Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Poznań, dnia 6 września 2017 r.

Sąd Okręgowy w Poznaniu XII Wydział Cywilny w następującym składzie:

Przewodniczący:SSO Anna Łosik

Protokolant:protokolant Anna Płóciniak

po rozpoznaniu w dniu 6 września 2017 r. w Poznaniu na rozprawie

sprawy z powództwa E. M.

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. w W.

o zapłatę

1.  Zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 88.000zł (osiemdziesiąt osiem tysięcy złotych) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w od dnia 18 września 2016r. do dnia zapłaty.

2.  W pozostałym zakresie powództwo oddala.

3.  Kosztami postępowania obciąża w całości pozwanego i z tego tytułu zasadza od niego na rzecz powódki kwotę 9.817zł.

SSO Anna Łosik

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 14 lutego 2017 roku E. M. wniosła o zasądzenie od (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na swoją rzecz kwoty 88.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 16 września 2016 roku do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 9.817 złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.

W uzasadnieniu powódka wskazała, że w dniu 24 listopada 2015 roku złożyła u swojego pracodawcy (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W. deklarację przystąpienia do grupowego ubezpieczenia. Ubezpieczonym był Z. R. partner życiowy powódki, z którym tworzyła związek partnerski przez ponad 38 lat. Uposażoną do wypłaty świadczenia w 100 % była powódka. Od dnia 01 stycznia 2016 roku z wynagrodzenia powódki pobierane były składki miesięczne z tytułu ubezpieczenia jej partnera. Powódka otrzymała dokument z dnia 04 marca 2016 roku stanowiący indywidulane potwierdzenie objęcia grupowym uczepieniem typ P (...). Z treści dokumentu wynikało, że pozwany potwierdził objęcie ubezpieczeniem Z. R. w ramach umowy grupowego ubezpieczenia. W dniu 16 sierpnia Z. R. zmarł w wyniku niewydolności serca. Powódka poinformowała o śmierci ubezpieczonego w dniu 18 sierpnia 2016 roku i przesłała wszystkie wymagane dokumenty. Pozwany w decyzji z dnia 10 października 2016 roku poinformował, że roszczenie nie może zostać przyznane w oparciu o treść § 4 ust. 2 pkt. 2.21 umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy pracodawcą powódki, a strona pozwaną.

W odpowiedzi na pozew z dnia 23 kwietnia 2017 roku (k. 62) pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości, zasądzenie od powódki na rzecz pozwanej kosztów procesu, według norm przepianych, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

W treści pisma strona pozwana wskazała, że pomiędzy (...) S.A. a ubezpieczającym (...) Sp. z o.o. została zawarta umowa ubezpieczenia obowiązująca od dnia 01 stycznia 2016 roku, potwierdzona polisą o numerze (...). Pozwany powołał zapis § 4 ust. 2 pkt. 2.21 umowy ubezpieczenia zgodnie z którym wykonawca gwarantuje przyjęcie do ubezpieczenia pracowników, współmałżonków, partnerów życiowych pracowników w wieku powyżej 70 roku życia pod warunkiem, że byli objęci ochroną w grupowym ubezpieczeniu w podmiocie wchodzącym w skład Grupy (...) bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia w ramach nowego programu ubezpieczenia. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego pozwany (...) S.A. odmówiło wypłaty świadczenia. Stwierdzono, że zmarły nie był objęty ochroną w grupowym ubezpieczeniu w podmiocie wchodzącym w skład grupy (...) bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzonej polisą o numerze (...). Pozwany stwierdził, iż przystąpienie do ubezpieczenia było nieskuteczne i nie wywoływało skutków prawnych.

Sąd ustalił , co następuje :

W dniu 12 listopada 2015 roku została zawarta umowa pomiędzy (...) Spółka Akcyjna oraz spółkami Grupy (...) z (...) Zakładem (...) na (...) S.A. Spółka Akcyjna z (...) w W. o świadczenie usług ubezpieczeniowych w zakresie ubezpieczenia grupowego na życie dla pracowników Grupy (...). Umowa była następstwem wyboru przez pracodawcę powódki oferty pozwanego w trybie negocjacji z ogłoszeniem zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych.

Strony kontraktu postanowiły, iż ochroną ubezpieczeniową, na warunkach umowy, mogą zostać objęci pracownicy grupy (...), oraz zgłoszeni przez pracowników ich małżonkowie, pełnoletnie dzieci i partnerzy życiowi.

W § 4 ust. 2 pkt. 2.21, że postanowiono wykonawca gwarantuje przyjęcie do ubezpieczenia pracowników, współmałżonków, partnerów życiowych pracowników powyżej 70 roku życia pod warunkiem, że byli objęci ochroną w grupowym ubezpieczeniu w podmiocie wchodzącym w skład Grupy (...) bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia w ramach nowego programu ubezpieczenia.

W dniu 24 listopada 2015 roku powódka złożyła u swojego pracodawcy - (...) Obrót Detaliczny Sp. zo.o w P. - deklarację przystąpienia do grupowego ubezpieczenia wybierając opcję V ze składką w wysokości 79 zł miesięcznie. Osobą ubezpieczoną był Z. R. urodzony (...) partner powódki, który wyraził zgodę na objęcie go ubezpieczeniem. Jako osoba uposażona wskazana została E. M. będąca jednocześnie płatnikiem składek. Opisana deklaracja była jedynym dokumentem wymaganym przez ubezpieczyciela. Pozwany nie kierował ani do ubezpieczonego ani do uposażonego żadnych pytań. W szczególności nie podjął żadnych czynności zmierzających do ustalenia, czy Z. R. był objęty ochroną w podmiocie wchodzącym w skład Grupy (...) bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia w ramach nowego programu ubezpieczenia. Ani powódka ani jej partner nie byli informowani o treści § 4 ust. 2 pkt. 2.21. Z. R. otrzymał od pozwanego na piśmie indywidulane potwierdzenie objęcia grupowym ubezpieczeniem Typ P (...), o numerze deklaracji przystąpienia 510, datowane na dzień 04 marca 2016 roku. W treści tego pisma pozwany potwierdził objęcie odpowiedzialnością w ramach umowy grupowego ubezpieczenia typ P (...) zawartą z (...) sp. z o.o. Centrala Spółki, potwierdzonej polisą numer (...). Z treści tego dokumentu wynikało m.in, że w przypadku śmierci ubezpieczonego spowodowanej zawałem serca łącza kwota świadczenia do wypłaty wyniesie 88.000zł. Powódka otrzymała też ogólne warunku ubezpieczenia. W okresie objętym ubezpieczeniem składki powódka odprowadzała składki, a pozwany je przyjmował.

Ubezpieczony Z. R. zmarł w dniu 16 sierpnia 2016 roku z powodu niewydolności krążenia. W dniu 18 sierpnia 2016 roku powódka zgłosiła zdarzenie uprawniające do wypłaty świadczenia. W odpowiedzi otrzymała pismo z dnia 19 sierpnia 2016 roku wzywające do złożenia dokumentów wymaganych przez ubezpieczyciela do ustalenia odpowiedzialności (...) S.A. lub określenia świadczenia.

Decyzją z dnia 10 października 2016 roku odmówiono powódce wypłacenia świadczenia w uzasadnieniu podając, że przystąpienie przez Z. R. do ubezpieczenia było nieskuteczne i nie wywoływało skutków prawnych, dlatego wypłata świadczenia jest niemożliwa. Od powyższej decyzji powódka złożyła odwołanie pismem z dnia 15 listopada 2016 roku. W odpowiedzi na odwołanie (...) S.A. utrzymało swoją decyzję z dnia 10 października 2016 roku.

Dowód: zawiadomienie o wyborze oferty k.105, siws z załącznikami k.106-124, umowa z dnia 12 listopada 2015 roku wraz z załącznikami (k. 125- 139), deklaracja do przystąpienia do grupowego ubezpieczenia (k. 17-18), indywidualne potwierdzenie objęcia grupowym ubezpieczeniem (k. 19-20), karta zgonu (k. 29- 29verte), kopia druku zgłoszenia zgonu (k. 741- 74 verte), pismo z dnia 19 sierpnia 2017roku (k. 30-31), pismo z dnia 10 października 2016 roku (k. 33-34), odwołanie od decyzji z dnia 120 października 2016 roku (k. 35-38), pismo z dnia 05 stycznia 2017 roku (k. 39), zeznania powódki (e-protokół z dnia 26 maja 2017 rok k. 151)

Powyższy stan faktyczny ustalono na podstawie powołanych dowodów.

Dokumenty zgromadzone w aktach sprawy uznane zostały za wiarygodne w całości, albowiem nie budzą one zastrzeżeń Sądu co do autentyczności i prawdziwości twierdzeń w nich zawartych, jak również nie były kwestionowane przez żadną ze stron.

Sąd również dał wiarę zeznaniom powódki, która zeznawała na okoliczności min. złożenia deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, przekazanych informacji w zakresie objęcia ubezpieczeniem, przekazanych dokumentów, warunków ubezpieczenia, albowiem podawane okoliczność w pełni korespondowały z treścią dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy.

Powódka cofnęła wniosek o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego wskazując, ze wysokość odszkodowania wynika z polisy oraz karty zgonu. Sąd nie widział podstaw, aby dowód ten dopuścić z urzędu.

Sąd zważył, co następuje :

Nie kwestionowany między stronami był fakt zawarcia umowy ubezpieczenia obowiązującej od dnia 01 stycznia 2016 roku, potwierdzonej polisą o numerze (...), pomiędzy (...) Spółka Akcyjna oraz spółkami Grupy (...) z (...) Zakładem (...) na (...) S.A. Spółka Akcyjna z (...) w W..

Spór pomiędzy stronami dotyczył natomiast tego, czy deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia Z. R. złożona została skutecznie. Pozwany wniósł o oddalenie powództwa podnosząc, iż zmarły nie był objęty ochroną w grupowym ubezpieczeniu w podmiocie wchodzącym w skład grupy (...) bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzanej polisą (...). W konsekwencji wywodził, że przystąpienie Z. R. do ubezpieczenia nie wywołało skutków prawnych. Pozwany nie powołał przy tym podstawy prawnej, z której wynikałaby owa bezskuteczność. W toku procesu okoliczność ta również przez pozwanego nie została doprecyzowana.

W myśl art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swojego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W § 2 art. 805 k.c. ustawodawca wymienia dwa rodzaje ubezpieczeń: ubezpieczenia majątkowe i osobowe. Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Zapis ten precyzuje art. 829 § 1 pkt 1 k.c., który stanowi, że ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu na życie – śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku.

Artykuł 815 §1 k.c. stanowi, że ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.

Podkreślić należy, że masowy charakter umowy ubezpieczenia nie pozwala ubezpieczycielowi w każdym przypadku na własne ustalenia co do okoliczności wpływających na objęcie konkretnej osoby ubezpieczeniem, co wymusza oparcie się na deklaracji ubezpieczającego. Ubezpieczający ma obowiązek podać do wiadomości ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytywał. W przedmiotowej sprawie Z. R. złożył wymaganą deklarację na stosownym formularzu. W jego treści podawał datę urodzenia, PESEL, adres, wskazał osobę uposażoną.

W niniejszej sprawie nie może ujeść uwadze, że umowa ubezpieczenia grupowego zawarta została przez ubezpieczyciela z pracodawcą powódki, a jej szczegółowa treść (przede wszystkim postanowienie, na które powołuje się pozwany odmawiając spełnienia świadczenia, nie została udostępniona osobom przystępującym do ubezpieczenia). Znamienne jest, że klauzula zawarta w § 4 ust. 2 pkt. 2.21 umowy nie została zamieszczona w ogólnych warunkach ubezpieczenia udzielanych przystępującym do umowy osobom. W ocenie Sądu pozwany winien zbadać, czy partner powódki może zostać objęty ubezpieczeniem zgodnie z treścią powołanej klauzuli i w wypadku stwierdzenia, że nie spełnia on wskazanych warunków mógł odmówić objęcia ubezpieczeniem. Tymczasem ani ubezpieczony Z. R. ani powódka nie mieli wiedzy o zastrzeżeniu wynikającym z wyżej wskazanej klauzuli umownej. Pozwany nie weryfikował tych okoliczności. To pozwany uznał za wystraczające informacje podane w deklaracji. W efekcie Z. R. otrzymał indywidualne potwierdzenie objęcia grupowym ubezpieczeniem. Tym samym skutecznie został objęty ubezpieczeniem z obowiązkiem po stronie pozwanego spełnienia świadczenia wobec zajścia przewidzianego w umowie zdarzenia.

Zdaniem Sądu kardynalne znaczenie w sprawie niniejszej przypisać jednak należy samemu brzmieniu § 4 ust. 2 pkt. 2.21 umowy. Z jego treści wcale nie wynika, że skutecznie przystąpić do ubezpieczenia mogły osoby powyżej 70 roku życia wyłącznie wówczas, gdy objęte były ubezpieczeniem w grupowym ubezpieczeniu w podmiocie wchodzącym w skład Grupy (...) bezpośrednio przed zawarciem umowy ubezpieczenia w ramach nowego programu. Kluczowe znaczenie w zdaniu stanowiącym powołaną klauzulę ma słowo gwarantuje. Oznacza to, że pozwany nie mógł odmówić przyjęcia do ubezpieczenia osób powyżej 70 roku życia spełniających wskazany warunek. Jednocześnie miał prawo odmówić objęcia ubezpieczeniem osób, które tego warunku nie spełniały. Mógł też (ale nie musiał) ubezpieczyć osoby powyżej 70 roku życia nie spełniające tego warunku. I tak stało się w przypadku partnera powódki. Pozwany objął go ochroną ubezpieczeniową, co potwierdził na piśmie, a od powódki pobierał składki. Nie sposób uznać za pozwanym, że czynności te były bezskuteczne.

Argumenty powyżej wskazane czynią roszczenie powódki zasadnym i to bez potrzeby odwoływania się do konstrukcji klauzuli abuzywnej.

Nawet jednak gdyby nie przyjąć powyższej argumentacji stwierdzić należy, iż omawiana klauzulę należałoby uznać za abuzywną (czyli nieistniejącą) a to na podstawie art. 808 § 5 k.c. w zw. z art. 385 ^{3 pkt} 4 k.c. albowiem bezsporne jest, ze z kwestionowanym postanowieniem umowy ubezpieczony nie miał możliwości zapoznania się z treścią rzeczonego postanowienia przed przystąpieniem do ubezpieczenia.

Niewątpliwie śmierć Z. R., która miała miejsce 16 sierpnia 2016 roku jest objęta zakresem ubezpieczenia skutkującym obowiązkiem wypłaty świadczenia w kwocie 88.000 zł.

Zgodnie z umową w wypadku śmierci ubezpieczonego spowodowanej zawałem serca wartość wypłacanego świadczenia miała wynosić 88.000zł (k.19).

Z karty zgonu ubezpieczonego wynika, że bezpośrednią przyczyną śmierci była niewydolność krążenia, a przyczyną pierwotną stan po nagłym zatrzymaniu krążenia. Pozwany okoliczności tych nie kwestionował ani w odpowiedzi na pozew ani w postępowaniu likwidacyjnym.

W odpowiedzi na pozew pozwany z ostrożności procesowej zakwestionował wysokość świadczenia, nie podając z jakich przyczyn. Tymczasem wysokość świadczenia wynika wprost z informacji zawartych w potwierdzeniu objęcia grupowym ubezpieczeniem (k.19).

Uwzględniając powyższe, na podstawie powołanych przepisów Sąd zasądził od pozwanego na rzecz uposażonej kwotę 88.000zł.

Powódka poinformowała pozwanego o śmierci ubezpieczonego w dniu 18 sierpnia 2016 roku oraz przesłała stosowne dokumenty.

Jak wynika z treści art.817§1kc ubezpieczyciel zobowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty zawiadomienia o wypadku. Dlatego Sąd zasądził odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia 18 września 2016 roku, a nie od dnia 16 września 2016 roku jak wnosiła o to strona powodowa.

O kosztach sądowych orzeczono na podstawie art. 100k.p.c., uznając, że powódka ustąpiła tylko w zakresie niewielkiej części roszczenia ubocznego. Powódka poniosła następujące koszty postępowania : 5.400 złotych tytułem kosztów zastępstwa procesowego, 17 złotych tytułem uiszczonej opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, 4.400 złotych tytułem opłaty od pozwu.

SSO Anna Łosik