Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 marca 2014r.

Sąd Okręgowy w Częstochowie VI Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSO Andrzej Wesołek

Sędzia: SSO Halina Garus

Sędzia: SSO Hanna Morejska (spr.)

Protokolant: Agnieszka Bareła

po rozpoznaniu w dniu 5 marca 2014r. w Częstochowie

na rozprawie

sprawy z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. - (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) w K.

przeciwko A. R.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda (...)w W. - (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) w K.

od wyroku Sądu Rejonowego w Częstochowie z dnia 4 października 2013r.

sygn. akt XII C 24/13

1. zmienia zaskarżony wyrok i zasądza od pozwanego A. R. na rzecz (...) w W. - (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) w K. kwotę 18 984,83 złotych (osiemnaście tysięcy dziewięćset osiemdziesiąt cztery złote i osiemdziesiąt trzy grosze) wraz z ustawowymi odsetkami w wysokości 13 % od 3.03.2012r.;

2. zasądza od pozwanego na rzecz strony powodowej kwotę 2400 (dwa tysiące czterysta tytułem zwrotu kosztów postępowania przed Sądem Rejonowym;

3. odrzuca pozew odnośnie zasądzenia kwoty 33,45 zł. i oddala w tej części apelację;

4. zasądza od pozwanego na rzecz strony powodowej kwotę (...) (dwa tysiące sto pięćdziesiąt jeden) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu apelacyjnego.

VICa 69/14

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 4 października 2013 Sąd Rejonowy w Częstochowie oddalił powództwo (...) w W. przeciwko A. R. o zapłatę .

Sąd Rejonowy ustalił i zważył co następuje.

Pozwany A. R. z tytułu prowadzonej działalności był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego od 01 maja 2007 roku do 29 kwietnia 2009 roku i od 01 do 31 maja 2009 roku. Od 01 czerwca do 31 grudnia 2009 roku był zatrudniony na terenie Wielkiej Brytanii w firmie (...) Ltd. i tam objęty był ubezpieczeniem zdrowotnym. Na potwierdzenie tego pozwanemu wydana została Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego, ważna do 24 czerwca 2014 roku. W dniu 01 lipca 2009 roku na terenie Polski pozwany uległ wypadkowi i nieprzytomny został przewieziony do szpitala w S.. Pozwanemu udzielano szereg różnych świadczeń medycznych, których część została rozliczona przez (...). W oparciu o wydaną na terenie województwa (...) kartę ubezpieczenia zdrowotnego ustalono w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, że pozwany A. R. od 01 czerwca 2009 roku nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego na terenie RP. Stwierdzono w związku z tym, że nie posiadał uprawnień do refundowanych świadczeń zdrowotnych. Pismem z 18 sierpnia 2010 roku pozwany został wezwany do przedstawienia w terminie 14 dni dokumentów potwierdzających zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego i opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne. Telefonicznie pozwany wyjaśnił, że z racji pracy za granicą był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym co potwierdza Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego. Sąd Rejonowy oddalił powództwo (...) w W. przeciwko A. R. o zapłatę 19018,28 złotych tj. wartości poniesionych przez (...) kosztów udzielonych od 01 lipca 2009 roku do 31 sierpnia 2010 roku świadczeń zdrowotnych i medycznych z przyczyn następujących;

W niniejszej sprawie nie ulega wątpliwości, że A. R. od 01 lipca 2009 roku do 31 sierpnia 2010 roku na terenie RP korzystał z szeregu świadczeń zdrowotnych w związku wypadkiem, któremu uległ. Poza sporem jest również, że od 01 czerwca 2009 roku do 31 grudnia 2009 roku był zatrudniony w Wielkiej Brytanii i był objęty w związku z tym ubezpieczeniem zdrowotnym, potwierdzonym Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego. Fakt że pozwany w wyznaczonym przez powoda terminie nie przedstawił powodowi Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego nie uzasadnia żądania zwrotu kosztów udzielonych pozwanemu świadczeń zdrowotnych. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego ma charakter deklaratoryjny i jedynie potwierdza posiadane uprawnienia określonej osoby. Zatem korzystanie ze świadczeń opieki zdrowotnej nie jest uzależnione od posiadania określonego dokumentu.

Ponieważ pozwany posiada Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, która jest ważna do 24 czerwca 2014 roku i dlatego żądanie pozwu jest niezasadne i pozbawione podstaw. Sąd uznał, że powód nie wykazał, że pozwany w okresie od 01 lipca 2009 roku do 31 sierpnia 2010 roku nie był objęty ubezpieczeniem zdrowotnym i tym samym nie był uprawniony do korzystania z refundowanych świadczeń zdrowotnych. Z tego względu na podstawie art. 50 ust 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powództwo zostało oddalone.

Apelację od wyroku złożyła strona powodowa zarzucając sprzeczność istotnych ustaleń Sadu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego przez przyjęcie że pozwany korzystając ze świadczeń nie przedłożył dowodu ubezpieczenia zdrowotnego a o fakcie posiadania Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego poinformował powoda telefonicznie, naruszenia prawa materialnego art. 1 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez przyjęcie że osoba ubezpieczona na terenie Wielkiej Brytanii a czasowo przebywająca na terytorium Polski i posiadająca Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego jest uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i pominięcie prze Sąd Rejonowy przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, które mają zastosowanie w sprawie a nadto wydanie wyroku bez uwzględnienia stanowiska instytucji brytyjskiej co do prawa pozwanego do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na terytorium innego państwa członkowskiego UE.

Dlatego powód wnosił o zmianę zaskarżonego wyroku i zasądzenie spornej kwoty ewentualnie uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji. W uzasadnieniu podnosił że instytucje w Wielkiej Brytanii dwukrotnie odmówiły potwierdzenia uprawnień powoda do świadczeń z EKUZ co uniemożliwia przedstawienie roszczeń przez powoda wobec właściwej instytucji brytyjskiej o zwrot wypłaconych powodowi świadczeń, gdyż pobierał on świadczenia na podstawie innego dokumentu niż EKUZ.

Sąd Okręgowy stwierdza że apelacja jest zasadna w części dotyczącej kwot:

• świadczeń udzielonych w leczeniu szpitalnym tj. 17 697,00 zł

• świadczeń udzielonych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej tj. 1 182,80 zł

• za złożoną deklarację wyboru lekarza/ pielęgniarki/ położnej tj. 105,03 zł

Sąd oddala apelację w części dotyczącej 33,45 zł tj kwoty poniesionej tytułem refundacji leków

Odnośnie zasadności apelacji:

Uzasadniając powyższe należy na wstępie rozważyć istotę sporu na obecnym etapie postępowania oraz stan prawny będący podstawą dochodzonego roszczenia.

Pozwany A. R. dnia 1 lipca 2009 r. uległ wypadkowi na terenie Polski i został przewieziony do szpitala w S.. Tego dnia jak twierdzi nie przedstawił żadnego dokumentu potwierdzającego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego stanowiącego podstawę do uzyskania świadczenia refundowanego. Zgodnie z twierdzeniem pozwanego świadczenie zostało mu udzielone ponieważ gdy był nieprzytomny, personel szpitala bez jego wiedzy użył karty elektronicznej wystawionej przez NFOZ Oddział Wojewódzki w K. umożliwiającej udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej na terenie województwa (...).

Ustalono że pozwany od dnia 1 czerwca 2009 r. nie był ubezpieczony na terenie RP, na dzień 1 lipca 2009 r. nie posiadał więc prawa do uzyskania tzw. świadczenia refundowanego. W trakcie pobytu w szpitalu pozwany potwierdzał następnie posiadane ubezpieczenie używając naprzemiennie ww. karty oraz Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ).

Pismem z dnia 18 czerwca 2010 r. pozwany został wezwany przez powoda do przedstawienia dokumentów potwierdzających zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego i opłacenia jego składek czego pozwany nie wykonał. Brak jakichkolwiek dowodów aby pozwany kontaktował się w tej sprawie z powodem..

Istotą sporu jest więc po pierwsze czy roszczenie za uzyskane przez powoda świadczenie medyczne jest należne, zaś po drugie czy może ono być dochodzone w drodze postępowania cywilnego prze sądem powszechnym.

W ustawie z dnia 27 lipca 2012 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych (Dz. U. poz. 1016) w art. 4 stwierdzono że roszczenia powstałe przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy na podstawie art. 50 ust 4 i 5 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych z środków publicznych w brzmieniu obowiązującym przed dniem w życie niniejszej ustawy, ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat od dnia, w którym stały się wymagalne. Datą wymagalności świadczenia jest data upływu terminu do zapłaty spornej kwoty tj. 28 grudnia 2010 r.

W związku z powyższym stwierdzić należy że termin przedawnienia nie upłynął zaś do dochodzonego w tej sprawie roszczenia stosować należy regułę zapisaną w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych wskazaną w art. 50 ust 4 że w razie nieprzedstawienia dokumentu uprawniającego do świadczenia we właściwych terminach (ust 2 i 3 wskazanej ustawy) Fundusz obciąża płatnika poniesionym kosztami udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej. Fakt więc finansowania tegoż świadczenia stanowi dostateczną przesłankę jego późniejszego dochodzenia, a kwota jest rzeczywistą szkodą jaką poniósł NFZ w skutek jego finansowania. Jednocześnie wskazać należy, ze brak ustawowego obowiązku jego finansowania naruszało by porządek prawny i społeczny powodując, że osoby nie posiadające dokumentu uprawniającego do świadczeń w systemie, będące w stanie wyłączającym możliwość podania swoich danych osobowych, pozostawałyby bez fachowej pomocy medycznej, przy uwzględnieniu obowiązku wyjaśnienia czy były ubezpieczone we wskazanych ustawowych terminach.

Sąd Okręgowy nie dał wiary twierdzeniom pozwanego, że w skutek utraty świadomości nie przedstawił właściwego dokumentu potwierdzającego uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej ponieważ nie udowodnił w jakikolwiek sposób aby był nieprzytomny przez cały wyżej podany okres kiedy korzystał z karty elektronicznej NFOZ, nie dochował tego obowiązku również po wezwaniu przez NFZ do wyjaśnienia tej kwestii, nie wykazując się należytą starannością i nie realizując ustawowego obowiązku jaki był na niego nałożony.

Kolejny element jaki wymaga rozważenia jest taki, że odpowiednia instytucja Brytyjska nie potwierdza że pozwany był w tym czasie ubezpieczony a więc że był uprawnionym do pobrania świadczenia w oparciu o EKUZ. Ze względu na brak przeciwdowodu ze strony pozwanego, za udowodniony należy przyjąć fakt braku jego ubezpieczenia w spornym okresie. Nadto jak słusznie zarzuca powód świadczenia udzielane w ramach EKUZ nie pokrywają się ze świadczeniami z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczenia te zostały bowiem objęte są zakresem art. 19 ust. 1 i art. 27 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 oraz art. 25 lit. A) pkt 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 w ten sposób że ile przepisy nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.

. Komisja Administracyjna ustala listę świadczeń rzeczowych, które, aby mogły być udzielone w czasie pobytu w innym Państwie Członkowskim, wymagają, z przyczyn praktycznych, wcześniejszego porozumienia między zainteresowaną osobą a instytucją zapewniającą opiekę. Do celów stosowania art. 19 rozporządzenia podstawowego ubezpieczony przedstawia świadczeniodawcy w państwie członkowskim, w którym ma miejsce pobytu, dokument wydany przez swoją instytucję właściwą, potwierdzający jego uprawnienie do świadczeń rzeczowych. Jeżeli ubezpieczony nie posiada takiego dokumentu, instytucja miejsca pobytu, na wniosek lub z innych koniecznych względów, występuje do instytucji właściwej o wystawienie tego dokumentu.

Dokument ten potwierdza, że ubezpieczony jest uprawniony do świadczeń rzeczowych na warunkach przewidzianych w art. 19 rozporządzenia podstawowego na takich samych zasadach, jakie mają zastosowanie do ubezpieczonych na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego, w którym ma miejsce pobytu. Świadczenia rzeczowe, o których mowa w art. 19 ust. 1 rozporządzenia podstawowego, oznaczają świadczenia rzeczowe, które są udzielane w państwie członkowskim miejsca pobytu, zgodnie z jego ustawodawstwem, a które stają się niezbędne ze wskazań medycznych, z myślą o zapobieżeniu przymusowemu powrotowi ubezpieczonego do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia. Zatem już z powyższego wynika że nie wszystkie otrzymane przez pozwanego świadczenia można uznać za niezbędne w czasie jego pobytu w Polsce i nie pokrywają się one ze świadczeniami z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Oddalając apelację w części świadczenia z tytułu recept wskazać należy, że zgodnie z przepisem art. 50 ust 18 w związku z art. 50 ust 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z środków publicznych świadczenie na podstawie recept wystawionej przez osobę uprawnioną koszty świadczeń opieki zdrowotnej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Stwierdzić więc należy, że co do tej kwoty brak jest drogi sądowej z art. 2 par. 3 kpc ponieważ jej dochodzenie przekazane jest do właściwości innych organów. Z tych wszystkich względów z mocy art. 386 pzr.2 1 kpc należało zmienić zaskrzony wyrok w części i orzec jak w sentencji natomiast apelację w części dotyczącej kwoty 33,45 złotych oddalono z mocy art. 385 kpc i pozew w tej części odrzucono na podstawie art.199 par.1 pkt.1 kpc. z przyczyn wyżej omówionych.