Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 kwietnia 2015 r.

Sąd Rejonowy w Olsztynie, IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 21 kwietnia 2015 r. w Olsztynie

sprawy R. D.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania R. D.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

z dnia 28 stycznia 2014 roku, nr (...);

oddala odwołanie

Sygn. akt IV U 430/14

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28.01.2014r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. odmówił R. D. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23.11.2013r.. W decyzji wskazano, iż z opinii lekarskiej wynika, że 1 okres zasiłkowy należy liczyć od 24.01.2013r. do 26.10.2013r. pomimo zaistnienia przerw w wystawianiu ZLA z uwagi na fakt, że są to schorzenia towarzyszące. Kolejne niezdolności do pracy są orzekane na podstawie ZLA nieprzerwanie , zatem podlegają zliczeniu także do okresu ustalonego przez lekarza orzecznika ZUS . W związku z tym z dniem 22.11.2013r. wykorzystała ubezpieczona pełny okres 182 dni i od tego dnia nie ma prawa do zasiłku chorobowego.

W odwołaniu od decyzji z dnia 28.01.2014r. R. D. zażądała wypłaty zaległego zasiłku za prawidłowy okres wskazując, iż nie zgadza się z decyzją ponieważ były przerwy pond 60 dni. Ciągłość okresu zasiłkowego na symbolu choroby I10 od dnia 06.09.2013r. , 02.04.2014r. upływa okres 182 dni.

Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jej oddalenie i podtrzymał swoje stanowisko, zawarte w uzasadnieniu decyzji odmownej (k. 29-29v) .

Sąd ustalił, następujący stan faktyczny:

W okresach od 24.01.2013r. do 07.02.2013r., 18.02.2013r. do 22.03.2013r., 26.03.2013r. do 08.04.2013r., 25.04.2013r. do 04.05.2013r., 25.06.2013r. do 08.07.2013r., 26.07.2013r. do 08.08.2013r., 24.08.2013r. do 19.09.2013r.,27.09.2013r. do 14.10.2013r. 17.10.2013r. do 21.02.2014r. odwołująca przebywała na zwolnieniach lekarskich ze wskazaniem różnych symboli chorobowych.

(dowód: akta rentowe – zestawienie zaświadczeń k: 39,38; zwolnienia lekarskie z zaświadczeniami k. 1-20)

Postanowieniem z dnia 11.06.2014r. tut. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego internisty, na okoliczność czy niezdolność do pracy ubezpieczonego w okresach od 24.01.2013r.-26.10.2013r. i od 27.10.2013r. do 21.02.2013r. - była spowodowana „tą samą chorobą” - w rozumieniu art. 9 ust. 1 i 2 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - przy czym biegły winien mieć na uwadze fakt, iż zgodnie z orzecznictwem sądowym pojęcia "ta sama choroba", nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy, odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu. ( k. 32)

Biegły internista w opinii z dnia 26.08.2014r. rozpoznała u badanej chorobę zwyrodnieniową stawów, nadciśnienie tętnicze, wole guzowate obojętne, cukrzycę typu 2 leczoną dietą. Biegła uznała, że odwołująca była osobą niezdolna do pracy w dniach 24.01.2013r.-26.10.2013r. i od 27.10.2013r. do 21.02.2013r. z powodu tej samej choroby-nadciśnienia tętniczego.

( dowód: opinia k. 96-96v, dokumentacja medyczna k.38-55)

W wyniku zastrzeżeń zgłoszonych przez odwołującą Sąd dopuścił dowód z opinii uzupełniającej biegłej internistki.

W opinii z dnia 17.02.2015r. biegła podtrzymała swoje dotychczasowe stanowisko w oparciu o ponowne badanie wnioskodawczyni i szczegółowej , wnikliwej analizie dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy, iż w wymienionych okresach niezdolność do pracy spowodowana była tą samą chorobą to jest nadciśnieniem tętniczym i chorobami towarzyszącymi. Bardzo dokładnie odniosła się do wszystkich podniesionych przez odwołującą zarzutów zawartych we wniesionym piśmie zatytułowanym : „Sprzeciw”.

( dowód: opinia biegłej k. 168-169, dokumentacja medyczna k. 109-152)

Sąd zważył, co następuje

Odwołanie wymienionej nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 8 z dnia 25 czerwca 1999 r. ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni. Z kolei wedle art. 9 ust. 1 do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy. Zaś ust. 2 stanowi, że - do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Z punktu widzenia istotnych zagadnień spornych w niniejszym procesie należy wskazać na następujące reguły, wynikające z powyższej normy prawnej:

a) w razie następujących po sobie bezpośrednio okresów niezdolności do pracy z powodu różnych chorób, wlicza się wszystkie te okresy niezdolności do okresy zasiłkowego

b) gdy między okresami niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby występuje przerwa, to jeśli jest ona krótsza niż 60 dni – okresy obu niezdolności się sumuje, jeśli jest dłuższa – następna niezdolność do pracy rozpoczyna bieg nowego okresu zasiłkowego

c) bieg okresu zasiłkowego liczy się zawsze od początku, jeśli nowa niezdolność do pracy jest z innej przyczyny niż poprzednia i wystąpiła po przerwie co najmniej jednodniowej.

W niniejszej sprawie - decydujące znaczenie miała zatem opinia biegłej internisty wraz z opinią uzupełniającą.

Biegła internista w opinii z dnia 26.08.2014r. rozpoznała u badanej chorobę zwyrodnieniową stawów, nadciśnienie tętnicze, wole guzowate obojętne, cukrzycę typu 2 leczoną dietą. Biegła uznała, że odwołująca była osobą niezdolną do pracy w dniach od 24.01.2013r. do 26.10.2013r. i od 27.10.2013r. do 21.02.2013r. z powodu tej samej choroby tj nadciśnienia tętniczego.

Biegła w opinii uzupełniającej w całej rozciągłości podtrzymała opinię główną. Jednocześnie bardzo szczegółowo odniosła się do wszystkich zarzutów , w tym w szczególności w zakresie schorzeń odwołującej, zawartych w „ Sprzeciwie” od opinii głównej. Wskazała, że schorzenia te mają charakter poboczny w stosunku do głównego tj nadciśnienia tętniczego. Podniosła, iż wymienione enumeratywnie w opinii liczne schorzenia wymagają niewątpliwie kontroli lekarskiej i leczenia , nie stanowiły i nie stanowią jednak powodu , aby uznać je z racji ich istoty jako " inną chorobę". Nie mogą też stanowić podstawy do długotrwałego przebywania na zwolnieniu lekarskim.

Sąd, dokonując oceny całego materiału dowodowego uznał opinie biegłej za miarodajne, logiczne i spójne w istotnych szczegółach. Stąd też podzielił te opinie w pełnej rozciągłości, albowiem są one jasne, rzeczowe zawierają przekonujące, logiczne uzasadnienie sformułowanych w nich wniosków.

Skoro zatem w wypadku ubezpieczonej w przedmiotowych okresach dominującym schorzeniem odwołującej była ta sama choroba, tym samym okresy zwolnień lekarskich wskazane w decyzji należało potraktować jako okresy podlegające zliczeniu.

Wobec powyższego, Sąd w oparciu o art. 6 ust. 1, art. 8 i art. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa orzekł jak w sentencji wyroku.

SSR G. Giżewska-Rozmus