UZASADNIENIE

Decyzją z dnia S. z dnia 3 sierpnia 2021r. nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił A. B. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego powołując się na orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 21 lipca 2021 r., w którym stwierdzone zostało, iż stan zdrowia ubezpieczonej nie uzasadnia przyznania tego świadczenia wobec całkowitej niezdolności do pracy do 30 czerwca 2022r. (decyzja – k. 7 pliku III akt organu rentowego stanowiącego załącznik do akt sprawy, zwanego dalej aktami zasiłkowymi).

A. B. wniosła odwołanie od tej decyzji domagając się przyznania jej świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 8 lipca 2021r. do 2 września 2021 r. Ubezpieczona zakwestionowała prawidłowość orzeczenia komisji lekarskiej ZUS i wskazała, że po okresie rekonwalescencji i rehabilitacji odzyskała zdolność do pracy zarobkowej, na dowód czego przedłożyła zaświadczenie lekarza medycyny pracy dopuszczające do podjęcia zatrudnienia (k. 3).

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji (k.11).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

A. B., zatrudniona w (...) Centrum (...) w S. jako pracownik administracyjny, pozostawała nieprzerwanie niezdolna do pracy od 7 stycznia 2021 r., korzystając najpierw z wynagrodzenia chorobowego, a później z zasiłku chorobowego. S. okres pobierania świadczenia upłynął z dniem 7 lipca 2021 r.

Niezdolność do pracy warunkowana była nowotworem złośliwym piersi lewej z przerzutem do jamy pachowej lewej.

Niesporne, a nadto wniosek o świadczenie rehabilitacyjne – k. 1-2 akt zasiłkowych, wywiad zawodowy – k. 3 akt zasiłkowych, zaświadczenie o stanie zdrowia -k. 2-3 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS.

W dniu 14 maja 2021r. ubezpieczona wystąpiła do (...) Oddziału w S. o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego.

Niesporne, nadto wniosek o świadczenie – k. 1 – 2 akt zasiłkowych

Oceniający w dniu 18 czerwca 2021 r. stan zdrowia A. B. na potrzeby rozpoznania wskazanego wniosku lekarz orzecznik ZUS w oparciu o dokumentację zgromadzoną w aktach organu (bez badania), uznał ubezpieczoną za całkowicie niezdolną od pracy do dnia 30 czerwca 2022 r., przyjmując za datę powstania całkowitej niezdolności do pracy 7 stycznia 2021 r., to jest pierwszy dzień hospitalizacji w (...) Centrum Onkologii, gdzie ubezpieczona podjęła leczenie nowotworu piersi ( i jednocześnie pierwszy dzień okresu zasiłkowego)

Dowód: opinia lekarza orzecznika ZUS – k. 17 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS – k. 4 akt zasiłkowych

A. B. wniosła sprzeciw od tego orzeczenia, co skutkowało oceną stanu jej zdrowia przez komisję lekarską ZUS. Ta, po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną zgromadzoną w aktach zasiłkowych (znów bez badania), podzieliła stanowisko lekarza orzecznika ZUS stwierdzając całkowitą okresową niezdolność ubezpieczonej do pracy do dnia 30 czerwca 2022r.

W orzeczeniu komisji, podobnie jak wcześniej w orzeczeniu lekarza orzecznika, znalazł się zapis o braku okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

Niesporne, nadto sprzeciw – k. 21-22 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, opinia komisji lekarskiej ZUS k. 25 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS – k. 6 akt zasiłkowych, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS – k. 4 akt zasiłkowych

Jeszcze przed wyczerpaniem okresu zasiłkowego, w czerwcu 2021 r. ubezpieczona przeszła zabieg operacyjny resekcji kwadrantu piersi lewej oraz limfadenektomii pachowej lewostronnej.

Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 24 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Leczenie operacyjne poprzedzone chemioterapią dało dobry skutek i w dniu 23 sierpnia 2021r. ubezpieczona została przez lekarza medycyny pracy uznana za zdolną do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia.

A. B. od dnia 3 września 2021 r. podjęła uprzednio wykonywaną pracę zarobkową, a jej nieobecności w pracy w tym i trzech następnych miesiącach pozostawały krótkie i warunkowane urlopem wypoczynkowym.

Dowód: skierowanie na badania lekarskie – k. 9, orzeczenie lekarskie – k. 5, zaświadczenie lekarskie – k. 6, 7v, ewidencja czasu pracy ubezpieczonej – k. 19-24, dokumentacja medyczna w pliku dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (na dzień wydania decyzji tekst jednolity Dz.U. z 2021 poz. 1133), zwanej dalej ustawą zasiłkową, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do wykonywania zatrudnienia. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Okres ten równy jest 360 dniom, zgodnie bowiem z art. 11 ust. 5 w zw. z art. 22 ustawy zasiłkowej przez miesiąc rozumieć należy 30 dni. Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.

Świadczenie rehabilitacyjne, podobnie jak zasiłek chorobowy jest świadczeniem krótkookresowym. W przypadku przewidywanej dłuższej niezdolności do pracy, ubezpieczony może dochodzić, przy spełnieniu innych przesłanek, renty z tytułu tej niezdolności (częściowej lub całkowitej) W myśl art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U z 2021r. poz. 291), zwanej dalej ustawą rentową, niezdolną do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Za całkowicie niezdolną do pracy uznaje się osobę, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy (art. 12 ust. 2 ustawy rentowej), zaś za częściowo niezdolną do pracy osobę, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji (art. 12 ust. 3 ustawy rentowej).

Przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się stopień naruszenia sprawności organizmu, możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji, możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne (art. 13 ust. 1 ustawy rentowej). Co do zasady, niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, chyba że według wiedzy medycznej nie ma rokowań co do odzyskanie zdolności do pracy przed upływem dłuższego okresu (art. 13 ust. 2 i 3 ustawy rentowej). W myśl art. 14 ust. 1 ustawy rentowej oceny niezdolności do pracy, w tym jej trwałości lub przewidywanego okresu trwania, dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia tego osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw, a Prezesowi ZUS możliwość zgłoszenia zarzutu wadliwości do komisji lekarskiej ZUS w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia (art. 14 ust. 2a i 2d ustawy rentowej). Podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji, stanowi orzeczenie komisji lekarskiej ZUS wydane wskutek rozpoznania zarzutu wadliwości lub sprzeciwu, zaś orzeczenie lekarza orzecznika ZUS tylko wówczas, gdy taki zarzut lub sprzeciw nie zostały w ustawowym terminie zgłoszone (art. 14 ust. 3 ustawy rentowej).

Lekarze orzecznicy ZUS, a w razie zgłoszenia do ich orzeczeń zarzutu wadliwości lub sprzeciwu komisje lekarskie ZUS orzekają również o okolicznościach, o których mowa w art. 18 ust.1 i 2 ustawy zasiłkowej (art. 18 ust. 3 – 6 ustawy zasiłkowej).

Szczegółowe zasady i tryb orzekania o niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie ZUS reguluje rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy (Dz.U.2004.273.2711) wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 14 ust. 4 ustawy rentowej. Zgodnie z § 6 ust. 1 tego rozporządzenia lekarz orzecznik ustala przewidywany okres niezdolności do pracy, biorąc pod uwagę charakter i stopień naruszenia sprawności organizmu oraz rokowania odzyskania zdolności do pracy. Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie rehabilitacyjne, nie spełnia warunków do jego uzyskania określonych w przepisach o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lekarz orzecznik orzeka o niezdolności do pracy tej osoby lub o celowości jej przekwalifikowania zawodowego (§ 7 ust. 2 rozporządzenia). Przepisy te znajdują zastosowanie także do komisji lekarskich ZUS (§ 10 ust. 3 rozporządzenia, o jakim mowa).

W niniejszej sprawie komisja lekarska ZUS, podobnie jak wcześniej lekarz orzecznik ZUS, uznała ubezpieczoną za całkowicie niezdolną do pracy począwszy od pierwszego dnia okresu zasiłkowego, to jest od 7 stycznia 2021 r. do 30 czerwca 2022r. jednocześnie stwierdzając, że brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. Ani w orzeczeniach ani opiniach lekarza orzecznika i komisji lekarskiej ZUS nie została poruszona kwestia rokowania/braku rokowania odzyskania zdolności do pracy w drodze leczenie i rehabilitacji.

Art. 18 ust. 3 ustawy zasiłkowej stwierdza, że organy orzecznicze ZUS orzekają o okolicznościach wskazanych w art. 18 ust. 1 i 2 ustawy. Zapis ten w ocenie sądu oznacza, że organy te są uprawnione do orzekania o zdolności/niezdolności do pracy, rokowaniu odzyskania zdolności do pracy wskutek leczenia i rehabilitacji i okresie, w jakim rokowanie to jest możliwe. Nie są one natomiast uprawnione do rozstrzygania o prawie do świadczenia rehabilitacyjnego. W tym zakresie właściwym pozostaje bowiem ZUS rozstrzygający te kwestie w drodze decyzji. Za takimprzyjęciem przemawiają regulacje ustawy rentowej i powołanego wcześniej rozporządzenia w sprawie orzekania o niezdolności do pracy, które dają lekarzom orzecznikom ZUS i komisjom lekarskim ZUS legitymację do oceny niezdolności do pracy, rokowania odzyskania zdolności do pracy czy celowości przekwalifikowania. Niezbyt szczęśliwa regulacja art. 18 ust. 3 ustawy zasiłkowej musi być wykładana w sposób analogiczny do powołanych przepisów. Lekarze orzecznicy ZUS i komisje lekarskie ZUS nie są więc uprawnieni do stwierdzenia, że istnieją lub nie istnieją okoliczności uprawniające do świadczenia rehabilitacyjnego, a jedynie do ustalenia odrębnie okoliczności w postaci zdolności do pracy, niezdolności do pracy, a w przypadku tej drugiej czasu jej trwania oraz istnienia i okresu rokowania odzyskania zdolności do pracy w drodze leczenia i rehabilitacji.

Jak wiadomo sądowi z innych postępowań, w praktyce orzeczenia lekarskie wydawane w sprawach o świadczenie rehabilitacyjne zawierają punkt dotyczący istnienia albo braku okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. Choć wykracza to poza uprawnienia orzeczników z reguły nie ma istotnego wpływu na bieg postępowania, pozostaje bowiem w zbieżności z zawartymi w tych orzeczeniach ustaleniami co do ewentualnej niezdolności do pracy czy czasu jej trwania. W przypadku bowiem orzeczenia niezdolności do pracy na okres lat dwóch od badania oczywistym jest, że ubezpieczony nie spełnia przesłanki, o jakiej mowa w art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej czyli nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w okresie 12 miesięcy.

W niniejszej sprawie jednak zawarty w orzeczeniu komisji lekarskiej ZUS (i podobnie orzeczeniu lekarza orzecznika ZUS) zapis „brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego” pozostaje w sprzeczności z pozostałymi ustaleniami, a to ustaleniem okresowej niezdolności do pracy do 30 czerwca 2022r. Skoro bowiem zgodnie z § 6 ust. 1 w zw. z § 10 ust. 3 rozporządzenia w sprawie orzekania o niezdolności do pracy ustala się przewidywany okres niezdolności do pracy, biorąc pod uwagę charakter i stopień naruszenia sprawności organizmu oraz rokowania odzyskania zdolności do pracy, to ustalając w przypadku ubezpieczonej okres niezdolności do pracy do 30 czerwca 2022r. komisja lekarska (podobnie lekarz orzecznik) uznała, że istnieje rokowanie odzyskania zdolności do pracy z upływem wskazanego okresu. Tymczasem od końca okresu pobierania zasiłku chorobowego (7 lipca 2021r.) do 30 czerwca 2022r. nie upływa 360 dni, na jakie może być przyznane świadczenie rehabilitacyjne. Rokując odzyskanie zdolności do pracy po dniu 30 czerwca 2022r. ubezpieczona spełniła więc warunek określony w art. 18 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej.

Dostrzegając niespójność orzeczeń najpierw lekarza orzecznika ,a potem komisji lekarskiej ZUS sąd zwracał się do organu o wyjaśnienie sprawy, organ jednak powołał się wyłącznie na stanowisko komisji o braku okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego nie zważając na wskazane przez sąd wątpliwości (które mogły zostać wyjaśnione przez komisję) i pomijając zupełnie dokumenty dołączone do odwołania oraz twierdzenia zawarte w tym piśmie o powrocie do wykonywania zatrudnienia, potwierdzone później nadesłaną przez pracodawcę ubezpieczonej ewidencją czasu pracy.

Zaświadczenie lekarza medycyny pracy o zdolności ubezpieczonej do pracy i podjęcie przez A. B. zatrudnienia wskazuje na chybioną ocenę komisji lekarskiej ZUS w części czasu trwania niezdolności do pracy dokonaną bez badania i, jak się wydaje, przy założeniu, że leczenie onkologiczne przez wiele miesięcy wyłącza chorego z aktywności zawodowej, co w praktyce nie zawsze ma miejsce. Dużo zależy od rodzaju leczenia, ale i od nastawienia samego chorego, który często chce i może pracować (ewentualnie z włączeniami krótkich okresów zbliżonych do dni kolejnych zabiegów chemio- czy radioterapii, gdy samopoczucie jest gorsze). W zaświadczeniu o stanie zdrowia (k. 2 – 3 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej) znajduje się informacja o planowanym zakończeniu chemioterapii przedoperacyjnej z dniem 10 czerwca 2021r. W dacie orzekania komisja lekarska ZUS dysponowała już kartą informacyjną z hospitalizacji w lipcu 2021r., w której odnotowano przebycie zabiegu bez powikłań i ogólny dobry stan pacjentki. Dokumentacja nie dawała więc podstaw do stwierdzenia prawdopodobnego długotrwałego czasu niezdolności pacjentki do pracy pomijając już wskazywaną wcześniej sprzeczność pomiędzy stwierdzeniem braku okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego a okresem, na jaki niezdolność orzeczono.

W ocenie sądu dopuszczenie ubezpieczonej do pracy przez lekarza medycyny pracy oraz podjęcie i wykonywanie przez wnosząca odwołanie zatrudnienia we wrześniu 2021r. nakazują uznanie za nietrafną oceny organu co do czasu rokowania odzyskania zdolności do pracy i nakazują przyjęcie tu okresu dwumiesięcznego. Sprzeczność w treści orzeczenia i powrót ubezpieczonej do pracy czyniły zbytecznym prowadzenie w sprawie dowodu z opinii biegłego onkologa, o co zresztą żadna ze stron nie wnosiła. Powrót ubezpieczanej do pracy oznacza osiągnięcie celu świadczenia rehabilitacyjnego, co przemawia za uwzględnieniem odwołania.

W tych warunkach, przy uwzględnieniu nadto zakazu orzekania ponad żądanie oraz negatywnej od dnia 3 września 2021r. przesłanki świadczenia w postaci wykonywania pracy (art. 17 ust. 1 w zw. z art. 22 ustawy zasiłkowej) sąd na podstawie art. 477¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił decyzję zgodnie z żądaniem tj. przyznając świadczenie na okres nieznacznie krótszy niż 60 dni.

Sygn. akt IX U 546/21

UZASADNIENIE

ZARZĄDZENIE