Sygn. akt III Ca 401/19
Zaskarżonym wyrokiem z dnia 20 listopada 2018 r. Sąd Rejonowy w Zgierzu, w sprawie z powództwa K. F. przeciwko (...) Towarzystwu (...) z siedzibą w S. o zapłatę, oddalił powództwo, zasądził od powódki na rzecz strony pozwanej koszty procesu w wysokości 3.617 zł oraz nie obciążył powódki obowiązkiem zwrotu kosztów sądowych.
Powyższy wyrok w całości zaskarżyła powódka K. F., zarzucając rozstrzygnięciu:
1. naruszenie prawa materialnego tj. art. 385 1 § 1 k.c. poprzez jego niezastosowanie i uznanie, że postanowienia umowne nie uzgodnione indywidualnie z kredytobiorcą w zakresie ochrony ubezpieczeniowej tj. ogólne warunki ubezpieczenia sformułowane przez pozwanego nie zostały określone w sposób jednoznaczny w zakresie definicji zawału serca, a w związku z powyższym wszelkie postanowienia niejednoznaczne powinny być interpretowane na korzyść ubezpieczającego się, podczas gdy postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie z konsumentem nie wiążą go jeśli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy;
2. naruszenie prawa procesowego a mianowicie:
a) art. 232 zd 2 k.p.c. i niedopuszczenie dowodu z urzędu przez Sąd I instancji, mimo iż zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 11 grudnia 2014 r. należy pamiętać o celu postępowania cywilnego, jakim jest dążenie do wydania orzeczenia zgodnego z rzeczywistym stanem rzeczy;
b) art. 278 § 1 k.p.c. poprzez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na:
● oddaleniu wniosku strony powodowej o wezwanie na rozprawę biegłego lekarza wydającego opinie w niniejszej sprawie, w celu zadania mu pytań, wobec nie doręczenia pełnomocnikowi powoda opinii biegłego bez jego winy przez co uniemożliwiono stronie powodowej przeprowadzenie skutecznych dowodów przeciwstawnych potwierdzających, że śmierć była wynikiem zawału serca i odpowiadała definicji zawału serca z ogólnych warunków ubezpieczenia;
● poczynieniu przez sąd własnych ustaleń z zakresie przyczyny śmierci kredytobiorcy, że przyczyną zgonu nie był zawał serca, mimo iż sąd nie posiada wiadomości specjalnych w powołanym zakresie i mimo że z ustaleń zawartych w opinii biegłego z zakresu medycyny wynika, iż z uwagi na brak sekcji zwłok nie można jednoznacznie wypowiedzieć się co do przyczyny zgonu;
c) art. 328 § 2 k.p.c. poprzez niewskazanie w uzasadnieniu wyroku przyczyn, dla których Sąd I instancji odmówił wiarygodności zeznaniom powódki i świadka E. S. w zakresie warunków zawarcia umowy pożyczki przez kredytobiorcę oraz opłacenia wszystkich składek w celu ubezpieczenia kredytu na wypadek śmierci;
3. błąd w ustaleniach faktycznych polegający na uznaniu, iż powódka nie wykazała że jej mąż przed śmiercią przystąpił do grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków pożyczki konsumenckiej na cele mieszkaniowe z dnia 7 listopada 2011 r, którego przedmiotem było miedzy innymi odpowiedzialność ubezpieczyciela z powodu zawału serca i udaru mózgu, podczas gdy z treści umowy pożyczki § 19 i 22 podpisanej przez strony i nie kwestionowanej przez pozwanego wynika iż kredytobiorca opłacił składkę w kwocie 1.335,40 zł tytułem ustanowienia spłaty zabezpieczenia pożyczki.
W oparciu o tak skonstruowane zarzuty apelująca przede wszystkim wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości oraz przyznanie jej zwrotu kosztów procesu za obie instancje. Natomiast wniosek ewentualny sprowadzał się do uchylenia wadliwego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania. Ponadto skarżąca zgłosiła jeszcze nowe fakty i dowody w postaci:
● zaświadczenia lekarskiego wystawionego przez lekarza prowadzącego W. F. kardiologa z (...) przy ul. (...) 21 w Ł., z którego wynika, iż zgon nastąpił w wyniku zawału serca; zaświadczenie zostało wydane na prośbę rodziny po wydaniu wyroku przez Sąd I instancji, kiedy to uniemożliwiono już stronie polemikę z opinia biegłego sądowego, która nie została dostarczona pełnomocnikowi;
● pisma (...) będącego deklaracja zgody na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na okoliczność przystąpienia kredytobiorcy do grupowego ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, którego przedmiotem było ubezpieczenie na wypadek doznania zawału serca przez kredytobiorcę i niemożności spłaty kredytu; ten dokument został odnaleziony przez rodzinę przez przypadek podczas porządków świątecznych w pudłach z zabawkami świątecznymi, które od chwili śmierci kredytobiorcy nie były otwierane, a zatem nie było możliwości przedstawienia tego dokumentu wcześniej;
● pisma Sądu Rejonowego w Zgierzu, która była odpowiedzią na pisemne zapytanie pełnomocnika powódki o daty i częstotliwość uzyskiwania w BOI Z. informacji o nadejściu opinii biegłego sądowego kardiologa w niniejszej sprawie.
W odpowiedzi na apelację pozwany ubezpieczyciel wystąpił o jej oddalenie oraz zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów postępowania odwoławczego związanych z zastępstwem procesowym.
Sąd Okręgowy zważył co następuje:
Apelacja jest niezasadna i jako taka nie zasługuje na uwzględnienie.
W kontekście podniesionych względem rozstrzygnięcia zarzutów istota problemu w niniejszej sprawie sprowadza się do tego czy zachodzi przypadek uzasadniający odpowiedzialność pozwanego zakładu ubezpieczeń, czy też mamy do czynienia z sytuacją zwalniającą (...) od obowiązku wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego. Sąd I instancji stanął na drugim stanowisku, z czym z kolei nie zgodziła się skarżąca. W ocenie Sądu Okręgowego nie sposób jednak przyznać racji apelującej, ponieważ kontrolowane orzeczenie jest słuszne i prawidłowe. Przedstawione przez skarżącą zapatrywania nie zasługują na aprobatę, ponieważ po pierwsze mają one jedynie wydźwięk polemiczny z rzetelnym i miarodajnym wywodem zaprezentowanym przez Sąd I instancji oraz po drugie są one rezultatem nienależytego postrzegania sprawy poprzez pryzmat rodzaju i zakresu udzielanej ochrony ubezpieczeniowej.
Prawidłowości zaskarżonego rozstrzygnięcia przede wszystkim nie podważa zarzut naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. O uchybieniu wskazanemu przepisowi można mówić wtedy, gdy uzasadnienie wyroku nie zawiera elementów konstrukcyjnych pozwalających na kontrolę orzeczenia oraz weryfikację stanowiska Sądu. Dobitnym tego potwierdzeniem są wypowiedzi judykatury, zgodnie z którymi zarzut naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. może znaleźć zastosowanie w tych wyjątkowych sytuacjach, w których treść uzasadnienia orzeczenia Sądu I instancji uniemożliwia całkowicie dokonanie oceny toku wywodu, który doprowadził do wydania orzeczenia (tak wyroki SN z dnia 7 stycznia 2010 r., akt II UK 148/09 opubl. baza prawna LEX nr 577847 i z dnia 4 października 2012 r., I CSK 632/11, opubl. baza prawna LEX nr 1228532). Natomiast subiektywne przekonanie strony, że zawarte w pisemnych motywach wyroku rozważania prawne nie są wyczerpujące, nie jest wystarczające dla uznania zarzutu naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. za słuszny (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 15 stycznia 2013 r., I ACa 774/12, opubl. baza prawna LEX nr 1271828). W uzasadnieniu orzeczenia Sąd Rejonowy wskazał zarówno podstawę faktyczną rozstrzygnięcia, jak również wyjaśnił jego podstawę prawną z powołaniem stosownych przepisów, szczegółowo wyjaśniając przyczyny nieuwzględnienia powództwa. Pisemne motywy zaskarżonego orzeczenia przedłożone przez Sąd I instancji spełniają zatem należycie funkcję przypisaną przez ustawę temu dokumentowi sprawozdawczemu, umożliwiając odtworzenie rozumowania sądu orzekającego, które znalazło wyraz w sentencji zapadłego orzeczenia. Powyższe pozwala na dokonanie kontroli instancyjnej zaskarżonego wyroku. A skoro tak, zarzut naruszenia art. 328 § 2 k.p.c. w niniejszej sprawie nie mógł okazać się skuteczny.
Następnie, wbrew odmiennym twierdzeniom apelantki, w niniejszej sprawie odnośnie postępowania dowodowego nie było wystarczających podstaw do działania Sądu z urzędu. Zgodnie z ogólną zasadą wynikającą z art. 232 zd 1 k.p.c. w zw. z art. 6 k.c., to na stronach ciąży obowiązek wskazywania dowodów dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. Sąd nie jest jednak całkowicie zwolniony z powinności czuwania nad przestrzeganiem form postępowania cywilnego, tak by doprowadziły one do prawidłowych ustaleń faktycznych. Wyrazem tej powinności jest przepis art. 232 zd 2 k.p.c., zgodnie z którym sąd może dopuścić dowód nie wskazany przez stronę. Sąd Najwyższy wielokrotnie podkreślał, że uprawnienie do dopuszczenia dowodu z urzędu może przekształcić się w obowiązek wówczas, gdy przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego jest konieczne dla wydania prawidłowego orzeczenia, a jest to dowód niemożliwy do zastąpienia żadnym innym (tak np. w wyroki SN z dnia 15 stycznia 2010 r., I CSK 199/09, opubl. baza prawna LEX nr 570114, z dnia 15 czerwca 2011 r., V CSK 373/10, opubl. baza prawna LEX nr 885040 i z dnia 15 czerwca 2011 r., V CSK 382/10, opubl. baza prawna Legalis nr 442149). Pomimo bowiem wzmocnienia w procesie zasady kontradyktoryjności, której konsekwencją jest obowiązek stron przedstawiania faktów i dowodów dla ich wykazania, nie może ujść uwadze to, że celem postępowania procesowego nadal jest dążenie do wykrycia rzeczywistych stosunków faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a w konsekwencji dopuszczenie przez sąd z urzędu dowodu może być usprawiedliwione szczególnymi okolicznościami. Identycznie wypowiedział się też SN w uzasadnieniu wyroku z dnia 22 marca 2012 r., IV CSK 330/2011, opubl. baza prawna LEX nr 1169839 stwierdzając, że obowiązująca co do zasady kontradyktoryjność procesu cywilnego nie zwalnia sądu od wydania orzeczenia zgodnego z zastosowaną normą prawną, to jest odpowiadającego rzeczywistym okolicznościom sprawy. Tylko bowiem przy takim założeniu może być realizowany postulat sprawiedliwego rozstrzygnięcia. Dopuszczenie przez sąd dowodu z urzędu nie może być uznane co do zasady za działanie naruszające bezstronność sądu i zasadę równości stron. Dalej Sąd Najwyższy wymienił przykładowe sytuacje, w których sąd jest szczególnie zobowiązany podjąć inicjatywę procesową: gdy strony zmierzają do obejścia prawa, w przypadku procesów fikcyjnych oraz w razie nieporadności strony działającej bez profesjonalnego pełnomocnika, która nie jest w stanie przedstawić środków dowodowych. Przypomniał też, że nie ma podstaw prawnych, by to uprawnienie sądu ograniczać tylko do wymienionych sytuacji wyjątkowych (w szczególności wyrok SN z dnia 11 grudnia 2014 r., IV Ca 1/14) oraz wskazał, że ocena wyjątkowości sytuacji, w której konieczne jest dopuszczenie dowodu z urzędu, musi odbywać się na bazie konkretnych okoliczności danej sprawy oraz pozostawać z celem i zasadami tego procesu. Jako przykład podał m.in. sytuację, której uzyskanie wiadomości specjalnych zapewnia wyłącznie opinia biegłego, a dowód ten jest niezbędny dla miarodajnej oceny zasadności wytoczonego powództwa oraz sytuację wysokiego uprawdopodobnienia zasadności dochodzonego powództwa, gdy w ocenie sądu stanowcze ustalenie spornego faktu istotnego dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga przeprowadzenia dodatkowego dowodu z opinii biegłego, niewskazanego przez strony. Należy jednak zauważyć, że Sąd skorzystał z wiadomości specjalnych posiadanych przez biegłego kardiologa S. O.. Notabene ten dowód został dopuszczony z inicjatywy powódki, która od początku była reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika. Podkreślenia przy tym wymaga, że Sąd nie ma obowiązku wyręczania w tym zakresie strony reprezentowanej przez profesjonalistę. W istocie rzeczy rolą i zadaniem pełnomocnika było czuwanie nad biegiem postępowania oraz odpowiednie reagowanie na kwestie niekorzystne dla mandantki. Tymczasem takich działań po stronie pełnomocnika zabrakło. Gwoli ścisłości przeprowadzona kwerenda akt wskazuje na to, iż niedoręczenie pełnomocnikowi powódki opinii biegłego wynikało z braku podania nowego adresu siedziby kancelarii. To niedopatrzenie obciąża zaś negatywnymi skutkami samego pełnomocnika. Ponadto warto wspomnieć, że Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z dalszej opinii, gdy zachodzi taka potrzeba, a więc wtedy gdy opinia, którą dysponuje zawiera istotne luki, bo nie odpowiada na postawione tezy dowodowe, jest niejasna, czyli nienależycie uzasadniona lub nieweryfikowalna, tj. gdy przedstawiona przez eksperta analiza nie pozwala organowi orzekającemu skontrolować jego rozumowania co do trafności jego wniosków końcowych . Uzasadnieniem dla realizacji tej powinności nie może być natomiast to, że złożona opinia jest niekorzystna dla strony, a przez to jej nie zadawala. Odmienne stanowisko oznaczałoby przyjęcie, że należy przeprowadzić dowód z wszystkich możliwych biegłych, by się upewnić, czy niektórzy z nich nie byliby takiego zdania jak strona (patrz orzeczenia SN z dnia 15 lutego 1974 r., II CR 817/73, niepubl. i z dnia 18 lutego 1974 r., II CR 5/74, opubl. Biul.SN Nr 4/1974 poz. 64 ). Idąc dalej nie można zarzucić Sądowi, że nie wykorzystał uprawnień płynących z art. 286 k.p.c., który stanowi, że organ procesowy może zażądać ustnego wyjaśnienia opinii złożonej na piśmie, może też w razie potrzeby zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych. Na tym unormowaniu skupiał się zaś jeden z zarzutów, choć w jego treści błędnie przywołano art. 278 k.p.c. Mianowicie skarżąca usilnie akcentowała nurtujące ją wątpliwości dotyczące przyczyn zgonu męża W. F., forsując koncepcję o wystąpieniu zawału serca. Z pola widzenia nie może jednak umknąć, że uwagi i zastrzeżenia powódki co do opinii zostały skonstruowane w drodze polemiki i opozycji wobec kluczowych wniosków opinii. Dokładnie rzecz biorąc skarżąca nadała zbytnią rangę i znaczenie wyizolowanym z opinii stwierdzeniom, zwrotom i sformułowaniom, które były dla niej korzystne i spełniały jej subiektywne oczekiwania. Tymczasem zaprezentowana przez kardiologa opinia, w powiązaniu z dokumentami źródłowymi, ukazała kompletny i miarodajny obraz sytuacji zdrowotnej, która wystąpiła u zmarłego ubezpieczonego bezpośrednio przed śmiercią, dlatego też nie było już żadnej potrzeby pogłębiania tych zagadnień w ramach ustnego przesłuchania biegłego na rozprawie.
Żadnych uwag ani zastrzeżeń nie wzbudza również dalszy kompleksowy i rzetelny wywód jurydyczny. W ramach przypomnienia wskazać należy, że oparta na art. 805 k.c. odpowiedzialność ubezpieczeniowa jest odpowiedzialnością samoistną i szczególną, jako że nie opiera się ani na zasadzie winy, ryzyka czy zasadach słuszności, nie ma też więc charakteru subiektywnego czy obiektywnego. Należy przyjąć, że mamy tutaj do czynienia z odpowiedzialnością absolutną w granicach ochrony ubezpieczeniowej. Odszkodowanie ubezpieczeniowe przysługuje zawsze wtedy, gdy nastąpi wypadek ubezpieczeniowy, za który uważa się określone zdarzenie przewidziane w umowie. Cechą charakterystyczna odpowiedzialności absolutnej jest wprowadzenie obowiązku naprawienia wyrządzonej lub doznanej szkody niezależnie od tego czy była ona wynikiem działań ludzkich lub sił przyrody. Odszkodowanie ubezpieczeniowe jest wypełnieniem umowy, różni się więc wyraźnie od odszkodowania z tytułu odpowiedzialności kontraktowej lub deliktowej. Inna jest tu podstawa prawna oraz przesłanki wypłaty odszkodowania. Przesłanką odszkodowania ubezpieczeniowego jest realizacja przewidzianego w umowie niebezpieczeństwa, w określonym umownie przedmiocie ubezpieczenia. Prawną podstawą świadczenia jest istnienie stosunku ubezpieczeniowego oraz nastąpienie przewidzianego w umowie wypadku, powodującego szkodę. Wszelkie związane z tym kwestie poza samą umową regulują jeszcze Ogólne Warunki Ubezpieczenia właściwe dla zakresu udzielanej ochrony. W kontrolowanej sprawie strony łączyła zaś umowa Grupowego (...) Następstw Nieszczęśliwych Wypadków – Atut, potwierdzona polisą nr (...) z dnia 12 lipca 2011 r. Jak słusznie zauważył Sąd Rejonowy nie doszło natomiast do zawarcia indywidualnej umowy (...) o rozszerzonym zakresie działania. Co prawda ubezpieczony ewidentnie do tego dążył, czego wyrazem było złożenie stosownego wniosku ubezpieczeniowego, tyle tylko że ta procedura nie została ostatecznie sfinalizowana. Tym samym nie było żadnych podstaw do wywodzenia jakichkolwiek roszczeń z nieistniejącej umowy, tak jak uczyniła to powódka. Zgłoszone żądanie podlegało zatem analizie poprzez pryzmat grupowego ubezpieczenia (...). Na tej płaszczyźnie nie ulega żadnych najmniejszych wątpliwości, że ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Zgodnie bowiem z obowiązującym wówczas art. 12 ust 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1206), postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Obecnie identyczną treść ma art. 15 ust 5 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r. poz. 381). W orzecznictwie Sądu Najwyższego od dawna wyrażane jest stanowisko, że ubezpieczyciel jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie. W razie niejasności czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego. Byłoby bowiem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, by konsekwencje nieścisłej redakcji tych postanowień obciążały ubezpieczającego, czyli słabszą stronę stosunku ubezpieczenia. Takie stanowisko konsekwentnie jest utrzymywane w orzecznictwie (zob. wyrok SN z dnia 2 września 1998 r., III CKN 605/97, niepubl; uchwała SN z dnia 16 września 1993 r., III CZP 126/93, opubl. OSNC Nr 5/1994 poz. 98; wyrok SN z dnia 18 marca 2003 r. IV CKN 1858/00, opubl. baza prawna LEX Nr 78897). Z kolei w wyroku z dnia 14 lipca 2006 r., II CSK 60/06, Sąd Najwyższy wskazał natomiast, że postanowienia ogólnych warunków umów ubezpieczenia podlegają wykładni według reguł określonych w art. 65 § 2 k.c., gdy ich postanowienia nie są precyzyjne i stwarzają wątpliwości co do ich istotnej treści, a wykładnia taka nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta, a także natury i funkcji zobowiązania. Przy wykładni postanowień ubezpieczenia, w tym ogólnych warunków ubezpieczenia, należy uwzględniać cel umowy i interesy ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego. Powyższe nie oznacza jednak automatycznie, że w każdym przypadku, kiedy użyte w ogólnych warunków ubezpieczenia pojęcie nie jest szczegółowo definiowane, zachodzi podstawa do czynienia ustaleń korzystnych dla ubezpieczającego. Następuje to jedynie wówczas, gdy treść postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia jest niejasna lub niejednoznaczna i istnieją podstawy do rozbieżnej ich interpretacji.
Na gruncie przedmiotowej sprawy nie ma żadnych względów przemawiających za taką konkluzją, gdyż pozwany ubezpieczyciel sprostał wymogom w zakresie odpowiedniego sformułowania ogólnych warunków ubezpieczenia. Uważna lektura O.W.U. prowadzi bowiem do wniosku, że wszystkie kluczowe kwestie, zagadnienia i pojęcia zostały obszernie i należycie wyłożone, dzięki czemu nie budzą one większych wątpliwości interpretacyjnych. Żadne kontrowersje nie powstają zwłaszcza na tle § 2 pkt 8 i pkt 13 O.W.U. Atut, gdzie zawał serca zdefiniowano jako martwicę części mięśnia sercowego, spowodowanej niedokrwieniem, przy jednoczesnym zastrzeżeniu, że śmierć w następstwie zawału serca musi być ujęta w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego jako wyjściowa lub bezpośrednia przyczyna zgonu. Powołany przepis pod względem formalnym jest skonstruowany w typowy sposób, zgodnie z powszechną praktyką obowiązującą w działalności ubezpieczeniowej. Podkreślić tu bowiem trzeba, że nie każde zdarzenie określane mianem wypadku ubezpieczeniowego pociąga za sobą obowiązek spełnienia przez ubezpieczyciela swojego świadczenia. W takiej sytuacji mamy do czynienia z wyłączeniem odpowiedzialności, kiedy to zakład ubezpieczeń uznaje, że brak jest podstaw do wypłaty odszkodowania i tym samym wolny jest on od jakiejkolwiek odpowiedzialności. Przypadki, w których dochodzi do wyłączenia odpowiedzialności budzą jednak głosy sprzeciwu ze względu na to, że ubezpieczający w ogóle nie dostaje odszkodowania, przez co można powiedzieć, że ochrona ubezpieczeniowa stała się niepełna, ponieważ nie zmaterializowała się w postaci odszkodowania. Wyłączenie odpowiedzialności może mieć charakter obiektywny, co oznacza, że ubezpieczyciel z góry określa za co nie odpowiada. Polega to na tym, że zakład ubezpieczeń zobowiązując się do udzielania ochrony w danym rodzaju ubezpieczenia jednocześnie enumeratywnie lub za pomocą ogólniejszych klauzul wyłącza pewne ryzyka, które wobec tego nie mieszczą się w granicach jego odpowiedzialności. Powody takiego wyłączenia są zróżnicowane. Najczęściej chodzi o to, że niektóre ryzyka niosą za sobą zbyt duże prawdopodobieństwo ich realizacji lub też, że wystąpienie tych ryzyk wyrządzi wielkie szkody, co spowoduje duże koszty ich likwidacji, których zakład ubezpieczeń nie będzie w stanie ponieść. Tego typu wyłączenia są zupełnie zrozumiałe. Towarzystwa ubezpieczeniowe, działając w gospodarce rynkowej, są reguły przedsiębiorstwami zarobkowymi, które muszą dbać o stan swoich finansów. Jednym z warunków „powodzenia” zakładu ubezpieczeń jest właśnie terminowa wypłata świadczeń, co jest możliwe, gdy zakład ma na to odpowiednie środki. Konieczne jest więc prawidłowe prowadzenie gospodarki finansowej oraz właściwa i racjonalna kalkulacja poszczególnych ryzyk oparta na wszelkich dostępnych metodach. Wreszcie niezwykle istotne jest to, że żaden z przepisów regulujących umowę ubezpieczenia nie zawiera zakazu wprowadzenia do ogólnych warunków ubezpieczenia postanowień określających przypadki, w których następuje wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela, o ile wyłączenia te nie pozostają w sprzeczności z bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. Taki pogląd wyraził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 18 czerwca 1997 r., II CKN 823/97.
Dokładnie w tym właśnie kierunku zmierzał tok rozumowania Sądu I instancji, który w tej sferze w całej rozciągłości przychylił się do stanowiska strony pozwanej. Podstawa niekorzystnego dla powódki rozstrzygnięcia tkwiła zaś w powołanych unormowaniach O.W.U., które prawidłowo zostały zinterpretowane w realiach niniejszej sprawy. Wiedziony przez strony spór koncentrował się głównie kwestii przyczyny zgonu ubezpieczonego. Związane z tym okoliczności Sąd I instancji ustalał analogicznie tak jak ma to miejsce w tzw. sprawach medycznych. Charakterystyczne dla tych kategorii spraw jest występowanie szkody na osobie. Jest to cecha wyróżniająca również w niniejszej sprawie. Związana z tym konieczność uwzględnienia indywidualnych cech organizmu każdego człowieka powoduje trudności w ustaleniu, czy do powstania szkody (śmierci) doszło w związku z określonymi przyczynami. W kontrolowanej sprawie trudności te potęgowane były faktem, iż ustalenie przyczyn zgonu musiało odbyć się już po śmierci ubezpieczonego. Uwarunkowane powyższymi czynnikami trudności dowodowe sprawiają, że dla wyników postępowania sądowego przyjęto w orzecznictwie złagodzone przesłanki wykazania związku przyczynowego. Przyjmuje się, że w tych procesach nie jest wymagane, by przyczyna szkody została wykazana w sposób absolutnie pewny. Szczególnie w "procesach lekarskich" jest to, bowiem niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje określona przyczyna. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że wskazana okoliczność była przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony (m.in. uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 października 2013 r., I ACa 594/13, opubl. baza prawna LEX nr 1391906). Wcześniejsze orzeczenia Sądu Najwyższego również wskazują, że gdy chodzi o ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia ludzkiego istnienie związku przyczynowego z reguły nie może być absolutnie pewne, toteż wystarczy ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa istnienia związku przyczynowego (por. np. orzeczenie SN z dnia 17 czerwca 1969 r. II CR 165/69, OSPiKA Nr 7-8/70 poz. 155). Tymczasem w odniesieniu do zmarłego męża powódki W. F. takowy związek nie zachodził. Na tym gruncie znamienna była zwłaszcza opinia biegłego kardiologa, który uznał, że wymienione w karcie zgonu przyczyny śmierci, jakkolwiek podobne, nie są w pełni tożsame z zawałem serca i nie opowiadają definicji zawału serca z ogólnych warunków ubezpieczenia.
Na koniec Sąd Okręgowy nie podziela zarzutu naruszenia przez Sąd Rejonowy art. 385 1 § 1 k.c. Zgodnie z tym przepisem postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne). Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny.
W umowach nazwanych ich główne świadczenia stron określają essentialia negotii, natomiast w umowach nienazwanych, postanowienia określające elementy konstytutywne dla danego typu czynności, pozwalające na jej identyfikację, uznać trzeba za postanowienia określające główne świadczenia stron. W umowie ubezpieczenia główne świadczenia stron polegają ze strony ubezpieczyciela na spełnieniu określonego świadczenia w szczególności przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, ze strony ubezpieczającego – zapłacie składki (art. 805 k.c.). W świetle tego okazuje się zatem, że zagadnienia dotyczące sposobu wykazania przyczyny śmierci ubezpieczonego, choć ważkie i doniosłe, nie należą do postanowień określających główne świadczenia stron. Wbrew odmiennym zapatrywaniom skarżącej nie da się jednak zdyskwalifikować zapisów umownych traktujących o zawale serca jako przyczynie zgonu, z racji ich rzekomej abuzywności. Wedle aktualnej wiedzy medycznej zawał mięśnia sercowego, zawał serca, potocznie atak serca (łac. infarctus myocardii) to martwica mięśnia sercowego spowodowana jego niedokrwieniem wskutek zamknięcia tętnicy wieńcowej doprowadzającej krew do serca. Identyczną definicją, rekomendowaną zresztą przez (...) Towarzystwo (...) oraz (...) Towarzystwo (...) (tzw. czwarta uniwersalna definicja zawału serca), posłużył się też ubezpieczyciel, wobec czego nie sposób postawić mu żadnego zarzutu z tego tytułu.
Reasumując w postępowaniu pierwszo-instancyjnym wyjaśniono wszystkie istotne dla rozpatrywanej sprawy okoliczności, które następnie rozważono w sposób wszechstronny, logiczny, jasny i zgodny z obowiązującym prawem, przez co stały się one podstawą trafnego rozstrzygnięcia. W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy oddalił apelację na podstawie art. 385 k.p.c.
Natomiast o kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 102 k.p.c., decydując się na zastosowanie wobec K. F. dobrodziejstwa płynącego z tego właśnie unormowania. W ramach suwerennych uprawnień jurysdykcyjnych sąd orzekający jest przecież władny ocenić, czy wystąpił szczególnie uzasadniony wypadek mieszczący się w dyspozycji tego przepisu. Przeprowadzona na tym gruncie analiza wypadła pomyślnie dla powódki, dlatego też nie została obciążona kosztami postępowania odwoławczego, mimo oddalenia apelacji W przedmiotowej sprawie usprawiedliwioną przyczynę dla zastosowania zasad słuszności stanowią uwarunkowania osobisto – majątkowe leżące po stronie zainteresowanej. Przede wszystkim powódka dochodziła swojego roszczenia w dobrej wierze i miała pełne prawo nie zgodzić się ze stanowiskiem Sądu Rejonowego, będąc subiektywnie przekonaną o tym, że winna dostać świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu zgonu ubezpieczonego męża. Poza tym przeciwny krok sprowadzający się do nałożenia na powódkę obowiązku zapłaty kosztów procesu poniesionych przez jej oponenta, stanowiłby dla niej nadmierną dolegliwość .