Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 26/09
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 13 maja 2009 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz
(przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Grzegorz Misiurek
SSN Henryk Pietrzkowski
w sprawie z powództwa S.J.
przeciwko Centrum Klinicznemu - Szpitalowi
o ustalenie i zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 13 maja 2009 r.,
skargi kasacyjnej powoda
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 23 lipca 2008 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu
Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Wyrokiem z dnia 30 października 2006 r. Sąd Okręgowy w G. oddalił
powództwo S.J. o zapłatę i ustalenie przeciwko Centrum Klinicznemu - Szpitalowi.
Podstawę rozstrzygnięcia stanowiły następujące ustalenia i rozważania.
Powód przebywał w pozwanym szpitalu w dniach od 3 stycznia do 27 lutego
2002 r. z ostatecznym rozpoznaniem klinicznym: zapalenie ucha środkowego
i perlak prawostronny. W dniu 14 stycznia 2002 r. przeprowadzono u niego
operację usunięcia zmian patologicznych w obrębie ucha środkowego. W pierwszej
dobie po operacji stwierdzono u powoda prawostronny kręcz szyi, polegający na
przymusowym odchyleniu głowy na lewy bark oraz ograniczeniu ruchomości szyi.
Ujawniono też wzmożone napięcie mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego
oraz mięśni karku po lewej stronie. Przeprowadzone badania nie ujawniły przyczyn
dolegliwości, a podjęte leczenie nie przyniosło rezultatu. Wykonany szesnastego
dnia po zabiegu rezonans magnetyczny nie ujawnił podwichnięcia w stawie
szczytowo – obrotowym. Na podstawie wyników rezonansu magnetycznego z dnia
18 grudnia 2002 r. rozpoznano u powoda zespół Grisela, stanowiący rzadką
jednostkę chorobową w postaci bolesnego, nieurazowego kręczu szyi
z podwichnięciem w stawie szczytowo – obrotowym. Poprawę stanu zdrowia
powoda (częściowe cofniecie kręczu oraz poprawę ruchomości kręgosłupa
szyjnego) przyniosła operacja przeprowadzona w Niemczech w sierpniu 2003 r.
Sąd Okręgowy, na podstawie opinii biegłych, ustalił, że w działalności
lekarzy pozwanego nie doszło do żadnych uchybień i błędów w sztuce lekarskiej
w zakresie działalności diagnostycznej, opieki medycznej, doborze badań
i w przeprowadzonej operacji. Przyjął, że u powoda pomimo prawidłowo
przeprowadzonego zabiegu operacyjnego doszło do rozwinięcia się rzadkiej
jednostki chorobowej, co jednak nie pozostawało w związku przyczynowym
z ewentualnymi wadami procesu leczniczego lub operacyjnego.
Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia i argumentację prawną Sądu
Okręgowego.
Nie podzielił zapatrywania powoda, jakoby zaniechanie wezwania na rozprawę
biegłych, którzy sporządzili opinię oraz zaniechanie dopuszczenia dowodu z opinii
innych biegłych było uchybieniem procesowym mającym wpływ na ustalenie
3
istotnych okoliczności faktycznych decydujących o rozstrzygnięciu o żądaniach
pozwu. Sąd drugiej instancji podniósł, że dowód z ustnego wysłuchania biegłych
nie jest bezwzględnie konieczny, jeżeli opinia pisemna jest jasna i jednoznacznie
odpowiada na postawione biegłym pytania, a potrzeba ustnego wysłuchania
biegłych zachodzi wtedy, gdy istnieje potrzeba wyjaśnienia powstających
wątpliwości związanych z jej ustaleniami i wnioskami. Ponadto wskazał,
że potrzeba powołania kolejnego zespołu biegłych zachodzi tylko wtedy, gdy
istnieją niewyjaśnione wątpliwości lub możliwość innej interpretacji okoliczności
poddanych ocenie.
Po uzupełnieniu postępowania dowodowego o dodatkową opinię biegłych
Zakładu Medycyny Sądowej AM w Krakowie Sąd Apelacyjny oddalił wniosek
powoda o uzupełnienie opinii stwierdzając, że wątpliwości i zastrzeżenia do niej
zgłoszone mają charakter pozorny i nie wskazują niekonsekwencji wymagających
wyjaśnienia, a sama opinia zawiera jednoznaczne odpowiedzi na postawione
biegłym pytania. Podzielając ustalenia i wnioski tej opinii Sąd przyjął,
że stwierdzony u powoda kręcz szyi, mimo że pozostający w faktycznym związku
z przeprowadzonym u pozwanego zabiegiem operacyjnym, jest zdarzeniem
wyjątkowym, niezawinionym przez osoby przeprowadzające zabieg. Uznał, że sam
zabieg, jak również podjęte po nim leczenie zachowawcze i rehabilitacyjne były
prawidłowymi działaniami medycznymi i w konsekwencji apelację powoda oddalił
wyrokiem z dnia 23 lipca 2008 r.
We wniesionej od powyższego wyroku skardze kasacyjnej, opartej na drugiej
podstawie kasacyjnej (art. 3983
§ 1 pkt 2 k.p.c.), powód zarzucił naruszenie art. 235
k.p.c. w związku z art. 217 § 2 k.p.c. i 286 k.p.c. poprzez uznanie, iż prawidłowe
było oddalenie przez Sąd pierwszej instancji wniosku dowodowego powoda
o wezwanie biegłych na rozprawę celem złożenia dodatkowych ustnych wyjaśnień
co do opinii oraz naruszenie przepisu art. 217 § 2 k.p.c. w związku z art. 286 k.p.c.
poprzez oddalenie wniosku powoda o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii
biegłych Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Krakowie celem
wyjaśnienie zgłoszonych zarzutów co do opinii. W konkluzji powód wniósł
o uchylenie zaskarżonego wyroku w części oddalającej apelację oraz przekazanie
sprawy do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania.
4
Sąd Najwyższy zważył, co następuje.
Jako uzasadnienie wniosku o przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania
skarżący wskazywał potrzebę wykładni art. 286 k.p.c. w kontekście zasady
bezpośredniości wyrażonej w art. 235 k.p.c. oraz konieczność sprecyzowania
w drodze wykładni zawartego w art. 286 k.p.c. sformułowania „w razie potrzeby”
przez wyjaśnienie, w jakich wypadkach zachodzi potrzeba dopuszczenia dowodu
z uzupełniającej opinii biegłych, zwłaszcza zaś, czy taką potrzebę zawsze
uzasadniają zgłoszone przez stronę zastrzeżenia co do treści opinii. Wbrew jednak
próbom uzasadnienia w ten sposób potrzeby przyjęcia skargi kasacyjnej do
rozpoznania, wskazywane przez skarżącego zagadnienie prawne w istocie nim nie
jest. Nie ma możliwości jednoznacznego wyjaśnienia, czy w każdej sprawie istnieje
obowiązek przeprowadzenia przez sąd konkretnego dowodu, w tym dowodu
z opinii biegłego sądowego lub zespołu biegłych, bądź też, czy należy
przeprowadzić dowód z ustnej opinii biegłych, czy wystarczy poprzestać na opinii
pisemnej. Jak bowiem wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 23 września
2005 r., I UK 103/05, rozbieżność w praktyce sądowej nie wynika z trudności
interpretacyjnych przepisów regulujących postępowanie dowodowe, lecz
z odmienności stanów faktycznych. Przeprowadzenie dowodu lub jego pominięcie
dyktowane jest potrzebą procesową, o której decydują okoliczności faktyczne.
Przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania podyktowane zostało zatem jej
oczywistą zasadnością w ustalonym – nie dość precyzyjnie – stanie faktycznym,
a więc przesłanką określoną w art. 3989
§ 1 pkt 4 k.p.c.
Nie ulega wątpliwości, że do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy,
wymagającego wiadomości specjalnych z zakresu medycyny, niezbędne było
przeprowadzenie dowodu z opinii zespołu biegłych lekarzy sądowych.
Zarówno Sąd Okręgowy jak i Sąd Apelacyjny dopuściły dowód z opinii Zakładu
Medycyny Sądowej. Sąd pierwszej instancji przeprowadził dowód z opinii zespołu
biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy przy Uniwersytecie
Medycznym w Toruniu oraz dopuścił, na podstawie art. 286 k.p.c., dowód z opinii
uzupełniającej i uznał tę opinię za wyczerpującą i wystarczającą do rozstrzygnięcia
sprawy, oddalając w konsekwencji wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii innego
zespołu biegłych. Ocenę tę podzielił Sąd Apelacyjny, pomimo tego jednak z urzędu
5
dopuścił dowód z opinii kolejnego zespołu biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej
w Krakowie, natomiast oddalił wniosek powoda o sporządzenie przez ten zespół
opinii uzupełniającej. Wnioski obu zespołów biegłych były zbieżne.
Trafnie uznał Sąd Apelacyjny, że dopuszczania dowodu z kolejnej opinii
biegłych sądowych nie może usprawiedliwiać jedynie oczekiwanie strony na to,
że opinia będzie dla niej korzystna. Wielokrotnie w tej kwestii wypowiadał się Sąd
Najwyższy (por. m.in. wyrok z dnia 15 lutego 1974 r., II CR 817/73, z dnia 18 lutego
1974 r., II CR 5/74, Biul. SN 1974, nr 4, poz. 64, z dnia 15 listopada 2001 r., II UKN
604/00). Potrzeba powołania innego biegłego powinna wynikać z okoliczności
sprawy, a nie z samego nie zadowolenia strony z treści dotychczasowej opinii
(por. wyrok SN z dnia 4 sierpnia 1999 r., I PKN 20/99, OSNAPiUS 2000, nr 22,
poz. 807). Również okoliczności sprawy i treść opinii powinny decydować
o potrzebie jej ustnego bądź pisemnego uzupełnienia. Treść opinii jednak musi być
niewątpliwie zrozumiała także dla osób nie posiadających specjalistycznej wiedzy,
a uzasadnione wątpliwości powinny być przez biegłych wyjaśnione.
Jak wskazano, wnioski wynikające z opinii obu zespołów biegłych były
zbieżne, co nie oznacza jednak, że wyjaśniały one wszelkie wątpliwości odnośnie
do przyczyny dolegliwości powoda. Opinie te nie są całkowicie zgodne, gdy chodzi
o okoliczności powstania u powoda kręczu szyi i rozwinięcia się zespołu Grisela.
Z opinii uzupełniającej, dopuszczonej przez Sąd Okręgowy, wynika na przykład, że
przyczyna bądź przyczyny kręczu szyi zaistniały prawdopodobnie w okresie
operacyjnym, a okoliczność nie stwierdzenia podwichnięcia w stawie szczytowo-
obrotowym w badaniu rezonansem magnetycznym w szesnastym dniu po zabiegu
wskazuje, że do podwichnięcia doszło później w wyniku kręczu. Opinia zespołu
biegłych wydana przed Sądem Apelacyjnym wykazuje zaś, że do podwichnięcia w
stawie szczytowo-obrotowym mogło dojść w trakcie operacji ucha środkowego,
przy manipulacji głową pacjenta w celu uzyskania odpowiedniego dostępu do pola
operacyjnego. Z tej opinii wynika zatem istnienie związku przyczynowego między
przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym a skutkiem w postaci podwichnięcia
powodującego kręcz szyi, jednak takie powikłanie – zdaniem biegłych - nie było
następstwem nieprawidłowego postępowania medycznego, lecz stanowiło
niepowodzenie, którego pozwany nie mógł przewidzieć, bowiem taki przypadek nie
6
był dotychczas opisywany w literaturze fachowej. Wbrew ocenie dokonanej przez
Sąd Apelacyjny, stwierdzenia i wnioski opinii budzą wątpliwości, które należało
wyjaśnić w drodze uzupełniającej ustnej bądź pisemnej opinii. Wobec rozbieżności
w opiniach nie jest jasne, co stanowi skutek, a co przyczynę schorzenia powoda,
nie wyjaśniono bowiem jednoznacznie przyczyn wystąpienia kręczu. Dla Sądu,
oceniającego opinię biegłych, musi być przy tym jasne, czy w sytuacji, gdy zachodzi
potrzeba manipulowania głową pacjenta w celu uzyskanie dogodnego dostępu do
pola operacyjnego, istnieje możliwość zabezpieczenia wiotkich mięśni
operowanego dziecka przed uszkodzeniem poprzez np. łagodniejsze ruchy głową
tego dziecka, inne ułożenie na stole operacyjnym bądź takie regulowanie
ustawienia stołu operacyjnego, które ogranicza potrzebę naciągania mięśni
pacjenta. Na takie pytania opinia biegłych sądowych nie odpowiada. Z opinii
zespołu biegłych powołanych przez Sąd Apelacyjny wynika, że powikłanie, jakie
wystąpiło u powoda było pierwszym takim powikłaniem stwierdzonym w Polsce, a
dotychczas taki przypadek nie był opisywany. Należało jednak wyjaśnić także, czy
przypadek taki nie był opisywany w literaturze polskiej, czy także w literaturze
obcej, a jeżeli w światowej literaturze fachowej taki przypadek był opisany, czy
wykonujący w Polsce tego rodzaju operację lekarze powinni o tym wiedzieć i
odpowiednio ostrożnie postępować w trakcie operacji. Wątpliwości budzą także te
fragmenty opinii obu zespołów biegłych, które dotyczą postępowania
pooperacyjnego. Opinie te wskazują, że istnienie kręczu stwierdzono wkrótce po
operacji powoda, jednak przyczyna takiego stanu nie była znana. Wykonane w
szesnastym dniu po zabiegu badanie rezonansem magnetycznym nie wykazało
podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym. Powstaje niewyjaśniona wątpliwość,
czy w sytuacji, w której kręcz ten się utrzymywał, należało takie badanie powtórzyć,
czy badanie wykonane po upływie pewnego czasu (po ilu dniach?) mogło wykazać
istnienie tego podwichnięcia i czy w związku z tym można było wcześniej
zastosować bardziej skuteczne metody leczenia. Jak ustalono, ponowne badanie
rezonansem magnetycznym wykonano w grudniu 2002 r., a więc blisko rok po
operacji. Biegli nie wyjaśnili w opinii czy wcześniejsze powtórzenie badania mogło
ujawnić przyczynę stanu powoda, a tym samym wcześniejsze wdrożenie
odpowiedniego postępowania medycznego. Trzeba zwrócić uwagę, że z opisu
7
wykonanej ostatecznie w klinice niemieckiej operacji, w wyniku której uzyskano
znaczną poprawę stanu powoda, wynika, że wcześniejsze leczenie operacyjne
mogło zapobiec zniszczeniu powierzchni stawowych kręgów C 1 i C 2. Istnieje
zatem wątpliwość, czy uzasadnione było prowadzenie wielomiesięcznego,
bezskutecznego leczenia zachowawczego, czy też prawidłowy przebieg leczenia
powinien doprowadzić do poszukiwania odpowiedniej placówki medycznej
i skierowania powoda na stosowną operację wcześniej.
Także zatem wówczas, gdy rozstrzygnięcie sprawy wymaga wiadomości
specjalnych, opinia biegłego sądowego powinna wyjaśniać wątpliwości, które mogą
powstać u osób nie dysponujących specjalistyczną wiedzą. W niniejszej sprawie
takie wątpliwości podnosił skarżący, domagając się dopuszczenia dowodu z opinii
uzupełniającej. Wniosek ten został oddalony, z uzasadnienia zaś zaskarżonego
wyroku, które w przeważającej mierze oparte jest na treści opinii, nie wynika ich
wyjaśnienie. Wzgląd na szybkość postępowania i trudności w uzupełnieniu opinii
zespołu specjalistów nie może być jedyną przyczyną oddalenia takiego wniosku.
Należy zwrócić uwagę na znaczny rozmiar dolegliwości powoda i cierpień
związanych z wielomiesięcznym bezskutecznym leczeniem. Nie można wykluczyć
sytuacji, w której pomimo prawidłowej diagnozy, prawidłowego wykonania zabiegu
operacyjnego i prawidłowego leczenia pooperacyjnego, wystąpią nieoczekiwane
powikłania, niebędące wynikiem błędu w sztuce lekarskiej. Postępowanie sądowe
powinno jednak prowadzić do wyjaśnienia wszelkich okoliczności, w tym również
wątpliwości wynikających z opinii biegłych sądowych. Istnienie zatem potrzeby
procesowej w konkretnej sprawie decyduje o konieczności zażądania dodatkowej
opinii od tych samych lub innych biegłych (art. 286 k.p.c.). W rozpoznawanej
sprawie taka potrzeba zaistniała.
Wobec powyższego Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji na podstawie art.
39815
k.p.c. Wyrok został zaskarżony jedynie w części oddalającej apelację,
co oznacza, że poza zakresem zaskarżenia pozostało orzeczenie o kosztach
procesu, w tym kosztach zastępstwa procesowego udzielonego z urzędu.
Orzeczenie o kosztach procesu stanowi jednak integralną część wyroku i dzieli jego
8
los. Także zatem w tym zakresie wyrok podlega uchyleniu, skoro orzeczenie
o kosztach procesu uzależnione jest od rozstrzygnięcia sprawy, a ta została
przekazana do ponownego rozpoznania.