdjęcie RTG stawu kolanowego - k. 17

- skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne - k. 18

- karta informacyjna - k. 20

Orzeczeniem z dnia 15 lutego 2016 r. lekarz medycyny pracy stwierdził, że wobec przeciwwskazań zdrowotnych powód jest niezdolny do wykonywania pracy na dotychczasowym stanowisku.

Dowód: orzeczenie lekarskie nr (...) z 15.02.2016 r. - k. 14

W dniu 25 lutego 2016 r. powód zgłosił szkodę stronie pozwanej, która po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego przyznała mu kwotę 1 110 zł tytułem świadczenia gwarantowanego i kwotę 1 560 zł w związku z przebytym leczeniem szpitalnym. Decyzją z dnia 1 marca 2016 r. pozwana odmówiła przyznania powodowi świadczenia na podstawie dodatkowego ubezpieczenia grupowego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, wskazując, że podawany przez niego opis okoliczności wyklucza działanie przyczyny zewnętrznej i tym samym jej odpowiedzialność za skutki zdarzenia z 3 listopada 2015 r.

Dowód:

- druk zgłoszenia trwałego uszczerbku na zdrowiu - k. 22 - 23

- pisma pozwanej z 26.02.2016 r., 01.03.2016 r., 28.06.2016 r., 10.10.2016 r. i 11.10.2016 r. - k. 24 - 25, 27 - 30

- pismo powoda z 06.06.2016 r. - k. 26

W wyniku zdarzenia z 3 listopada 2015 r. powód doznał skręcenia stawu kolanowego prawego z uszkodzeniem aparatu więzadłowo - torebkowego skutkującego 10% trwałym uszczerbkiem na zdrowiu (zgodnie z poz. 156b Tabeli norm procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...)). Przebyty uraz do chwili obecnej powoduje dolegliwości bólowe stawu kolanowego prawego, szczególnie po stronie przyśrodkowej z cechami niestabilności przedniej. Dolegliwości te nasilają się przy zmianach pogodowych, przy zbyt długim statycznym i dynamicznym obciążaniu operowanej kończyny i zmuszają powoda do częstego przyjmowania leków przeciwbólowych. Ból doprowadza do upośledzenia funkcji stawu i ogranicza jego ruchomość, a konsekwencji sprawność ruchową powoda, utrudniając wykonywanie mu wielu czynności życia codziennego i uprawiania sportów związanych z nadmiernym statycznym i dynamicznym obciążaniem stawów kolanowych. W przyszłości powód wymagać będzie leczenia usprawniającego, które odbuduje masę mięśniową mięśnia czworogłowego uda, konieczne będzie również zabezpieczenie tkanki stawowej przed dalszą degradacją.

Dowód:

- opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii – ortopedii M. J. – k. 123 - 125

- opinia uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu chirurgii – ortopedii M. J. – k. 144 - 145

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo podlegało uwzględnieniu w całości.

Bezsporna w sprawie była okoliczność, że powoda i stronę pozwaną łączyła umowa dodatkowego ubezpieczenia pracowniczego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, zawarta w ramach grupowego ubezpieczenia pracowniczego stwierdzonego polisą nr (...) TYP (...), zgodnie z którą w przypadku doznania przez powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu za każdy 1% ubezpieczyciel wypłaci mu kwotę 600 zł. Pozwana przyznała również, że powód uległ w dniu 3 listopada 2015 r. upadkowi podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych, niemniej jednak zakwestionowała, by w wyniku tego zdarzenia doznał urazu prawego kolana. W ocenie pozwanej do nieszczęśliwego wypadku doszło wyłącznie ze względu na stan zdrowia powoda, nie zaś z przyczyny zewnętrznej, a co za tym idzie nie ponosi ona odpowiedzialności za jego skutki.

Podstawę swojego żądania powód wywiódł z art. 805 §1 i § 2 pkt 2 k.c., zgodnie z którym przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia mającymi zastosowanie do polisy ubezpieczeniowej zawartej przez strony, ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność w przypadku doznania przez powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, przy czym nieszczęśliwy wypadek został zdefiniowany jako niezależne od woli i stanu zdrowia osoby gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A.

Celem ustalenia, czy pozwany zakład ubezpieczeń ponosi odpowiedzialność za skutki zdarzenia z dnia 3 listopada 2015 r. Sąd dopuścił dowód z zeznań świadków P. S. (2) i J. P. (2) zawnioskowanych przez powoda, przesłuchania powoda, opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii - traumatologii M. J. (2) oraz zgromadzonych w sprawie dokumentów. Po przeprowadzeniu postępowania dowodowego Sąd nie miał wątpliwości, że do zdarzenia doszło w okolicznościach podawanych przez powoda, tj., że uraz w postaci skręcenia stawu kolanowego prawego powstał w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jakim było pośliźnięcie się na wilgotnej od potu macie w trakcie treningu samoobrony, nie zaś stan chorobowy powoda. Zeznania świadków i powoda były koherentne, zaś Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania ich wiarygodności.

Ustalenie procentowego uszczerbku wymagało wiadomości specjalnych, dlatego też Sąd posiłkował się w tym zakresie dowodem z opinii biegłego sadowego z zakresu chirurgii – ortopedii M. J. (2).

Sąd w całości podziela wnioski biegłego zawarte w sporządzonej opinii i pisemnych wyjaśnieniach do opinii. W ocenie Sądu opinia i wyjaśnienia są rzetelne, spójne, logiczne i w sposób wyczerpujący odpowiadają na stawiane w tezie dowodowej pytania. Biegły ustalił, że w następstwie zdarzenia z 3 listopada 2015 r. powód doznał skręcenia stawu kolanowego prawego z uszkodzeniem aparatu więzadłowo - torebkowego skutkującego 10% trwałym uszczerbkiem na zdrowiu (zgodnie z poz. 156b Tabeli norm procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...)). Biegły jednoznacznie stwierdził, że bezpośrednią przyczyną urazu był przedmiotowy wypadek, nie zaś stan chorobowy powoda. Tym samym dowód ten obalił twierdzenia strony pozwanej. Powyższe wnioski zostały sformułowane w oparciu o dokumentację medyczną, wywiad chorobowy i bezpośrednie badanie powoda. Uzasadniając opinię biegły wskazał, że przebyty uraz do chwili obecnej powoduje dolegliwości bólowe stawu kolanowego prawego, szczególnie po stronie przyśrodkowej z cechami niestabilności przedniej. Ból ten ogranicza sprawność ruchową powoda, utrudnia powodowi wykonywanie wielu czynności życia codziennego i uprawiania sportów związanych z nadmiernym statycznym i dynamicznym obciążaniem stawów kolanowych.

Mając na uwadze powyższe ustalenia oraz treść umowy ubezpieczeniowej łączącej powoda ze stroną pozwaną, Sąd uznał, że dochodzona przez powoda kwota 6 000 zł jest adekwatna w kontekście doznanego przez niego 10% trwałego uszczerbku na zdrowiu i wysokości świadczenia gwarantowanego przez ubezpieczyciela.

O odsetkach Sąd orzekł w oparciu o przepisy art. 481 k.c. i art. 817 § 1 i 2 k.c., które stanowią, że ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1. Jeżeli zaś dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.

Powód domagał się zasądzenia odsetek ustawowych od dnia 2 marca 2016 r. Z załączonych do akt sprawy dokumentów wynika, że powód zgłosił szkodę stronie pozwanej 25 lutego 2016 r., zaś w dniu 1 marca 2016 r. pozwana wydała decyzję odmowną odnośnie do wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, czym zakończyła postępowanie likwidacyjne w tej części. Wobec powyższego, odsetki od żądanej pozwem kwoty wymagalne od dnia następującego tj. od 2 marca 2016 r.

O kosztach procesu orzeczono zgodnie z art. 98 k.p.c. Koszty poniesione przez powoda wyniosły 2 987 zł, w tym 1 817 zł koszty zastępstwa procesowego wraz z opłatą skarbową od pełnomocnictwa, 300 zł opłata sądowa od pozwu i 870 zł zaliczka na poczet należności biegłego sądowego - w całości spożytkowana. Mając na uwadze, że powód wygrał proces, pozwana winna zwrócić mu powyższe koszty w całości. Sąd nie uwzględnił wnioskowanych przez powoda kosztów dojazdu do biegłego, bowiem z analizy przepisu art. 98 § 3 i 4 k.p.c. wynika, że niezbędnymi kosztami procesu są koszty nakazanego osobistego stawiennictwa strony do sądu. Brak jest zatem podstaw do interpretowania tego przepisu w sposób rozszerzający, bowiem mogłoby to prowadzić to do zasądzania wyższych kosztów

Ponadto zgodnie z art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 września 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 300 t. j.) stronę pozwaną jako przegrywającą obciążał obowiązek zwrotu na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Kłodzku kwoty 196,37 zł tytułem wyłożonych tymczasowo przez Skarb Państwa wydatków związanych z wydaniem opinii przez biegłego sądowego.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE