UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. decyzją z dnia 23 września 2015 r. odmówił B. K. prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 12 maja 2015 r. do 29 września 2015r.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że wypadek, który spowodował niezdolność do pracy nie został uznany za wypadek przy pracy z powodu niedostarczenia wymaganych dokumentów niezbędnych do podjęcia decyzji.

/ decyzja k. 13 w aktach ZUS/

Odwołanie od powyższej decyzji złożył B. K. wnosząc o przyznanie zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego za okres 182 dni tj. od dnia 12 maja 2015 r. do 10 listopada 2015 r.

W uzasadnieniu odwołania zarzucił, iż mimo podjętych prób nie udało mu się uzyskać żądanego przez ZUS wypisu ze szpitala w K., gdzie udzielono mu pierwszej pomocy.

/odwołanie k.2/

Pozwany organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania.

W uzasadnieniu pozwany podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Nadto wskazał, iż bez informacji na temat udzielonej pomocy medycznej w szpitalu w K. pozwany nie ma podstaw do uznania zaistniałego zdarzenia jako wypadek w pracy. Trudno również ustalić jakiego urazu doznał powód w dniu 8 maja 2015 r.

/odpowiedź na odwołanie k. 9-10/

Kolejną decyzją z dnia 27 kwietnia 2016 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. powołując się na przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa odmówił B. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 września 2015 r. do 29 września 2015 r.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że lekarz orzecznik ZUS orzekł, że niezdolność do pracy B. K. ustała z dniem 26 września 2015 r.

/decyzja w aktach ZUS - nienumerowane /

Również od tej decyzji odwołał się B. K..

W uzasadnieniu odwołania wskazał, że został wezwany wraz z historią leczenia, na badanie w celu kontroli prawidłowości wystawienia zwolnienia lekarskiego. Mimo dostarczenia dokumentacji medycznej dotyczącej schorzenia, lekarz orzecznik nie zapoznał się z nią. Nadto samą decyzję wydano już po 7 miesiącach od daty badania lekarskiego, które miało miejsce w dniu 25 września 2015 r.

/odwołanie od decyzji, k. 76/

Pozwany organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu pozwany podtrzymał stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

/odpowiedź na odwołanie, k. 77/

Powyższą sprawę zarejestrowano pod sygnaturą VI U 583/16 i postanowieniem z dnia 13 marca 2017 r. połączono do wspólnego rozpoznania i rozstrzygania ze sprawą VI U 1281/15.

/postanowienie k. 122/

Mając na uwadze, że powód żądał prawa do zasiłku chorobowego za okres dłuższy niż objęty decyzją z 23 września 2015 r., postanowieniem z dnia 11 marca 2016 r. Sąd wyłączył i przekazał pozwanemu do rozpoznania żądanie zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od dnia 30 września 2015 r. do dnia 10 listopada 2015 r.

Mimo postanowienia j/w pozwany nie wydał decyzji w przedmiocie prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za w/w okres zasłaniając się brakiem zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy.

W związku z niewydaniem przez pozwanego decyzji, od której mógłby się odwołać do Sądu, powód na rozprawie w dniu 16 marca 2018 r. podtrzymał żądanie i w tym zakresie.

Na tak zgłoszone żądanie pozwany podtrzymał stanowisko jak dotychczas, że decyzji nie wydano z uwagi na brak stosownego zaświadczenia lekarskiego oraz wniósł o przyznanie kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

/postanowienie k. 55, k. 187-188 pismo pozwanego w sprawie nie wydania decyzji, k. 285 e-protokół rozprawy z 16 marca 2018 r., k. 307-308/

Następnie decyzją z dnia 6 lipca 2021 r. (...) pozwany uchylił z urzędu decyzję z dnia 23 września 2015 r. odmawiającą prawa do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 12 maja 2015 r. do 29 września 2015 r.

Dopiero w uzasadnieniu decyzji pozwany wskazał, że w związku z dostarczeniem przez Sąd w dniu 18 czerwca 2021 r. dokumentacji wypadkowej, zdarzenie z dnia 8 maja 2015 r. uznano za wypadek przy pracy i dokonano ponownie weryfikacji sprawy. Jednakże w sentencji poza uchyleniem decyzji z dnia 23 września 2015 r., nie zawarto rozstrzygnięcia o przyznaniu powodowi prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Poinformowano jedynie w uzasadnieniu, że wypłata zasiłku za okres od 12 maja 2015 r. do 25 września 2015 r. zostanie dokonana dnia 12 lipca 2021 r.

Kolejną decyzją również z dnia 6 lipca 2021 r. (...) pozwany odmówił powodowi prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 września 2015 r. do 29 września 2015 r.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że lekarz orzecznik ZUS orzekł, że niezdolność do pracy B. K. ustała z dniem 25 września 2015 r.

/decyzje w aktach ZUS - nienumerowane /

W związku z informacją powoda o wystąpieniu do Sądu Pracy w E. o ustalenie począwszy od 1 maja 2015 r. stosunku pracy z (...) Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w E., Sąd zawiadomił o toczącym się postępowaniu i dopuścił do udziału w sprawie wymienioną Spółkę w charakterze zainteresowanego, która przystąpiła do sprawy po stronie ZUS.

Zainteresowany wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, że przyczyną zdarzenia było rażące niedbalstwo. Zarzucił, że powód dokonał rażącego naruszenia przepisów bezpieczeństwa oraz norm obowiązujących na terytorium (...) SA, bowiem powód zadecydował „zoptymalizować” swoje obowiązki i zamontować kabel na wysokości umożliwiającej bezawaryjny przejazd wagonów kolejowych pod kablem i w tym celu wspiął się na podstawę brzegowego dźwigu portowego, skąd spadł z wysokości ok. 1,5 m łamiąc zakaz wykonywania jakichkolwiek prac z wykorzystaniem portowego wyposażenia do załadunku lub rozładunku.

/pismo k. 149-150 i k. 221-222 pisma zainteresowanego, k. 160 e-protokół rozprawy z 26 kwietnia 2017 r./

Pismem z dnia 4 marca 2021 r. powód rozszerzył żądanie i wniósł o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz odsetek w wysokości maksymalnej od wszystkich należnych świadczeń z tytułu wypadku przy pracy w dniu 8 maja 2015 r. liczonych od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty, o przyznanie jednorazowego odszkodowania z tytuł wypadku przy pracy oraz o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na okres 12 miesięcy liczonego od końca pobierania zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

/pismo k. 608-609/

Sąd ustalił, co następuje:

Powód B. K. podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu z tytułu umowy zlecenia zawartej z (...) Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością w E.. Powód pełnił obowiązki kapitana jednostki na wodach terytorialnych Polski. Na wodach terytorialnych (...) pełnił funkcję członka załogi, a obowiązki kapitana pełnił A. V..

/okoliczność bezsporna/

W dniu 8 maja 2015 r. powód uległy wypadkowi przy pracy w (...) w K., gdy wykonując polecenie kapitana jednostki podłączał zasilanie jednostki energią elektryczną z lądu. Wówczas w celu zabezpieczenia kabla przed uszkodzeniem, wszedł na konstrukcję dźwigu mocując na wysokości kabel, ale schodząc spadł z wysokości.

W karcie wypadku sporządzonej przez płatnika zdarzenie z dnia 8 maja 2015 r. uznano za wypadek przy pracy nie uznając jednocześnie, aby wyłączną jego przyczyną było udowodnione naruszenie przez powoda przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

/dowód: k.31-29 akt ZUS – karta wypadku/

Bezpośrednio za organizację pracy odpowiada osoba kierująca.

/dowód: k. 285 e-protokół rozprawy i zeznania świadka H. K./

Upadek w dniu 8 maja 2015 r. miał charakter nagłego zdarzenia nieprzewidywalnego. Czynnikiem sprawczym było potknięcie się i zadziałanie na organizm siły fizycznej zderzenia z podłożem. Spełnione zostały trzy kryteria, takie jak: nagłość, związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wykonywaną pracą a doznanym urazem oraz biologiczne uszkodzenia organizmu w ich następstwie.

Biologiczne skutki urazu doznanego w dniu 8 maja 2015 r. dotyczyły trzech lokalizacji:

- głowy po uderzeniu o podłoże przy upadku z chwilową dezorientacją, bez utraty przytomności ani złamań kości czaszki, lecz z powstaniem w ciągu kilku lub kilkunastu następnych godzin objawów bólu głowy, nudności, wymiotów, osłabienia i senności trwających przez kolejne 2-3 dni. Z w/w przyczyn u

powoda rozpoznano lekkie wstrząśnienie mózgu bez objawów ogniskowych, złamań ani krwawienia wewnątrzczaszkowego. Czas leczenia niezdolności do pracy z tej przyczyny nie przekraczał 7 dni. Skutków trwałych w/w urazu nie było, czas leczenia, wstrzymania się od pracy i powrotu do zdolności do pracy nie przekracza z reguły 2-3 tygodni,

- palców IV i V ręki prawej wskutek urazu przy upadku, próbie uchronienia głowy i podparcia o podłoże z powierzchownymi otarciami skóry, bólem i krwawieniem powierzchownym, bez złamania struktur kostnych w/w palców. Powyższe uszkodzenia uległy wygojeniu w ciągu kilku dni,

- kolana lewego wskutek urazu ze stłuczeniem tej okolicy oraz zranieniem powierzchownym skóry okolicy kolana z niewielkim krwawieniem. Podczas oczekiwania na ewentualny zabieg doszło do samoistnego wygojenia łąkotki przyśrodkowej lewego kolana, która uległa pionowemu łamaniu - w okresie 7-14 tygodni.

Doznane przez powoda urazy powodowały jego niezdolność do pracy zgodną z posiadanym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi tj. na stanowisku kapitana / sternika, członka załogi na statkach śródlądowych z uwagi na przepisy dotyczące wymagań zdrowotnych od osób pracujących na statkach żeglugi śródlądowej wg wykazu stanów chorobowych wymienionych w Rozporządzeniu z dnia 5 listopada 2013 r. (Dz. U. 2003 poz. 1949/1950).

Okres niezdolności do pracy powoda trwał do dnia 25 września 2015 r. z uwagi na okres gojenia pękniętej łąkotki wynoszący około 14 tygodni.

/dowód: opinia główna i uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu chorób wewnętrznych, medycyny pracy, medycyny morskiej i tropikalnej B. J. k. 530-541, 657-658/

Sąd zważył, co następuje:

Ostatecznie po decyzjach pozwanego z dnia 6 lipca 2021 r. bezspornym w sprawie stało się, że niezdolność do pracy powoda z powodu wypadku przy pracy z 8 maja 2015 r. trwała do 25 września 2015 r. i uprawniała go do

zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Jednocześnie postępowanie dowodowe nie potwierdziło twierdzeń powoda, jakoby po 25 września 2015 r. był nadal niezdolny do pracy. Takich ustaleń Sąd dokonał na podstawie opinii biegłego sądowego prof. B. J. specjalisty medycyny morskiej, ale także prezentującego specjalizację medycyny pracy. Sąd podzielił treść i wnioski opinii biegłego B. J. czyniąc ją w całości podstawą ustaleń faktycznych. Opinia była spójna i logiczna. Biegły uzasadnił na jakiej podstawie dokonał ustaleń medycznych i oceny stanu zdrowia powoda. Opinie biegłego zarówno główna jak i uzupełniająca były niezwykle wnikliwe i szczegółowe. Odnosiły się szczegółowo do wszystkich możliwych aspektów oraz odpowiadały wyczerpująco na wszystkie zadane przez Sąd pytania. Opinia została sporządzona przez biegłego w oparciu o badanie sądowo - lekarskie powoda oraz dokumentację zawartą w aktach w tym dokumentację medyczną.

Zarzuty do opinii biegłego złożył powód powołując się na wystawione w dniu 12 października 2015 r. i 16 października 2015 r. zaświadczenia lekarskie o stanie zdrowia i wniósł o orzeczenie przez biegłego niezdolności do pracy do dnia 12 maja 2016r.

Biegły w opinii uzupełniającej szczegółowo odniósł się do zarzutów powoda i podtrzymał opinię główną przywołując argumenty odnoszące się do charakteru i specyfiki urazu powoda oraz odwołując się do dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia.

W ocenie Sądu zarzuty powoda do opinii biegłego nie były w stanie skutecznie jej podważyć i stanowiły wyraz braku akceptacji powoda dla niekorzystnych dla niego wniosków.

Sąd natomiast nie dokonał ustaleń na podstawie opinii biegłego ortopedy, który nie stwierdził, aby powód był niezdolny do pracy w spornym okresie. W tym zakresie Sąd uznał prymat opinii biegłego specjalisty medycyny morskiej uznającej niezdolność powoda do pracy do 25 września 2015 r., zwłaszcza że w tym zakresie opinia nie budziła również sporu stron.

Wymienione na wstępie decyzje z dnia 6 lipca 2021 r. potwierdziły, że powód nabył prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w okolicznościach nie wyłączających takiego prawa, co Sąd uznaje i przyjmuje za ustalone. Tym samym zarzuty zainteresowanego nie zostały uwzględnione
i Sąd je pominął.

Odwołania powoda objęte niniejszą sprawą dotyczyły prawa do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 12 maja 2015 r. łącznie do 10 listopada 2015 r. w związku z milczeniem organu i nie wydaniem decyzji co do zasiłku chorobowego za okres po 29 września 2015 r. Błędne było stanowisko pozwanego, że przeszkodą do wydania decyzji był brak odpowiedniego zaświadczenia lekarskiego, bowiem w przypadku ewentualnego nie przedłożenia koniecznych dowodów, pozwany powinien wydać decyzję odmowną. Gdy żądanie zostało zgłoszone oraz przekazane przez Sąd do rozpoznania pozwanemu, to pozwany był zobowiązany odnieść się do tego poprzez wydanie decyzji. Ponieważ jednak pozwany decyzji nie wydał, to Sąd przyjął sprawę w tym zakresie do rozpoznania na podstawie art. 476 § 3 kpc oraz na podstawie art. 477¹⁴ § 3 kpc rozpoznał co do istoty sprawy poprzez oddalenie odwołania podobnie jak oddalenie odwołania na podstawie art. 477¹⁴ § 1 kpc co do zasiłku za okres po 25 września 2015 r. do 28 września 2015 r.

Sąd uznał również za konieczne orzec co do istoty sprawy i przyznać powodowi prawo do zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 12 maja 2015 r. do 25 września 2015 r. Sąd uznał w tym zakresie, że o ile decyzja z 6 lipca 2021 r. uchyliła zaskarżoną decyzję z dnia 23 września 2015 r., to poza jej uchyleniem czyli wyeliminowaniem z obrotu w całości, nie rozstrzygnęła o prawie powoda do zasiłku za sporny okres, w szczególności decyzja nie zawiera pozytywnego rozstrzygnięcia o prawie, które nie może być zastąpione ogólnikową informacją, że nastąpi wypłata zasiłku. Mając powyższe na uwadze Sąd nie uznał za zasadne umorzyć postępowania na podstawie art. 477¹³ § 1 kpc, tylko stosując art. 477¹⁴ § 2 kpc przyznać powodowi prawo do zasiłku chorobowego za okres od 12 maja 2015 r. do 25 września 2015 r..

Kolejne nowe żądania powoda o przyznanie prawa do świadczeni rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania oraz odsetek od zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i jednorazowego odszkodowania zawarte w pismach powoda z dnia 4 marca 2021 r. oraz 13 sierpnia 2021 r. Sąd wyłączył i przekazał do rozpoznania pozwanemu, o czym orzekł w punkcie III wyroku. Zgodnie bowiem z dyspozycją art. 476 § 2 pkt 1 kpc przez sprawy z zakresu ubezpieczeń społecznych rozumie się sprawy, w których wniesiono odwołanie od decyzji organów rentowych dotyczących ubezpieczeń społecznych. Zatem po zgłoszeniu żądania wypłaty jakiegoś świadczenia z ubezpieczeń społecznych powinna zostać wydana decyzja organu rentowego (Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) w tym przedmiocie, i dopiero gdy strona nie zgadza się z treścią decyzji, może złożyć odwołanie od tej decyzji i wówczas sprawa może się toczyć przed sądem. W niniejszej sprawie w pierwszej kolejności ZUS jest organem właściwym do rozpoznania żądań zgłoszonych przez powoda. Zgodnie zaś z treścią art. 464 § 1 kpc odrzucenie pozwu nie może nastąpić z powodu niedopuszczalności drogi sądowej, gdy do rozpoznania sprawy właściwy jest inny organ. W tym wypadku sąd przekaże mu sprawę.

Mając powyższe na względzie na podstawie art. 464 § 1 kpc należało sprawę w zakresie zgłoszonych nowych w/w żądań przekazać do rozpoznania pozwanemu. Od decyzji pozwanego będzie dopiero przysługiwać prawo odwołania na drodze sądowej – do właściwego sądu rejonowego.

Orzekając w punkcie IV wyroku o kosztach postępowania, które to stanowiły żądane przez pozwanego koszty zastępstwa procesowego, Sąd uznał, że zachodzą podstawy do zastosowania wobec powoda dobrodziejstwa z art. 102 kpc. W tej mierze Sąd miał na uwadze, że rozstrzygnięcie sprawy wymagało wiadomości specjalnych związanych z ustaleniem mechanizmu i przyczyny urazu powoda oraz okresu niezdolności do pracy. Powód takich wiadomości nie posiadał, pozwany czerpie wiadomości specjalne dzięki swoim lekarzom orzecznikom, a Sąd korzysta w tym zakresie na podstawie art. 278 § 1 kpc z biegłych sądowych. Tak też stało się w niniejszej sprawie, gdzie Sąd z urzędu dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych, a jedna z nich posłużyła

do ustaleń faktycznych, a te przesądziły, że odwołanie powoda w części było zasadne. W tych okolicznościach powód mając świadomość doznanego urazu w wyniku wypadku przy pracy, miał prawo – zdaniem Sądu - pozostawać w subiektywnie usprawiedliwionym przekonaniu, że doznany uraz będzie skutkować niezdolnością do pracy z ubezpieczenia wypadkowego. Należy również pamiętać, że pozwany w części sprawę przegrał uznając część żądań powoda za uzasadnione, czemu dał wyraz w decyzji z 6 lipca 2021 r.

Zdaniem Sądu, powyższe uzasadnia odstąpienie od obciążania powoda kosztami zastępstwa procesowego na rzecz pozwanego. Nie należy też pomijać okoliczności, iż strona wygrywająca (pozwany organ rentowy) korzystała ze stałej obsługi prawnej i nie poniosła dodatkowych nakładów na prowadzenie procesu (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 4 stycznia 2018r, III AUa 461/17, LEX nr 2445201).

W powyższych okolicznościach obciążanie powoda kosztami postępowania nie byłoby słuszne zdaniem Sądu.

Na oryginale właściwy podpis

Przewodniczący:	Sędzia Dorota Witkowska
Protokolant:	Starszy sekretarz sądowy Iwona Piotrowicz

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE