UZASADNIENIE

W dniu 14 czerwca 2019 r. powód R. C. wniósł do Sądu Rejonowego w Ciechanowie pozew, wnosząc o zasądzenie na swoją rzecz od pozwanego (...) S.A. w S. kwoty 5029,72 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia wytoczenia powództwa tj. od dnia 14 czerwca 2019 r. do dnia zapłaty. Ponadto powód wnosił o zasądzenie zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

Pozwany (...) S.A. w S. w odpowiedzi na pozew wnosił o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie na swoją rzecz od powoda zwrotu kosztów procesu.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 25 stycznia 2019 r. R. C. zawarł z (...) S.A. w S. umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Potwierdzeniem zawarcia umowy jest polisa nr (...). Wysokość sumy ubezpieczenia wynosiła 500000,00 zł. Do umowy mają zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (...) Podróż (...) oraz Z. oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiące załącznik do umów ubezpieczenia następstwa nieszczęśliwych wypadków OS(...), stanowiące integralną część umowy ubezpieczenia ( polisa k. 17 - 19, OWU k. 20 - 31, Z. oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 32 – 35 ).

W dniu 23 marca 2019 r. podczas meczu ligowego piłki ręcznej R. C. doznał urazu w wyniku uderzenia przez innego zawodnika w twarz. Wskutek uderzenia R. C. doznał częściowej utraty zęba – siekacza górnego przyśrodkowego po stronie lewej tj. zęba nr 21 wg systemu numeracji zębów V. ( bezsporne ).

W dniu 11 kwietnia 2019 r. R. C. dokonał zgłoszenia szkody w zakładzie ubezpieczeń. (...) S.A. w S. wypłaciło mu świadczenie w wysokości 2500,00 zł. Zakład ubezpieczeń ustalił stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, którego doznał R. C. na 0,5 %. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel ustalił na podstawie opinii z dnia 17 kwietnia 2019 r. wydanej przez lek. A. M. – specjalistę medycyny rodzinnej ( bezsporne ).

Decyzją z dnia 5 czerwca 2019 r. (...) S.A. w S. odmówiło R. C. podwyższenia świadczenia o kwotę 5000,00 zł w związku ze złożoną przez niego w dniu 8 maja 2019 r. reklamacją ( bezsporne ).

Zgodnie z § 23 ust. 1 i 2 OWU, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez Ubezpieczyciela. Ustalenie związku przyczynowego oraz stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje na podstawie dostarczonych dowodów oraz dokumentacji medycznej. Stosownie zaś do zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu za każdy utracony częściowo kieł lub siekacz stopień trwałego uszczerbku na zdrowi wynosi 1,5 % sumy ubezpieczenia - poz. (...) ( OWU k. 24 v, Z. oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 32 v ).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie zebranych w sprawie dokumentów, a w szczególności umowy ubezpieczenia wraz z załącznikami oraz dokumentacji dotyczącej okoliczności, w jakich powód R. C. doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu polegającego na częściowej utracie zęba. Bezsporny jest również między stronami przebieg postępowania przed zakładem ubezpieczeń.

Spór w niniejszej sprawie pomiędzy stronami ogranicza się do ustalenia zasad, na jakich zakład ubezpieczeń powinien ustalić i przyznać poszkodowanemu R. C. świadczenie w związku z doznanym w dniu 23 marca 2019 r. urazem.

Sąd zważył, co następuje:

W ocenie Sądu, powództwo R. C. zasługuje na uwzględnienie w całości.

Zgodnie z art. 805 § 1 kc, przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Stosownie zaś do § 2 cyt. artykułu, świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej ( pkt 2 ).

Jak wskazano powyżej, bezsporne są między stronami: zawarcie umowy ubezpieczenia, wystąpienie przewidzianego w umowie wypadku skutkującego wypłatą świadczenia, jak również rodzaj urazu doznanego przez powoda R. C., objętego ochroną ubezpieczeniową.

Spór w niniejszej sprawie dotyczy oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda R. C..

Niewątpliwie, zgodnie z § 23 ust. 1 OWU, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez Ubezpieczyciela.

W niniejszej sprawie, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda R. C., dokonał lekarz – specjalista medycyny rodzinnej, choć – co bezsporne – uraz dotyczył częściowej utraty zęba, co uzasadniałoby dokonanie tej oceny przez lekarza stomatologa.

Tym niemniej, weryfikacja tej oceny powinna dokonywać się w kontekście Z. oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiące załącznik do umów ubezpieczenia następstwa nieszczęśliwych wypadków OS(...), stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia, które zawierają również definicję trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zasady te określają procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do konkretnych urazów, stanowiące podstawę ustalenia wysokości przysługującego poszkodowanemu świadczenia w stosunku do wysokości sumy ubezpieczenia. W ocenie Sądu, te zasady, jako precyzujące wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powinny być decydujące dla ustalenia zakresu odpowiedzialności pozwanego zakładu ubezpieczeń. Wysokość doznanego przez poszkodowanego trwałego uszczerbku na zdrowiu powinna być kwalifikowana przy ich uwzględnieniu. Zgodnie z tymi zasadami, pojęcie trwałego uszczerbku na zdrowiu oznacza zaburzenie czynności narządu lub układu, powodujące jego trwałą dysfunkcję i zaburzenia budowy oraz zaburzenia czynności, zmniejszenie sprawności i wydolności narządów i układów, powstałe w następstwie ( wyłącznie ) nieszczęśliwego wypadku lub innego zdarzenia objętego odpowiedzialnością przez ubezpieczyciela; uszkodzenie ciała powodujące powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu wymagać może leczenia i powodować może powstanie czasowej niezdolności do pracy. Trwałemu uszczerbkowi nie musi towarzyszyć trwała niezdolność do pracy. Przy ustalaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu bierze się pod uwagę jedynie biologiczne uszkodzenie organizmu, nie bierze się natomiast od uwagę zawodu i wcześniejszych umiejętności ubezpieczonego Trwały uszczerbek może wynosić od ) do 100 %.

Zgodnie z zasadą (...) utrata zębów ( za każdy ząb ) częściowa w przypadku siekaczy i kłów została zakwalifikowana jako 1,5 % trwały uszczerbek na zdrowiu.

W ocenie Sądu, sposób kwalifikacji procentowego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalony we wskazanych powyżej zasadach, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia, w przypadku urazu doznanego przez powoda R. C. w postaci częściowej utraty jednego z siekaczy wyłącza możliwość ustalenia innego niż 1,5 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. Analiza wskazanych zasad wskazuje, iż w przypadku wielu innych urazów, ubezpieczyciel, przewidział, w przeciwieństwie do urazów zębów, inne określenie granic trwałego uszczerbku na zdrowiu, w tym takie, które pozwalają na określenie minimalnej lub maksymalnej granicy uszczerbku na zdrowiu np. 12A3 – niedoczynność tarczycy przewiduje procent trwałego uszczerbku na zdrowiu + 10, a zatem określa granicę minimalną na 10 %, (...) – częściowa utrata szczęki lub żuchwy łącznie z zeszpeceniem i utratą zębów – max. 40 %, (...) - odwarstwienie siatkówki jednego oka – min. 15 % - max. 35 %. Ubezpieczyciel zatem przewidział możliwość ustalania trwałego uszczerbku na zdrowiu w określonych ramach procentowych. Skoro w przypadku urazu doznanego przez powoda R. C. nie wyznaczył takich granic, uznać należy, że w przypadku utraty zęba przyjął „sztywny” tj. stały procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Opinia lekarza ma w tym zakresie charakter pomocniczy w postaci ustalenia związku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym i charakteru uszczerbku ( rodzaju urazu ), a nie jego procentowej oceny.

Bezspornym jest, że ustalony trwały uszczerbek na zdrowiu odnosi się do wskazanej w polisie sumy ubezpieczenia.

Sąd ustalił zatem, że powodowi R. C. przysługuje świadczenie wynoszące 1,5 % sumy ubezpieczenia tj. 7500,00 zł. W związku z wypłacenie przez pozwany zakład ubezpieczeń jedynie kwoty 2500,00 zł, roszczenie powoda o zapłatę kwoty 5000,00 zł tytułem należności głównej, uznać należy za w pełni zasadne.

Powód R. C. wniósł ponadto o zasądzenie kwoty 29,73 zł tytułem skapitalizowanych odsetek za opóźnienie od kwoty 5000,00 zł za okres od dnia 14 maja 2019 r. do dnia 13 czerwca 2019 r. Powód dokonał zgłoszenia szkody w dniu 11 kwietnia 2019 r. Odszkodowanie powinno być wypłacone na ogólnych zasadach w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody. Wskazać należy, że żądanie wypłaty było w oczywisty sposób uzasadnione, a obniżenie odszkodowania nastąpiło wbrew zasadom określonym w Z. oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiących załącznik do umów ubezpieczenia następstwa nieszczęśliwych wypadków OS(...), stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia.

W związku z powyższym Sąd orzekł jak w pkt I wyroku, zasądzając żądaną przez powoda kwotę 5029,73 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 czerwca 2019r. do dnia zapłaty. O odsetkach Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 kc, zgodnie z którym, jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Stosownie do § 2 cyt. artykułu, jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Jednocześnie, w zakresie kwoty 29,73 zł Sąd orzekł stosownie do art. 482 § 1 kc, zgodnie z którym od zaległych odsetek można żądać odsetek za opóźnienie dopiero od chwili wytoczenia o nie powództwa, chyba że po powstaniu zaległości strony zgodziły się na doliczenie zaległych odsetek do dłużnej sumy.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 kpc, który stanowi, iż strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Pozwany zakład ubezpieczeń przegrał proces w całości, zatem zobowiązany jest zwrócić powodowi poniesione przez niego koszty procesu w kwocie 2067,00 zł. Na kwotę powyższą składają się 250,00 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, 1800,00 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego oraz 17,00 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. Wysokość wynagrodzenia pełnomocnika powoda Sąd ustalił na podstawie § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie.

Jednocześnie wskazać należy, że – wbrew treści art. 333 kpc – Sąd wyrokowi nadał rygor natychmiastowej wykonalności ( pkt III wyroku ). Oczywistym jest jednak w sprawie, że nie zachodzą żadne okoliczności w rozumieniu przepisu art. 333 kpc, nakazujące zaopatrzenie wyroku wydanego w niniejszej sprawie w rygor natychmiastowej wykonalności.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE