Decyzją z dnia 12 czerwca 2018 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu K. B. (1) prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy od 17 kwietnia do 4 czerwca 2018 r. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że przyczyną wypadku przy pracy stanowiącego wypadek drogowy było zaśnięcie ubezpieczonego, co stanowi przyczynę wyłącznie wewnętrzną zdarzenia. Okoliczność ta wyłącza prawo ubezpieczonego do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.
W odwołaniu od wymienionej decyzji K. B. (1) domagał się jej zmiany poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Podniósł, że do wypadku doszło na skutek wpadnięcia w poślizg prowadzonego przez niego samochodu a nie zaśnięcia, co wynika z jego zeznań i protokołu powypadkowego. Wyjaśnił, że był wypoczęty i przyzwyczajony do jazdy w porze nocnej, ale w momencie zdarzenia stracił panowanie nad pojazdem z powodu opadów mżawki. Podkreślił, że informował o tych faktach policjantów na miejscu zdarzenia.
Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie, uzasadniając swoje stanowisko analogiczne jak decyzję z dnia 12 czerwca 2018 r. Organ rentowy powołał się na notatkę Policji z dnia 17 kwietnia 2018 r., z której wynika, że o godz. 1.40 kierujący pojazdem K. B. (1) w wyniku zmęczenia lub zaśnięcia wypadł z drogi na zakończeniu łuku i uderzył w drzewo. W tej sytuacji ZUS nie znalazł podstaw do przyjęcia, że wypadek został wywołany przyczyną zewnętrzną – wpadnięciem pojazdu w poślizg na śliskiej nawierzchni drogowej.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
K. B. (1) był zatrudniony w ramach umowy o pracę jako kierowca w firmie Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe (...) w K. należącej do W. G. w S.. Do jego obowiązków należało prowadzenie pojazdu ciężarowego. W ramach obowiązków służbowych po czternastogodzinnym odpoczynku udał się w dniu 16 kwietnia 2018 r. o godz. 23.16 udał się ze S. do miejscowości G. samochodem M. (...) nr rej. (...). Samochód był sprawny i nie sprawiał problemów. Nie przewoził ładunku. K. B. (1) czuł się dobrze, nie był senny ani zmęczony, był trzeźwy. Prowadził pojazd używając tempomatu. Po przebyciu około 170 km około godz. 1.40 przed miejscowością R. pojawiła się lokalna drobno padająca mżawka. W pewnym momencie na łuku drogi, po użyciu hamulca, samochód prowadzony przez K. B. (1) zaczął się ślizgać. Pomimo prób wyprowadzenia z poślizgu auto przejechało przez przeciwległy pas jezdni i zjechało na pobocze, następnie wpadło do rowu i uderzyło w drzewo lewą stroną części przedniej kabiny. Kabina uległa zmiażdżeniu od strony kierowcy. Doszło do zakleszczenia nóg K. B. (1), który pozostawał przytomny. Do zdarzenia doszło poza terenem zabudowanym, bez szczególnych ograniczeń prędkości. Temperatura powietrza była dodatnia. K. B. (1) wielokrotnie jeździł tą trasą. Zazwyczaj jeździł w nocy.
O zdarzeniu K. B. (1) poinformował telefonicznie W. G., który wezwał na miejsce pogotowie i policję. Po 15 minutach służby ratunkowe zjawiły się na miejscu zdarzenia. Poszkodowanego wydobyto z samochodu i odwieziono do szpitala w M., gdzie po rozpoznaniu urazu zmiażdżeniowego lewego podudzia i stopy lewej z urazem tętnic piszczelowych i niedokrwistością pokrwotoczną zdecydowano o konieczności amputacji lewej nogi K. B. (1) poniżej kolana. Na skutek wypadku K. B. (1) pozostawał niezdolny do pracy do 4 czerwca 2018 r.
Z notatki sporządzonej przez posterunkowego R. S. w tym samym dniu wynika, że K. B. (1) bezpośrednio po zdarzeniu oświadczył, że jechał od miejscowości M. i w pewnym momencie wpadł w poślizg, stracił panowanie nad pojazdem, zjechał do przydrożnego rowu i uderzył w drzewo
Dowód:
- protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy – akta wypadkowe ZUS;
- zapis wyjaśnień poszkodowanego w wypadku – k. 1 akt wypadkowych ZUS;
- informacja świadka zdarzenia – k. 2 akt wypadkowych ZUS;
- raport tras – k. 3 akt wypadkowych ZUS;
- karta informacyjna – k. 5 akt wypadkowych ZUS;
- zaświadczenie lekarskie w aktach wypadkowych ZUS;
- przesłuchanie ubezpieczonego K. B. (1) – k. 112-113;
- zeznania świadka W. G. – k. 60-61;
- zeznania świadka M. G. (1) – k. 61-62;
- akta śledztwa PR2 Ds. (...).18, w szczególności notatka urzędowa – k. 1, protokół oględzin miejsca wypadku – k. 2-5, materiał zdjęciowy – k. 6-10, protokół oględzin pojazdu – k. 14-16, protokół przesłuchania świadka – k. 18-20, opinia biegłego – k. 30-40, postanowienie o umorzeniu śledztwa – k. 71-72.
W dniu 17 kwietnia 2018 r. posterunkowy M. G. (2) sporządził notatkę informacyjną o zdarzeniu drogowym, w której stwierdził, że do zdarzenia z udziałem K. B. (1) doszło w wyniku zmęczenia lub zaśnięcia kierowcy. Z notatki wynika, że K. B. (1) został ukarany mandatem karnym w wysokości 100 zł.
Niesporne, a nadto:
- notatka informacyjna – k. 4 akt wypadkowych ZUS;
- zeznania świadka Ł. P. – k. 107-107v;
- zeznania świadka M. G. (2) – k. 107v-108.
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie podlegało oddaleniu.
W przedmiotowej sprawie znajdują zastosowanie przepisy ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst – Dz. U. z 2017 r., poz. 1773 ze zm.) zwanej dalej „ustawą wypadkową”.
Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej, za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych. W myśl art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej, ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy przysługuje zasiłek chorobowy, którego wysokość – zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej – wynosi 100 % podstawy wymiaru świadczenia. Zgodnie zaś z art. 8 ust. 2 ustawy wypadkowej, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
W przedmiotowej sprawie okolicznością sporną była przyczyna zdarzenia, którą Sąd ustalił w oparciu o dowód z przesłuchania ubezpieczonego oraz świadków W. G., M. G. (1), Ł. P. i M. G. (2) oraz zgromadzone w sprawie dokumenty, w szczególności dokumenty zawarta w aktach wypadkowych ZUS i aktach śledztwa PR2 Ds. (...).18. Analiza tych dowodów doprowadziła Sąd do wniosku, że do wypadku drogowego z udziałem ubezpieczonego doszło na skutek poślizgu samochodu, który prowadził i uderzenia w przydrożne drzewo. Sąd uznał, że całość materiału dowodowego wyklucza okoliczność zaśnięcia ubezpieczonego wskutek zmęczenia bezpośrednio przed zjechaniem z jezdni na pobocze. Świadczą o tym nie tylko konsekwentne zeznania ubezpieczonego, w których zarówno w postępowaniu karnym, powypadkowym jak i przed tutejszym Sądem podkreślał, że był wypoczęty i kojarzy przebieg zdarzenia, które zresztą szczegółowo opisywał. Podawanie przez ubezpieczonego takiej wersji zdarzenia potwierdzili świadkowie W. G., M. G. (1) i M. G. (2). Przy czym ten ostatni rozmawiał z K. B. (1) bezpośrednio po zdarzeniu i wówczas ubezpieczony wskazywał, że wpadł w poślizg. Świadek ten przyznał, że w notatce ze zdarzenia przyjął fakt zaśnięcia kierowcy według własnej oceny sytuacji, mimo że okoliczność ta nie znajdowała potwierdzenia w faktach, w szczególności nie potwierdziły jej wyniki prowadzonego śledztwa. Fakty ustalone w niniejszym postępowaniu świadczą o tym, że ubezpieczony był wypoczęty, nawykły do jazdy w nocy, czuł się dobrze i zachował świadomość podczas całości zdarzenia, aby następnie móc je zrelacjonować. Wyklucza to prawdziwość twierdzenia organu rentowego o zaistnieniu przyczyny wewnętrznej zdarzenia w postaci zaśnięcia ubezpieczonego, zwłaszcza w sytuacji niepotwierdzenia zasadności jej przyjęcia w notatce policyjnej z dnia 17 kwietnia 2018 r. przez świadka M. G. (2).
W konsekwencji powyższych ustaleń Sąd przyjął, że prowadzący pojazd marki M. (...) K. B. (1) w dniu 17 kwietnia 2018 r. wpadł w poślizg na skutek hamowania na mokrej nawierzchni. W rezultacie stracił panowanie nad pojazdem i po opuszczeniu jezdni uderzył nim w drzewo.
Ubezpieczony domagał się w niniejszej sprawie wypłaty zasiłku chorobowego, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej. Przesłanką prawa do tego świadczenia jest zaistnienie zdarzenia o charakterze wypadku przy pracy. W ocenie Sądu taki charakter miało zdarzenie z dnia 17 kwietnia 2018 r. Niemniej jednak w sprawie zachodzą okoliczności wykluczające prawo K. B. (1) do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.
Zgodne z art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej, świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Ocenie Sądu podlegały zatem również okoliczności związane z przyczynieniem się ubezpieczonego do zaistnienia wypadku na skutek naruszenia przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, wyłączność tego naruszenia jako przyczyny zdarzenia z dnia 17 kwietnia 2018 r. oraz umyślne bądź rażąco niedbałe działanie ubezpieczonego.
Na podstawie zebranego w sprawie materiału dowodowego, w szczególności przesłuchania samego ubezpieczonego Sąd doszedł do wniosku, że zachowując pełną świadomość w momencie zdarzenia K. B. (1) miał pełen wpływ na zachowanie się prowadzonego samochodu. Mógł adekwatnie do sytuacji kontrolować jego prędkość. Zaobserwował padającą mżawkę. Znał przebieg trasy, po której się poruszał i był przyzwyczajony do pokonywania tej konkretnej trasy w nocy. Mimo to nie dostosował prędkości pojazdu do panujących warunków drogowych, skoro nie był w stanie utrzymać samochodu w prawidłowym torze jazdy.
Wyrażenie „rażące niedbalstwo” użyte w treści art. 21 ustawy wypadkowej nie zostało zdefiniowane w ustawie. Co więcej, prawo ubezpieczeń społecznych nie definiuje też pojęcia „winy”, „umyślności”, „lekkomyślności”, „niedbalstwa”. Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 30 listopada 1999r. (II UKN 221/99, OSNP 2001/6/205) wskazał, że w związku z tym dla wyjaśnienia ich znaczenia należy się odwołać do terminologii prawa karnego.
Według art. 9 § 1 Kodeksu karnego (w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. 1997 r. Nr 88 poz. 553) czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, to jest chce go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia, na to się godzi. W myśl natomiast art. 9 § 2 tego Kodeksu, czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć. Różnica między umyślnością i nieumyślnością wynika z istnienia lub braku zamiaru sprawcy popełnienia czynu zabronionego. W pojęciu umyślności zawarty jest zawsze zamiar popełnienia czynu, a więc element świadomości sprawcy, a ponadto element jego woli skierowanej na popełnienie tego czynu („chce popełnić”) lub chociażby godzenia się na jego popełnienie – przy jednoczesnym przewidywaniu możliwości tego popełnienia. Istota nieumyślności polega zaś na braku zamiaru popełnienia czynu, lecz mimo to na jego popełnieniu wskutek niezachowania należytej ostrożności wymaganej w danych okolicznościach.
Natomiast rażące niedbalstwo – jak przyjmuje się w orzecznictwie sądowym – jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które daje podstawę do „szczególnie negatywnej oceny postępowania” pracownika (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 15 grudnia 1993 r. III AUr 411/93 Przegląd Sądowy 1994/6 poz. 14 wkładka i wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 13 lutego 1996 r. III AUr 102/96 OSA 1998/3 poz. 8). Powyższe rozumienie tego pojęcia zapoczątkował Trybunał Ubezpieczeń Społecznych, który w wyroku z dnia 20 listopada 1973 r. III TO 84/73 (Praca i Zabezpieczenie (...) str. 74) wyjaśnił, że niedbalstwo pracownika jako wyłączna przyczyna wypadku przy pracy zwalnia zakład pracy od odpowiedzialności tylko wtedy, jeżeli miało charakter rażący, „a więc graniczyło z umyślnością”. Podobny pogląd w omawianej kwestii wyraził także J. P.. Jego zdaniem, rażące niedbalstwo polega na naruszeniu przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy i spowodowaniu tym szkody nie przewidzianej przez sprawcę wskutek graniczącego z umyślnością „niedołożenia należytej uwagi i staranności” („Przydatność dawnego orzecznictwa w ocenie wypadku jako wypadku przy pracy” Praca i Zabezpieczenie (...) str. 45-57).
Art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (jednolity tekst – Dz. U. 2017 r., poz. 1260) stanowi, że kierujący pojazdem jest obowiązany jechać z prędkością zapewniającą panowanie nad pojazdem, z uwzględnieniem warunków, w jakich ruch się odbywa, a w szczególności rzeźby terenu, stanu i widoczności drogi, stanu i ładunku pojazdu, warunków atmosferycznych i natężenia ruchu.
Na podstawie materiału dowodowego nie jest możliwe ustalenie prędkości, z jaką poruszał się kierowany pojazd przez ubezpieczonego K. B. (1) bezpośrednio przed zdarzeniem z dnia 17 kwietnia 2018 r. Świadek W. G. twierdził, że danych (...) wynikało, iż było to 80 kmh. Jednocześnie nie było okoliczności uniemożliwiających K. B. (1) dostosowanie prędkości do panujących okoliczności, w szczególności padającej mżawki, przy zachowaniu minimum ostrożności.
Przez ostrożność – jak podkreśla się w doktrynie – należy rozumieć stopień skupienia uwagi i rozwagę w podejmowaniu decyzji (K. B., Przestrzeganie zasad ostrożności - problem bezprawności czy winy, opubl. w PiP 1963, z. 7, s. 91). Sąd Najwyższy wyjaśniał, że: „Rozważne i ostrożne prowadzenie pojazdu polega na przedsięwzięciu przez kierowcę wszystkich czynności, które według obiektywnej oceny są niezbędne do zapewnienia optymalnego bezpieczeństwa ruchu w danej sytuacji, oraz na powstrzymaniu się od czynności, które według tejże oceny mogłyby to bezpieczeństwo zmniejszyć" (uchwała pełnego składu Izby Karnej Sądu Najwyższego z dnia 28 lutego 1975 r., V KZP 2/74, opubl. w OSNKW 1975, nr 3-4, poz. 33, teza 6; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 lipca 1976 r., VI KRN 135/76, opubl. w OSNKW 1976, nr 10-11, poz. 130).
W ocenie Sądu ubezpieczony nie zachował należytej ostrożności w trakcie prowadzenia samochodu osobowego w dniu 17 kwietnia 2018r. Mając bowiem, jak potwierdził, możliwość panowania nad pojazdem doprowadził do jego zjechania z jezdni do rowu w warunkach niewymuszających takiego postępowania. Sąd uznał, że ubezpieczony albo nie zachował wystarczającej ostrożności i obserwacji przedpola, co było jego podstawowym obowiązkiem jako kierowcy albo nie dostosował prędkości jazdy do ogółu panujących warunków drogowych, wilgotnej nawierzchni.
Ocenę Sądu potwierdza w tym zakresie nałożenie przez Policję w dniu 17 kwietnia 2018 r. na ubezpieczonego mandatu karnego najprawdopodobniej jako sprawcy wykroczenia z art. 86 § 1 Kodeksu wykroczeń, co zostało stwierdzone w notatce informacyjnej o zdarzeniu drogowym sporządzonej w tym samym dniu.
Zgromadzony w niniejszej sprawie materiał dowodowy wskazuje, że wyłączną przyczyną zdarzenia było rażąco niedbałe zachowanie ubezpieczonego polegające na naruszeniu przepisu art. 19 Kodeksu drogowego, nakazującego dostosować prędkość poruszania się pojazdem do panujących warunków drogowych, a będącego przepisem dotyczącym ochrony zdrowia i życia. Jednocześnie zachowanie ubezpieczonego, w ocenie Sądu, wypełnia normę art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej.
Ponieważ Sąd ustalił, że udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, było wyłączną przyczyną wypadku z dnia 17 kwietnia 2018 r. nosiło cechy rażącego niedbalstwa – w oparciu o normę zawartą w przepisie art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej – uznał, że odwołujący się nie ma prawa do zasiłku chorobowego w wysokości 100 % podstawy wymiaru świadczenia i w oparciu o przepis art. 477 14 § 1 k.p.c., w punkcie pierwszym wyroku oddalił odwołanie.
Orzeczenie o kosztach procesu zawarte w punkcie drugim wyroku wydano w oparciu o art. 98 k.p.c. Zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu na wniosek ZUS Sąd zasądził od odwołującego się na rzecz organu rentowego jako strony wygrywającej sprawę koszty celowej obrony jego praw przez zawodowego pełnomocnika w osobie racy prawnego. Stawkę tych kosztów Sąd ustalił w oparciu o treść § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804).
1. (...)
2. (...)
3. (...)
(...)