Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CK 397/04
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 4 marca 2005 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Jan Górowski (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Józef Frąckowiak
SSN Zbigniew Kwaśniewski
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, (...)
Centrum Rehabilitacji w K.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia, (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu w K.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 4 marca 2005 r., kasacji strony
pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 13 lutego 2004 r., sygn. akt I ACa (…),
zmienia zaskarżony wyrok oraz wyrok Sądu Okręgowego w K. z dnia 22 września
2003 r., sygn. I C (…) w ten sposób, że powództwo oddala i nie obciąża strony
powodowej kosztami procesu.
Uzasadnienie
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej (...) Centrum Rehabilitacji w K.
po ostatecznym sprecyzowaniu powództwa domagał się od (…) Regionalnej Kasy
Chorych w K. (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia), po ostatecznym sprecyzowaniu
powództwa, zapłaty kwoty 146 090 zł, z ustawowymi odsetkami od dnia 1 kwietnia 2000
2
r., podnosząc, że na podstawie zawartej w dniu 31 grudnia 1998 r. umowy pozwana jest
zobowiązana zrefundować koszty usług medycznych świadczonych przez powódkę
ubezpieczonym w 1999 r.
Pozwana wniosła o oddalenie powództwa zarzucając, że zawarta umowa nie
dawała powodowi gwarancji refundacji za nadwykonane świadczenia, a ponadto
podniosła zarzut przedawnienia roszczenia.
Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 22 września 2003 r. uwzględnił powództwo
w całości, ustalając, że strony zawarły w dniu 31 grudnia 1998 r. umowę o udzielanie
świadczeń medycznych, zmienioną aneksem z dnia 9 lipca 1999 r. na realizację
świadczeń stanowiących przedmiot umowy stron a pozwana zobowiązała się do ich
zapłaty, według ich specyfikacji wartościowo-ilościowej. Kwota 4 250 577 zł, została
określona jako maksymalna wartość zobowiązania pozwanej wobec powoda z tytułu
realizacji umowy. W następstwie podpisanego aneksu rozliczenie w oparciu o
rzeczywistą liczbę wykonanych świadczeń miało następować na koniec każdego
kwartału po przedłożeniu stosownej dokumentacji. Ustalono także, że w razie
przekroczenia świadczeń danego rodzaju, za nadwykonania do 10% pozwana zapłaci
tylko za te usługi medyczne kwotę stanowiącą 30% ceny jednostkowej tych świadczeń
(z przekroczonej ilości do 10% ich cenę w 30%).
Pewne rodzaje świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez powoda i pewne
kategorie osób, którym te świadczenia wykonywano nie były objęte szczególnymi
limitami określonymi przedmiotową umową.
Do końca 2002 r. Dyrektor powoda wielokrotnie otrzymywał zapewnienia od strony
pozwanej, że Kasa zapłaci za nadwykonane powyżej 10 % usługi medyczne, jeżeli tylko
pozwana pozyska środki finansowe. Zapewnienia te stanowiły przyczynę nie
występowania przez powódkę na drogę sądową o zapłatę za te nadwykonane
świadczenia zdrowotne.
W dniu 10 lutego 2000 r. zaproponowano powodowi podpisanie porozumienia w
treści którego potwierdzono wynikającą z kontraktu jego ogólną wartość. W propozycji
tej jako rozliczenie roku 1999 wskazano, że wartość należności według karty
kontraktowej wynosi 3 845 677 zł, a wartość świadczeń wykonanych przez powoda
stanowi kwotę 3 991 767 zł. Powód odrzucił tę propozycję.
Dyrektor (...) Centrum Rehabilitacji wielokrotnie do końca 2000 r. prowadził
rozmowy z kierownictwem strony pozwanej. Podczas tych spotkań Dyrektor Kasy
oświadczał, że jeżeli pozyska środki na wykonane w 1999 r. ponadlimitowe świadczenia
3
medyczne, to je zapłaci. Również stanowisko Zarządu strony pozwanej sprowadzało się
do tego, że (…) Centrum Rehabilitacji należy się refundacja całości wartości
wykonanych świadczeń, lecz nie jest to możliwe ze względu na brak środków
finansowych. Stanowiska te spowodowały zaniechanie wystąpienia przez powódkę na
drogę sądową do dnia 17 grudnia 2002 r.
Według oceny Sądu pierwszej instancji z § 7 i 8 umowy wynikało zobowiązanie
strony pozwanej do zapłaty powodowi za wszystkie udzielone świadczenia zdrowotne
do maksymalnej kwoty 4 250 577 zł. Zastrzegł jednak, że nawet gdyby przyjąć pogląd
odmienny to roszczenie nie uległo przedawnieniu z uwagi na upływ dwuletniego terminu
(art. 750 i 751 k.c. ). Wobec bowiem uznania niewłaściwego roszczenia przez stronę
pozwaną bieg przedawnienia uległ przerwaniu (art. 123 § 1 pkt. 2 k.c.). Wyraził
jednocześnie pogląd, że uznanie roszczenia nie jest zmianą umowy i dlatego do swej
ważności nie wymagało formy pisemnej.
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 13 lutego 2004 r. oddalił apelację strony
pozwanej. Przyjął za własne ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji i podzielił jego
argumentację prawną. Zauważył, że strona pozwana nie kwestionowała faktu wykonania
dodatkowych usług medycznych, ani celowości ich wykonania, ani też wartości
nadwykonanych świadczeń. Z powołaniem się na umowę i ustawę podkreślił, „że
specyfikacja ilościowo-kwotowa" świadczeń przewidziana umową nie może być granicą
do wysokości, której Kasa Chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) refunduje
świadczenia w sytuacji, gdy nadwykonania nie przekraczają oznaczonej w umowie
maksymalnej kwoty refundacji.
Pozwana w kasacji opartej na naruszeniu przepisów postępowania, które miało
istotny wpływ na wynika sprawy tj. art. 233 § 1 k.p.c., oraz na naruszeniu prawa
materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie, a to art. 4 ust.
3 i art. 53 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, dalej „ustawy") oraz art. 56 k.c., art. 58 § 1 i 3
k.c. i art. 123 k.c. wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do
ponownego rozpoznania albo o jego zmianę i oddalenie powództwa.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Zarzuty skarżącego koncentrują się wokół trzech podstawowych kwestii, tj.: czy
na gruncie zawartej umowy strona pozwana zobowiązała się do zapłaty powodowi za
ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, czy umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych
ze względu na jej treść należy do umów o świadczenie usług, do której - na podstawie
4
art. 750 k.c. - stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu, w tym art. 751 pkt. 1 k.c. o
dwuletnim przedawnieniu i jaki charakter ma tzw. niewłaściwe uznanie roszczenia.
Najdalej idącym był zarzut pierwszy i dlatego nietypowo należało od niego rozpocząć
rozważania. Zarzut procesowy dotyczył bowiem tylko ustaleń służących do oceny, czy
wystąpiło ze strony pozwanej tzw. niewłaściwe uznanie roszczenia. Dłużnik jednak
może w sposób niewłaściwy uznać roszczenie bez względu na to, czy jest rzeczywiście
dłużny, lecz nie wpłynie to na powstanie, zmianę, czy ustanie stosunku prawnego, na co
trafnie zwrócił uwagę skarżący.
Pozwany ma niejednokrotnie uzasadniony interes prawny w tym, aby
przedawnienie nie było wzięte pod uwagę. Zobowiązanie przedawnione jest jednak
zobowiązaniem istniejącym, którego jedynie nie można skutecznie dochodzić i z tego
względu pozwanemu może zależeć nie tylko na oddaleniu powództwa, ale i na
wyjaśnieniu, że roszczenie nie istnieje albo, że zostało wykonane tj. na wykazaniu
zarzutów merytorycznych przeciwko powstaniu roszczenia czy jego istnieniu.
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wyraźnie normowała, że
świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym tylko w ramach środków
finansowych posiadanych przez Kasę Chorych (art. 4 ust. 3 ustawy). Przy zawieraniu
więc umów ze świadczeniodawcami Kasa miała obowiązek przestrzegania
zrównoważenia wydatków z przychodami. Poza tym suma kwot zobowiązań Kasy
Chorych wobec świadczeniodawców powinna się była mieścić w zasadzie w planie
finansowym.
W sprawie poza sporem było, że nadwykonane świadczenia przekraczały
oznaczone w umowie ich ilości, a z drugiej strony nie przekraczały jednocześnie
wskazanej w umowie maksymalnej kwoty zobowiązania. Na marginesie trzeba
zauważyć, że fakt, iż pewne rodzaje usług medycznych świadczone przez powoda dla
pewnej kategorii osób nie były objęte limitami nie miał znaczenia dla rozstrzygnięcia
sprawy, gdyż nie były one przedmiotem sporu. Dochodzona bowiem przez stronę
powodową wierzytelność miała wynikać z zawartej przez strony umowy.
Trzeba się zgodzić ze stanowiskiem skarżącego, że wiążące są nie tylko
postanowienia umowne, które określają maksymalną kwotę zobowiązania, ale także i te,
które ustalają, że Kasa zapłaci za poszczególne rodzaje świadczeń o liczbie i wartości
określonej w załączniku do umowy. Specyfikacja ilościowo-wartościowa wiązała więc,
wbrew odmiennej ocenie Sądu Apelacyjnego, obydwie strony. Kasa nie była dłużna
wobec powoda z tytułu świadczeń nie objętych obowiązującą specyfikacją dopóki nie
5
uległa ona zmianie na skutek modyfikacji istniejącej umowy lub zwarcia nowej (por.
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01 niepubl.)
Za taką wykładnią przemawiało unormowanie zawarte wart. 53 ust. 4 ustawy,
wskazujące na te elementy składowe umowy, które powinny znaleźć się w jej treści.
Chodzi tu między innymi o rodzaj o zakres udzielanych świadczeń, warunki i zasady
udzielania świadczeń, zasady rozliczeń, maksymalną kwotę zobowiązania Kasy
Chorych wobec świadczeniodawcy, zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności
świadczeń, zasady rozpatrywania kwestii spornych, czy prowadzenia dokumentacji i jej
udostępniania Kasie Chorych. Jeżeli więc ustawodawca określił te elementy umowy i
wskazał je za obowiązkowe, to nie może być wątpliwości co do ich mocy wiążącej (por.
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 października 2004 r., IV CK 73/04 niepubl.).
W świetle więc powyższych uwag, należało rozważyć kwestię, czy w drodze
wykładni umowy (art. 56 k.c.), były podstawy do przyjęcia, że powstał obowiązek do
sfinansowania przez Kasę Chorych ponadlimitowych świadczeń wykonanych przez
powoda w 1999 r. W tej materii podstawowe znaczenie miały postanowienia aneksu do
przedmiotowej umowy z dnia 31 grudnia 1998 r., zawartego w dniu 9 lipca 1999 r., który
wyznaczając zasady dokonywania rozliczeń wynikających ze świadczeń zdrowotnych
realizowanych na rzecz ubezpieczonych w (…) Kasie Chorych, po pierwsze
wyeliminował paragraf 8 pkt. 1 umowy podstawowej o obowiązku renegocjacji umowy, w
razie przekroczenia ilości wykonanych świadczeń i po wtóre wprowadził mechanizm
finansowania świadczeń nadwykonanych. Na podstawie bowiem § 7 ust. 1 aneksu Kasa
Chorych w razie przekroczenia zakontraktowanych ilości świadczeń danego rodzaju
zobowiązała się w nim do sfinansowania maksimum 10% tych świadczeń i to tylko
kwotą stanowiącą iloczyn 30 % ceny jednostkowej tego świadczenia. Mechanizm ten
zatem umożliwiał sfinansowanie świadczeń nadwykonanych jedynie w nieznacznym
zakresie. Zestawienie tego postanowienia umowy z dalszymi zawartymi w rozdziale
drugim umowy a zwłaszcza z mającym zmienioną treść § 8 stanowiącym, że kwota 4
250 577 zł może stanowić maksymalne zobowiązanie Kasy Chorych w stosunku do
świadczeniodawcy pozwalało na wysunięcie wniosku, iż strona pozwana zobowiązała
się zapłacić za świadczenia zakontraktowane tj. za świadczenia w liczbie i wartości
określonej w załącznikach do umowy, według specyfikacji ilościowo wartościowej
wiążącej obydwie strony.
W wyniku tego rodzaju postanowienia umownego nie powstaje bowiem
zobowiązanie o charakterze gwarancyjnym. Ewentualna odmowa podjęcia negocjacji,
6
gdyby taki obowiązek był zastrzeżony w umowie, mogłaby jedynie uzasadniać
roszczenie odszkodowawcze, ale w razie wykazywania i wykazania jego przesłanek
(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03 niepubl.).
Pewna niejednolitość judykatury dotyczyła jedynie świadczeń ratujących życie, tj.
których wykonanie na podstawie art. 7 ustawy z dnia 14 października 1991 r. o
zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 1997 r. Nr 104, poz. 661 ze zm.) i art.
30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r., o zawodzie lekarza (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr
64, poz. 729) przez świadczeniodawców ma charakter bezwzględny, wyprzedzający
ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Według przeważającego
zapatrywania powinna je pokryć Kasa Chorych, a obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia
(por. wyżej powołany już wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK
365/03 i z dnia 16 czerwca 2004 r. III CK 143/03 niepubl.) Jedynie w wyroku z dnia 25
czerwca 2004 r., II CK 207/03, (niepubl.) Sąd Najwyższy zajął w omawianej kwestii
nieco odmienne stanowisko. Powód jednak nawet nie podnosił jakoby świadczył tego
rodzaju świadczenia zdrowotne, a więc kwestia ta nie mogła mieć znaczenia dla
rozstrzygnięcia sprawy. Skoro ani z zawartej przez strony umowy, ani z przepisów
kodeksu cywilnego i ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie wynikało zobowiązanie
Kasy Chorych do sfinansowania powódce świadczeń ponadlimitowych, nie objętych
postanowieniem § 7 ust. 1 umowy, to dochodzonego przez powoda roszczenia nie
można było uznać za uzasadnione.
Już z tych względów kasacja musiała ulec uwzględnieniu i to bez potrzeby
rozważania dalszych zarzutów. Nieistnienie bowiem roszczenia w sensie
materialnoprawnym, czyniło bezprzedmiotowe rozważania kwestii jego przedawnienia i
uznania niewłaściwego.
Z tych względów kasacja uległa uwzględnieniu (art. 39315
k.p.c. obowiązujący do
dnia 5 lutego 2005 r.).