Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 536/13
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 22 maja 2014 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Barbara Myszka (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Mirosław Bączyk
SSA Katarzyna Polańska-Farion
w sprawie z powództwa Miejskiej Przychodni Specjalistycznej w T.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia z siedzibą w W.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 22 maja 2014 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 16 kwietnia 2013 r.
uchyla zaskarżony wyrok w części zmieniającej wyrok Sądu
pierwszej instancji (pkt I) oraz orzekającej o kosztach
postępowania apelacyjnego (pkt III) i w tym zakresie przekazuje
sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania,
pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach
postępowania kasacyjnego.
2
UZASADNIENIE
Sąd Okręgowy w B. - po rozpoznaniu dwóch spraw z powództwa Miejskiej
Przychodni Specjalistycznej w T. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia z
siedzibą w W., jednej o zasądzenie kwoty 183 612 zł z odsetkami od dnia 27
stycznia 2011 r. z tytułu należności za wykonane świadczenia medyczne z zakresu
rehabilitacji leczniczej, a drugiej o zasądzenie kwoty 163 345,80 zł z odsetkami od
dnia 13 kwietnia 2011 r. z tytułu należności za wykonane świadczenia medyczne w
związku z wnioskami o przesunięcie środków finansowych w ramach limitu
umownego, połączonych na podstawie art. 219 k.p.c. do łącznego rozpoznania i
rozstrzygnięcia – wyrokiem z dnia 16 lipca 2012 r. w drugiej z wymienionych spraw
zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 163 345,80 zł z ustawowymi
odsetkami od dnia 13 kwietnia 2011 r.
Ustalił, że w dniu 31 grudnia 2007 r. powódka zawarła z pozwanym dwie
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nr 08 - 10/T0034/R. dotyczącą
świadczeń z zakresu rehabilitacji leczniczej i nr 08 - 10/T0034/A. dotyczącą
świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Obie umowy były
kilkakrotnie zmieniane kolejnymi aneksami. W dniu 10 grudnia 2010 r. powódka
wystąpiła do pozwanego z dwoma wnioskami o dokonanie przesunięć środków
finansowych. Jeden dotyczył zwiększenia o kwotę 31 671 zł środków na
świadczenia rehabilitacyjne, objęte umową nr 08 – 10/T0034/R. z równoczesnym
zmniejszeniem o tę samą kwotę środków z zakresu ambulatoryjnej opieki
specjalistycznej, objętych umową nr 08 - 10/T0034/A., a drugi przesunięcia
środków w ramach umowy nr 08 – 10/T0034/A. przez zwiększenie o kwotę
131 675,80 zł środków na świadczenia z zakresu alergologii, alergologii dla dzieci,
dermatologii i wenerologii, endokrynologii, medycyny sportowej, neurologii,
okulistyki oraz reumatologii z równoczesnym zmniejszeniem o tę samą kwotę
środków na świadczenia z zakresu chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii,
narządów ruchu, diabetologii, gastroenterologii, położnictwa i ginekologii oraz
kardiologii. Pozwany uzależnił dokonanie przesunięć od podpisania przez powódkę
aneksu nr 17 do umowy nr 08 - 10/T0034/R., obciążającego powódkę kwotą
25 103,45 zł, którą omyłkowo uiścił na rzecz Miejskiego Ośrodka Rehabilitacji
3
Dzieci i Młodzieży w T. Powódka odmówiła podpisania aneksu, ponieważ Ośródek
został zlikwidowany, a jego zobowiązania – zgodnie z uchwałą Rady Miasta T. z
dnia 18 marca 2010 r. - stały się zobowiązaniami Gminy. Pozwany odmówił
dokonania przesunięć, mimo że świadczenia zdrowotne, których dotyczyły wnioski
zostały przez powódkę wykonane.
Sąd Okręgowy - powołując się na art. 97 i 116 ustawy z dnia 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(jedn. tekst: Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. - dalej: „u.ś.o.z.”) – uznał
żądanie zasądzenia kwoty 163 345,80 zł, stanowiącej wynagrodzenie za udzielone
świadczenia opieki zdrowotnej, za uzasadnione. Stwierdził, że pozwany
bezpodstawnie odmówił wnioskom powódki z dnia 10 grudnia 2010 r., gdyż jej
żądanie było - w świetle § 20 i § 21 ogólnych warunków umów o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie
świadczeń zdrowotnych (Dz.U. Nr 81, poz. 484 - dalej: „o.w.u.”) - uzasadnione.
Pozwany naruszył tym samym obowiązek współdziałania przy wykonywaniu umowy,
dlatego Sąd na podstawie art. 354 k.c. w związku z § 8 umowy nr 08 – 10/T0034/A.
zasądził dochodzoną kwotę 163 345,80 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 27
stycznia 2011 r.
Na skutek apelacji pozwanego, Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 16 kwietnia
2013 r. zmienił wyrok Sądu Okręgowego w tej części i powództwo o zasądzenie
kwoty 163 345,80 zł z odsetkami oddalił.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego, wnioski powódki o przesunięcie środków
finansowych nie spełniały wymagań określonych w § 20 i § 21 o.w.u. Wnioski
o przesunięcie kwot ustalonych w umowie dla danego rodzaju świadczeń na poczet
należności za wykonanie innego rodzaju świadczeń w większym zakresie czy też
na poczet innego rodzaju świadczeń z innej łączącej strony umowy powinny być
składane po upływie kwartału kalendarzowego i dotyczyć zobowiązań za dany
kwartał, a wnioski dotyczące ostatniego kwartału - do dnia 15 grudnia roku, którego
dotyczą. Wnioski złożone przez powódkę w dniu 10 grudnia 2010 r. nie dotyczyły
ostatniego kwartału 2010 r., lecz całego roku 2010, co wynika zarówno z ich treści,
4
ponieważ w odpowiednich fragmentach nie wykreślono pierwszego, drugiego
i trzeciego kwartału, jak i z ze szczegółowych zestawień, w których wskazano
kwartały III i IV 2010 r. oraz I – IV 2010 r. Nie można podzielać poglądu Sądu
pierwszej instancji, że pozwany był zobowiązany do uwzględnienia wniosków
o dokonanie przesunięć, nawet gdy obejmowały one okresy dłuższe aniżeli kwartał
kalendarzowy, tylko z tego względu, że żądane przesunięcia nie zmierzały do
zwiększenia limitu umownego. Przesunięcia środków na podstawie § 20 i 21 o.w.u.,
po złożeniu przez świadczeniodawcę wniosku dotyczącego danego kwartału
kalendarzowego, wymagają dokonania zmiany zawartych umów. Jeżeli pozwany
odmawia uwzględnienia wniosku o przesunięcie środków, stronie wnioskującej nie
służy roszczenie o zapłatę, lecz o zobowiązanie pozwanego do złożenia
oświadczenia woli o treści odpowiadającej wnioskowi.
Konkludując, Sąd Apelacyjny stwierdził, że żądanie zasądzenia kwoty
163 345,80 zł było nieuzasadnione, ponieważ wnioski powódki odnosiły się do
okresów dłuższych aniżeli ostatni kwartał 2010 r., a powódka nie wykazała w jakiej
części dotyczyły one przesunięć dokonanych w tym kwartale. Poza tym strony nie
dokonały modyfikacji łączących je umów, w związku z czym brak podstawy prawnej
do uwzględnienia żądania zapłaty, a z roszczeniem o zobowiązanie pozwanego do
złożenia oświadczenia woli powódka nie wystąpiła.
W skardze kasacyjnej od wyroku Sądu Apelacyjnego powódka, powołując
się na obie podstawy określone w art. 3983
§ 1 k.p.c., wniosła o uchylenie
zaskarżonego wyroku w części oddalającej powództwo o zasądzenie kwoty
163 345,80 zł z odsetkami i orzeczenie co do istoty sprawy przez oddalenie apelacji
ewentualnie przekazanie sprawy w tym zakresie do ponownego rozpoznania.
Wskazała na naruszenie art. 354 k.c. w związku z art. 136 pkt 4 i 5 u.ś.o.z. i § 14
o.w.u. przez przyjęcie, że umowne ustalenie limitu finansowania nie zobowiązuje
pozwanego do zapłaty wynagrodzenia na rzecz świadczeniodawcy w razie
zwiększonego wykonania świadczeń jednego rodzaju lub zakresu przy
jednoczesnym zmniejszeniu wykonania świadczeń innego rodzaju lub zakresu w
ramach limitu rocznego okresu rozliczeniowego, art. 65 k.c. w związku z § 18 ust. 4,
20 i 21 o.w.u. przez przyjęcie, że wniosek z dnia 10 grudnia 2010 r. o dokonanie
przesunięcia nie spełniał wymagań formalnych, i art. 6 k.c. przez przyjęcie, że we
5
wniosku tym powódka nie wykazała ilości i wartości świadczeń wykonanych
w ostatnim kwartale 2010 r. W ramach drugiej podstawy kasacyjnej podniosła
natomiast zarzut obrazy art. 382 k.p.c. przez pominięcie dowodów na okoliczność
przyczyn odmowy uwzględnienia wniosków o przesunięcie środków w ramach
rocznego limitu umownego, i art. 328 k.p.c. przez niewyjaśnienie w uzasadnieniu
wyroku przyczyn pominięcia tych dowodów.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Zarzut naruszenia art. 328 § 2 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. przez
niewyjaśnienie motywów pominięcia dowodów na okoliczność przyczyn odmowy
przesunięcia środków finansowych nie może odnieść zamierzonego skutku.
Skarżąca ma rację twierdząc, że uzasadnienie wyroku powinno zawierać
wskazanie przyczyn, dla których sąd odmówił określonym dowodom wiarygodności
i mocy dowodowej. Trafnie też zauważa, że Sąd Apelacyjny nie sprostał temu
wymaganiu. Trzeba jednak przypomnieć, że uchybienie wymaganiom określonym
w art. 328 § 2 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. może być ocenione jako mogące mieć
wpływ na wynik sprawy tylko wyjątkowo, gdy braki w uzasadnieniu są tak znaczące,
że uniemożliwiają kontrolę kasacyjną zaskarżonego orzeczenia (zob. wyroki
Sądu Najwyższego z dnia 11 maja 2000 r., I CKN 272/00, nie publ., z dnia
25 października 2000 r., IV CKN 142/00, nie publ., z dnia 7 lutego 2001 r., V CKN
606/00, nie publ., z dnia 28 lipca 2004 r., III CK 302/03, nie publ. i z dnia 18 lutego
2005 r., V CK 469/04, „Izba Cywilna” 2005, nr 12, s. 59 oraz postanowienie Sądu
Najwyższego z dnia 22 maja 2013 r., III CSK 293/12, OSNC 2012, nr 12, poz. 148).
W niniejszej sprawie natomiast - pomimo pewnych niedostatków uzasadnienia –
sfera motywacyjna zaskarżonego wyroku została ujawniona w stopniu
pozwalającym na poddanie go kontroli kasacyjnej.
Odmiennej oceny wymaga zarzut naruszenia art. 382 k.p.c., ponieważ Sąd
Apelacyjny pominął część zebranego w sprawie materiału. Powódka twierdziła,
że wyłączną przyczyną nieuwzględnienia wniosków o przesunięcie środków
finansowych była odmowa podpisania przez nią aneksu nr 17 do umowy nr 08 -
10/T0034/R., obciążającego ją kwotą 25 103,49 zł, którą pozwany omyłkowo
wypłacił na rzecz Miejskiego Ośrodka Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży w T.
6
Powoływała się na dowody z dokumentów w postaci pism pozwanego z dnia
7 i 11 kwietnia 2011 r. oraz wykazu ugód pozasądowych (k. 49, 50 i 158). Pozwany
nie wskazał powódce konkretnych przyczyn odmowy wyrażenia zgody na
przesunięcie środków finansowych, nie zgłosił zarzutów co do prawidłowości
sporządzenia przez nią wniosków z dnia 10 grudnia 2011 r., twierdził jedynie,
że nie jest nimi związany. W odpowiedzi na pozew podniósł natomiast,
że uwzględnienie wniosku o przesunięcie środków finansowych jest możliwe tylko
do czasu rozdysponowania niewykorzystanych środków na rzecz innych
świadczeniodawców.
Trzeba zgodzić się ze skarżącą, że pominięcie dowodów z dokumentów
mogło mieć wpływ na wynik sprawy, nie pozostawały one bowiem bez znaczenia
dla oceny sposobu współdziałania pozwanego przy wykonywaniu umów łączących
strony. Uszło też uwagi Sądu Apelacyjnego, że twierdzenia skarżącej dotyczące
aneksu nr 17 znalazły odzwierciedlenie w ustaleniach Sądu pierwszej instancji.
W tym stanie rzeczy zarzut naruszenia art. 382 k.p.c. trzeba uznać za
uzasadniony (zob. postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 6 stycznia 1999 r.,
II CKN 100/98, OSNC 1999, nr 9, poz. 146 i z dnia 7 lipca 1999 r., I CKN 504/99,
OSNC 2000, nr 1, poz. 17 oraz wyroki Sądu Najwyższego z dnia 26 maja 1999 r.,
III CKN 1178/98, nie publ., z dnia 8 października 1999 r., II CKN 443/98, nie publ.,
z dnia 21 października 1999 r., I CKN 728/99, nie publ., z dnia 8 grudnia 1999 r.,
II CKN 587/98, nie publ. i z dnia 10 października 2012 r., II PK 65/12, nie publ.).
Rozważenie podstawy kasacyjnej z art. 3983
§ 1 pkt 1 k.p.c. należy
rozpocząć od przypomnienia regulacji zawartych w art. 136 i 158 u.ś.o.z.
Według pierwszego z tych przepisów, umowa o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej powinna określać m.in. rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki
zdrowotnej, warunki ich udzielania, zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem
a świadczeniodawcami oraz kwotę zobowiązania Funduszu wobec
świadczeniodawcy. Według drugiego, nieważna jest zmiana zawartej umowy, jeżeli
dotyczy ona warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty,
chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których
nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W przypadku konieczności
wprowadzenia zmian, o których mowa, umowa w nowym brzmieniu obowiązuje
7
do czasu zapewnienia świadczeń na podstawie nowego postępowania w sprawie
zawarcia umowy.
Zgodnie z § 9 ust. 1 o.w.u., świadczeniodawca udziela świadczeń przez cały
czas obowiązywania umowy, zgodnie z określonym w umowie harmonogramem
pracy oraz planem rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik do umowy.
Z kolei zgodnie z § 14 ust. 1 o.w.u., Fundusz jest zobowiązany do sfinansowania
świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania Funduszu
wobec świadczeniodawcy określonej w umowie.
W przypadku zawarcia umowy co najmniej na dwa z wymienionych w § 20
ust. 1 o.w.u. rodzajów świadczeń, strony umowy, na wniosek świadczeniodawcy,
składany po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmiany zawartych umów,
polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla jednego lub kilku
rodzajów świadczeń i jednoczesnym zmniejszeniu kwoty zobowiązania za ten
kwartał ustalonej dla pozostałych rodzajów świadczeń, z uwzględnieniem art. 158
u.ś.o.z. Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku kalendarzowego należy złożyć
do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy. Zmiany umów, o których mowa w ust. 1,
nie mogą spowodować zwiększenia łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec
świadczeniodawcy, z tytułu wszystkich zawartych z nim umów, zmniejszenia kwot
zobowiązań ustalonych dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o więcej niż 15%,
dla każdego rodzaju świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu
rozliczeniowego, zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych
zakresów świadczeń w ramach danego rodzaju świadczeń, o więcej niż 20%, dla
danego zakresu świadczeń, określonych w umowach na pierwszy dzień okresu
rozliczeniowego oraz ograniczenia dostępności do świadczeń (§ 20 ust. 2 i 3
o.w.u.).
Zgodnie z § 21 o.w.u., z zastrzeżeniem § 20, strony umowy, na wniosek
świadczeniodawcy złożony po upływie kwartału kalendarzowego, dokonają zmian
zawartych umów, polegających na zwiększeniu kwoty zobowiązania ustalonej dla
jednego lub kilku zakresów świadczeń przy jednoczesnym zmniejszeniu kwoty
zobowiązania za ten kwartał ustalonej dla pozostałych zakresów świadczeń,
z uwzględnieniem art. 158 u.ś.o.z. Wniosek dotyczący ostatniego kwartału roku
8
kalendarzowego jest składany do dnia 15 grudnia roku, którego dotyczy.
Zmiany umów, o których mowa, nie mogą spowodować zwiększenia łącznej kwoty
zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, z tytułu zawartej umowy,
zmniejszenia kwot zobowiązań ustalonych dla poszczególnych zakresów
świadczeń, o więcej niż 20%, dla każdego zakresu świadczeń, określonych
w umowach na pierwszy dzień okresu rozliczeniowego oraz ograniczenia
dostępności do świadczeń.
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej kreuje między
świadczeniodawcą a Funduszem stosunek zobowiązaniowy, do którego – jeżeli
przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych nie stanowią inaczej – stosuje się przepisy kodeksu cywilnego (art. 155
u.ś.o.z.). Do stosunku tego ma więc zastosowanie art. 354 k.c., zgodnie z którym
dłużnik powinien wykonać zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób
odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia
społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone zwyczaje – także w sposób
odpowiadający tym zwyczajom, i w taki sam sposób powinien współdziałać przy
wykonaniu zobowiązania wierzyciel. Postanowienia umowy określające rodzaj
i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej - co do zasady - są dla stron
umowy wiążące, co nie oznacza, że uwzględnienie wniosku świadczeniodawcy
o przesunięcie środków finansowych zależy jedynie od uznania Funduszu.
Świadczy o tym regulacja zawarta w przytoczonych § 20 – 21 o.w.u., która
w przeciwnym razie byłaby zbędna. Wykonywanie umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej powinno zmierzać do sprawiedliwej dystrybucji środków
publicznych, zarządzanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, i do maksymalnego
zaspokojenia potrzeb zdrowotnych osób uprawnionych do korzystania z tych
środków. Wymaga to starannego współdziałania ze strony Funduszu, który
powinien badać wnioski świadczeniodawców składane na podstawie § 20 i 21 o.w.u.
także pod kątem ich zgodności z zasadami współżycia społecznego określonymi
przez słuszny interes pacjentów. Odmowa uwzględnienia wniosków,
odpowiadających wymaganiom określonym w § 20 i 21 o.w.u., może nastąpić tylko
z ważnych powodów, które powinny być świadczeniodawcom wyjaśnione.
9
Uzasadnione zastrzeżenia nasuwa zajęte przez Sąd Apelacyjny stanowisko,
że w razie odmowy uwzględnienia wniosku złożonego na podstawie § 20 lub § 21
o.w.u., świadczeniodawcy przysługuje jedynie roszczenie o zobowiązanie
Narodowego Funduszu Zdrowia do złożenia oświadczenia woli o treści
odpowiadającej żądaniu wniosku. Uszło uwagi Sądu Apelacyjnego, że zasadność
odmowy uwzględnienia wniosku, będąca przesłanką odmowy sfinansowania
wykonanych świadczeń opieki zdrowotnej, może podlegać badaniu w sprawie
o zapłatę należności za te świadczenia. Odmienne ujęcie tego zagadnienia
mogłoby prowadzić do mnożenia spraw sądowych i związanych z nimi kosztów
oraz wydłużenia całej procedury rozliczeń finansowych, co nie leży w interesie
żadnej ze stron.
Trafnie również zarzuca skarżąca, że Sąd Apelacyjny, kwestionując
prawidłowość sporządzenia wniosków o przesunięcie środków finansowych,
nie rozważył podnoszonej przez nią okoliczności, że wnioski te zostały przez
pozwanego pozytywnie zweryfikowane, jako zgodne z dotychczasową praktyką
rozliczeń, stosowaną przez strony.
Z przytoczonych powodów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815
§ 1 oraz
art. 108 § 2 w związku z art. 39821
k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok w części
zmieniającej wyrok Sądu pierwszej instancji (pkt I) oraz orzekającej o kosztach
postępowania apelacyjnego (pkt III) i w tym zakresie przekazał sprawę do
ponownego rozpoznania oraz rozstrzygnięcia o kosztach postępowania
kasacyjnego.