IV CSK 60/07
-
Data orzeczenia:
-
Organ orzekający:
-
Izby:
-
Jednostka obsługująca sprawę:
-
Forma orzeczenia:
-
Typ składu:
-
Skład sędziowski:
Powołane przepisy:
Informacje o źródle orzeczenia:
- Link do źródła orzeczenia
-
Data publikacji:24-12-2013
Dodatkowe informacje:
-
Sprawy przywołane w treści orzeczenia:I CK 821/04 IV CK 361/04 V CSK 396/06 II CK 207/03 II CK 54/04 III CK 365/03 IV CK 189/02 IV CK 434/02
Pełny tekst orzeczenia
Sygn. akt IV CSK 60/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 30 maja 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Iwona Koper (przewodniczący)
SSN Marian Kocon (sprawozdawca)
SSN Katarzyna Tyczka-Rote
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej
w T.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.-
Oddziałowi Wojewódzkiemu w L.
o zasądzenie,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 30 maja 2007 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 18 października 2006 r., ,
uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz orzeczenia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 października 2006 r. oddalił apelację
powodowego Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej od wyroku
Sądu Okręgowego w L. z dnia 18 października 2006 r., w którym ten Sąd oddalił
powództwo przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia Oddziałowi
Wojewódzkiemu w L. o zapłatę 2505216,71 zł. U podłoża tego rozstrzygnięcia
Sądu Apelacyjnego legło stanowisko, że powód nie wykazał, iż wyszczególnione w
przedłożonym zestawieniu świadczenia zdrowotne są tymi, o których mowa w art. 7
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.:
Dz.U.2007 r., nr 14, poz. 89; dalej: ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).
Ponadto, że wykonane one zostały po wyczerpaniu limitu na poszczególnych
oddziałach. Sąd Apelacyjny akceptował przy tym nieuwzględnienie przez Sąd
pierwszej instancji wniosku strony powodowej o przeprowadzenie dowodu z opinii
biegłego na okoliczność wykonania wyszczególnionych w zestawieniu świadczeń
pozalimitowych w warunkach przymusu z art. 7 ustawy o świadczeniach
zdrowotnych.
Skarga kasacyjna powoda – oparta na obu podstawach z art. 3983
k.p.c. –
zawiera zarzut naruszenia art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 30
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.:
Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm., dalej: ustawy o zawodzie lekarza), 46,
58 k.c., a także 225, 233, 328 217 k.p.c., i zmierza do uchylenia zaskarżonego
wyroku oraz przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Sąd Apelacyjny akceptując nieuwzględnienie przez Sąd pierwszej instancji
wniosku strony powodowej o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego na
okoliczność wykonania wyszczególnionych w przedłożonym zestawieniu świadczeń
pozalimitowych w warunkach art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30
ustawy o zawodzie lekarza wyszedł z założenia, że świadczeniodawca nie może
w ogóle uzyskać zapłaty za świadczenia, które nie zostały uzgodnione i wprost
określone w jego umowie z NFZ. Stanowisko to oparte jest na przywiązaniu
3
zasadniczego znaczenia do umowy, określającej zasady udzielania świadczeń oraz
zakwestionowaniu poglądu, że obowiązek NFZ sfinansowania świadczeń
ponadlimitowych wynika z mocy samego prawa. Zakłada ono, że art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza nie stanowią
wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego między
świadczeniodawcą i NFZ w sytuacji, w której świadczeniodawca udzielił świadczeń
zdrowotnych ponad limit przewidziany w umowie (por. wyroki Sądu Najwyższego
z dnia 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03
oraz z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04). Zwolennicy tego stanowiska
wskazują, że skoro NFZ zawsze byłby zobowiązany ex lege do pokrywania
należności za wszystkie wykonane przez świadczeniodawców usługi medyczne,
niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej umowy,
czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie, to zawieranie
umów traciłoby sens.
Skład Sądu Najwyższego rozpoznający skargę kasacyjną nie podziela
powyższego stanowiska. W orzecznictwie Sądu Najwyższego dominuje stanowisko
oparte na założeniu, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia ponadlimitowe
jest prawnie zasadne wtedy, gdy do wykonania tych świadczeń doszło w sytuacjach
określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy
o zawodzie lekarza, gdyż przepisy te są źródłem bezwzględnego obowiązku
lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej podjęcia interwencji medycznych w opisanych
tam sytuacjach. Określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie
dotyczą bowiem przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia
świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawowy
obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń nie może więc być limitowany
umową. Obowiązek zapłaty przez NFZ za świadczenia ponadlimitowe udzielone
w warunkach „przymusu ustawowego”, został przyjęty przez Sąd Najwyższy m.in.
w wyrokach z dnia 5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z dnia 5 sierpnia 2004 r. (III
CK 365/03) z dnia 15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z dnia 21 grudnia 2004 r.
(ICK 320/04), z dnia 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04 oraz z dnia 4 stycznia
2007 r., (V CSK 396/06).
4
Reasumując, z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 30
ustawy o zawodzie lekarza wynika obowiązek udzielania przez zakład opieki
zdrowotnej, w szczególnych zdefiniowanych w tych przepisach okolicznościach,
świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w NFZ. Stosunek prawny jaki powstaje
z umowy zawartej pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą jest z mocy prawa
uzupełniony o obowiązek sfinansowania przez NFZ świadczeń tego rodzaju.
Sąd Apelacyjny zatem z naruszeniem art. 7 ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza aprobował stanowisko Sądu
pierwszej instancji, że przeprowadzenie wnioskowanego przez skarżącą dowodu
z opinii biegłego jest bezprzedmiotowe, gdyż dla właściwej oceny podstawowej dla
rozpoznawanej sprawy okoliczności, czy pacjenci byli leczeni w warunkach
zagrożenia życia i zdrowia zachodziła potrzeba zasięgnięcia opinii tego biegłego,
bez którego specjalistycznej wiedzy, ocena Sądu nie mogła być właściwa.
Biorąc pod uwagę, że zarzuty podniesione w kasacji okazały się
usprawiedliwione Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39815
k.p.c., orzekł jak
w wyroku.
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 30 maja 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Iwona Koper (przewodniczący)
SSN Marian Kocon (sprawozdawca)
SSN Katarzyna Tyczka-Rote
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej
w T.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.-
Oddziałowi Wojewódzkiemu w L.
o zasądzenie,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 30 maja 2007 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 18 października 2006 r., ,
uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz orzeczenia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 października 2006 r. oddalił apelację
powodowego Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej od wyroku
Sądu Okręgowego w L. z dnia 18 października 2006 r., w którym ten Sąd oddalił
powództwo przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia Oddziałowi
Wojewódzkiemu w L. o zapłatę 2505216,71 zł. U podłoża tego rozstrzygnięcia
Sądu Apelacyjnego legło stanowisko, że powód nie wykazał, iż wyszczególnione w
przedłożonym zestawieniu świadczenia zdrowotne są tymi, o których mowa w art. 7
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.:
Dz.U.2007 r., nr 14, poz. 89; dalej: ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).
Ponadto, że wykonane one zostały po wyczerpaniu limitu na poszczególnych
oddziałach. Sąd Apelacyjny akceptował przy tym nieuwzględnienie przez Sąd
pierwszej instancji wniosku strony powodowej o przeprowadzenie dowodu z opinii
biegłego na okoliczność wykonania wyszczególnionych w zestawieniu świadczeń
pozalimitowych w warunkach przymusu z art. 7 ustawy o świadczeniach
zdrowotnych.
Skarga kasacyjna powoda – oparta na obu podstawach z art. 3983
k.p.c. –
zawiera zarzut naruszenia art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 30
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.:
Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm., dalej: ustawy o zawodzie lekarza), 46,
58 k.c., a także 225, 233, 328 217 k.p.c., i zmierza do uchylenia zaskarżonego
wyroku oraz przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Sąd Apelacyjny akceptując nieuwzględnienie przez Sąd pierwszej instancji
wniosku strony powodowej o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego na
okoliczność wykonania wyszczególnionych w przedłożonym zestawieniu świadczeń
pozalimitowych w warunkach art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30
ustawy o zawodzie lekarza wyszedł z założenia, że świadczeniodawca nie może
w ogóle uzyskać zapłaty za świadczenia, które nie zostały uzgodnione i wprost
określone w jego umowie z NFZ. Stanowisko to oparte jest na przywiązaniu
3
zasadniczego znaczenia do umowy, określającej zasady udzielania świadczeń oraz
zakwestionowaniu poglądu, że obowiązek NFZ sfinansowania świadczeń
ponadlimitowych wynika z mocy samego prawa. Zakłada ono, że art. 7 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza nie stanowią
wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego między
świadczeniodawcą i NFZ w sytuacji, w której świadczeniodawca udzielił świadczeń
zdrowotnych ponad limit przewidziany w umowie (por. wyroki Sądu Najwyższego
z dnia 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03
oraz z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04). Zwolennicy tego stanowiska
wskazują, że skoro NFZ zawsze byłby zobowiązany ex lege do pokrywania
należności za wszystkie wykonane przez świadczeniodawców usługi medyczne,
niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej umowy,
czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie, to zawieranie
umów traciłoby sens.
Skład Sądu Najwyższego rozpoznający skargę kasacyjną nie podziela
powyższego stanowiska. W orzecznictwie Sądu Najwyższego dominuje stanowisko
oparte na założeniu, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia ponadlimitowe
jest prawnie zasadne wtedy, gdy do wykonania tych świadczeń doszło w sytuacjach
określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy
o zawodzie lekarza, gdyż przepisy te są źródłem bezwzględnego obowiązku
lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej podjęcia interwencji medycznych w opisanych
tam sytuacjach. Określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie
dotyczą bowiem przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia
świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawowy
obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń nie może więc być limitowany
umową. Obowiązek zapłaty przez NFZ za świadczenia ponadlimitowe udzielone
w warunkach „przymusu ustawowego”, został przyjęty przez Sąd Najwyższy m.in.
w wyrokach z dnia 5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z dnia 5 sierpnia 2004 r. (III
CK 365/03) z dnia 15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z dnia 21 grudnia 2004 r.
(ICK 320/04), z dnia 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04 oraz z dnia 4 stycznia
2007 r., (V CSK 396/06).
4
Reasumując, z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 30
ustawy o zawodzie lekarza wynika obowiązek udzielania przez zakład opieki
zdrowotnej, w szczególnych zdefiniowanych w tych przepisach okolicznościach,
świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w NFZ. Stosunek prawny jaki powstaje
z umowy zawartej pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą jest z mocy prawa
uzupełniony o obowiązek sfinansowania przez NFZ świadczeń tego rodzaju.
Sąd Apelacyjny zatem z naruszeniem art. 7 ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza aprobował stanowisko Sądu
pierwszej instancji, że przeprowadzenie wnioskowanego przez skarżącą dowodu
z opinii biegłego jest bezprzedmiotowe, gdyż dla właściwej oceny podstawowej dla
rozpoznawanej sprawy okoliczności, czy pacjenci byli leczeni w warunkach
zagrożenia życia i zdrowia zachodziła potrzeba zasięgnięcia opinii tego biegłego,
bez którego specjalistycznej wiedzy, ocena Sądu nie mogła być właściwa.
Biorąc pod uwagę, że zarzuty podniesione w kasacji okazały się
usprawiedliwione Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39815
k.p.c., orzekł jak
w wyroku.