Decyzją z dnia 19 lipca 2018 r. znak (...) - (...) Z. (...) Oddział w S. odmówił C. H. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy od 30 czerwca 2018 r. do 10 sierpnia 2018 r., wskazując, iż na podstawie danych C. U. Z. (...) ustalono, że z powodu zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie C. H. (1) nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Organ rentowy wskazał, że z uwagi na fakt, że orzeczona niezdolność do pracy nie powstała w okresie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu C. H. (1) nie ma prawa do zasiłku chorobowego.
C. H. (1) wniósł odwołanie od tej decyzji wskazując, że od dnia 1 stycznia 2018 r. zadeklarował chęć objęcia go dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, zgłaszając ten fakt na formularzu (...), a także że począwszy od stycznia 2018 r. terminowo opłacał składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne, w tym ubezpieczenie chorobowe. Podniósł, że nie istnieją zaległości w opłacaniu składek, które mogłyby skutkować odmową zasiłku chorobowego i zaskarżona decyzja powinna zostać zmieniona.
Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania w całości oraz o zasądzenie od odwołującego się na jego rzecz kosztów procesu według norm przepisanych wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji oraz wskazując, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, zaś z informacji będących w posiadaniu organu, niezdolność do pracy nie powstała w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.
Sprawa została zadekretowana pod sygn. akt (...).
Decyzją z dnia 29 sierpnia 2018 r. znak (...) Z. (...) Oddział w S. odmówił C. H. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy od 11 sierpnia 2018 r. do 10 października 2018 r. Uzasadniając swoją decyzję organ wskazał, że niezdolność do pracy powstała w okresie, kiedy C. H. (1) nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu, co prowadzi do wydania decyzji odmownej prawa do zasiłku.
C. H. (1) wniósł odwołanie od tej decyzji wskazując, w pierwszej kolejności, że nie otrzymał decyzji Z. (...) odmawiającej prawa do dobrowolnego ubezpieczenia społecznego. Nadto, argumentował, że Z. (...) nie zwrócił dokonanych z tego tytułu wpłat. C. H. (1) twierdził, że wszystkie wpłaty na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe są prawidłowo uregulowane i zaksięgowane począwszy od stycznia 2018 r., przez co powinien być objęty ubezpieczeniem chorobowym po 3 miesiącach opłacania składek, oraz że przepisy prawa nie warunkują objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym od uregulowania zaległości z innych tytułów.
W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania oraz o zasądzenie od odwołującego się na jego rzecz kosztów procesu według norm przepisanych wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ rentowy na podstawie posiadanych informacji z C. U., podniósł, że ubezpieczony domaga się zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy, w czasie, w którym nie był on objęty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, co uzasadnia odmowę wypłaty zasiłku za wnioskowany okres.
Sprawa zainicjowana powyższym odwołaniem została zadekretowana pod sygn. akt (...).
Postanowieniem z dnia 25 lutego 2019 r. połączono sprawę o sygn. akt (...) do wspólnego rozpoznania i wyrokowania ze sprawą (...) oraz postanowiono o dalszym prowadzeniu sprawy pod sygnaturą (...).
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
C. H. (1) jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą dokonał zgłoszenia do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych: emerytalnego, rentowego i wypadkowego oraz dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego od dnia 1 stycznia 2018 r.
Niesporne, nadto:
- zgłoszenie (...) k. 37,
- deklaracje rozliczeniowe – k. 22 i 38-43.
Wpłaty dokonane przez C. H. (1) na poczet składek na ubezpieczenie społeczne w okresie od stycznia do sierpnia 2018 r. zostały przez Z. (...) zaliczone na poczet najstarszych zaległości, tj. na poczet składek za okres od listopada 2002 r. do października 2011 r. C. H. (1) na dzień 11 grudnia 2018 r. posiadał zaległości na koncie płatnika składek na ubezpieczenie społeczne w kwocie 14636,67 zł za okresy od stycznia do października 2012 r. i od stycznia do listopada 2018 r.
Dowód:
- pismo Wydziału składek ZUS z 11 grudnia 2018 r. – k. 44;
- raport rozliczenia zobowiązań płatnika – k. 45-45v;
- stany należności – k. 46-48;
- rozliczenie należności – k. 49-53v;
- potwierdzenia przelewów – k. 8-20 i 68-81;
- rozliczenie wpłat – k. 84-86v
C. H. (1) pozostawał niezdolny do pracy z powodu choroby w okresie od 30 czerwca do 10 sierpnia 2018 r. oraz w okresie od 11 sierpnia 2018 do 12 października 2018 r.
Niesporne, nadto: zaświadczenie lekarskie (...) nr (...) oraz zaświadczenie lekarskie (...) nr (...) znajdujące się w aktach zasiłkowych.
Decyzją nr (...) z dnia 28 sierpnia 2019 r. Z. (...) Oddział w S. stwierdził, że C. H. (1) nie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w okresie od 1 stycznia do 12 października 2018 r. na podstawie posiadanych dotychczas informacji znajdujących się w systemie informatycznym. Uzasadniając swoją decyzję organ wskazywał, że wielokrotnie zawiadamiał ubezpieczonego o błędach w dokumentacji ubezpieczeniowej, w tym pismami z dnia 14 kwietnia 2019 r. oraz z dnia 25 lipca 2019 r. – prawidłowo doręczonymi. Podejmowane przez organ próby wyjaśnienia prawidłowego schematu podlegania obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowemu, wypadkowemu oraz dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu nie przyniosły jednak rezultatu, z uwagi na wskazany wyżej brak współpracy C. H. (1). W konsekwencji, organ rentowy, w oparciu o dane pochodzące z C. U., ponownie orzekł o niepodleganiu przez C. H. (1) dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Decyzja jest ostateczna.
Dowód:
- decyzja ZUS nr (...) – k. 124-125v;
- pismo organu rentowego z pełnomocnictwem – k 130-131;
- oryginał potwierdzenia odbioru decyzji z dnia 28 sierpnia 2019 r. – k. 151.
Równolegle do postępowania w sprawie ustalenia prawa do zasiłku chorobowego, przed D. I. Administracji Skarbowej w S., toczyło się postępowanie na skutek zażalenia C. H. (1) w przedmiocie odmowy umorzenia postępowania egzekucyjnego, którego przedmiotem było dochodzenie należności z tytułu nieopłaconych składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy w styczniu, lutym oraz kwietniu 2018 r. D. I. Administracji Skarbowej w S. postanowieniem z dnia 8 marca 2019 r. uchylił postanowienie objęte zażaleniem w całości i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia organowi pierwszej instancji.
Niesporne, nadto: postanowienie D. I. Administracji Skarbowej z dnia 8 marca 2019 r. – k. 108-110.
W wyniku ponownie przeprowadzonego postępowania D. Oddziału Zakładu (...) w S., postanowieniem z dnia 28 czerwca 2019 r., po raz drugi odmówił umorzenia postępowania egzekucyjnego obejmującego sporny okres (styczeń, luty, kwiecień 2018 r.), powtarzając zaprezentowane uprzednio stanowisko. Na skutek zażalenia C. D. I. Administracji Skarbowej w S., postanowieniem z dnia 24 października 2019 r. orzekł o umorzeniu postępowania egzekucyjnego obejmującego nieopłacone przez C. H. (1) składki na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy w styczniu, lutym oraz kwietniu 2018 roku.
Niesporne, nadto: postanowienie D. I. Administracji Skarbowej z dnia 24 października 2019 r. – k. 135-139.
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie.
Stan faktyczny w niniejszej sprawie został ustalony w oparciu o dokumenty dostarczone przez strony. Rzetelność sporządzenia dokumentów i ich autentyczność nie były kwestionowane przez strony i nie budziły wątpliwości Sądu. Ustalone na podstawie dokumentów stan faktyczny leżał w zasadzie w całości poza sporem. Strony różniły się w swych twierdzeniach jedynie odnośnie podlegania przez C. H. (1) chorobowemu ubezpieczeniu społecznemu w momencie powstania niezdolności do pracy objętych zaskarżonymi decyzjami.
Organ rentowy stał na stanowisku, że odwołujący się nie podlegał ubezpieczeniu chorobowemu w okresie od 1 stycznia do 12 października 2018 r. co warunkowało brak prawa do zasiłku chorobowego w okresie od 30 czerwca do 12 października 2018 r. Swoje stanowisko potwierdził decyzją z dnia 28 sierpnia 2019 r. Podkreślał przy tym, że na koncie C. H. (2) figurują nieprawidłowości w złożonych dokumentach ubezpieczeniowych, o czym odwołujący się wielokrotnie zawiadamiany. Dokonując rozliczenia konta odwołującego się ZUS stwierdził, że na koncie C. H. (1) nie ma wpłat od stycznia do października 2018 r. Decyzja ta stała się ostateczna, albowiem mimo prawidłowego doręczenia pełnomocnikowi odwołującego się nie została zaskarżona. Organ zaprezentował rozliczenia konta płatnika, z których jednoznacznie wynika, że C. H. (1) zaległa z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne począwszy od 2002 roku. Zaległości te powiększały się w dalszym okresie do października 2012 roku.
Z przedłożonych przez odwołującego się dokumentów wynika, że toczyło się postępowanie w przedmiocie umorzenia składek na ubezpieczenie społeczne za okres od grudnia 2002 r. do listopada 2011 r. Ostatecznie D. I. Administracji Skarbowej w S. postanowieniem z dnia 24 października 2019 r. uchylił w całości postanowienie D. Oddziału Z. (...) z dnia 28 czerwca 2019 r. o odmowie umorzenia postępowania egzekucyjnego co do składek za wskazany okres i umorzył postępowanie egzekucyjne. Postanowienie jest ostateczne.
Z przedstawionych przez organ rentowy rozliczeń (k. 45-53v) wynika, że zaległości w płatności składek na koncie C. H. (1) powstawały również po okresie objętym wyżej przedstawionym postępowaniem, w szczególności w roku 2012 (od stycznia do października), które nie zostały uregulowane na kwotę 14636,67 zł. C. H. (1) zalegał również z wpłatami składek na ubezpieczenie zdrowotne za wrzesień 2011 r. i okres od listopada 2011 r. do października 2012 r. w kwocie 6042,62 zł oraz na Fundusz Pracy za okres od listopada 2011 r. do października 2012 r. w kwocie 991,89 zł.
Zgodnie z § 12 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 września 2017 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach rozliczania składek, do których poboru jest zobowiązany Z. (...) (Dz. U. z 2017 r., poz. 1831) kwota wpłaty w części przypadającej na ubezpieczenia społeczne podlega zaliczeniu na fundusz emerytalny i otwarte fundusze emerytalne, fundusz rentowy, fundusz chorobowy oraz fundusz wypadkowy, począwszy od należności o najwcześniejszym terminie płatności, przy czym w pierwszej kolejności rozlicza się ją na pokrycie należnych składek na fundusz emerytalny i na otwarte fundusze emerytalne (§13 ust. 1). Kwota wpłaty w części przypadającej na ubezpieczenie zdrowotne bądź Fundusz Pracy podlega zaliczeniu na należności z tego tytułu, począwszy od należności o najwcześniejszym terminie płatności (§ 12 ust. 4). W tej sytuacji organ rentowy miał prawo zaliczyć w całości wpłacane przez odwołującego się w 2018 roku kwoty na poczet wcześniejszych należności, w szczególności na poczet zaległości z roku 2012, tym bardziej, że ich suma nie przekraczała wysokości zaległości. Konsekwencją takiego przyjęcia było uprawnione ustalenie, że odwołujący się dokonywał począwszy od stycznia 2018 r. wpłat na poczet wcześniejszych zaległości składkowych i w dalszej kolejności stwierdzenie nieopłacenia przez C. H. (1) bieżących składek na ubezpieczenie społeczne, w tym ubezpieczenie chorobowe w roku 2018.
Pełnomocnik odwołującego się negował istnienie zaległości należnych organowi rentowemu i podnosił, że wskazywane zaległości w decyzjach organu są nieprawdziwe. Wskazuje między innymi na fakt wypłacenia C. H. (1) przez Z. (...) tzw. postojowego w okresie od marca do maja 2020 r. w ramach tarczy antykryzysowej i wiąże ten fakt z brakiem zaległości z tytułu opłacania składek. Powyższe argumenty nie zasługują na uwzględnienie. Postępowanie w sprawie przyznania przedsiębiorcom pomocy mającej na celu przeciwdziałanie negatywnym skutkom gospodarczym spowodowanych pandemią S.-CoV-2 jest zupełnie odrębnym trybem postępowania, którego wynik nie wpływa na ustalenia obowiązku podlegania ubezpieczeniom społecznym. Przedmiotem wyrokowania jest ustalenie prawa do zasiłku chorobowego w spornym okresie.
Zasady podlegania ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu unormowane są w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jednolity – Dz. U. 2017, poz. 1778), zwanej dalej „ustawą systemową”. Zgodnie z art. 11 ust. 1 tej ustawy ubezpieczeniu chorobowemu podlegają obowiązkowo ubezpieczeni wymienieni w art. 6 ust. 1 pkt 1, 3 i 12 tej ustawy tj. pracownicy z wyłączeniem prokuratorów, członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych, osoby odbywające służbę zastępczą. W myśl natomiast art. 11 ust. 2 ustawy systemowej dobrowolnie, na swój wniosek, ubezpieczeniu chorobowemu podlegają osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi wymienione w art. 6 ust. 1 pkt 2, 4, 5, 8 i 10, a zatem osoby wykonujące pracę nakładczą, zleceniobiorcy, osoby prowadzące działalność pozarolniczą i z nimi współpracujące, osoby wykonujące odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w okresie odbywania kary pozbawienia wolności czy tymczasowego aresztowania i duchowni.
Zgodnie z art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje w przypadku niektórych grup ubezpieczonych, w tym osób prowadzących działalność pozarolniczą, od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie.
Ustalając, z przyczyn opisanych powyżej, że odwołujący się nie uiścił de facto składek na ubezpieczenie chorobowe za okres od 1 stycznia 2018 r. do 12 października 2018 r. a jedynie regulował w tym czasie zaległości w składkach, organ rentowy był uprawniony do stwierdzenia, że C. H. (1) nie podlega w tym okresie ubezpieczeniu chorobowemu, czemu dał wyraz w decyzji z dnia 28 września 2019 r. (k. 124-125v). Decyzja ta wobec jej niezaskarżenia stała się ostateczna i wykreowała stan prawny polegający na niepodleganiu odwołującego się w okresie obejmującym okres spornego zasiłku chorobowego ubezpieczeniu chorobowemu.
Sąd nie podzielił argumentacji pełnomocnika odwołującego się, który podnosił, że decyzja organu rentowego o niepodleganiu dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z dnia 28 sierpnia 2019 r. nie została doręczona C. H. (1), który o jej treści dowiedział się z akt przedmiotowej sprawy. Zgodnie z art. 40 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, obowiązującego w postępowaniu przed organem rentowym, w przypadku ustanowienia przez stronę postępowania pełnomocnika, pisma doręczane są pełnomocnikowi. Na mocy przedstawionego przez organ pełnomocnictwa z dnia 10 października 2018 r., upoważniona do działania w imieniu ubezpieczonego została R. H.. W treści pełnomocnictwa wskazano adres do korespondencji, na który powinna być kierowana wszelka korespondencja w sprawach prowadzonych w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Należy wskazać, że adres wskazany w pełnomocnictwie oraz adres widniejący na potwierdzeniu odbioru (k.151) jest tożsamy. Na uczestniku postępowania administracyjnego spoczywa obowiązek wskazania prawdziwego, dokładnego adresu do doręczeń i to uczestnik postępowania ponosi konsekwencje prawne niepoprawnego wskazania adresu. Natomiast zgodnie z art. 44 § 3 i § 4 k.p.a., w przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia czternastodniowego okresu, a pismo pozostawia się w aktach sprawy. W związku z powyższym doręczenie decyzji z dnia 28 sierpnia 2019 r. przez organ rentowy ma skutek prawny. Wobec jej niezaskarżenia decyzja jest prawomocna i podlega wykonaniu.
Ostateczność decyzji ZUS nie jest prawomocnością zastrzeżoną dla wyroków sądowych, korzystających z powagi rzeczy osądzonej, co oznacza bezwzględną niemożność czynienia w innym toczącym się postępowaniu ustaleń pozostających z nim w sprzeczności. Ostateczna decyzja organu rentowego nie stanowi formalnie prejudykatu w sprawie w rozumieniu art. 365 § 1 k.p.c. Niemniej jednak stanowi istotny fakt prawotwórczy w ramach łączącego strony stosunku ubezpieczenia społecznego i z tego względu jest miarodajna dla ustalenia stanu faktycznego tworząc ustalony stan prawny. Pomimo, iż ostateczna decyzja organu rentowego nie posiada cechy prawomocności przypisywanej wyrokom w myśl przepisu art. 365 § 1 k.p.c., tworzy pewien faktyczny stan prawny, który w postępowaniu odnoszącym się do innej decyzji nie może zostać podważony. Należy bowiem zauważyć, że zakres postępowania przed sądem w sprawie odwołania od decyzji organu rentowego jest zdeterminowany treścią decyzji zaskarżonej, której prawidłowość może być przedmiotem rozpoznawania przez sąd. Nie ma bowiem możliwości, wobec nie skorzystania przez stronę z drogi odwoławczej, dokonania przez Sąd kontroli zasadności innej ostatecznej decyzji. Stan taki gwarantuje zachowanie spójności i logiki działania organów publicznych, zapobiegając funkcjonowaniu w obrocie prawnym rozstrzygnięć nie do pogodzenia w całym systemie przyznanych im kompetencji. Jeśli ostateczna decyzja nie zostanie wzruszona w trybie prawem przewidzianym i funkcjonuje w obrocie prawnym, winna być bez żadnych wyjątków uwzględniana przez wszystkie podmioty.
Kwestię świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, do których należy zasiłek chorobowy, regulują przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz.U. z 2017 r., poz. 1368 ze zm.), zwanej dalej „ustawą zasiłkową”.
W myśl art. 6 ust. 1 i art. 4 ust. 1 pkt 2 tej ustawy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, przy czym ubezpieczony dobrowolnie nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego (uwzględnia się tu w myśl art. 4 ust. 2 ustawy także poprzednie okresy ubezpieczenia, jeśli przerwa między nimi a obecnym nie przekraczała 30 dni).
Należy zauważyć, że każdorazowo nieopłacenie składek na ubezpieczenie chorobowe, również w wyniku jej zaliczenia na poczet zaległych należności składkowych, powoduje ustanie ubezpieczenia chorobowego z mocy prawa.
Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wskazuje, że C. H. (1) stał się niezdolny do pracy w okresie niepodlegania ubezpieczeniom społecznym. Tym samym nie ma prawa do zasiłku chorobowego.
W konsekwencji Sąd uznał zaskarżone decyzje za prawidłowe i na podstawie art. 477 14 § 1 oddalił odwołanie od obu tych decyzji w punkcie pierwszym wyroku.
Orzeczenie o kosztach procesu zawarte w punkcie drugim wyroku wydano w oparciu o art. 98 k.p.c. Zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu na wniosek ZUS Sąd zasądził od odwołującego się na rzecz organu rentowego jako strony wygrywającej sprawę koszty celowej obrony jego praw przez zawodowego pełnomocnika w osobie racy prawnego. Stawkę tych kosztów Sąd ustalił w oparciu o treść § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tekst jednolity – Dz. U. z 2018 r. poz. 265). Wyniosła ona 180 zł. Z uwagi na połączenie w niniejszym postępowaniu dwóch spraw, z których obie odwołujący się przegrał, należało stawkę kosztów należnych organowi rentowemu podwoić.
1. (...)
2. (...)
3. (...)
(...)