Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 stycznia 2014 r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi - Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Maria Sałacińska

Protokolant: Mateusz Staniszewski

po rozpoznaniu w dniu 15 stycznia 2014 r. w Warszawie na rozprawie

sprawy J. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych I Oddziałowi w W.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania J. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddziału w W. z dnia 25 kwietnia 2013 r. znak(...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, iż przyznaje odwołującemu J. S. prawo do zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od 21 marca 2013 r. do 22 marca 2013 r. oraz stwierdza, że odwołujący J. S. nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 21 marca 2013 r. do 22 marca 2013 r. w kwocie 145,98 zł brutto ( sto czterdzieści pięć 98/100 złotych).

Sygn. akt VI U 153/13

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25 kwietnia 2013 roku, znak: (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. odmówił J. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 21 marca 2013 roku do dnia 22 marca 2013 roku i jednocześnie zobowiązał go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku za ten okres w kwocie 145,98 zł. W uzasadnieniu swej decyzji organ rentowy podał, iż z posiadanej przez niego dokumentacji wynika, że J. S. nie zgłosił się na badanie przez lekarza orzecznika ZUS wyznaczonego na dzień 20 marca 2013 roku, pomimo prawidłowego powiadomienia. ZUS wystosował jeszcze do ubezpieczonego pismo z prośbą o wyjaśnienie przyczyny jego niestawiennictwa, jednak ustalił, że podane wyjaśnienia nie są zgodne z rzeczywiście podejmowanymi w tym czasie przez ubezpieczonego czynnościami. W związku z tym zaświadczenie lekarskie wydane adresatowi decyzji straciło ważność z dniem 20 marca 2013 roku, wobec czego wypłacony mu zasiłek za okres po tej dacie jest świadczeniem nienależnym i podlega zwrotowi.

(decyzja ZUS – k. 19 – 19 verte akt organu rentowego)

Od przedmiotowej decyzji jej adresat – J. S. – wniósł dnia 04 czerwca 2013 roku (data na kopercie) odwołanie, w którym wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości i umorzenie postępowania. Odwołujący się wyjaśnił, że ZUS wystosował do niego pismo, wzywające go do stawiennictwa na badaniu , które miało być przeprowadzone w dniu 20 marca 2013 roku. Jednak przedmiotowe wezwanie, uprzednio awizowane, zostało przez odwołującego się odebrane dopiero dnia 22 marca 2013 roku, a więc dwa dni po wyznaczonym terminie badania. W związku z powyższym nie miał on fizycznej możliwości stawić się na to badanie.

(odwołanie od decyzji organu rentowego – k. 1 - 2)

W odpowiedzi na odwołanie, wniesione dnia 19 czerwca 2013 roku, organ rentowy stwierdził, iż z posiadanej przez niego dokumentacji wynika, że ubezpieczony został wezwany na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika ZUS, które miało się odbyć dnia 20 marca 2013 roku. Odwołujący się wyjaśniał, że nie stawił się na to badanie, gdyż zawiadomienie o jego terminie odebrał dopiero 22 marca 2013 roku, jednak z ustaleń ZUS wynika, że w dniu 20 marca 2013 roku uczestniczył on w egzaminie radcowskim, który rozpoczął się o godzinie 10 rano i trwał przez 360 minut. Jako, że odwołujący się nie stawił się na badanie, zaświadczenie lekarskie, będące podstawą przyznania mu prawa do zasiłku utraciło ważność. W związku z tym, że ubezpieczony nie był uprawniony do pobierania zasiłku w okresie wskazanym w zaskarżonej decyzji należało wydać decyzję nakładającą na niego obowiązek zwrotu świadczenia. Organ rentowy powołując się na wskazane okoliczności wniósł o oddalenie odwołania.

(odpowiedź na odwołanie – k. 4 - 5)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

J. S. przebywał na zwolnieniu lekarskim w okresie od dnia 22 listopada 2012 roku do dnia 05 kwietnia 2013 roku, co było związane z jego głęboką anemią. W trakcie tego zwolnienia pracodawca odwołującego się zwrócił się do organu rentowego z prośbą o przeprowadzenie kontroli wykorzystywania owego zwolnienia zgodnie z jego celem. W związku z owym wnioskiem ZUS przeprowadził kontrolę w dniu 14 marca 2013 roku, jednak nie zastał ubezpieczonego w domu. W swych wyjaśnieniach odwołujący się podał, iż był tego dnia w domu, jednak z uwagi na jego sen i stopery w uszach prawdopodobnie nie słyszał domofonu.

(dowód: zeznania odwołującego się – k. 28 – 29, pismo pracodawcy odwołującego się z dnia 11 marca 2013 roku – k. 3 akt organu rentowego, wyjaśnienia odwołującego się – k. 10 akt organu rentowego)

Organ rentowy wezwał ubezpieczonego na badanie lekarskie, które miało być przeprowadzone przez lekarza orzecznika ZUS. Jako termin owego badania oznaczono dzień 20 marca 2013 roku. Jednak odwołujący się odebrał przedmiotowe wezwanie na badanie dopiero dnia 22 marca 2013 roku, a więc dwa dni po jego terminie. Niezwłocznie po odebraniu tej przesyłki skontaktował się on z inspektorem ZUS, dzwoniąc na numer podany na wezwaniu na badanie. Z przeprowadzonej rozmowy telefonicznej dowiedział się jednak, że ZUS nie jest zainteresowany wyznaczaniem kolejnego terminu badania, zaś jego sprawa została już przekazana do wydziału zasiłków. Dnia 28 marca 2013 roku ZUS wystosował pismo do odwołującego się, z prośbą o wyjaśnienie, dlaczego nie stawił się on na wyznaczony termin badania i podanie uzasadnionej przyczyny nieodebrania zawiadomienia o badaniu w terminie. W odpowiedzi odwołujący się przesłał pismo z wyjaśnieniem, w którym podał, że zawiadomienie o wyznaczeniu przedmiotowego badania otrzymał dopiero dwa dni po jego terminie.

(dowód: zeznania odwołującego się – k. 28 – 29, potwierdzenie odbioru – k. 6 – 6 verte akt organu rentowego, pismo ZUS z dnia 28 marca 2013 roku – k. 15 akt organu rentowego, wyjaśnienia odwołującego się – k. 16 akt organu rentowego)

Pismem z dnia 27 marca 2013 roku ZUS zwrócił się do Okręgowej Izby Radców Prawnych w W. z pytaniem, czy ubezpieczony J. S. uczestniczył w egzaminach radcowskich. W odpowiedzi na to pismo OIRP w W. poinformowała, że odwołujący się w dniach 19 – 22 marca 2013 roku przystąpił do egzaminu radcowskiego organizowanego przez Okręgową Izbę Radców Prawnych w W.. Odwołujący się przyznał, że w dniu 20 marca 2013 roku zdawał od godziny 10 rano egzamin radcowski, który trwał 6 godzin. Termin owego egzaminu został określony przez Ministerstwo Sprawiedliwości na początku stycznia 2013 roku, wcześniej odwołujący się nie przewidywał, że w tym okresie będzie jeszcze na zwolnieniu lekarskim. Pismem z dnia 09 kwietnia 2013 roku ZUS skierował pytanie do Głównego Lekarza Orzecznika ZUS, czy udział odwołującego się w egzaminie radcowskim w dniach 19 – 22 marca 2013 roku mógł, w świetle jego zwolnienia lekarskiego, wpłynąć na pogorszenie jego stanu zdrowia. W odpowiedzi Główny Lekarz Orzecznik ZUS wskazał, że nie miało to istotnego wpływu na stan zdrowia ubezpieczonego, co najwyżej jego stan zdrowia mógł mieć wpływ na wynik egzaminu.

(dowód: pismo ZUS z dnia 27 marca 2013 roku – k. 11 akt organu rentowego, pismo OIRP – k. 12 akt organu rentowego, zeznania odwołującego się – k. 28 – 29, pismo ZUS z dnia 09 kwietnia 2013 roku wraz z odpowiedzią Głównego Lekarza Orzecznika ZUS – k. 17 akt organu rentowego)

W miejscu zamieszkania odwołującego się listonosz przynosząc listy dzwoni domofonem i w zależności od tego, który z mieszkańców mu otworzy to temu mieszkańcowi doręcza przesyłkę, pozostawiając awiza w pozostałych skrzynkach pocztowych. Odwołujący się nie spodziewał się w tym czasie żadnej korespondencji, stąd też nie sprawdzał codziennie swojej skrzynki pocztowej. W trakcie jego zwolnienia lekarskiego, zgodnie z zaleceniem lekarza odwołujący się przebywał w domu, mógł jednak również wychodzić na spacery lub do sklepu.

(dowód: zeznania odwołującego się – k. 28 – 29)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie przedłożonych do akt sprawy dokumentów, w tym również pochodzących z akt organu rentowego, których wiarygodność nie była kwestionowana w niniejszym postępowaniu oraz na podstawie zeznań złożonych przez odwołującego się J. S. (k. 28 – 29), którym Sąd dał wiarę w całości.

Sąd zważył, co następuje:

W skarżonej decyzji organ rentowy odmówił odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego za dany okres oraz zobowiązał go do zwrotu świadczenia nienależnie pobranego. Podstawą dla wydania takiej decyzji było ustalenie przez organ, iż odwołujący nie stawił się, pomimo wezwania, na badania lekarskie prowadzone przez lekarza orzecznika ZUS.

Należy w tym miejscu przytoczyć regulację zawartą w art. 59 ust.1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2010 roku, Nr 77, poz. 512, ze zm.). Zgodnie tym przepisem prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, którą zgodnie z ust. 2 tego artykułu wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Z kolei z treści art. 59 ust.6 tej ustawy wynika, iż w razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po terminie, w jakim miało być wykonane to badanie. Organ rentowy, kierując się wskazanymi przepisami, stwierdził utratę ważności zwolnienia lekarskiego w związku z niestawiennictwem odwołującego się na wyznaczony termin badań. Takie ustalenie skutkowało wydaniem decyzji o odmowie prawa do zasiłku. Z kolei zgodnie z art. 66 ust. 2 cytowanej ustawy jeżeli świadczenie zostało pobranie nienależnie z winy ubezpieczonego, lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 59 ust. 6 i 7 tej ustawy, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. W tej sytuacji organ rentowy orzekł o obowiązku zwrotu przez odwołującego się nienależnie pobranego świadczenia.

Należy w tym miejscu przeanalizować, czy niestawiennictwo odwołującego się było zawinione, a także czy został on prawidłowo zawiadomiony o terminie przedmiotowego badania. Z ustalonego przez Sąd w niniejszej sprawie stanu faktycznego wynika, iż zawiadomienie o wyznaczeniu na dzień 20 marca 2013 roku terminu badania lekarskiego zostało przez odwołującego się odebrane dopiero w dniu 22 marca 2013 roku, a więc dwa dni po terminie owego badania. Pierwotnie wezwanie to zostało pozostawione w skrzynce pocztowej odwołującego się z wiadomością o możliwości jego odebrania w placówce pocztowej (awizowane). Odwołujący się w tym czasie nie spodziewał się żadnej korespondencji, toteż nie sprawdzał codziennie swej skrzynki pocztowej. W wyniku tego wiadomość o przesyłce powziął po upływie pewnego czasu i zdołał ją odebrać z placówki pocztowej dopiero w dniu 22 marca 2013 roku. Oznacza to, iż nie stawił się on na wyznaczonym badaniu nie z własnej winy, lecz w wyniku zbyt późnego dowiedzenia się o tym badaniu.

Na podstawie wskazanych wyżej ustaleń należy uznać, iż odwołującemu się nie zostało prawidłowo doręczone wezwanie na badanie, które miało być przeprowadzone 20 marca 2013 roku. W związku z powyższym nie można mu przypisać odpowiedzialności za uniemożliwienie badania, które uzasadniałoby wydanie decyzji odmawiającej prawa do zasiłku. Wobec tego należało stwierdzić, iż odwołującemu się przysługiwało we wskazanym w skarżonej decyzji okresie prawo do zasiłku chorobowego. W takiej sytuacji oczywistym jest wniosek, że nie można nałożyć na niego obowiązku zwrotu świadczenia, które jest w takim wypadku świadczeniem należnym.

Na marginesie można jeszcze dodać, iż nie ma w przedmiotowej sprawie, w ocenie Sądu, znaczenia fakt, iż odwołujący się w dniu 20 marca 2013 roku zdawał egzamin radcowski, który odbywał się w godzinach obejmujących również czas przeznaczony na jego badanie tego dnia. Jak bowiem wynika z wyżej przytoczonych ustaleń i argumentacji, tego dnia odwołujący się nie wiedział w ogóle o terminie badania, nie doszło więc do sytuacji, w której wiedząc o badaniu, ubezpieczony świadomie nie poszedłby na nie, biorąc zamiast tego udział w egzaminie. Dodatkowo nie ma powodu, aby nie wierzyć odwołującemu się, który wprost przyznaje, że gdyby odebrał zawiadomienie o badaniu wcześniej, wiedząc jednocześnie o wyznaczonym tego dnia egzaminie, starałby się skontaktować z organem rentowym w celu wyznaczenia innego terminu badania. Tak się jednak nie stało, bowiem w dniu 20 marca 2013 roku odwołujący się nie powziął jeszcze wiadomości o wyznaczonym terminie badania.

Mając na względzie powyższe Sąd orzekł jak w sentencji wyroku, zmieniając zaskarżoną decyzję organu rentowego w ten sposób, iż przyznał odwołującemu się J. S. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 21 marca 2013 roku do 22 marca 2013 roku oraz stwierdził, że odwołujący się J. S. nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 21 marca 2013 roku do 22 marca 2013 roku w kwocie 145,98 zł brutto.