Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CSK 92/11
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 24 listopada 2011 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Antoni Górski (przewodniczący)
SSN Dariusz Dończyk
SSN Zbigniew Kwaśniewski (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa „W.” Spółki z o.o. w L.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – Oddziałowi Wojewódzkiemu
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 24 listopada 2011 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 15 września 2010 r.,
1) uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację pozwanego;
2) zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 5400 zł
(pięć tysięcy czterysta złotych) tytułem kosztów
postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Powódka domagała się zapłaty przez pozwanego, twierdząc, że pozwany
bezpodstawnie potrącił z kolejnych wierzytelności powódki kwotę uprzednio
zapłaconą i należną powódce z tytułu refundacji za leki wydane na podstawie
recept w aptece powódki.
Pozwany wnosił o oddalenie powództwa, wskazując na zasadność
dokonanego potrącenia wobec uprzednio dokonanej na rzecz powódki refundacji
będącej świadczeniem nienależnym.
Sąd pierwszej instancji uwzględnił powództwo w całości.
Apelację pozwanego uwzględnił w całości Sąd Apelacyjny, który wyrokiem
reformatoryjnym z dnia 15 września 2010 r. oddalił powództwo i orzekł o kosztach
postępowania. Nie podzielił oceny prawnej ustalonego w sprawie stanu
faktycznego, dokonanej przez Sąd pierwszej instancji.
W ocenie Sądu drugiej instancji, strona powodowa bezpodstawnie
zrealizowała recepty określające większą ilość przepisanych nimi leków aniżeli ilość
dopuszczona odrębnymi przepisami, zamiast odmówić wydania leków po obniżonej
cenie, czego strona powodowa nie uczyniła, a do czego była zobowiązana. W tej
sytuacji zapłacona przez pozwanego kwota z tytułu refundacji leków wydanych na
podstawie wadliwie wystawionych recept była świadczeniem nienależnym
powódce, a skoro je otrzymała, to pozwany miał wierzytelność o zwrot
nienależnego świadczenia, którą mógł potrącić z inną wierzytelnością powódki,
uznał Sąd odwoławczy.
Sąd Apelacyjny przyjął zarazem, że nie ma w sprawie zastosowania art. 411
pkt 1 k.c., podzielając pogląd pozwanego, że nie miał on możliwości kontroli
realizacji recept przed ich zrefundowaniem. W ocenie tego Sądu, złożenie
pozwanemu przez powódkę kompletnej dokumentacji skutkowało obowiązkiem
pozwanego dokonania zapłaty za leki, wobec braku na tym etapie postępowania
możliwości zbadania prawidłowości wystawienia poszczególnych recept, co było
możliwe dopiero w wyniku przeprowadzanej przez pozwanego ex post kontroli.
W konsekwencji Sąd odwoławczy uznał, że dokonując potrącenia nienależnego
powódce świadczenia pozwany nie naruszył zasad współżycia społecznego, skoro
3
powódka bezkrytycznie realizowała recepty wydając zaordynowane leki
w ilości przekraczającej dozwoloną przepisami ich ilość, tj. przekraczającą
potrzeby 3-miesięcznej kuracji, bo w ilości przeznaczonej na 6-miesięczną bądź
prawie 6-miesięczną kurację.
W tej sytuacji Sąd Apelacyjny wyrokiem reformatoryjnym powództwo oddalił,
uznając że nieprawidłowości w realizacji przez powódkę recept, skutkowały
możliwością dokonania przez pozwanego skutecznego potrącenia jego
wierzytelności z tytułu zwrotu spełnionych wcześniej na rzecz powódki
nienależnych świadczeń refundacyjnych.
Skarga kasacyjna powódki, zaskarżająca wyrok w całości, oparta została na
obu podstawach kasacyjnych.
W ramach pierwszej podstawy kasacyjnej strona powodowa zarzuciła
naruszenie przez błędną wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie:
- art. 63 i art. 64 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2008 r.
Nr 164, poz. 1027) oraz § 32 i § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 97, poz. 646)
i § 19 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r.
w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 213, poz. 1653);
- § 2 ust. 2 i § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002
r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów
farmaceutycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531) wskutek uznania Sądu, że
istnieją sytuacje, poza wymienionymi tym przepisem, do odmowy wydania
po obniżonej cenie leku na podstawie recept opiewających na dwa
opakowania leku ze wskazanym dawkowaniem jako wykraczającym poza
okres 3-miesięcznej kuracji, przy równoczesnym braku odniesienia się do
charakteru prawnego tzw. „Charakterystyki produktu leczniczego” oraz
znaczenia pojęcia „trzymiesięczna kuracja”;
- art. 498 k.c. wskutek jego zastosowania, podczas gdy pozwanemu nie
przysługiwała wierzytelność względem powódki;
4
- art. 410 k.c. oraz art. 405 k.c. przez błędne uznanie wypłacanego powódce
świadczenia refundacyjnego za mające charakter świadczenia nienależnego
podlegającego zwrotowi;
- art. 411 pkt 2 k.c. przez błędną wykładnię i niezastosowanie oraz pominięcie
zarzutów powódki z odpowiedzi na apelację;
- art. 411 pkt 1 k.c. w zw. z § 2 ust. 1, § 3 ust. 1 oraz § 6 ust. 1 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych
informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom
zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, wskutek
błędnego uznania, że pozwanemu przysługiwało roszczenie o zwrot
świadczenia nienależnego, bo wobec braku możliwości kontroli recept nie miał
on świadomości, że w jego ocenie spełnia on świadczenie nienależne.
W ramach drugiej podstawy kasacyjnej strona powodowa zarzuciła
naruszenie przepisów procesowych mające istotny wpływ na wynik sprawy,
a mianowicie:
- art. 328 § 2 oraz art. 378, art. 382, art. 233 § 1 i art. 316 § 1 k.p.c. poprzez
pominięcie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku rozważań poświęconych
art. 411 pkt 1 i 2 k.c. oraz wskazanych przepisów aktów pozakodeksowych
i w konsekwencji ich niezastosowanie, pomimo stosownych zarzutów
powódki przed Sądem I instancji oraz w odpowiedzi na apelację, a nadto
braku rozważań w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku co do charakteru
prawnego tzw. „Charakterystyk produktu leczniczego” oraz braku odniesienia
się do pojęcia „trzymiesięczna kuracja”;
- art. 219 k.p.c. wskutek niezastosowania, pomimo rozpoznania trzech spraw
podczas jednego nieprzerwanego posiedzenia i ogłoszenia następnie trzech
orzeczeń bez odzwierciedlenia tego w protokole, z naruszeniem art. 158
k.p.c.
Strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonego wyroku
i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, ewentualnie o jego uchylenie
i wydanie orzeczenia reformatoryjnego uwzględniającego powództwo oraz
zasądzającego koszty postępowania za wszystkie instancje.
5
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Skarga kasacyjna okazała się uzasadniona wobec trafności niektórych
spośród zarzutów zgłoszonych w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej.
Zgłoszone w ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzuty naruszenia
wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów procesowych nie pozwalały na
uznanie, że wystąpiły przesłanki uznania drugiej podstawy kasacyjnej za
usprawiedliwioną. Z mocy art. 3983
§ 1 pkt 2 k.p.c. o wystąpieniu drugiej podstawy
kasacyjnej świadczą tylko takie naruszenia przepisów procesowych, które mogły
mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Tymczasem strona skarżąca, zarzucając
naruszenie wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów procesowych nie
przytoczyła żadnych argumentów mających przemawiać za przyjęciem, że
zarzucane naruszenie tych przepisów mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Sam zarzut pominięcia w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia rozważań
poświęconych art. 411 pkt 1 i 2 k.c. w zw. z art. 63 ust. 1 i 3 oraz art. 190 ust. 2
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych tj. Dz.U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027) okazał
się zresztą nieuzasadniony, ponieważ Sąd Apelacyjny na s. 11 uzasadnienia
zaskarżonego wyroku wyraźnie odniósł się do tych przepisów,
a niesatysfakcjonujący strony skarżącej wynik tych rozważań Sądu II instancji nie
uzasadnia zarzutu naruszenia art. 328 § 2 k.p.c., ani pozostałych przepisów
procesowych.
W tym stanie rzeczy oceny zarzutów sformułowanych w ramach pierwszej
podstawy kasacyjnej należało dokonać z uwzględnieniem ustalonego stanu
faktycznego, będącego podstawą orzekania dla Sądu drugiej instancji.
Istota sprawy sprowadza się zatem do rozstrzygnięcia, czy pozwanemu
przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego świadczenia,
a w szczególności, czy na podstawie zakwestionowanych przez pozwanego
recept powódce przysługiwało uprawnienie do uzyskania żądanej przez nią kwoty
refundacji za leki wydane w ilości wynikającej ze zrealizowanych recept.
Sąd Apelacyjny, aprobując ustalony przez Sąd pierwszej instancji stan
faktyczny, a uznając za wadliwe rozważania prawne, przyjął, że żądanie przez
6
pozwanego zwrotu dokonanej uprzednio refundacji uzasadnione było wydaniem
przez powódkę leków w ilości przekraczającej potrzeby 3-miesięcznej kuracji, co
nie dawało podstaw do uzyskania refundacji i uzasadniało dokonanie potrącenia
przez pozwanego wierzytelności w wysokości uprzednio zapłaconej powódce
kwoty.
Z takim stanowiskiem Sądu Apelacyjnego nie sposób zgodzić się
w okolicznościach ustalonego i będącego podstawą orzekania, bo
zaaprobowanego przez Sąd Apelacyjny, stanu faktycznego niniejszej sprawy.
Nie oznacza to zakwestionowania dotychczas ukształtowanej już linii orzecznictwa
Sądu Najwyższego, który zasadnie uznał w wyroku z dnia 14 października 2009 r.
(V CSK 103/09 niepubl.), że podmioty prowadzące apteki mogą uzyskać spełnienie
świadczenia refundacyjnego ze środków publicznych dopiero po spełnieniu
wyraźnych i jednoznacznych wymagań co do warunków i sposobu refundacji,
których strony tego stosunku zobowiązaniowego nie mogą korygować. Innymi
słowy, obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie recepty pod kątem
obowiązujących wymagań określonych właściwymi przedmiotowo przepisami
rozporządzenia Ministra Zdrowia i skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości
zapisów na recepcie w sposób określony w przepisach § 16 i § 18 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. W sytuacji gdy osoba wydająca lek
zaniecha dokonania wymaganej korekty, mimo istniejących nieprawidłowości
zapisów recepty, to leki wydane na podstawie takiej recepty nie podlegają
refundacji przez pozwanego. Wypłacone w takiej sytuacji przez pozwanego
świadczenia refundacyjne Sąd Najwyższy w przytoczonym wyroku z dnia
14 października 2009 r. jednoznacznie zakwalifikował jako świadczenie nienależne
(art. 410 § 2 k.c.).
Ten kierunek orzecznictwa podtrzymał Sąd Najwyższy w późniejszym
wyroku z dnia 3 lutego 2011 r. (I CSK 286/11, niepubl.), stwierdzając, że roszczenie
przeciwko NFZ o spełnienie świadczenia refundacyjnego na podstawie art. 63
ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (tj. Dz.U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027) może
być uznane za skuteczne tylko w odniesieniu do leków wydanych na podstawie
recept (wystawionych od lipca 2007 r.) spełniających wymogi określone przepisami
7
powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. (Dz.U. Nr 97,
poz. 646).
Jednakże zasadne okazały się zarzuty skargi kasacyjnej zmierzające do
zakwestionowania zasadności dokonanego potrącenia wierzytelności w wysokości
kwot, uprzednio zapłaconych przez pozwanego tytułem refundacji ceny leków
wydanych na podstawie recept opiewających na ilość leku przekraczającą –
zdaniem pozwanego – potrzeby 3-miesięcznej kuracji.
W ocenie składu Sądu Najwyższego orzekającego w niniejszej sprawie, Sąd
Apelacyjny błędnie zinterpretował i następnie wadliwie zastosował przepisy art. 63
ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz.U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027) i § 18
ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept
lekarskich (Dz.U. Nr 97, poz. 646 ze zm.) w odniesieniu do recept wystawionych po
dniu 1 lipca 2007 r., w ustalonym i przyjętym za podstawę orzekania stanie
faktycznym sprawy.
Wymaga z całą mocą podkreślenia, że niezbywalnym uprawnieniem
każdego lekarza jest ordynowanie leków dopuszczonych do obrotu
w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych przepisami, co obejmuje
również uprawnienie lekarza do określenia konkretnego sposobu dawkowania leku,
uznanego przez lekarza za właściwy, z uwzględnieniem potrzeb terapeutycznych
konkretnego pacjenta. Wniosek ten jednoznacznie wynika z § 8 ust. 1 pkt 1 i 2
powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. Z mocy tych
przepisów lekarz może przepisać na recepcie jednemu pacjentowi jednorazowo
maksymalnie dwa najmniejsze opakowania leku i to nawet bez potrzeby podawania
na recepcie sposobu dawkowania (z wyjątkami określonymi w § 6 ust. 1 pkt 5 lit. b
i c rozporządzenia), natomiast jeśli lekarz podaje na recepcie uznany przez siebie
za właściwy sposób dawkowania to – z mocy § 8 ust. 1 pkt 2 cyt. rozporządzenia –
może przepisać ilość leku większą niż dwa najmniejsze opakowania, ale
nieprzekraczającą ilości niezbędnej pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego
stosowania. Ocena co do prawidłowej ilości leku przepisanej na takiej recepcie może
być poprawnie dokonana tylko z uwzględnieniem sposobu dawkowania również
8
podanego przez lekarza na tej recepcie. Uprawnienie lekarza do podania na recepcie
uznanego za właściwy sposobu dawkowania wynika z tego, że to on podejmuje
decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada, a zatem w żadnym razie nie może być
związany sposobem dawkowania leku określonym w Charakterystyce Produktu
Leczniczego. Decyzja lekarza w przedmiocie określenia sposobu dawkowania musi
bowiem uwzględniać indywidualne potrzeby warunkowane stanem zdrowia
konkretnego pacjenta oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami. Gdyby
miało być inaczej, to przepis § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
17 maja 2007 r., uprawniający lekarza do podania na recepcie sposobu dawkowania,
albo byłby całkowicie zbędny, albo musiałby prowadzić do absurdalnego wniosku
o istnieniu obowiązku lekarza automatycznego powielenia jedynie sposobu
dawkowania określonego w Charakterystyce Produktu Leczniczego, którego to
wniosku nie można absolutnie zaaprobować.
Istnieniu uprawnienia lekarza do samodzielnego przesądzania na recepcie
sposobu dawkowania ordynowanego leku nie sprzeciwia się sentencja uchwały SN
z dnia 26 października 2011 r., III CZP 58/11 (dotychczas niepublikowana), w myśl
której ilość leku wskazana przez lekarza wystawiającego receptę nie jest wyłącznym
kryterium dokonania oceny, przez podmiot realizujący receptę, ilości leku
przeznaczonego na trzymiesięczną kurację. Niezbędnym drugim kryterium,
koniecznym dla prawidłowego dokonania takiej oceny co do zgodności z przepisami
ilości przepisanego receptą leku, jest właśnie podany przez lekarza na recepcie
sposób dawkowania. On bowiem pozwoli dopiero należycie ocenić, czy ilość
jednorazowo przepisanego jednemu pacjentowi leku jest mu niezbędna do
maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Dokonanie takiej oceny przed wydaniem leku
jest właśnie wykonaniem ustawowego obowiązku przez osobę realizującą receptę,
który to obowiązek polega na przeliczeniu przepisanej na recepcie ilości leku
i sprawdzeniu, czy ilość ta odpowiada ilości, która może być jednorazowo wydana
zgodnie z odrębnymi przepisami, a więc z uwzględnieniem przesłanki przeznaczenia
na potrzeby maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Źródłem tego ustawowego
obowiązku osoby wydającej lek jest § 2 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów
leczniczych i wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531). Jeżeli w wyniku
9
dokonania takiego przeliczenia ilości leku przepisanej na recepcie i sprawdzenia,
czy ilość ta jest niezbędna na trzymiesięczną kurację okazałoby się, że przekracza
ona potrzeby określone tą ustawową przesłanką, to osoba realizująca receptę jest
zobowiązana wydać lek w ilości mniejszej niż ilość określona na recepcie, po
stwierdzeniu, że ilość ta, przekraczałaby potrzeby trzymiesięcznej kuracji,
z uwzględnieniem sposobu dawkowania podanego na recepcie przez lekarza.
Określenie, w § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r.
w sprawie recept lekarskich, sposobu oceny ilości leku przeznaczonej na
trzymiesięczną kurację zakłada oczywiście konieczność uwzględnienia sposobu
dawkowania podanego na recepcie, a więc określonego indywidualnie przez lekarza
wystawiającego receptę, a nie sposobu dawkowania wynikającego z Charakterystyki
Produktu Leczniczego. Nie można zarazem wykluczyć, że w konkretnych
okolicznościach faktycznych sposoby dawkowania określone w każdym z obu
wymienionych dokumentów mogą być oczywiście zbieżne, lub nawet wręcz tożsame,
ale ostateczna decyzja w tym przedmiocie należy oczywiście do lekarza.
W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku dokonano bezspornego ustalenia
faktycznego, że w spornych receptach wskazano sposób dawkowania obu
leków, chociaż brak jest stanowczego ustalenia Sądu jaki konkretnie był
w nich określony sposób dawkowania, a zwłaszcza czy był on tożsamy, czy
odmienny w stosunku do sposobu dawkowania wynikającego z Charakterystyki
Produktu Leczniczego każdego z obu leków. Jednakże nawet przyjęty przez
Sąd sposób dawkowania obu leków (co 12 tygodni oraz co 3 miesiące), jako
wynikający z ostatnio wymienionego dokumentu, dowodzi, że recepty, w których
przepisano po dwa opakowania każdego z leków, tj. Zoladex LA i Diphereline SR,
i wydanie jednorazowo takiej ilości każdego z tych leków, nie pozwalają na
podzielenie wniosku Sądu drugiej instancji, że wydana ilość obu leków –
z uwzględnieniem przyjętego sposobu ich dawkowania – odpowiadałaby ilości
przeznaczonej na 6-miesięczną bądź prawie 6-miesięczną kurację.
Skoro więc przy jednorazowym wydaniu przez stronę powodową po dwa
opakowania każdego z leków nie nastąpiło naruszenie obowiązku wynikającego
z § 18 ust. 4 rozporządzenia (w odniesieniu do oceny recept wystawionych po
1 lipca 2007 r.), a to wobec braku przesłanek do jednorazowego wydania mniejszej
10
ilości obu leków, aniżeli określona na receptach, to strona powodowa nie dopuściła
się naruszenia tego przepisu. W konsekwencji zapłata przez pozwanego kwoty
187.752 zł, tytułem refundacji obu wymienionych powyżej i wydanych pacjentom
zgodnie z receptą leków, nie może być traktowana jako spełnienie świadczenia
nienależnego.
W tej sytuacji, wobec braku z tego tytułu wzajemnej wierzytelności
pozwanego, brak było podstaw do skutecznego dokonania przez pozwanego
potrącenia wierzytelności, w wysokości wskazanej ostatnio wymienioną kwotą.
Zarzut błędnego zastosowania art. 498 k.c. okazał się więc uzasadniony
w odniesieniu do dokonania potrącenia nieistniejącej wierzytelności w wysokości
kwoty 187.752 zł.
W tym stanie rzeczy Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji na podstawie
art. 39816
k.p.c.
O kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego orzeczono na
podstawie art. 98 § 1 i art. 99 k.p.c. oraz na podstawie § 6 pkt 6, § 12 ust. 1 pkt 2
i ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r.
w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb
Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego
ustanowionego z urzędu (Dz.U. Nr 163, poz. 1349, ze zm.).