UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 26 maja 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił A. S. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w dniu 23 września 2020 r. na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS oraz po orzeczeniu komisji lekarskiej wedle których ubezpieczony poniósł 0% uszczerbku na zdrowiu.

Odwołanie wniósł A. S., wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez ustalenie, że doznał długotrwałego lub stałego uszczerbku na zdrowiu w stopniu wyższym, w szczególności wynoszącym 20% pozostającego w związku z wypadkiem przy pracy z dnia 23 września 2020 r. oraz przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania z wyżej wskazanego tytułu, wskazując, że ubezpieczony przebył zabieg operacyjny, rehabilitację, dodatkowo wskazał, że ubezpieczonemu zostało wypłacone odszkodowanie z grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przez (...) S.A. i został stwierdzony uszczerbek n zdrowiu na poziomie 6%.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania, powielając argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny w sprawie:

A. S. jest zatrudniony w (...) S.A. w S. na stanowisku spawacz okrętowy. W dniu 23 września 2020 r. A. S. rozpoczął pracę o godzinie 6:30. Na polecenie mistrza Z. S. miał przeprowadzić wraz z M. Z. demontaż sprzęgieł z dwóch wind trałowych. A. S. uderzał dziesięciokilogramowym młotem w odbijak, przy trzecim uderzeniu nie trafił w odbijak, w wyniku czego opadający młot ze znaczną siłą spowodował szarpnięcie ręki w dół i poczuł silne pieczenie w okolicy mięśnia ramienia prawego. Po zdarzeniu kontynuował pracę, nie odczuwając dolegliwości. W dniu następnym 24 września 2020 r. przybył do pracy i do śniadania wykonywał normalne swoje zadania. Podczas pracy poczuł ponownie ból w tej samej okolicy, tym razem ból był silniejszy. M. Z. rozpiął mu koszulę i stwierdził duże zasinienie pod prawym łokciem oraz obrzęk widoczny od strony dłoni. Ubezpieczony wykonywał jednak swoje zadania w tym dniu do końca zmiany. Podczas kąpieli w łaźni zauważył u siebie zasinienia w okolicy ramienia oraz znaczne opadnięcie mięśnia dwugłowego ramienia, miał też problem z ruchomością ręki prawej. Udał się do szpitala przy (...), gdzie stwierdzono uraz mięśnia i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Badanie USG wykazało całkowite uszkodzenie dystalnego przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia prawego z retrakcją kikuta. W dniu 6 października 2020 r. został przeprowadzony zabieg operacyjny polegający na rekonstrukcji ww. przyczepu. W dniach 15 października 2020 r. do 4 stycznia 2021 r. ubezpieczony korzystał z rehabilitacji. Nie był zdolny do pracy do 16 lutego 2021 r. Od dnia 17 lutego 2021 r. podjął pracę na tym samym stanowisku. A. S. nadal zgłasza dolegliwości bólowe i mrowienie, nie potrafi złapać ręki za rękę z tyłu za plecami.

Pracodawca uznał zdarzenie za wypadek przy pracy.

Dowód:

- dokumentacja medyczna- k. 36-58

-karta zabiegów rehabilitacyjnych- k. 67-69 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej

- zeznania A. S. w charakterze strony- k. 152

- protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy- k. 3-4 akt rentowych

Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 9 kwietnia 2021 r. stwierdzono u A. S. 0% uszczerbku na zdrowiu, będący wynikiem zdarzenia z dnia 23 września 2020 r. Komisja lekarska ZUS w dniu 24 maja 2021 r. podtrzymała to stanowisko. Stwierdzono całkowity powrót funkcji kończyny górnej prawej. Decyzją z dnia 26 maja 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił wypłaty jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy A. S., albowiem ustalono zero procent uszczerbku na zdrowiu.

Dowód:

- orzeczenie lekarskie- k. 72 akt organu rentowego

- orzeczenie komisji lekarskiej- k. 24 akt organu rentowego

- decyzja- k. 25 akt organu rentowego.

A. S. w wyniku wypadku przy pracy w dniu 23 września 2020 r. nie doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Przebyte uszkodzenie ścięgna mięśnia dwugłowego prawego w wyniku wypadku z dnia 23 września 2020 r. leczone operacyjnie nie doprowadziło do upośledzenia funkcji kończyny górnej prawej, ubezpieczony zachował możliwość wykonywania pracy w dotychczasowym zawodzie, a zgłaszane okresowo dolegliwości bólowe prawego stawu łokciowego mogą być leczone ambulatoryjnie. Brak jest ograniczenia funkcji i ruchomości w stawie barkowym, nie występuje także osłabienia siły mięśniowej. Uszkodzenie ścięgna mięśnia dwugłowego zostało leczone w sposób prawidłowy i nie spowodowało dysfunkcji prawej kończyny górnej. Nie doznał też w odniesieniu do stanów neutrotraumatolgicznego i nerurorchirurgiczno-spondyliatrycznego stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Dowód:

- opinia biegłego z zakresu ortopedii - k. 60-61, 145

- opinia biegłego z zakresu neurochirurgii- k. 88-92, 116-120

W dniu 24 lutego 2021 r. (...) S.A. z tytułu ubezpieczenia dodatkowego grupowego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zlecił do wypłaty A. S. kwotę 3120 zł, uznając, że trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 6%.

Dowód:

- korespondencja z (...) S.A.- k 71 akt dokumentacja orzeczniczo-lekarska

Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie dowodów z dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy i akt organu rentowego, oraz dokumentów zgromadzonych w dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej, które nie budzą wątpliwości co do swej wiarygodności i autentyczności i nie były kwestionowane przez żadną ze stron, jak również na podstawie opinii biegłych, które są pełne, jasne i logiczne. Po wniesieniu zarzutów przez ubezpieczonego biegli udzielili wyczerpujących odpowiedzi na zadane im zagadnienia.

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie nie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1205 ze zm. dalej jako „ustawa”), ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Analiza wskazanego przepisu wskazuje, że do uzyskania prawa do odszkodowania pracownik musi ulec wypadkowi przy pracy, doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, zaś uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo- skutkowym z wypadkiem.

Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1.  podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2.  podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3.  w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Oceny uszczerbku na zdrowiu na potrzeby odszkodowawcze dokonuje lekarz orzecznik ZUS lub komisja lekarska ZUS, a zastosowanie znajdują tu odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy (art. 16 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej). W myśl art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (zwanej dalej „ustawą emerytalną”), oceny niezdolności do pracy dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia tego osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw, a Prezesowi ZUS możliwość zgłoszenia zarzutu wadliwości do komisji lekarskiej ZUS w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia (art. 14 ust. 2a i 2d ustawy emerytalnej). Podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji, stanowi orzeczenie komisji lekarskiej ZUS wydane wskutek rozpoznania zarzutu wadliwości lub sprzeciwu, zaś orzeczenie lekarza orzecznika ZUS tylko wówczas, gdy taki zarzut lub sprzeciw nie zostały w ustawowym terminie zgłoszone (art. 14 ust. 3 ustawy emerytalnej).

W rozpoznawanej sprawie poza sporem leżało, iż ubezpieczony uległ w dniu 23 września 2020 r. wypadkowi przy pracy, sporne pozostawało, czy z tego tytułu przysługiwało ubezpieczonemu odszkodowanie. Spór ten wynikał z odmiennej oceny stron w zakresie wysokości uszczerbku na zdrowiu A. S.. Organ rentowy oceniał uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego na 0%, z czym nie zgadzał się ubezpieczony uznając, iż doznał uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy w wysokości 20%. W celu zweryfikowania stanowisk stron Sąd zasięgnął wiadomości specjalnych, dopuszczając dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii oraz neurochirurgii – stosownie do rodzaju urazu doznanego przez odwołującego, jak i dolegliwości sygnalizowanych aktualnie przez ubezpieczonego.

Należało przychylić się do stanowiska wyrażonego przez biegłego ortopedy, który zgodził się z orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS. Biegły zapoznał się z całą dokumentacją medyczną dotyczącą ubezpieczonego, a także przeprowadził fizyczne badanie, a więc ma pełen ogląd sytuacji. Podczas badania lekarskiego biegły stwierdził pełną ruchomość wszystkich kończyn górnych i dolnych, siła i napięcie mięśniowe są zachowane, ubezpieczony powrócił do pracy na tym samym stanowisku. Biegły ortopeda nie stwierdził długotrwałych ani trwałych następstw zdarzenia z dnia 23 września 2020 r.

Z kolei biegły lekarz z zakresu neurochirurgii nie stwierdził stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do stanów neutrotraumatolgicznego i nerurorchirurgiczno-spondyliatrycznego ubezpieczonego, jeżeli chodzi o zdarzenie z dnia 23 września 2020 r. Trzeba mieć na uwadze to, że biegły neurochirurg zapoznał się z całą dokumentację medyczną dotyczącą ubezpieczonego zawartą w aktach organu rentowego, także dokumentacją dotyczącą wcześniejszych wypadków przy pracy ubezpieczonego. Biegły neurochirurg nie stwierdził w dokumentacji medycznej ubezpieczonego podmiotowych subiektywnych i przedmiotowych obiektywnych klinicznych objawów patologii neurotraumatologicznej jako mogących mieć związek z wypadkiem przy pracy 23 września 2020 r.

Biegli obszernie i rzeczowo odpowiedzieli na zastrzeżenia ubezpieczonego do swoich opinii, jednocześnie sąd wskazuje, że zastrzeżenia te były jedynie polemiką z wydanymi opiniami, nie wnosiły jednak merytorycznej treści.

Obie opinie są zwięzłe, jasne, pełne i spójne, a wnioski z nich płynące w sposób logiczny i przekonujący są uzasadnione. Powyższe, przy uwzględnieniu, iż są to wysokiej klasy fachowcy o wieloletnim doświadczeniu klinicznym, wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do urazu ubezpieczonego, nakazywało uznać opinie za rzetelne i wiarygodne, a w konsekwencji podzielić ich wnioski nie znajdując podstaw do ich kwestionowania.

Zgodnie z art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej, za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Oceny stopnia uszczerbku A. S. dokonali biegli. Sąd nie posiadający wiadomości specjalnych uznaje ich twierdzenia za prawdziwe. Wskazywane aktualnie dolegliwości bólowe przez ubezpieczonego nie wykazują takich cech, aby ruchomość czy siła mięśniowa kończyny górnej prawej była w jakimś stopniu ograniczona, tym bardziej, że ubezpieczony wrócił do pracy fizycznej wcześniej już wykonywanej w dniu 17 lutego 2021 r., zaś wypadek miał miejsce w dniu 23 września 2020 r., a więc po niecałych 5 miesiącach od wypadku, zaś jego stan zdrowia wrócił do stanu przed tym wypadkiem. Samo uszkodzenie nie może być traktowane za stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, bowiem należy wziąć pod uwagę ocenę stanu zdrowia po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, a nie sam skutek od razu po wypadku.

W tym miejscu należy znaczyć, że odpowiedzialność (...) S.A jako prywatnego ubezpieczyciela oparta jest na podstawie umowy cywilnoprawnej i ogólnych warunków ubezpieczenia z tą umową ubezpieczenia związanych. Odpowiedzialność organu rentowego wynika natomiast z ustawy i przepisów wykonawczych wydanych na podstawie ustawy. Nie można zatem ustaleń poczynionych przez ubezpieczyciela prywatnego przenosić na postępowanie z zakresu ubezpieczeń społecznych, albowiem oba postępowania są oparte o odrębne przepisy. Trzeba wskazać, że ZUS odpowiada tylko za następstwa wypadku przy pracy, które pozostawiły stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz o określonych skutkach, a nie np. za samo zdarzenie lub za cierpienie związane z urazem.

Na podstawie całości materiału dowodowego Sąd stwierdził, że zaskarżona decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., odmawiająca A. S. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy jest prawidłowa. Orzeczenia lekarskie będące jej podstawą nie naruszały przepisów, także aktów wykonawczych.

Sąd oddalił wnioski dowodowe w zakresie powołania biegłych z zakresu chirurgii ogólnej neurologii oraz kolejnych opinii biegłych z zakresu neurologii i ortopedii uznając, opinie sporządzone w niniejszej sprawie za rzetelne i wiarygodne, a w konsekwencji dające podstawę do rozstrzygnięcia sprawy.

W tym stanie rzeczy, w oparciu o treść art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., orzeczono jak w sentencji.

Sędzia Joanna Szyjewska – Bagińska

ZARZĄDZENIE

(...)

(...)

(...)

23.10.2022 r.

Sędzia Joanna Szyjewska-Bagińska