UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 20 sierpnia 2020 roku Sąd Rejonowy w Sieradzu zasądził od pozwanego (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powodów: D. S. kwotę 15 000 zł
tytułem zadośćuczynienia wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 27 grudnia 2016 roku do dnia zapłaty (pkt 1) oraz kwotę 3 617 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania (pkt 2) i nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa kwotę 750 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych, od obowiązku poniesienia których powód był zwolniony (pkt 3); powódki J. W. kwotę 30 000 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 27 grudnia 2016 roku do dnia zapłaty (pkt 1) oraz kwotę 5 117 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania (pkt 2).

Powyższe orzeczenie zapadło w oparciu o następujące ustalenia i wnioski,
których istotne elementy przedstawiają się następująco:

Wyrokiem Sądu Rejonowego w Sieradzu z dnia 19 kwietnia 2018r. wydanym w sprawie o sygnaturze akt II K 810/16 W. L. został uznany winnym tego, że w dniu 1 czerwca 2015 r. w S., będąc lekarzem, na którym ciążył obowiązek opieki nad pacjentką M. S. (1), przy utrzymujących się u w/w dolegliwościach bólowych brzucha, nieskuteczność dotychczasowego leczenia farmakologicznego, wykonując badanie lekarskie, nie podjął odpowiedniego postępowania medycznego – nie skierował pacjentki na Szpitalny odział Ratunkowy lub Izbę Przyjęć szpitala, nie wykonał pilnie podstawowego badania obrazowego i laboratoryjnego, zmierzającego do wykluczenia, że powodem utrzymujących się bólów brzucha M. S. (1) jest stan zapalny w jamie otrzewnej, przez co nieumyślnie naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, th. czynu wyczerpującego dyspozycję art. 160 § 2 k.k. w zw. z art. 160 § 3 k.k. w brzmieniu obowiązującym d dnia 30 czerwca 2015 r. w zw. z art. 4 § 1 k.k.

W. L., udzielając w dniu 1 czerwca 2015 r. M. S. (1) pomocy medycznej powinien wykluczyć, że powodem utrzymujących się bólów brzucha jest stan zapalny w jamie otrzewnej. Lekarz ten mógł kierować pacjentkę na Szpitalny Oddział Ratunkowy, Izbę Przyjęć Szpitala lub pilnie wykonać podstawowe badania obrazowe i laboratoryjne. Wykonanie w dniu 1 czerwca 2015 r. wskazanych badań, konsultacji umożliwiłoby ustalenie właściwego rozpoznania – zapalenia wyrostka robaczkowego i podjęcie leczenia operacyjnego. Nie jest pewne, że operacja spowodowałaby wyleczenie pacjentki, lecz takie szanse w dniu 1 czerwca 2015 r. istniały. Zaniechanie wymienionych czynności należy uznać za błąd medyczny, którzy przyczynił się do braku podjęcia odpowiedniego postępowania medycznego, a tym samym naraził chorą na niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Orzeczeniem z dnia 7 listopada 2018 r. Okręgowy Sąd Lekarski w Ł. uznał W. L. winnym tego, że w dniu 1 czerwca 2015 r., wykonując badanie lekarskie M. S. (1) w (...) Przychodni (...) w S. nie dołożył należytej staranności w postępowaniu lekarskim, co polegało na niewykorzystaniu wszelkich możliwych możliwości diagnostycznych i niepodjęciu decyzji o hospitalizacji M. S. (1) w celu rozszerzenia diagnostyki i leczenia lub choćby na skierowaniu pokrzywdzonej w trybie ambulatoryjnym pilnym na badania obrazowe i laboratoryjne, tj. został uznany winnym popełnienia przewinienia zawodowego w rozumieniu przepisu art. 52 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich polegającego na naruszeniu art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 8 kodeksu etyki lekarskiej.

W dacie udzielania pomocy medycznej M. S. (1) przez W. L. w ramach (...) Przychodni (...) w S. – podmiot ten miał zapewnioną ochronę ubezpieczeniową przez pozwanego.

Powodowie zgłosili szkodę pozwanemu w dniu 24 listopada 2016 r. Decyzją z dnia 30 stycznia 2017 r. pozwany odmówił wypłaty żądanych kwot tytułem zadośćuczynienia. Stanowisko to pozwany podtrzymał w późniejszej korespondencji kierowanej do powodów.

Powódka w dacie śmierci M. S. (1) miała 54 lata, a zmarła miała 62 lata. Powódka prowadziła oddzielne gospodarstwo domowe od siostry. Mieszkały w odległości około 14 km od siebie. Powódka nie założyła rodziny. Wszystkie święta i uroczystości siostry spędzały wspólnie. Często obie przebywały u swoich rodziców mieszkających na wsi – w zasadzie bywały tam co tydzień Wspólnie przygotowywały wówczas obiady, chodziły na grzyby. Po śmierci ojca w 2020 r. jeszcze częściej odwiedzały mamę. W 2003 r. powódka podjęła decyzję o rozbudowie domu rodziców i tam się przeprowadziła. Matka powódki zmarła w 2017 r. – dwa lata po śmierci jej siostry. Śmierć siostry była dla powódki zaskoczeniem. Powódka przygotowała się wówczas do wyjazdu wakacyjnego. M. S. (1) miała w związku z tym zająć się mamą. przed wyjazdem M. S. (1) poinformowała powódkę, że chyba ma jelitówkę. powódka zostawiła matkę na okresu wyjazdu z opiekunką. przed wyjazdem widziała się z siostrą, która powiedziała jej, że dolegliwości nie ustępują. Wtedy widziały się ostatni raz. Będąc na wakacjach w Turcji, powódka dowiedziała się o śmierci siostry. Powódka straciła osobę, która była jej po mamie najbliższa, z którą mogła porozmawiać i która towarzyszyła jej w życiu. Opieka nad matką z chwilą śmierci M. S. (1) spadła tylko na powódkę. Powódka po śmierci siostry zażywała środki antydepresyjne przez pół roku. Były to środki na receptę. Przez pół roku po śmierci siostry powoda jeździła na cmentarz codziennie. Teraz jeździ rzadziej. Powódka kultywuje pamięć o siostrze zwłaszcza w rocznice jej śmierci, urodziny czy imieniny. Powódka do tej pory nie pogodziła się ze śmiercią siostry.

Relacje M. S. (1) z jej wnukiem D. S. były bardzo pozytywne – w różny sposób mu dogadzała. Chodzili razem na spacery, na grzyby, razem spędzali święta. Babcia przygotowywała mu ulubione jedzenie. Często po szkole D. S. odwiedzał babcię. Był to jedyny wnuk zmarłej. Dziadkowie powoda ze strony matki żyją do tej pory. Jak powód był dzieckiem, to M. S. (1) wielokrotnie przejmowała nad nim opiekę. Powód po śmierci babci czuł żal, gniew, rozgoryczenie. W chwili śmierci M. S. (1) powód miał 17 lat. Powód stracił bliską mu osobę, której zwierzał się. Powód odwiedzał M. S. (1) 2-3 razy w tygodniu po szkole. Powód odwiedza miejsce spoczynku babci.

Zdaniem Sądu, powództwa zasługiwały na uwzględnienie w całości w oparciu o art. 822 § 1 i 4 k.c. w zw. z art. 446 § 4 k.c. i art. 430 k.c.

Sąd uznał, iż powodowie wykazali zasadę odpowiedzialności pozwanego, którą stanowi zasada ryzyka. Podkreślono, że niezbędną przesłanką jej aktualizacji jest stwierdzenie, że personel medyczny w toku wykonywania czynności powodujących szkodę dopuścił się zawinionych nieprawidłowości. W tym zakresie - w świetle wynikającego z art. 11 k.p.c. związania Sądu cywilnego prawomocnym wyrokiem skazującym, nie budziło wątpliwości, iż W. L. – lekarz udzielający pomocy medycznej M. S. (1) nie podjął odpowiedniego postępowania medycznego – nie skierował pacjentki na Szpitalny Odział Ratunkowy lub Izbę Przyjęć Szpitala, nie wykonał pilnie podstawowego badania obrazowego i laboratoryjnego, zmierzającego do wykluczenia, że powodem utrzymujących się bólów brzucha M. S. (1) jest stan zapalny w jamie otrzewnej, przez co nieumyślnie naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Wykonanie w dniu 1 czerwca 2015 r. wskazanych badań, konsultacji umożliwiłoby ustalenie właściwego rozpoznania – zapalenia wyrostka robaczkowego i podjęcie leczenia operacyjnego. W ocenie Sądu nie jest pewne, że operacja spowodowałaby wyleczenie pacjentki, lecz takie szanse w dniu 1 czerwca 2015 r. istniały.

Sąd, w oparciu o powołane orzecznictwo oraz poglądy doktryny odnoszące się
do kwestii odpowiedzialności na gruncie art. 430 k.c. w zakresie nieprawidłowości w świadczeniu usług medycznych, podkreślił, iż na gruncie spraw, których przedmiotem jest tzw. „błąd medyczny” ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem personelu medycznego a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Nie wymaga się, aby związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy wadliwym zastosowaniem określonej procedury medycznej a szkodą miał charakter bezpośredni, nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego z całą pewnością.

W dalszej kolejności na podstawie art. 446 § 4 k.c., Sąd ustalił rozmiar powstałej szkody i określił wysokość odpowiedniej kwoty zadośćuczynienia.

Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, zdaniem Sądu, wskazuje, że śmierć M. S. (1) była dla powodów dużym wstrząsem. Śmierć nastąpiła przecież nagle i rodzina i najbliżsi nie byli przygotowani na taki przebieg wydarzeń. Zostali postawieni w sytuacji bez wyjścia. Co w ocenie Sądu najistotniejsze - śmierć M. S. (1) zerwała panujące w rodzinie dobre relacje. Powodowie mogli zawsze liczyć na pomoc odpowiednio babki i siostry, z którą utrzymywali wzajemne kontakty i wspólnie spędzali czas.

Sąd podkreślił, że wpływ na wysokość zadośćuczynienia ma również charakter relacji rodzinnych, w tym przede wszystkim charakter i intensywność tych relacji. Określenie wysokości zadośćuczynienia na potrzeby sprawy cywilnej wymaga bowiem „zracjonalizowania” odczucia straty po śmierci osoby najbliższej tak, aby określając wysokość zadośćuczynienia nie narazić się na zarzut dowolności. W niniejszej sprawie w ocenie Sądu należy zaznaczyć, że powodowie stracili jednego z najbliższych członków rodziny. Kompensacie podlega doznana krzywda, a więc w szczególności cierpienie, ból i poczucie osamotnienia po śmierci najbliższego członka rodziny. W tym przypadku takie okoliczności niewątpliwie zaistniały co expressis verbis wynika z treści materiału dowodowego. Sąd uwzględnił także fakt, iż zmarła wprawdzie nie zamieszkiwała stale z powodami, ale kontakt i relacje były na tyle częste i ścisłe, że jej utrata zauważalna jest na każdym kroku. Powodów łączyły prawidłowe relacje ze zmarłą. Były to relacje bliskie i znaczące dla powodów, gdyż M. S. (1) praktycznie na co dzień była obecna w ich życiu, była dla nich wsparciem. Nadto J. W. na skutek śmierci siostry pozostała osobą samotną.

Wszystkie te okoliczności uzasadniają – zdaniem Sądu ustalenie wysokości zadośćuczynienia dla siostry zmarłej na poziomie 30 000 zł, natomiast dla wnuka na poziomie 15 000 zł.

O odsetkach orzeczono na podstawie przepisów art. 817 § 1 k.c. i art. 481 § 1 k.c.,
mając na uwadze, iż ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 k.p.c. i zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy w całości obciążono nimi pozwanego.

Apelację od powyższego wyroku wniosła strona pozwana, zaskarżając go w całości.

Skarżący zarzucił wyrokowi :

1/ naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.

a) art. 430 k.c., art. 415 k.c., art. 822 § 1 i 2 k.c. w zw. z art. 446 § 4 k.c., poprzez niezasadne przyjęcie, że ubezpieczony, a w konsekwencji pozwany ponosi odpowiedzialność za śmierć M. S. (1), a także art. 361 § 1 k.c. poprzez bezpodstawne przyjęcie, że pomiędzy zaniedbaniami lekarza W. L., a śmiercią M. S. (1) istnieje adekwatny związek przyczynowy;

2/ naruszenie przepisów postępowania, tj.

a) art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c., art. 235 § 1 k.p.c., art. 236 § 1 k.p.c. i art. 278¹k.p.c. poprzez bezzasadne poparcie rozstrzygnięcia w zakresie adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zaniedbaniami lekarza W. L., a śmiercią M. S. (1) na bliżej nie określonej opinii wydanej w sprawie karnej o sygnaturze akt II K 810/16, bez formalnego dopuszczenia tego dowodu i przeprowadzenia tego dowodu, w tym umożliwienia stronom zgłaszania uwag i zastrzeżeń, ewentualnie wniosków w zakresie uzupełnienia opinii, co powoduje, ze ocena materiału dowodowego jest wadliwa, bowiem oparta jest na opinii niestanowiącej materiału dowodowego w sprawie, naruszono zasadę bezpośredniości, a strona pozwana została pozbawiona swoich praw procesowych w zakresie możliwości polemiki z treścią opinii, zgłaszania uwag, pytań i zastrzeżeń, ewentualnych wniosków dowodowych. Nadto, powołana „opinia złożona do akt sprawy II K 810/16 – k. 154”, to koperta z plikiem ponad 100 dokumentów stanowiących kserokopie akt sprawy karnej. Nie wiadomo tym samym, zdaniem pozwanego, co stanowiło podstawę rozstrzygnięcia;

b) art. 327¹ § 1 pkt. 1 k.p.c. w związku z niewyjaśnieniem podstawy faktycznej rozstrzygnięcia z uwagi na brak wskazania dowodu, na którym oparł się Sąd I instancji w zakresie ustalenia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zaniedbaniami lekarza W. L., a śmiercią M. S. (1), co utrudnia, o ile nie uniemożliwia, polemikę z rozstrzygnięciem Sądu; w konsekwencji zarzucono poczynienie niezasadnych, niemających odzwierciedlenia w materiale dowodowym ustaleń w zakresie istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy zaniedbaniami lekarza W. L., a śmiercią M. S. (1)

W oparciu o tak sformułowane zarzuty skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości i zasądzanie od każdego z powodów z osobna kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowo za I i II instancję z uwzględnieniem norm prawem przepisanych z ustawowymi odsetkami od dnia uprawomocnienia orzeczenie do dnia zapłaty.

W odpowiedzi na apelację wniesiono o jej oddalenie w całości i zasądzenie na rzecz każdego z powodów kosztów postępowania apelacyjnego, według norm przepisanych.

W postępowaniu apelacyjnym Sąd Okręgowy podzielił ustalenia faktyczne Sądu I instancji. Ponadto w trybie art. 381 k.p.c. przeprowadził uzupełniające postepowanie dowodowe, w ramach którego na wniosek apelującego dopuścił dowód z opinii (...) w Ł. sporządzonej na potrzeby sprawy I C 250/18 Sądu Okręgowego w Sieradzu ( d. kopia opinii k 191-210) oraz z urzędu z uzupełniającej opinii tegoż uniwersytetu sporządniej w sprawie I ACa 1015/20 i wyroku wydanego w tej sprawie i uzasadnienia Sądu Apelacyjnego w Łodzi. We wskazanej opinii biegli odpowiedzieli na następujące pytania:

1) czy w przypadku podjęcia odpowiedniego postępowania medycznego, skierowania pacjentki na Szpitalny Oddział Ratunkowy lub Izbę Przyjęć Szpitala bądź wykonania odpowiednego badania podstawowego oraz badań laboratoryjnych już w dniu 25 maja 2015 r. lub po drugiej wizycie w dniu1 czerwca 2015 r., istniało prawdopodobieństwo właściwego rozpoznania choroby, podjęcia właściwej terapii i uniknięcia śmierci pacjentki w dniu 3 czerwca 2015 r.;

2) czy bez przeprowadzenia badań laboratoryjnych pacjentki lekarz w warunkach ambulatoryjnych mógł właściwie rozpoznać chorobę i wszcząć właściwe leczenie;

3) jakie było prawdopodobieństwo podjęcia skutecznej terapii, gdyby do rozpoznania choroby doszło w dniu 25 maja 2015r. lub po pilnym przeprowadzeniu odpowiedniej diagnostyki medycznej;

4) czy choroba, która doprowadziła do śmierci pacjentki, poddaje się skutecznemu leczeniu i jaki jest stopień prawdopodobieństwa wyleczenia bądź uniknięcia zgonu, gdyby właściwe diagnoza, a następnie terapia były podjęte wcześniej;

5) czy nie mając odpowiednich badań diagnostycznych i laboratoryjnych możliwe było rozpoznanie choroby w sposób pewny i zastosowanie właściwego leczenia;

6) na czym - z medycznego punktu widzenia - polegało narażenie pacjentki przez lekarza na bezpośrednie niebezpieczeństwo utarty życia, za co lekarz został prawomocnie uznany za winnego i skazany wyrokiem karnym z dnia 19 kwietnia 2018 r.

Na podstawie uzupełniającego materiału dowodowego, Sąd Okręgowy dodatkowo ustalił, że sekcja zwłok M. S. (1) wykazała, że przyczyną śmierci było zgorzelinowe zapalenia wyrostka robaczkowego z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Leczenie pokrzywdzonej nie przyniosło żadnej poprawy, a po 1 czerwca 2015 r. leżała ona w łóżku, gdyż poruszanie sprawiało ból. Brak poprawy stanu zdrowia po blisko tygodniowym nieskutecznym leczeniu powinien wzbudzić u lekarza wątpliwości, a badanie USG wniosłoby wiele dla uściślenia diagnostyki. Zastosowane zaś leki nie miały istotnego wpływu na toczące się u chorej ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rzadko dochodzi w ciągu 24 godzin od pojawienia się objawów, a rozpoznanie zespołu jelita drażliwego następuje po wystąpieniu bólów co najmniej raz dziennie przez ostatnie 3 miesiące.

Szanse na wyleczenie pacjentki istniały, zaś nieleczona choroba w postaci zapalenia wyrostka robaczkowego prowadzi do perforacji ściany i rozlanego zapalenia otrzewnej. Lekarz wobec M. S. (1) rozpoznał chorobę, której tak naprawdę nie było. Obraz choroby nie pozwalał na rozpoznanie zespołu jelita drażliwego. Rzeczą lekarza było wdrożenie diagnostyki różnicowej, tym bardziej po tygodniowym nieskutecznym, leczeniu. Wysoce prawdopodobne jest, że wyraźna progresja stanu zapalnego nastąpiła po wizycie 1 czerwca 2015 r. Im wcześniej nastąpi rozpoznanie choroby, tym prawdopodobieństwo wyleczenia i uniknięcia śmierci wzrasta.

(opinia (...) w Ł. k. 240-249v)

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż zaskarżony wyrok odpowiada prawu.

Sąd Odwoławczy rozpatrujący przedmiotową sprawę miał na względzie stanowisko jakie zapadło w sprawie o sygn. akt I ACa 1015/20 Sądu Apelacyjnego w Łodzi,
gdyż roszczenia będące przedmiotem tamtego postępowania, miały tożsamą podstawę faktyczną, tj. znajdowały źródło w zaniedbaniach diagnostycznych lekarza W. L. pozostających w powiązaniu kauzalnym ze śmiercią M. S. (1). Jednak mając na uwadze przepisy postępowania cywilnego, a w szczególności zasadę bezpośredniości procesu, zasadnym było rozważenie okoliczności faktycznych i wyciągniętych na ich podstawie wniosków, które legły u podstaw rozstrzygnięcia zapadłego w niniejszej sprawie.

W pierwszej kolejności, odnosząc się do podniesionych w apelacji zarzutów naruszenia prawa materialnego i procesowego, trzeba zwrócić uwagę, że prawidłowość zastosowania lub wykładnia prawa materialnego może być dopiero właściwie oceniona na podstawie prawidłowo ustalonej podstawy faktycznej rozstrzygnięcia. Powyższe rodzi konieczność rozpoznania w pierwszym rzędzie zmierzających do zakwestionowania stanu faktycznego, zarzutów naruszenia prawa procesowego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 marca 1997 r., II CKN 18/97, OSNC 1997/8/112).

Skarżący, powołując się na naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. – nie przedstawili żadnych argumentów – poza własnymi twierdzeniami – przemawiających za tym,
że Sąd Rejonowy powinien był inaczej ocenić zgromadzony w sprawie materiał dowodowy.

Argumentacja skarżącego dotycząca naruszenia dalszych przepisów procesowych koncentrowała się na poczynieniu przez Sąd I instancji ustaleń odnoszących się do istnienia adekwatnego związku przyczynowego między zaniedbaniami lekarza a śmiercią pacjentki na bliżej nieokreślonej opinii wydanej w sprawie karnej – II K 810/16, niestanowiącej formalnie dowodu w sprawie. Skarżący wskazywał tym samym, iż ustalenia faktyczne Sądu w tym zakresie nie znajdują oparcia w materiale dowodowym.

Odnosząc się kolejno do wymienionych w apelacji artykułów, których naruszenia miał dopuścić się Sąd Rejonowy, uznać należy, iż zupełnie niezrozumiałe jest wskazywanie w zarzucie art. 227 k.p.c., stanowiącego, że przedmiotem dowodu są fakty mające dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie, bowiem w tym zakresie skarżący nie przedstawił żadnej argumentacji wspierającej swoje stanowisko. Nie można stwierdzić, aby ustalanie związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem sprawczym a szkodą stanowiło fakt nieistotny dla rozstrzygnięcia sprawy o zadośćuczynienie.

Podobnie należy ocenić wskazanie w zarzucie art. 235 § 1 k.p.c. – Sąd nie może odnieść się merytorycznie do jego naruszenia, bowiem nie wyjaśniono, na czym miałoby ono polegać.

W sposób odmienny natomiast należy poddać analizie zarzut naruszenia art. 236 § 1 k.p.c. stanowiącego, że w postanowieniu o dopuszczeniu dowodu Sąd oznaczy środek dowodowy i fakty, które mają nim zostać wykazane, a w miarę potrzeby i możliwości - także termin i miejsce przeprowadzenia dowodu. Artykuł ten wprowadza wymóg dopuszczenia dowodów poprzez podjęcie formalnej czynności wydania postanowienia dowodowego. Rację ma skarżący, iż Sąd Rejonowy uchybił temu wymogowi i nie dopuścił w sposób prawem przewidziany dowodu z opinii (...) w Ł. sporządzonej na potrzeby sprawy karnej II K 810/16. W tym przedmiocie nie zostało bowiem wydane stosowne postanowienie dowodowe spełniające warunki określone w powołanym wyżej przepisie. Tym samym doszło również do naruszenia art. 278¹ k.p.c., który wprawdzie uprawnia Sąd do dopuszczenia dowodu z opinii sporządzonej na zlecenie organu władzy publicznej w innym postępowaniu przewidzianym przez ustawę. Przepis ten nie zwalnia jednak z ogólnego wymogu wydania w tym przedmiocie postanowienia dowodowego.

Przeprowadzenie dowodu bez wydania postanowienia przewidzianego w art. 236 k.p.c. w przedmiotowej sprawie nie stanowi jednak uchybienia mogącego mieć wpływ na wynik sprawy, które uzasadniałoby uwzględnienie apelacji. Takie stanowisko wyraził Sąd Najwyższy m. in. w wyroku z dnia 25 czerwca 2008 r., sygn. akt II UK 327/07, stwierdzając, że przeprowadzenie dowodu przez Sąd bez zachowania wymagań, jakim powinno odpowiadać postanowienie o przeprowadzeniu dowodu, nie należy do kategorii istotnych uchybień procesowych mogących mieć wpływ na wynik sprawy. Komentowany przepis określa tylko wymagania, jakim powinno czynić zadość postanowienie o przeprowadzeniu dowodu, nie wskazuje natomiast, ani zasad oceny dowodów, ani wymagań, jakim powinno czynić zadość uzasadnienie wyroku. Skarżący – wbrew swoim twierdzeniom - nie wykazał, aby zebrany materiał dowodowy będący podstawą orzekania nie podlegał regułom kontradyktoryjności procesu. Obie strony były zaznajomione z treścią opinii wydanej na potrzeby sprawy karnej, zdawały sobie sprawę z tego, że Sąd Rejonowy zwracał się o akta karne, zatem mogły ustosunkować się do tych czynności. Oczywiście dokonanie przez Sąd ustaleń faktycznych na podstawie dowodów, które nie zostały w formalny sposób dopuszczone i przeprowadzone na rozprawie, narusza ogólne reguły postępowania w zakresie bezpośredniości. Nie zmienia to jednak oceny, że w niniejszej sprawie uchybienie to nie wpłynęło na merytoryczne rozstrzygnięcie Sądu, tym bardziej, że wszystkie wnioski zawarte w pierwszej opinii zostały podtrzymane w opinii uzupełniającej przeprowadzonej w postępowaniu apelacyjnym.

Za chybiony natomiast należy uznać zarzut naruszenia art. 327¹ § 1 pkt.1 k.p.c. odnoszący się do wymogów sporządzenia uzasadnienia. Żaden z nich nie został naruszony przez Sąd Rejonowy, który wskazał podstawę faktycznej rozstrzygnięcia, obejmującą ustalenie faktów, które Sąd uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł. W uzasadnieniu bowiem powołano opinię wydaną na potrzeby procesu karnego. Zauważać wypada, iż formułując ten zarzut skarżący zaprzeczył swoim twierdzeniom odnoszącym się do wcześniej już omówionych uchybień proceduralnych, bowiem powołał się na brak wskazania dowodu, na którym Sąd I instancji oparł rozstrzygnięcie w zakresie ustalania adekwatnego związku przyczynowego, zaś wcześniej forsował tezę, że rozstrzygnięcie w tym zakresie zostało bezzasadnie oparte na bliżej nieokreślonej opinii wydanej w sprawie karnej.

W dalszej kolejności należało odnieść się do zarzutów naruszenia prawa materialnego, sprowadzających się w istocie do zakwestionowania przez skarżącego ustalenia Sądu I instancji, że pomiędzy zaniedbaniami lekarza W. L., a śmiercią M. S. (1) istnieje adekwatny związek przyczynowy, które doprowadziło do przypisania odpowiedzialności pozwanemu za szkodę niemajątkową powodów.

Po przeprowadzeniu zbiorczej analizy wniosków zawartych we wszystkich opiniach biegłych dopuszczonych w przedmiotowej sprawie nie może pozostawiać żadnych wątpliwości, że – jak prawidłowo wskazał Sąd I instancji - postępowanie medyczne lekarza W. L. wobec zmarłej M. S. (1) dniu 1 czerwca 2015 r. było niewłaściwe – w szczególności biorąc pod uwagę podwyższony wzorzec staranności obowiązujący służbę zdrowia stosownie do art. 355 § 2 k.c. Nieprawidłowość polegała na zaniechaniu poszerzenia diagnostyki pacjentki o zlecanie wykonania podstawowych badań laboratoryjnych oraz badania USG jamy brzusznej, natomiast w razie niemożności zlecenia i wykonania ww. badań w Przychodni (...) w S. na nieskierowaniu chorej do szpitala. Niezależnie od tego jaką naprawdę jednostkę chorobową z zakresu jamy brzusznej podejrzewał lekarz w trakcie drugiej wizyty M. S. (1) w Przychodni (...) w S., to – wobec nieustępujących objawów po około tygodniowym stosowaniu zaleconych przez niego wcześniej leków - W. L. powinien rozszerzyć diagnostykę o co najmniej badania laboratoryjne (m.in. morfologię krwi, wskaźniki stanu zapalnego – np. stężenie białka ostrej fazy, tj. (...)) oraz badanie USG jamy brzusznej. W przypadku gdyby w Przychodni (...) w S. – np. z uwagi na przeszkody techniczne – nie było możliwe przeprowadzenie badania USG jamy brzusznej oraz wykonania podstawowych badań laboratoryjnych, to M. S. (1) powinna zostać skierowana do szpitala np. do Izby Przyjęć, czy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

Skarżący zwracał uwagę, iż biegli w swoich opiniach wyrazili ocenę, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie daje podstaw do przyjęcia, że nieprawidłowe postępowanie medyczne lekarza W. L. stoi w adekwatnym związku przyczynowym ze zgonem M. S. (1). Należy w tym miejscu podkreślić, iż opinie biegłych – jak każdy dowód – podlegają samodzielnej ocenie Sądu. O ile w przedmiotowej sprawie Sąd nie znalazł powodów, dla których należałoby zakwestionować wiarygodność, prawdziwość czy rzetelność wynikających z nich wniosków z zakresu specjalistycznej wiedzy medycznej, o tyle za nieuzasadnione uznał podzielenie zapatrywania biegłych odnośnie ustalania powiązań kazualnych pomiędzy dwoma zdarzeniami, których określanie z istoty rzeczy - stanowi zadanie organów sprawujących wymiar sprawiedliwości. Pojęcie adekwatnego związku przyczynowego należy bowiem do prawa materialnego, zatem jego ustalanie ściśle łączy się ze sferą orzekania, wykraczając poza posiadane przez biegłych wiadomości specjalne.

W ocenie Sądu Okręgowego Sąd I instancji w sposób prawidłowy podkreślił, że w specyficznej kategorii spraw dotyczących błędów medycznych wykazanie ponad wszelką wątpliwość bezpośredniego powiązania między zdarzeniem sprawczym a szkodą może być nader utrudnione, a nawet niemożliwe. Taki pogląd należy uznać za utrwalony w orzecznictwie, w którym zaznacza się, iż w wielu przypadkach żądanie absolutnej pewności związku przyczynowego pomiędzy zaniedbaniami lekarza a szkodą pacjenta nie byłoby ani realne, ani uzasadnione (por. wyroki SN z dnia 17 października 2007 r., sygn.. akt II CSK 285/07 i z dnia 27 lutego 1996 r., sygn.. akt II CKN 625/97). Stawianie w sprawach deliktowych wymogu ścisłego udowodnienia związku przyczynowego stałoby w sprzeczności z obowiązkiem dążenia do zapewnienia poszkodowanemu możliwie najpełniejszej ochrony przez prawo. Szczególnie doniosłą rolę odgrywają w nich domniemania faktyczne, wprowadzone art. 231 k.p.c., zgodnie z treścią którego Sąd może uznać za ustalone fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, jeżeli wniosek taki można wyprowadzić z innych ustalonych faktów. Konsekwencją zastosowania domniemań faktycznych jest przerzucenie ciężaru dowodu na stronę przeciwną, która winna wykazać, że podmioty lecznicze działały z najwyższą starannością.

W świetle powyższego nie sposób uznać za zasadny zarzut skarżącego, iż Sąd I instancji błędnie ustalił istnienie związku przyczynowego pomiędzy zaniedbaniami lekarza W. L. a zgonem M. S. (1). W tym miejscu konieczne jest zaakcentowanie, że orzecznictwo i doktryna stoją na stanowisku uznającym, iż ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia zazwyczaj nie jest możliwe w sposób kategoryczny (por. m.in. wyroki SN z dnia 17 czerwca 1969 r., sygn.. akt II CR 165/69, z dnia 4 listopada 2005 r., sygn. akt V CK 182/05). Nadto w tej kategorii spraw z reguły nie jest możliwe stwierdzenie z całkowitą pewnością, że przyczynę szkody stanowiło jedno, konkretne, zindywidualizowane zachowanie. Dopuszczalne jest zatem ustalanie związku przyczynowego na podstawie dowodów pośrednich (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 21 marca 1997 r., sygn. akt I ACa 107/97). Jak wynika z judykatów Sądu Najwyższego możliwe jest również poprzestanie na ustaleniu odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa między zachowaniem sprawcy a szkodą (por. m.in. wyroki SN z dnia 23 października 2002 r., sygn. akt II CKN 1185/00, z dnia 24 maja 2005 r., sygn. akt V CSK 654/04, z dnia 26 listopada 1998 r., sygn. akt II CKN 4/98). Co więcej, nie należy tracić z pola widzenia, iż powiązania kazualne często występują w formach wieloczłonowych. O ile jednak pomiędzy poszczególnymi ogniwami w łańcuchach zdarzeń zachodzi normalna zależność przyczynowo – skutkowa, o tyle możliwe jest przypisanie odpowiedzialności cywilnej sprawcy zdarzenia, które jedynie w sposób pośredni doprowadziło do następstwa w postaci s.. Określona szkoda może być bowiem skutkiem wielu zdarzeń, a ponadto pewne zdarzenie może tworzyć jedynie niezbędne warunki powstania innych zdarzeń, z których dopiero ostatnie stanie się bezpośrednią przyczyną szkody. Wówczas każde z nich może być traktowane jako samodzielne źródło szkody (por. wyrok SN z dnia 15 lutego 2013 r., sygn.. akt I CSK 332/12).

W przedmiotowej sprawie uwadze Sądu nie umknęło, iż biegli wprawdzie podkreślili w swoich opiniach, że nawet w razie podjęcia w dniu 1 czerwca 2015 r. przez lekarza W. L. wobec pacjentki M. S. (1) prawidłowego postępowania medycznego – tj. wykonania niezbędnych badań obrazowych i laboratoryjnych, nie ma pewności, że ich wyniki pozwoliłyby na rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego, czy też zapalenia innego narządu jamy brzusznej lub były wskazaniem do skierowania chorej do szpitala. Tym niemniej zaznaczyli, że wyniki te mogłyby uczulić lekarza prowadzącego, że ma do czynienia z inną jednostką chorobową niż ta, którą ostatecznie rozpoznał. Jednocześnie wyrazili zapatrywanie, iż w trakcie drugiej wizyty - właśnie w dniu 1 czerwca 2015 r. – u M. S. (1) najprawdopodobniej występował już stan zapalny w zakresie wyrostka robaczkowego, ale biorąc pod uwagę stwierdzone objawy chorobowe, które zostały odnotwane w dokumentacji medycznej – należy przypuszczać, iż stan ten nie był wówczas na tyle nasilony, by dawać jednoznaczne objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Z uwagi na fakt, że do zgonu M. S. (1) doszło dniu 3 czerwca 2015 r., czyli dwa dni po ostatniej wizycie chorej w Przychodni (...) w S., wysoce prawdopodobne, zdaniem biegłych, było, że wyraźna progresja stanu zapalnego wyrostka robaczkowego nastąpiła już po wizycie u lekarza.

Powyższe twierdzenia zdaniem Sądu należy ocenić jednak z uwzględnieniem całokształtu materiału dowodowego, w tym wniosków wynikających ze wszystkich opinii dopuszczonych jako dowody w sprawie, jak również dowodów stanowiących podstawę do wydania opinii, a taka ocena w sposób jednoznaczny pozwala na przyjęcie adekwatnego powiązania kazualnego pomiędzy zaniedbaniem W. L. a śmiercią M. S. (1). Nie można bowiem zapomnieć, że dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej u chorej utrzymywały się od tygodnia pomimo stosowania zaleconych przez W. L. leków. Nadto brak jest danych, które by wskazywały, że choroba rozpoczęła się u pacjentki dopiero w dniu 2 czerwca 2015 r., czyli po wizycie lekarskiej. Co istotne, z materiału dowodowego wynika, że do zgonu chorego z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego rzadko dochodzi w ciągu 24 godzin od pojawienia się początkowych objawów schorzenia. W tej sytuacji na lekarzu – co również potwierdzili biegli w swoich opiniach – bezwzględnie ciążył obowiązek poczynienia działań w celu wykluczenia, ze powodem utrzymujących się bólów brzucha jest stan zapalny w jamie otrzewnej. Niezależnie od wyników badań i stopnia prawdopodobieństwa rozpoznania za ich pomocą zapalenia wyrostka robaczkowego, opinia biegłych nie pozostawia wątpliwości, że był to jedyny sposób na wdrożenie prawidłowego leczenia i stworzenie szansy uratowania życia pacjentki. Faktu tego nie przekreśla brak pewności, że rozpoznanie w dniu 5 czerwca 2015 r. zapalenia wyrostka robaczkowego – ze względu na stopień jego zaawansowania – nie zapobiegłoby skutkowi w postaci śmierci M. S. (2). Istotne jest jedynie, że takie prawdopodobieństwo istniało.

Należy dodać, że już w dniu 25 maja 2015 r. W. L. dopuścił się uchybień w sztuce medycznej – rozpoznał bowiem błędnie nieistniająca chorobę w postaci zespołu jelita drażliwego. W konsekwencji chybionej diagnozy i nieskutecznego leczenia już wówczas naraził pacjentkę na dalszy rozwój rzeczywistej choroby. Zaniechania podczas drugiej wizyty w dniu 5 czerwca 2015 r. miały już na tyle rażący charakter, że stały się podstawą faktyczną prawomocnego skazania lekarza za przestępstwo polegające na narażeniu pacjentki na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia.

Podsumowując, zdaniem Sądu Okręgowego nie ma żadnych wątpliwości, że gdyby - czy to w dniu 25 maja, czy 1 czerwca 2015 r. - lekarz prowadzący nie dopuścił się uchybień w postępowaniu medycznym i wdrożył prawidłowe środki lecznicze, istniała szansa na uzyskanie pozytywnego wyniku leczenia i zapobieżenie śmierci M. S. (1). Z opinii biegłych jednoznacznie wynika, że im wcześniejsze rozpoznanie schorzenia, tym większe szanse na wyleczenie. Podkreślenia wymaga, iż przez stosunkowo długi okres 10 dni, licząc od pierwszej wizyty przed śmiercią M. S. (1), możliwe było wdrożenie właściwego leczenia. Do wniosku takiego prowadzi analiza przebiegu choroby zmarłej, u której uporczywe i nieustępujące dolegliwości bólowe występowały już co najmniej od 25 maja 2015 r. Z faktu tego należy wyprowadzić domniemanie, iż już wówczas w jej organizmie toczył się proces chorobowy i gdyby zastosowano trafną diagnozę, nie doszłoby do zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia otrzewnej, które sekcja zwłok ujawniła jako bezpośrednią przyczynę śmierci. Wskazane następstwa są wynikiem nieleczenia stanu zapalnego, które z istoty rzeczy zakłada pewną ciągłość czasową. Tym samym jest wysoce nieprawdopodobne, aby w przypadku M. S. (1) skutek ten nastąpił w konsekwencji nagłego stanu zapalnego, rozwijającego się dopiero po zakończeniu drugiej wizyty lekarskiej.

R., stwierdzić należy, że skarżącemu nie udało się w żaden sposób wykazać,
że Sąd Rejonowy rozpoznający przedmiotową sprawę, naruszył jakikolwiek przepis prawa materialnego ani procesowego – w taki sposób, który wpłynąłby na wynik sprawy - i dlatego zdaniem Sądu Okręgowego zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu.

Z przytoczonych względów apelacja podlegała oddaleniu w całości na mocy
art. 385 k.p.c. o czym orzeczono jak w punkcie 1 sentencji.

O kosztach postępowania apelacyjnego, należnych od pozwanego na rzecz każdego
z powodów Sąd Okręgowy orzekł w punkcie 2 wyroku, na podstawie art. 98 § 1 - 3 k.p.c.
w zw. z art. 99 k.p.c. i art. 391 § 1 k.p.c., tj. zgodnie z zasadą odpowiedzialności
za wynik procesu, który pozwany przegrał w instancji odwoławczej w całości. Sąd zasądził więc od pozwanego na rzecz każdego z powodów kwotę 1800 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym, ustalając wysokość tych kosztów w oparciu o § 2 pkt 5 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 2018 r. poz. 265).

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE