UZASADNIENIE

wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 14 lutego 2018 roku.

Powódka M. Z. (1) po ostatecznym ukształtowaniu powództwa w toku sporu, domagała się zasądzenia od pozwanego Zespołu (...) w B. kwoty 53.662,39 zł tytułem odszkodowania, z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu w odniesieniu do kwoty 50.000 zł i z ustawowymi odsetkami od dnia uprawomocnienia się wyroku w zakresie kwoty 3.662,39, kwoty 30.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu, ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość za dalsze następstwa niewłaściwego leczenia powódki. Na odszkodowanie składała się kwota netto najniższego wynagrodzenia w 2012 r. liczona za okres od marca 2012 r. do grudnia 2012 r., w sumie za 10 miesięcy – 11.118,60 zł oraz miesięczna kwota najniższego wynagrodzenia w 2013 r. - za 11 miesięcy 1.181,38 zł, razem 12.995,18 zł, a po rozszerzeniu powództwa także kwota 23.662,39 zł za pozostawanie bez pracy za miesiące od grudnia 2013 r. do czerwca 2016 r. oraz koszt zakupionych przez powódkę leków przeciwbólowych za kwotę 2.880 zł.

Pozwany Zespół (...) w B. wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki jego rzecz kosztów procesu, zaprzeczając by leczenie powódki w Poradni (...) w związku z urazem jakiego doznała w dniu 8 marca 2010 r. było nieprawidłowe. Pozwany kwestionował także wysokość dochodzonego odszkodowania jako nieudowodnioną.

Wyrokiem z dnia 23 marca 2017 r. Sąd Okręgowy w Kielcach Wydział I Cywilny oddalił powództwo; przyznał od Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Kielcach na rzecz adwokat E. W. kwotę 7.685,86 złotych tytułem wynagrodzenia pełnomocnika powódki ustanowionego z urzędu; nie obciążył powódki kosztami procesu.

Podstawą rozstrzygnięcia były następujące ustalenia faktyczne:

W dniu 8 marca 2010 r. powódka doznała urazu skrętnego stawu kolanowego prawego. Odczuwała ból pod kolanem od wewnętrznej strony a także wokół kolana. Uprzednio odczuwała sporadycznie dolegliwości tej nogi, w tym z związku z pojawiającą się opuchlizna i zakrzepami limfatycznymi w prawej nodze. W dniu 16 marca 2010 r. zgłosiła się do Poradni (...) B., gdzie wykonano badanie RTG. Początkowo stwierdzono u niej częściowe uszkodzenie wiązadła pobocznego przyśrodkowego w prawym kolanie i założono na okres 5 tygodni stabilizator. Po tym okresie ból kolana nie ustępował, doszło do zablokowania stawu kolanowego. W Poradni zdecydowano o konieczności przeprowadzenia zabiegu artroskopii kolana prawego. Powódka była hospitalizowana w pozwanej placówce w dniach 18-21 kwietnia 2010 r. Stwierdzono wówczas niestabilność kolana. W dniu 19 kwietnia 2010 r. wykonano zabieg, który uwidocznił wycieranie, zanikanie chrząstki, częściowe uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego ( (...)) - pęczka przyśrodkowego. Część więzadła usunięto. Następnie powódka została skierowana na rehabilitację. Po zabiegu powódka miała nogę usztywnioną. Poruszała się z wykorzystaniem dwóch kul ortopedycznych. Zgodnie z zaleceniami przez okres jednego miesiąca oszczędzała operowaną nogę. Poruszała się tylko do łazienki. Dużo leżała, odpoczywała. Odczuwała dolegliwości bólowe, zażywała środki przeciwbólowe. Korzystała z pomocy dwojga starszych dzieci -córki i syna, którzy wykonywali za nią prace domowe, zajmowali się także młodszą siostrą. Zarówno zabieg, jak i rehabilitacja nie przyniosły poprawy stanu zdrowia powódki, a ból w kolanie zaczął się jeszcze bardziej nasilać. Z uwagi na ograniczenia w ruchomości stawu kolanowego powódka była hospitalizowana po raz kolejny w dniach 21-25 czerwca 2010 r. W wyniku zleconego i wykonanego w dniu 14 lipca 2010 r. badania rezonansu magnetycznego stawu kolanowego prawego (choć na opisie prawdopodobnie omyłkowo wpisano, że lewego) ujawniono skośne pęknięcie w rogu tylnym łąkotki przyśrodkowej. Cechy chondromalacji chrząstki rzepki. Zwiększoną objętość płynu w zachyłku nadrzepkowym. W dniu 30 lipca 2010 r. wykonano kolejny zabieg artroskopii kolana prawego powódki - shaving powierzchni rzepki oraz kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Potwierdzono wycieranie chrząstki stawowej i uszkodzenia łąkotki, nie dostrzeżono jednak uszkodzenia łąkotki. Po zabiegu okresowo stan zdrowia powódki poprawił się. Została skierowana na rehabilitację. W okresie 26 listopada-19 grudnia 2010 r. była rehabilitowana w warunkach sanatoryjnych w I.. Poruszała się wówczas przy pomocy kuli łokciowej, utykała na kończynę dolną prawą. Miała ograniczoną ruchomość stawu kolanowego- deficyt wyprostu 5 stopni, zgięcia – ponad 110 stopni, osłabioną siłę mięśni prawej kończyny dolnej, jej kończyna dolna prawa była szczuplejsza o 2 cm od lewej. Utrzymywały się dolegliwości bólowe stawu kolanowego prawego. Została wypisana do domu bez poprawy. Powódka po raz kolejny przebywała w pozwanym szpitalu w dniach 27 lutego-4 marca 2011 r., a następnie w dniach 27-30 marca 2011 r. Przeprowadzone ponownie w dniu 6 kwietnia 2011 r. badanie MR stawu kolanowego, wykazało- objawy uszkodzenia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej, prawdopodobnie przewlekłego, zwyrodnieniowego, przeciążeniowego. Nieduże zmiany wytwórcze na krawędziach piszczeli i rzepki, zwężenie chrząstki obwodowych nasad kości udowej i piszczelowej, obraz więzadeł pobocznych, krzyżowych, troczków rzepki i łąkotki bocznej prawidłowy. Wobec nasilających się dolegliwości bólowych, wstępnie zaplanowano w pozwanym szpitalu przeprowadzenie osteotomii koślawiącej kolano prawe dla skorygowania osi kończyny powódki, tak, aby odciążyć chorą część stawu. Celem oceny stanu stawu kolanowego najpierw wykonano kolejnego zabiegu artroskopii kolana prawego (shaving powierzchni stawowych przedziału przyśrodkowego). Zabieg przeprowadzono w dniu 27 kwietnia 2011 r. Wobec ujawnienia, że zmiany zwyrodnieniowe nie są rozległe zaniechano dalszych zabiegów operacyjnych. Powódka była hospitalizowana w dniach 26 kwietnia -1 maja 2011 r. Poruszała się wówczas o kuli, występowało u niej ograniczenie zgięcia kolana do 100 stopni i dolegliwości bólowe.

Sąd Okręgowy ustalił, że wszystkie trzy zabiegi operacyjne na kolanie powódki wykonywał M. Z. (2); podczas przeprowadzania trzeciego zabiegu korzystał z konsultacji R. S. lekarza o specjalności chirurg-ortopeda, który potwierdził postawioną przez operującego diagnozę. Wykonane u powódki zabiegi medyczne w pozwanym szpitalu przeprowadzone zostały w sposób prawidłowy. Czynności podejmowane przez pozwanego w trakcie leczenia powódki zgodne były ze sztuką lekarską, wiedzą i praktyką. Powódka każdorazowo w okresie okołooperacyjnym otrzymywała środki przeciwzakrzepowe. Od sierpnia 2012 r. pozostawała w leczeniu w poradni ortopedycznej. Stosowała leki przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz okresowo zabiegi rehabilitacyjne. Została skierowana do poradni leczenia bólu. W dniu 30 listopada 2012 r. wykonano ponownie badanie RM stawu kolanowego prawego powódki. Wynik wskazywał na uszkodzenie przeciążeniowe łąkotki przyśrodkowej, boczna prawidłowa. Obrzęku szpiku ani innych zmian kostnych nie stwierdzono. Prawidłowy obraz aparatu więzadłowego brak zmian chrząstek przedziału przyśrodkowego bez zmian. M. Z. (1) skarżyła się jednak na utrzymujące się bóle stawu kolana prawego przy chodzeniu, które promieniowały do pachwiny i do kostki. Jak utrzymywała, często się przewraca, z uwagi na blokowanie się kolana prawego. Szczególną trudność sprawiało jej chodzenie po nierównej powierzchni i po schodach. Bóle występowały także w nocy. Zażywała leki przeciwbólowe.

Według ustaleń Sądu Okręgowego, w związku z dolegliwościami bólowymi prawego kolana, utrzymującymi się pomimo leczenia wdrożonego w pozwanej palcówce medycznej, powódka korzystała z pomocy lekarzy zatrudnionych w (...) w K.. Była na jednej wizycie w poradni leczenia bólu. Poddała się kolejnemu badaniu RM kolana prawego w dniu 2 grudnia 2014 r., którego wynika wskazał na znaczne uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, prawdopodobnie przerwanie, poprzecznie ułożony fałd maziówki. Złożone uszkodzenie trzonu łąkotki przyśrodkowej i jej tylnego rogu, do którego przylega przestrzeń płynowa - torbiel łąkotki. Drobne pęknięcie wolnego brzegu łąkotki bocznej. Ubytek chrząstki kłykcia bocznego kości piszczelowej na obszarze 1 cm w pobliżu wyniosłości międzykłykciowej, zmniejszenie wysokości chrząstki rzepki. W dniach 25-27 czerwca 2015 r. powódka była hospitalizowana w (...) Szpitalu (...) w B. celem planowego zabiegu artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego kolana prawego. Operacja została przeprowadzona w dniu 26 czerwca 2015 r. Dokonano odtworzenia uszkodzonego więzadła z użyciem przeszczepów z mm. Smukłego i półścięgnistego, stabilizacji udowej Z., piszczelowej (...), szycia rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej z użyciem implantów S.. Przebieg pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Zabieg wykonywał D. C.. Następnie powódka poddana była rehabilitacji oraz w dniach od 12 kwietnia 2016 r. do 5 maja 2016 r. przebywała w Sanatorium w K.. Po zabiegu powódka wróciła do zdrowia, ustąpiły wszelkie dolegliwości, które odczuwała od 2010 r. Powódka obecnie nie zażywa leków przeciwbólowych, gdyż ból ustąpił, nie musi poruszać się już o kulach, nie skarży się na problemy ze snem.

Sąd pierwszej instancji ustalił dalej, że powódka począwszy od 1 lutego 1990 r. zatrudniona była w pełnym wymiarze czasu pracy na czas nieokreślony jako salowa. W związku z dolegliwościami bólowymi i stosowanym leczeniem powódka pozostawała na zwolnieniu lekarskim począwszy od dnia 16 marca 2010 r. W dniu 8 września 2011 r. rozwiązano z powódką umowę o pracę, gdzie jako powód podano przejście przez nią na rentę inwalidzką. Powódka nie odwoływała się do Sądu Pracy. Powódce przyznano okresową rentę z tytułu częściowej niezdolności do pracy na okres od dnia 8 września 2011 r. do dnia 29 lutego 2012 r. Po tym okresie, stwierdzono, że powódce nie przysługuje prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy. Powódka ubiegała się powtórnie o przyznanie jej renty z tytułu niezdolności do pracy i odwoływała się od niekorzystnej dla niej decyzji rentowej, jednak świadczenie nie zostało jej przyznane. Od dnia 15 kwietnia 2013 r. powódka była osobą bezrobotną. Utrzymywała się z alimentów przyznanych jej małoletniej córce - 450 zł miesięcznie i zasiłku rodzinnego - 106 zł. Korzystała z pomocy dorosłych dzieci, siostry, sąsiadów. Począwszy od 1 kwietnia 2015 r. została jej przyznana renta z tytułu powstania całkowitej niezdolności do pracy w kwocie 1062,23 zł na okres od 1 kwietnia 2015 r. do 30 czerwca 2016 r., a następnie w kwocie 800 zł. Od lutego 2017 r. jest zarejestrowana jako osoba bezrobotna. Aktualnie szuka pracy. Powódka zamieszkuje obecnie jedynie z niepełnoletnią córką w wieku szkolnym.

Na podstawie powyższych ustaleń Sąd Okręgowy ocenił powództwo jako bezzasadne.

Jako podstawę prawną roszczenia powódki Sąd wskazał przepis art. 430 k.c., według którego przesłankami odpowiedzialności są: szkoda wyrządzona osobie trzeciej przez pozwanego, wina podwładnego oraz fakt, że wyrządzenie szkody nastąpiło przy wykonywaniu czynności powierzonej podwładnemu. W świetle treści tego przepisu pozwana placówka zawsze będzie ponosiła odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez lekarza (czy inny personel medyczny) jako podwładnego, jeżeli działanie lub zaniechanie lekarza (innego personelu medycznego) będzie zawinione. Placówka medyczna ponosi więc odpowiedzialność w przypadku winy podwładnego, rozumianej zgodnie z art. 415 k.c. Ciężar wykazania przesłanek z art. 415 k.c. spoczywa na powodzie, zgodnie z ogólnymi regułami rozkładu ciężaru dowodzenia wynikającymi z art. 6 k.c. i art. 232 k.p.c. Do przesłanek odpowiedzialności deliktowej należą: zdarzenie, z którym system prawny wiąże odpowiedzialność na określonej zasadzie, szkoda, związek przyczynowy między owym zdarzeniem i szkodą. Dalszą podstawą żądania powódki był przepis art. 444 § 1 k.c. i art. 445 § 1 k.c. Na pojęcie winy lekarza w sytuacji tzw. błędu medycznego składa się zarówno element obiektywny w postaci naruszenia reguł prawidłowego postępowania, jak również element subiektywny (tzw. przypisywalność winy) w postaci przynajmniej niedbalstwa, czy też lekceważenia obowiązków. Tylko zawiniony błąd lekarski może skutkować odpowiedzialnością lekarza, czy też placówki medycznej względem pacjenta. Działanie lub zaniechanie lekarza musi nosić znamiona bezprawności. Dopiero wówczas gdy zaistnieją przesłanki pozwalające na przypisanie odpowiedzialności deliktowej lekarzowi, możliwe jest przypisanie tej odpowiedzialności również szpitalowi, w strukturze którego lekarz ten wykonuje swoją praktykę lekarską. Do przyjęcia odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej niezbędne jest wystąpienie normalnego związku przyczynowego, pomiędzy wyrządzeniem szkody, a wykonywaniem przez podwładnego powierzonej mu czynności. Powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego Sąd Okręgowy wskazał, że błędem lekarskim jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 01.04.1955r., IV CR 39/54, OSN 1957, poz.7). Inaczej rzecz ujmując, błędem w sztuce lekarskiej nazywa się naruszenie obowiązujących w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki, reguł postępowania zawodowego. Na podstawie powołanego orzeczenia wyróżnić możemy błąd w rozpoznaniu tzw. diagnostyczny oraz w zastosowanym leczeniu tzw. terapii.

Orzekając w niniejszej sprawie Sąd Okręgowy, w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, doszedł do przekonania, że personelowi medycznemu pozwanego Szpitala nie można przypisać braku należytej staranności w zdiagnozowaniu stanu zdrowia powódki, ustaleniu przyczyn dolegliwości związanych z kolanem prawym (utrzymujących się bólów po kolejno wykonywanych zabiegach operacyjnych) ani zastosowania błędnego leczenia. Dokonując oceny przebiegu diagnostyki schorzeń powódki i zastosowanego leczenia oraz jego skutków Sąd oparł się przede wszystkim na dokumentacji medycznej leczenia powódki złożonej do akt sprawy niniejszej oraz na opiniach biegłych z zakresu medycyny, w tym opiniach – pisemnych i szczegółowej opinii ustnej, lekarza specjalisty z zakresu chirurgii ogólnej i urazowo- ortopedycznej dr hab. med. L. B., w tym opinii sporządzonej wspólnie z K. K., specjalistą radiodiagnostyki. Biegły sporządzając opinię na użytek niniejszego postępowania wykazał się rozległą wiedzą fachową oraz dużym doświadczeniem zawodowym. W ocenie Sądu pierwszej instancji, opinie zostały sporządzone rzetelnie i skrupulatnie realizowały tezę dowodową. Wnioski płynące ze sporządzonych opinii Sąd orzekający w sprawie w całości podziela i przyjmuje za swoje. Opinia pozostawała także spójna z treścią zeznań przesłuchanego w charakterze świadka D. C., który to dowód w ocenie sądu pozostawał szczególnie istotny dla rozstrzygnięcia sprawy. Świadek, który jest lekarzem ortopedą z wieloletnim doświadczeniem klinicznym, relacjonował w sposób obiektywny opisując stan zdrowia powódki i odnosząc się również do zastosowanego przez pracowników pozwanego szpitala sposobu leczenia powódki. W świetle opinii biegłego L. B. oraz K. K., w postępowaniu personelu medycznego pozwanego szpitala związanym z przeprowadzeniem u powódki wszystkich trzech zabiegów artroskopii nie można dopatrzyć się błędu medycznego. Jak opiniował biegły biorąc pod uwagę uraz jakiemu uległa, wykonane u powódki zabiegi medyczne w pozwanym szpitalu przeprowadzone zostały w sposób prawidłowy. Wstępnie zastosowane leczenie było prawidłowe. Wobec utrzymywania się bólu, a zwłaszcza bloku kolana, zdecydowano o pierwszej artroskopii. Biegły opiniował co prawda że przed wykonaniem zabiegu można było poszerzyć diagnostykę poprzez wykonanie badań obrazowych, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, ewentualnie USG. Jednak konkludował, iż istniało wskazanie do takiego zabiegu także bez uprzedniego wykonania tych badań z uwagi na występujące u powódki objawy kliniczne, niestabilność kolana. W okresie dalszego leczenia powódki dochodziło do dalszych urazów w chorej kończynie. Wskazał, że w 10-15% przypadków nie dochodzi do rozpoznania podczas artroskopii urwania tylnego rogu łąkotki. Gdyby takie uszkodzenie ujawniono należałoby je usunąć, co prawidłowo wykonano podczas drugiej artroskopii. W świetle zgromadzanych w sprawie dowodów podczas drugiego zabiegu artroskopii kolana prawego powódki, wyrównano brzeg łąkotki przyśrodkowej oraz wykonano shaving przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego prawego. Podobnie w trzecim zabiegu. Biegły opiniował, iż shaving czyli wyczyszczenie powierzchni stawowej jest zabiegiem powodującym ból gdyż powoduje nieodwracalny ubytek chrząstki, a w konsekwencji czasową dysfunkcję stawu i dolegliwości bólowe. Jak opiniował biegły L. B., ten zabieg może nie musiał być wykonany, niewątpliwie jednak nie przyniósł żadnych szkód. Z czasem zresztą doszło do poprawy. Dwa kolejne badania RM wykazywały niewielkie zmiany. W grudniu 2014 r. pojawiły się w kolanie powódki zaawansowane uszkodzenia więzadła krzyżowego, więzadła pobocznego przyśrodkowego i pogorszenie zmian w łąkotce. Na podstawie przeprowadzonej dwukrotnie analizy akt i zdjęć RM, z pomocą radiologa biegły L. B. przyjął, że opisane w RM zmiany, a także relatywne pogorszenie stanu miejscowego kończyny nie jest następstwem przebytego w pozwanej placówce leczenia, tylko skutkiem nowych obrażeń. Podkreślił, że czynności podejmowane przez pozwanego w trakcie leczenia powódki zgodne były ze sztuką lekarską, wiedzą i praktyką. Biegły stanowczo wykluczył co zarzucała powódka, że podczas pierwszego zabiegu doszło do uszkodzenia łękotki artoskopem, czy też że doszło do uszkodzenia łąkotki wskutek braku dostatecznie długiego unieruchomienia po pierwszej artoskopii. Analiza całokształtu materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie prowadzi do wniosku, iż celowość wykonania badań obrazowych (w tym RM) przed zabiegiem artroskopii nie jest zasadą w aktualnym stanie wiedzy medycznej i stosowanej praktyce. Najistotniejsze są bowiem badania kliniczne. Co prawda biegły B. wskazał, że przed pierwszym zabiegiem można by było poszerzyć diagnostykę, o np. RM, jednak przyznał, że i takie badanie nie pozwalałoby w 100% na stwierdzenie ewentualnego uszkodzenia łąkotki, bowiem o ile już wówczas ono występowało, mogło zostać niedostrzeżone, jak podczas przeprowadzania zabiegu artroskopii.

Reasumując tą część rozważań, Sąd pierwszej instancji nie miał wątpliwości (podobnie jak opiniujący w niniejszej sprawie biegły L. B.), że lekarze w pozwanym szpitalu podjęli się wykonania kolejno trzech zabiegów artroskopii które były uzasadnione stanem zdrowia powódki – niestabilnością kolana i dolegliwościami bólowymi nieustępującymi pomimo unieruchomienia, a następnie uszkodzeniem łąkotki – urwaniem tylnego jej rogu i kolejno uszkodzeniem powierzchni stawowej kolana prawego. Pomimo zastosowanego leczenia i rehabilitacji u powódki utrzymywał się (z małymi przerwami) ból kończyny dolnej prawej. Dochodziło do kolejnych urazów. Zmiany w chrząstce stawowej, które pojawiły się po pierwszym urazie (choć wówczas jeszcze niewidoczne) postępowały. Już w 2012 r. przeprowadzane badania ujawniły uszkodzenie (niewielkie) więzadła krzyżowego przedniego w stawie kolanowym prawym powódki. Skutkowało to niestabilnością kolana i dolegliwymi bólowymi. Wskutek nowego uszkodzenia doszło do pogłębienia urazu, ale nie doszło do całkowitego rozerwania więzadła, ale do jego rozwłóknienia. W 2014 r. rozpoznano u powódki nowe uszkodzenie – uszkodzenie łąkotki bocznej i więzadła pobocznego. Ujawnione następnie w 2015 r. uszkodzenia były jeszcze bardziej rozległe i wystąpiły najprawdopodobniej wskutek kolejnego urazu i dalszych zmian zwyrodnieniowych. Jednak w świetle opinii biegłego L. B. ich powodem nie mógł być brak unieruchomienia kończyny w ortezie po zabiegach operacyjnych. Dopiero po wykonaniu przez lek. D. C. czwartej operacji kolana prawego powódki, dolegliwości bólowe ustały. Istotnym pozostaje, że nawet i tenże lekarz nie potrafił wskazać przyczyny utrzymującego się u powódki bólu stawu kolanowego prawego. Zapoznając się przed zabiegiem z procesem dotychczasowego leczenia schorzeń kolana prawego u powódki nie dopatrzył się on żadnych uchybień medycznych. Zeznając przed Sądem w charakterze świadka D. C. podkreślił, że poprzednie zabiegi były wykonywane aby pomóc powódce i nie zaszkodziły jej. Podejmując się przeprowadzenia czwartego zabiegu artroskopii, jak sam przyznał, nie był przekonany o jego pozytywnych wynikach, o czym informował również powódkę. Świadek nie potrafił wyjaśnić dlaczego poprzednie zabiegi nie przyniosły pozytywnego skutku, jak ma to miejsce obecnie po przeprowadzonej czwartej artroskopii kolana powódki.

Zdaniem Sądu Okręgowego, w świetle zarówno opinii sądowo- lekarskich wydanych w spawie, jak i zeznań świadka D. C., w okolicznościach sprawy niniejszej nie można także utożsamiać z błędem medycznym braku długotrwałego unieruchomienia kończyny powódki po pierwszym, czy też kolejnym zabiegu artroskopii. Zastosowanie bowiem unieruchomienia w ortezie po artroskopii nie jest zasadą, a jedynie sposobem procedowania przyjętym przez konkretnego lekarza. W świetle zeznań w/w świadka, nie zachodziły podstawy do unieruchomienia stawu kolanowego po żadnym z trzech pierwszych zabiegów artroskopii u powódki. Świadek przyznał, że w swojej praktyce lekarskiej stara się unikać unieruchamiania stawu. Brak było podstaw by kwestionować prawdziwość powyższych dowodów.

Sąd Okręgowy ocenił opinie biegłego L. B. oraz K. K. jako konsekwentny, wyczerpujący, logiczny, wewnętrznie spójny. Sąd podzielił opinie biegłych w całości. Wysoko Sąd ocenił także moc dowodową zeznań świadka D. C., uwzględniając jego kwalifikacje medyczne, duże doświadczenie zawodowe. Z tych powodów obdarzył zeznania świadka przymiotem wiarygodności. Analiza zarówno opinii sądowo- lekarskich i zeznań świadków – lekarzy medycyny, w tym w szczególności D. C., ale także M. Z. (2), a po części także R. S., doprowadziła Sąd do jednoznacznego wniosku, iż postępowanie diagnostyczne i lecznicze lekarzy pozwanego Szpitala w B. było prawidłowe i zgodne ze sztuką lekarską. Sąd oddalił wniosek powódki o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego z zakresu medycyny na podstawie art. 217 § 2 kpc Sąd. Granicę obowiązku prowadzenia przez Sąd postępowania dowodowego wyznacza, ocena czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy, a te w ocenie Sądu zostały wyjaśnione powyższymi dowodami.

Z tych względów powództwo oddalono. O kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu orzeczono w pkt II na mocy rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2013 roku, poz. 461). Na koszty te złożyły się wynagrodzenie pełnomocnika zgodnie z par.6 pkt 6 powołanego Rozporządzenia powiększone o 50 % łącznie 5400 plus vat biorąc pod uwagę stopień skomplikowania sprawy oraz nakład pracy pełnomocnika oraz poniesione przez pełnomocnika wydatki wykazane w złożonym spisie kosztów 1043,86 zł łącznie 7685,86 zł. W pkt III sentencji Sąd na podstawie art. 102 k.p.c. nie obciążył powódki kosztami procesu mając na uwadze charakter niniejszej sprawy, której wynik zależny był od wiedzy specjalistycznej i opinii biegłych a także wykazaną sytuację osobistą i materialną powódki .

Apelację od wyroku Sądu Okręgowego wniosła powódka M. Z. (1) zaskarżając go w całości. Zaskarżonemu wyrokowi powódka zarzuciła:

- błąd w ustaleniach faktycznych stanowiący podstawę zaskarżonego wyroku, a polegający na nieuzasadnionym przyjęciu, że wykonane u powódki zabiegi medyczne w pozwanym szpitalu zostały przeprowadzone w sposób prawidłowy, a czynności podejmowane przez pozwanego w trakcie leczenia powódki były zgodne ze sztuką lekarską, wiedzą i praktyką, podczas gdy z materiału dowodowego wynika, że u powódki zastosowano drugi zabieg artroskopii bez potrzeby, w trakcie trzeciego zabiegu artroskopii usunięto jedynie część więzadła, podczas gdy powinno być ono już wtedy naprawione, co zrobiono dopiero później w innym szpitalu podczas czwartej artroskopii, a także nie przeprowadzono właściwej diagnostyki,

1) naruszenie prawa materialnego, a to art. 415 k.c., poprzez uznanie, że pozwana placówka medyczna nie ponosi odpowiedzialności, podczas gdy wina podwładnego została wykazana na zasadzie dowodu prima facie ponieważ okoliczności opisane przez biegłego L. B. wskazują na nieprawidłowości zarówno w diagnostyce jak i leczeniu przez pozwanego,

2) naruszenie przepisów prawa procesowego, a to art. 233 k.p.c. , tj. naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów poprzez brak wszechstronnego rozważenia zebranego materiału, a także poprzez oparcie się na opiniach biegłego L. B. podając, że te są rzetelne, fachowe, precyzyjne, wyczerpujące i nie zawierające wewnętrznych sprzeczności, podczas gdy słuchany na rozprawie w dniu 7 października 2016 r. biegły zmienił swoje stanowisko i stwierdził, że dopatrzył się nieprawidłowości, gdyż w pozwanym szpitalu nie wykonano rewizji poszczególnych struktur, a z badań wynikało, że jest to wymagane, ponadto biegły przyznał, że pozwany szpital mógł skierować powódkę do innego szpitala specjalistycznego, a także w uzupełnieniu opinii pismem z dnia 18 listopada 2016 r. stwierdził, że częściowe uszkodzenie więzadła krzyżowego nie zostało doraźnie naprawione, a jedynie uszkodzoną część więzadła po prostu usunięto.

3) naruszenie przepisów prawa procesowego, które miało istotny wpływ na treść zaskarżonego wyroku, a mianowicie art. 217 § 1 w związku z art. 227 k.p.c. i art. 286 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku dowodowego powódki w przedmiocie dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego specjalisty - lekarza medycyny w zakresie chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii, co zostało zgłoszone jako zastrzeżenie procesowe w trybie art. 162 k.p.c., a wydanie tej opinii pozwoliłoby na zweryfikowanie sprzeczności w opiniach biegłego L. B., który z jednej strony podtrzymuje w całości złożoną opinię pisemną, a z drugiej strony wskazuje na nieprawidłowości w leczeniu powódki w pozwanym szpitalu.

Wskazując na powyższe zarzuty powódka wnosiła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa i zasądzenie na rzecz M. Z. (1) od pozwanego kwoty 53.662,39 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu; kwoty 30.000 zł tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu; ustalenie odpowiedzialności pozwanego na przyszłość za dalsze następstwa czynu niedozwolonego w związku z podjęciem niewłaściwego leczenia M. Z. (1); przyznanie pełnomocnikowi z urzędu kosztów pomocy prawnej udzielonej powódce w postępowaniu apelacyjnym według norm prawem przewidzianych, które nie zostały uiszczone ani w całości ani w części względnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez Sąd I instancji.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja powódki nie znajduje uzasadnionych podstaw, prowadzących do zmiany zaskarżonego wyroku w kierunku postulowanym przez skarżącą.

Na wstępie zaznaczyć należy, iż Sąd Apelacyjny podziela wszystkie ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Okręgowy i przyjmuje je za własne, czyniąc podstawą dalszych rozważań. Zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. tj. naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów poprzez brak wszechstronnego rozważenia zebranego materiału i poczynienie przez to błędnych, sprzecznych ze zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym ustaleń, jest nieuzasadniony. Sąd Okręgowy odniósł się bowiem do wszystkich dowodów, jakie w sprawie były przeprowadzone i opierał się na całokształcie tego materiału, w szczególności na dowodzie z opinii biegłego specjalisty, który to dowód w tego typu sprawach ma znaczenie kluczowe. Przypomnieć przy tym należy, że aby zarzut naruszenia przepisu art. 233 k.p.c. mógł być uznany za skutecznie postawiony wykazać trzeba, iż Sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego, to bowiem jedynie może być przeciwstawione uprawnieniu Sądu do dokonywania swobodnej oceny dowodów. Sąd Najwyższy wielokrotnie wskazywał, że postawienie zarzutu obrazy art. 233 § 1 k.p.c. nie może polegać na zaprezentowaniu przez skarżącego stanu faktycznego przyjętego przez niego na podstawie własnej oceny dowodów; skarżący może tylko wykazywać, posługując się wyłącznie argumentami jurydycznymi, że Sąd rażąco naruszył ustanowione w wymienionym przepisie zasady oceny wiarygodności i mocy dowodów i że naruszenie to miało wpływ na wynik sprawy (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 14 stycznia 2000 r., I CKN 1169/99, OSNC 2000/7-8 poz. 139 i z dnia 10 kwietnia 2000 r., V CKN 17/2000, OSNC 2000/10 poz. 189). Jeżeli jednak z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadził wnioski logicznie poprawne i zgodne z zasadami doświadczenia życiowego, a swoje stanowisko jasno i przekonująco uzasadnił, to taka ocena dowodów nie narusza zasady swobodnej oceny dowodów przewidzianej w art. 233 k.p.c., choćby dowiedzione zostało, że z tego samego materiału dałoby się wysnuć równie logiczne i zgodne z zasadami doświadczenia życiowego wnioski odmienne. Nie jest przy tym wystarczająca sama polemika naprowadzająca wnioski odmienne, lecz wymagane jest wskazanie, w czym wyraża się brak logiki lub uchybienie regułom doświadczenia życiowego w przyjęciu wniosków kwestionowanych. (wyrok SN z dn. 27 września 2002 r. IV CKN 1316/00 – lex nr 80273).

Skarżąca powyższym wymogom nie sprostała, gdyż przede wszystkim nie wskazała, jakich to błędów w rozumowaniu dopuścił się Sąd Okręgowy, w szczególności w ocenie dowodu z opinii biegłego. Zdaniem Sądu Apelacyjnego brak jest podstaw do kwestionowania oceny opinii biegłego L. B. i biegłego K. K., które były podstawą rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego. Jak podkreśla się w doktrynie i orzecznictwie, Sąd nie jest opinią biegłego związany i powinien ocenić ją jak każdy dowód, na podstawie kryteriów zgodności z zasadami logiki, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia skuteczności wyrażonych w niej wniosków, bez wkraczania jednakże w sferę wiedzy specjalistycznej (por. wyrok z dnia 15 listopada 2000 r., IV CKN 1383/00, LEX nr 52544; wyrok SN z dnia 7 kwietnia 2005 r., II CK 572/04, LEX nr 151656). Utrwalony jest pogląd, że biegły jest źródłem informacji w zakresie wiedzy specjalistycznej i wypowiada się tylko w odniesieniu do okoliczności wchodzących w zakres jego wiadomości specjalnych, jednakże opinia biegłego może być również źródłem materiału faktycznego sprawy; jakkolwiek w ograniczonym zakresie a na jej podstawie możliwe jest dokonanie ustalenia tylko okoliczności będących przedmiotem wiedzy biegłego.

Biegły L. B. udzielił odpowiedzi na sformułowaną tezę dowodową i dalsze wymagania sądu kierowane do biegłego. Opinia ta jest obszerna, opiera się na dokumentacji medycznej powódki. Oprócz opinii zasadniczej (karta 172-174) została sporządzona opinia wspólna obydwu biegłych – specjalisty chirurgii ogólnej i urazowo-ortopedycznej oraz specjalisty radiodiagnostyka (karta 278-282); biegły L. B. przedstawił również na żądanie Sądu i w związku ze zgłaszanymi przez strony wnioskami, opinię uzupełniającą (karta 249-251), a także składał obszerne wyjaśnienia ustne na rozprawie w dniu 7 października 2016 r. (karta 323). Strony miały możliwość ustosunkowania się do treści opinii, jak również zadawania biegłemu pytań bezpośrednio na rozprawie, z czego korzystały. Zarzut apelującej, iż biegły słuchany na rozprawie zmienił swoje stanowisko i stwierdził, że dopatrzył się nieprawidłowości, stanowią nadinterpretację stanowiska biegłego. Biegły jedynie wskazał, że tylko przed wykonaniem pierwszej artroskopii można było poszerzyć diagnostykę poprzez wykonanie badań obrazowych, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego ewentualnie USG, jednakże w piśmie z dnia 12 stycznia 2017 r. (karta 370) wyjaśnił, że byłoby to możliwe tylko w dużym szpitalu klinicznym. W sytuacji, gdy czas oczekiwania na tego rodzaju badanie jest długi, opóźnienie wykonania zabiegu, przy dolegliwościach powódki, byłoby niewskazane. Potwierdził to także świadek D. H. ( karta 349), lekarz wykonujący ostatnią, skuteczną, operację u powódki, z którego zeznań wynika, że nie ma wskazań aby wykonywanie artroskopii poprzedzać badaniami obrazowymi, zwłaszcza że artroskopia ma charakter także diagnostyczny. Biegły L. B. wprawdzie następczo przyznał, że brak unieruchomienia po pierwszej artroskopii był błędem ale nie wiadomo czy objawy niestabilności wiązadła krzyżowego przedniego ustąpiłyby, na pewno zaś nie miało to wpływu na dalsze zmiany zwyrodnieniowe u powódki. Przyznał przy tym, a potwierdził to również świadek D. H., że o zastosowaniu ortezy decyduje indywidualny stan pacjenta i przebieg zabiegu, choć zazwyczaj unika się unieruchomienia pacjenta. Równocześnie biegły podtrzymał twierdzenie wyrażone w opinii, że opisane w RM zmiany, a także relatywne pogorszenie stanu miejscowego kończyny nie jest następstwem dawno przebytego leczenia, tylko skutkiem nowych obrażeń, np. na skutek złego stanięcia. Nie ma zatem podstaw zarzut, iż Sąd wyprowadził z opinii biegłego L. B. niewłaściwe wnioski i z przekroczeniem zasad swobodnej oceny dowodów. We wszystkich opiniach oraz wyjaśnieniach ustnych biegł prezentował stanowisko, nie podważone przez apelującego, że czynności podejmowane przez pozwanego w trakcie leczenia powódki były zgodne ze sztuka lekarską, wiedzą i praktyką i nie miały wpływu na dolegliwości bólowe powódki. Fakt, że w wyniku kolejnej operacji wykonanej przez dr D. H. doszło do radykalnej poprawy stanu zdrowia powódki i ustania dolegliwości bólowych, nie podważa wniosków opinii biegłego. Z zeznań świadka D. H. wynika, że już w czasie konsultacji w 2015 roku poinformował powódkę, iż nie dopatrzył się uchybień medycznych w jej leczeniu, w czym utwierdził się także już po wykonaniu operacji. Świadek wyjaśnił, że przypadek powódki nie był typowy, jak również typowe nie było jego leczenie bowiem u pacjenta z dolegliwościami bólowymi nie wykonuje się rekonstrukcji więzadła krzyżowego, co jest objęte dużym ryzykiem. Świadek jednak, za zgodą powódki, zaryzykował zabieg a operacja zakończyła się powodzeniem. Przyznał również, że nie był w stanie wskazać przyczyn bólów u powódki, które były nieadekwatne do obiektywnego stanu kolana.

W świetle powyższych okoliczności nie zasługuje na uwzględnienie zarzut apelującej naruszenia art. 217 § 1 w związku z art. 227 k.p.c. i art. 286 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku dowodowego powódki w przedmiocie dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego specjalisty. Art. 217 § 1 k.c. zakreśla ramy aktywności dowodowej stron wskazując, że każda ze stron może aż do zamknięcia rozprawy przytaczać okoliczności faktyczne i dowody na uzasadnienie swych wniosków lub dla odparcia wniosków i twierdzeń strony przeciwnej. Wyraża on wprost zaostrzenie niekorzystnych skutków, jakie - według przepisów k.p.c. - mogą dla strony wyniknąć z działania na zwłokę lub niezastosowania się do zarządzeń przewodniczącego lub postanowienia sądu. Z kolei według art. 286 k.p.c. jeżeli dowód z opinii biegłego już został przez sąd dopuszczony, to opinii kolejnego biegłego można żądać jedynie „w razie potrzeby”. Potrzeba taka nie może być jedynie wynikiem niezadowolenia strony z niekorzystnego dla niej wydźwięku konkluzji opinii. W innym wypadku bowiem sąd byłby zobligowany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty, dopóki nie złożona zostałaby opinia w pełni ją zadowalająca, co jest niedopuszczalne (zob. wyrok SN z dnia 15 lutego 1974 r., II CR 817/73, LEX nr 7404; wyrok SN z dnia 18 lutego 1974 r., II CR 5/74, LEX nr 7407; wyrok SN z dnia 15 listopada 2001 r., II UKN 604/00, PPiPS 2003, nr 9, poz. 67). Potrzebą taką nie może być również przeświadczenie strony, że dalsze opinie pozwolą na udowodnienie korzystnej dla strony tezy (por. wyrok SN z dnia 27 czerwca 2001 r., II UKN 446/00, OSNAPiUS 2003, nr 7, poz. 182). Skoro wydając opinię biegli L. B. i K. K., opierali się na wpisach w dokumentacji medycznej powódki, w tym wynikach przeprowadzonych badań, to ich stwierdzenia wynikające z oceny tej dokumentacji, będącej przejawem ich wiedzy specjalistycznej, nie mogą być kwestionowane. W ocenie Sądu Okręgowego przedmiotowa opinia biegłych nie zawierała istotnych luk, odpowiadała na postawione pytania tezy dowodowej, była jednoznaczna i stanowcza, zawierała wymagane uzasadnienie, pozwalające na jej weryfikację. W takim wypadku wniosek powódki słusznie został uznany za nieuzasadniony, co skutkowało jego pominięciem (art. 217 § 2 k.p.c.). Sąd Apelacyjny do zakwestionowania stanowiska Sądu pierwszej instancji w oparciu o zawartą w apelacji argumentację powódki, podstaw nie znalazł.

Nie zasługują na uwzględnienie zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego, które Sąd Okręgowy prawidłowo zastosował. Wobec stwierdzonej prawidłowości ustaleń faktycznych, stanowiących podstawę rozstrzygnięcia przez Sąd Okręgowy o bezzasadności powództwa, nie sposób zakwestionować oddalenia powództwa na skutek braku przesłanek odpowiedzialności pozwanego Szpitala. Odpowiedzialność odszkodowawczą pozwanego Szpitala należy oceniać w świetle art. 430 k.c., co oznacza odpowiedzialność szpitala, jako osoby prawnej na zasadzie ryzyka, ale za zawinione działania personelu medycznego (art. 415 k.c.), bądź własne działania bądź zaniechania, których skutkiem była niewłaściwa diagnoza i wdrożony sposób leczenia, mogący prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia powódki i odczuwanych przez nią dolegliwości bólowych. Ciężar dowodu przesłanek odpowiedzialności obciążał powódkę, która temu obowiązkowi nie sprostała. Wprawdzie w przypadku roszczenia o naprawienie szkody wyrządzonej przy leczeniu, ten rygoryzm jest w znacznym stopniu złagodzony z uwagi na trudności z tym związane, w szczególności co do wykazania w sposób absolutnie pewny związku przyczynowego między zdarzeniem sprawczym a szkodą, to jednak konieczne jest wykazanie dostatecznej dozy prawdopodobieństwa jego wystąpienia. (zob. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 20 sierpnia 1968 r., II CR 310/68, z dnia 17 czerwca 1969 r., II CR 165/69 i z dnia 12 stycznia 1977 r., II CR 571/76). Dotyczy to jednak głównie zakażeń, z którym w sprawie niniejszej nie mamy do czynienia, bowiem zarzuty powódki koncentrują się wokół błędnej w jej mniemaniu diagnozy, nierozpoznania właściwych przyczyn jej dolegliwości, wadliwego wykonania zabiegów artroskopii. Tym niemniej, wbrew zarzutom powódki, opinia biegłego nie daje podstaw do konstruowania twierdzenia, że istnieje jakiekolwiek prawdopodobieństwo, że przyczyną dolegliwości powódki były błędy w sztuce lekarskiej po stronie pozwanego Szpitala. Biegły L. B. stwierdził, że nawet jeśli występowały jakieś błędy w procesie leczenia powódki, to nie miały one wpływu ani na jej dolegliwości ani na dalsze uszkodzenia kolana. Generalnie jednak biegły stwierdził, że zarówno diagnoza jak i wdrożone leczenie były w warunkach pozwanego Szpitala prawidłowe. Zatem przyjęcie przez Sąd pierwszej instancji braku winy pozwanego i braku związku przyczynowego, było uzasadnione.

Mając powyżej na uwadze Sąd Apelacyjny oddalił apelację powódki jako nieuzasadnioną, na podstawie art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c. odstępując od obciążania powódki także kosztami postępowania apelacyjnego. Zgodnie powołanym przepisem, w przypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Przepis ten ustanawia zasadę słuszności, będącą odstępstwem od wyrażonej w art. 98 § 1 k.p.c. zasady odpowiedzialności za wynik procesu. W ocenie Sądu Apelacyjnego w niniejszej sprawie zachodzi wypadek szczególnie uzasadniony, zważywszy na sytuację życiową powódki, w tym sytuację zdrowotną a także charakter sprawy, w której ocena zasadności dochodzonego roszczenia zależała od oceny opinii biegłego. Okoliczności sprawy, rozmiar dolegliwości powódki, mógł wskazywać na usprawiedliwione przekonanie o przysługującym jej roszczeniu lub słuszności zarzutów.

SSA Teresa Rak

SSA Andrzej Struzik

SSA Barbara Górzanowska

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE