UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 19 listopada 2018 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił P. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 do 29 sierpnia 2018 r. oraz zobowiązał ją do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres w kwocie 422,80 zł. W uzasadnieniu swego stanowiska oragn wskazał, iż podjął wypłatę zasiłku chorobowego za okres po ustaniu zatrudnienia i wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy m.in. za okres od 8 do 29 sierpnia 2018 r., tj. za okres ostatniego zwolnienia lekarskiego w ciąży. Ubezpieczona urodziła dziecko w dniu 22 sierpnia 2018 r., a od dnia 23 sierpnia 2018 r. nie przysługiwał jej już zasiłek chorobowy, ponieważ do dnia porodu wykorzystała 223 dni okresu zasiłkowego.

Odwołanie od powyższej decyzji wniosła P. K. domagając się przyznania jej prawa do zasiłku chorobowego w spornym okresie oraz ustalenia, że brak jest podstaw do żądania zwrotu wypłaconego zasiłku (k. 16).

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji oraz wnosząc o zasądzenie od ubezpieczonej, na swoją rzecz, kosztów procesu według norm prawem przepisanych.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

P. K. od dnia 2 listopada 2017 r. miała zawartą umowę o pracę z S. F.. Pracowała w charakterze sprzedawcy w sklepie zoologicznym w G.. Umowa została zawarta na okres próbny - do końca grudnia 2017 r. Od dnia 2 stycznia 2018 r. do 31 stycznia 2018 r. P. K. miała zawartą umowę o pracę na czas określony z tym samym pracodawcą. Od 1 lutego 2018 r. do dnia porodu, czyli do dnia 22 sierpnia 2018 r., P. K. pozostawała na nieprzerwanych zwolnieniach lekarskich w związku z ciążą. Ostatnie zwolnienie lekarskie wystawione zostało do dnia 29 sierpnia 2018 r., gdyż na ten dzień planowany był termin porodu. Ostatecznie poród miał miejsce dnia 22 sierpnia 2018 r. P. K. przebywała w szpitalu do dnia 25 sierpnia 2018 r. P. K. nie wiedziała, że po dniu porodu nie będzie jej już należny zasiłek chorobowy, ani żadne inne świadczenie.

Od dnia 1 lutego 2018 r. zasiłek chorobowy był wypłacany P. K. przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłacił również zasiłek chorobowy za okres od 23 do 29 sierpnia 2018 r. w wysokości 422,80 zł.

Niesporne, a nadto dowód: zeznania ubezpieczonej – nagranie z rozprawy z dnia 13 marca 2019 r., karty informacyjne leczenia szpitalnego – k. 4, 5, karta zasiłkowa – k. 3 akt organu, (...) k. 1 akt organu;

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się częściowo zasadne.

Ustalony powyżej stan faktyczny pozostawał w całości bezsporny, a Sąd ustalił go w oparciu o zeznania ubezpieczonej oraz korespondujące z nimi dowody z dokumentów szczegółowo wymienione w pierwszej części uzasadnienia.

Zgodnie z treścią art. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (zwanej dalej: ustawą zasiłkową) zasiłek chorobowy przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. W myśl natomiast art. 8 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a gdy niezdolność do pracy występuje w trakcie ciąży nie dłużej niż przez 270 dni. Ubezpieczona pozostawała na zwolnieniu lekarskim od dnia następnego po zakończeniu stosunku pracy, tj. od dnia 1 lutego 2018 r. i od tego też dnia organ wypłacał jej, na mocy ww. art. 7 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy. Po urodzeniu dziecka odpadła przesłanka w postaci ciąży, która umożliwiała wypłatę zasiłku chorobowego za okres dłuższy niż 182 dni (do dnia porodu, ale nie dłużej niż za 270 dni). Tym samym od dnia 23 sierpnia 2018 r. ubezpieczonej w istocie nie przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego i w tym zakresie zaskarżona decyzja odpowiada prawu (ubezpieczona przebywała na zwolnieniu lekarskim przez 223 dni). Na marginesie należy wskazać, iż ubezpieczonej nie przysługiwał również zasiłek macierzyński, albowiem w jej przypadku umowa nie ulegała przedłużeniu do dnia porodu, gdyż została zawarta do końca stycznia 2018 r., a zatem miała ulec (i uległa) rozwiązaniu przed upływem 3 miesiąca ciąży – powódka urodziła w dniu 22 sierpnia 2018 r. w 39. tygodniu ciąży (art. 30 ust. 4 ustawy zasiłkowej w zw. z art. 177 §3 kodeksu pracy).

Na uwzględnienie zasługiwało natomiast odwołanie od zaskarżonej decyzji w części dotyczącej żądania zwrotu pobranego zasiłku chorobowego. Brak prawa do świadczenia z ubezpieczeń społecznych nie jest bowiem jednoznaczny z obowiązkiem zwrotu pobranych już kwot.

Zgodnie z treścią art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (zwanej dalej ustawą systemową) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1. świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy) oraz

2. świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. (art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy).

Art. 84 ust. 2 ustawy systemowej nie stosuje się, jeżeli przepisy szczególne określające zasady przyznawania i wypłacania świadczeń stanowią inaczej (art. 84 ust. 5 tej ustawy).

Kwestię zwrotu świadczeń z ubezpieczenia chorobowego normuje art. 66 ust. 2 powołanej wcześniej ustawy zasiłkowej. W myśl wymienionego przepisu, jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy (wykonywania pracy zarobkowej, spowodowania niezdolności do pracy przez samego ubezpieczonego w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia stwierdzonego prawomocnym wyrokiem sądu albo nadużycia alkoholu, niestawienia się u lekarza orzecznika ZUS lub ustalenia przez tego lekarza wcześniejszej daty ustania niezdolności badanego do pracy) wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięte w drodze egzekucji administracyjnej.

W ocenie Sądu powołany przepis nie wyłącza w przypadku świadczeń wypłaconych w innych okolicznościach niż określone w art. 15 – 17 i 59 ustawy stosowania art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. Art. 66 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa reguluje w przypadku takich świadczeń jedynie sposób ich dochodzenia, zaś zawarte w nim sformułowanie „świadczenie pobrane nienależnie”, nakazuje odnieść się do definicji określonej w art. 84 ust. 2 ustawy systemowej. O nienależnie pobranych świadczeniach można więc mówić w dwóch sytuacjach: gdy zostały one wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenia była pouczona o braku prawa do ich pobierania lub gdy zostały one przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. Analogiczne stanowisko zostało zawarte w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 17 stycznia 2012 r. (I UK 194/11), gdzie wskazano, że art. 66 ust. 2 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nie stanowi przepisu szczególnego w stosunku do art. 84 ust. 2 u.s.u.s. - w tym znaczeniu, że wyłącza stosowanie tego ostatniego przepisu do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych. Przepis art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej określa w szczególny sposób zasady potrącenia oraz egzekucji, nie wyłącza natomiast stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń, wynikającej z art. 84 ust. 2 u.s.u.s., do nienależnie pobranych świadczeń z ubezpieczenia społecznego, w tym świadczeń rehabilitacyjnych.

Podkreślenia wymaga, iż unormowanie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej wskazuje, iż obowiązek zwrotu świadczeń powiązany jest ze złą wolą świadczeniobiorcy. Świadczenie podlega zwrotowi, gdy te, kto je przyjmuje, wie, że nie ma do niego prawa, ponieważ został o tym pouczony lub wprowadza świadomie w błąd organ rentowy. Ograniczenie obowiązku zwrotu świadczeń do osób przyjmujących je w złej wierze, nakazuje przyjęcie, iż dla uznania świadczenia za nienależnie pobrane w sytuacji określonej w art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej niezbędne jest, by ubezpieczony wiedział o wystąpieniu negatywnej przesłanki prawa do świadczenia (o której był pouczony) w dacie jego uzyskania. Brak takiej wiedzy po stronie świadczeniobiorcy w dacie wypłaty świadczenia oznacza, iż przyjmuje on to świadczenie w dobrej wierze i w przekonaniu, że ma do niego prawo. Zaprezentowane powyżej stanowisko znajduje poparcie w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009r. I UK 174/09 LEX nr 585709, w którym stwierdzono, że wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, a podstawowym warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie płynące ze stosownego pouczenia, przy czym obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty.

Odnosząc powyższe rozważania do niniejszej sprawy należy zwrócić uwagę, że podstawę żądania zwrotu świadczenia w przypadku ubezpieczonej mógłby stanowić ewentualnie art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej. Warunkiem jego zastosowania jest jednak stosowne pouczenie, o którym mowa w tym przepisie. Tymczasem organ nie wykazał, by do takiego pouczenia doszło, a ubezpieczona zeznała, iż nie miała świadomości, że za okres po urodzeniu dziecka nie będzie jej służył zasiłek chorobowy, czy też żadne inne świadczenie. Wobec dowodu z zeznań ubezpieczonej organ, domagający się zwrotu świadczenia, winien wykazać, iż poinformował ubezpieczoną, że po urodzeniu dziecka nie będzie jej przysługiwał zasiłek chorobowy. Organ obowiązkowi temu nie sprostał. Za niewystarczające w tej mierze należy w szczególności uznać twierdzenie organu zawarte w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, iż „ZUS pismem poinformował panią o braku prawa do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu zatrudnienia oraz wysokości miesięcznego zasiłku chorobowego w przypadku niezdolności przypadającej na okres ciąży”. Po pierwsze: twierdzenie to odnosi się do zasiłku macierzyńskiego, a nie chorobowego, po drugie: nie wiadomo, kiedy ewentualnie to pismo zostało sporządzone, a po trzecie: brak jakiegokolwiek dowodu, by przedmiotowa informacja została ubezpieczonej doręczona. Organ nie może zatem obecnie zasadnie twierdzić, iż ubezpieczona została pouczona o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego, a tylko takie pouczenie warunkuje możliwość zwrotu zasiłku wypłaconego mimo braku do niego prawa. W przypadku ubezpieczonej nie sposób również mówić o świadomym wprowadzeniu w błąd organu, albowiem pierwotnie data porodu ustalona była na dzień 29 sierpnia 2018 r., a zwolnienie lekarskie wystawione było na okres od 3 do 29 sierpnia 2018 r.

Mając na uwadze powyższe Sąd - w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. - zmienił zaskarżoną decyzję w sposób wskazany w punkcie I sentencji wyroku, a w pozostałym zakresie (co do samego prawa do zasiłku chorobowego) oddalił odwołania jako nieuzasadnione.

Zgodnie z treścią 98 k.p.c. strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Ubezpieczona przegrała sprawę w zakresie samego prawa do zasiłku chorobowego, wygrała ją natomiast w zakresie, w jakim Sąd ustalił, że nie ciąży na niej obowiązek zwrotu zasiłku już pobranego. Mając na uwadze, iż w istocie kluczowy dla ubezpieczonej był brak obowiązku zwrotu otrzymanego świadczenia, a w tym zakresie ubezpieczona sprawę wygrała, Sąd odstąpił od obciążania jej kosztami procesu w zakresie pozostałym.

ZARZĄDZENIE

1.  (...);

2.  (...);

3.  (...).

24 kwietnia 2019 r.