Pełny tekst orzeczenia

Wyrok z dnia 9 marca 2012 r., I CSK 216/11
Apteka może odmówić wydania leku refundowanego przez Narodowy
Fundusz Zdrowia, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie co do
autentyczności recepty.
Sędzia SN Józef Frąckowiak (przewodniczący, sprawozdawca)
Sędzia SN Jan Górowski
Sędzia SN Dariusz Zawistowski
Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa "J.B.P.", spółki z o.o. w L. przeciwko
Narodowemu Funduszowi Zdrowia – M. Oddziałowi Wojewódzkiemu o zapłatę, po
rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 9 marca 2012 r. skargi kasacyjnej
strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 2 grudnia
2010 r.
uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu w
Warszawie do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania
kasacyjnego.
Uzasadnienie
Powodowa spółka "J.B.P.", sp. z o.o. w L. wniosła o zasądzenie od
pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 68 224,82 zł z tytułu
bezpodstawnie potrąconych refundacji oraz kwoty 7501,32 zł skapitalizowanych
odsetek ustawowych z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od obu kwot od chwili
wytoczenia powództwa.
Strona powodowa prowadzi aptekę, w której uprawnione osoby wydają
produkty lecznicze i wyroby medyczne. Część produktów leczniczych wydawana
jest na podstawie recept wystawionych przez lekarzy za częściową odpłatnością. W
toku kontroli stwierdzono uchybienia w receptach wystawianych przez lekarzy, a w
szczególności brak podpisu lekarza (2 recepty), brak pieczątki lekarza (20 recept),
niepełny adres pacjenta (13 recept), nieprawidłowy numer identyfikatora oddziału
Narodowego Funduszu Zdrowia, w którym ubezpieczony jest pacjent (8 recept),
brak pieczątki lekarza przy dokonywanych poprawkach (2 recepty), wydanie leku w
ilości większej niż na potrzeby trzymiesięcznej kuracji (13 recept), wydanie leku w
dawce większej niż najmniejsza lub w postaci większej niż dwa najmniejsze
opakowania (6 recept). Ze względu na te uchybienia w dniu 31 stycznia 2008 r.
Narodowy Fundusz Zdrowia dokonał potrącenia kwoty 68 160,39 zł z należnością
przysługującą stronie powodowej z tytułu refundacji w bieżących okresach.
Wyrokiem z dnia 20 lutego 2010 r. Sąd Okręgowy w Warszawie uwzględnił
powództwo w całości. Na skutek apelacji pozwanego Sąd drugiej instancji zmienił
wyrok Sądu Okręgowego i powództwo oddalił. W ocenie Sądu Apelacyjnego, istota
sprawy sprowadza się do udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy Narodowemu
Funduszowi Zdrowia przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego
świadczenia. Przesłanką ustalenia tego jest stwierdzenie, czy na podstawie
zakwestionowanych przez pozwanego recept powódce przysługiwało prawo do
refundacji leku. Jeżeli wadliwie wystawione recepty upoważniają Narodowy
Fundusz Zdrowia do żądania zwrotu nienależnego świadczenia, to może on
potracić swoją wierzytelność z wierzytelnością osoby prowadzącej aptekę z tytułu
refundacji kolejnych leków.
Sąd Apelacyjny rozważył, czy istniały podstawy do wydania leku w ilości
mniejszej niż wynikało z recepty wystawionej przez lekarza. Zwrócił uwagę, że
zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego jedno opakowanie leku "Z."
wystarczy na 84-dniową (prawie trzymiesięczną) kurację, jedno zaś opakowanie
leku "D." wystarcza na trzymiesięczną kurację. Wydanie dwóch opakowań tych
leków odpowiada ilości przeznaczonej na sześciomiesięczną lub prawie
sześciomiesięczną kurację, co jest sprzeczne z § 18 ust. 4 rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 97, poz. 646
ze zm.) oraz § 19 ust. 4 poprzednio obowiązującego rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 213, poz.
2164). Osoba wydająca lek w aptece miała obowiązek kontrolowania ilości
wydawanego leku, powinna więc odmówić realizacji recepty, gdy lek został
przepisany w ilości większej niż dopuszczona powołanymi przepisami w części
dotyczącej produktu, który miał być stosowany po okresie trzymiesięcznej kuracji,
ewentualnie mógł zaproponować pacjentowi sprzedaż drugiego opakowania jako
leku pełnopłatnego.
Analizując pozostałe usterki recept zakwestionowanych podczas kontroli, Sąd
Apelacyjny podkreślił, że obowiązek sprawdzenia prawidłowości wystawienia
recepty wynika z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002
r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych
(Dz.U. Nr 183, poz. 1531). W ocenie Sądu Apelacyjnego, niedopełnienie tego
obowiązku w przypadku wydania leku na podstawie dokumentu niespełniającego
wszystkich wymaganych elementów recepty lub wydania leku w ilości
przekraczającej okres kuracji wskazany w przepisach prawa nie stanowi podstawy
do refundacji leku. Za niedopuszczalne uznał uzupełnienie lub poprawienie recepty
po wydaniu leku; w szczególności nie można uzupełnić recepty po wydaniu leku
przez złożenie na niej podpisu lekarza, bez tego bowiem elementu trudno
stwierdzić, że druk recepty był w ogóle wypełniony przez uprawnioną osobę, a leki
tam wskazane zostały przepisane. (...) Także pozostałe braki nie mogą
doprowadzić do uwzględnienia powództwa, refundacji bowiem podlegają tylko te
leki wydane po obniżonej cenie lub bezpłatnie, które zostały wydane na podstawie
prawidłowo wystawionej recepty; skoro powódka domagała się refundacji, musiała
przedstawić recepty sporządzone zgodnie z obowiązującymi przepisami. To
ustawowe wymaganie jest dla osób prowadzących apteki nieuciążliwe i zapewnia
rzetelne oraz celowe wydatkowanie świadczeń ze środków publicznych, co
uzasadnia formalizm związany z poprawnością wypełniania recept i dokonywania
refundacji tylko, wtedy gdy zostały one prawidłowo wypełnione.
Zdaniem Sądu Apelacyjnego, nie ma zastosowania art. 411 pkt 1 k.c.
Okoliczności sprawy wskazują, że pozwany nie miał możliwości zbadania treści
recept przed dokonaniem ich refundacji. Jeżeli podmiot prowadzący aptekę złożył
kompletną dokumentację, to po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje
obowiązek zapłaty za leki; dopiero przeprowadzona ex post kontrola może
wykazać, które z recept faktycznie powinny podlegać refundacji, a które – ze
względu na błędy – nie podlegają refundacji. Z tych względów, odmiennie niż
przyjął Sąd pierwszej instancji, Sąd Apelacyjny stwierdził, że pozwany miał wobec
powoda wierzytelności z tytułu nienależnej refundacji leków wydanych za częściową
odpłatnością w okresie od dnia 1 stycznia 2006 r. do dnia 30 czerwca 2006 r., oraz
że spełnione zostały pozostałe przesłanki określone w art. 498 i nast. k.c.
W skardze kasacyjnej strona powodowa zarzuciła naruszenie prawa
materialnego, tj. art. 64 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz.U. z 2008
r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz § 32 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17
maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich przez ich niezastosowanie oraz art. 63
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych przez błędną wykładnię, § 5 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki
produktów leczniczych i wyrobów farmaceutycznych przez błędną wykładnię i
niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, że apteka może także odmówić
wydania leku w innych przypadkach niż wskazane w tym przepisie, § 19 ust. 4
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept
lekarskich, § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w
sprawie recept lekarskich oraz § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18
października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i
wyrobów medycznych przez błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu przez Sąd
Apelacyjny, że wydanie leku w stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy nastąpiło
z naruszeniem tych przepisów, art. 498 k.c. przez jego zastosowanie i uznanie, że
pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia skutecznie dokonał potrącenia, podczas gdy
pozwanemu nie przysługiwała wierzytelność względem powódki, art. 410 oraz 405
k.c. przez ich zastosowanie i przyjęcie, że świadczenie refundacyjne zostało
wypłacone powódce bez podstawy prawnej, oraz art. 411 pkt 2 k.c. przez błędną
wykładnię i niezastosowanie oraz uznanie, iż pozwanemu przysługiwało roszczenie
o zwrot nienależnego świadczenia w postaci wypłaconej kwoty refundacji, art. 411
pkt 1 k.c. w związku z art. 63 ust. 1, art. 63 ust. 3, art. 190 ust. 2 ustawy z dnia 27
sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych w związku z § 2 ust. 1, § 3 ust. 1 oraz § 6 ust. 1 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych
informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym
do finansowania świadczeń ze środków publicznych przez błędną wykładnię, a w
konsekwencji niezastosowanie. Zarzuciła również naruszenie przepisów
postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 328 § 2 k.p.c. (...)
Sąd Najwyższy zważył, co następuje: (...)
Zarzut wydania zbyt dużej ilości leku wiąże się z wykładnią § 18 ust. 4
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept
lekarskich. Identyczną treść miał obowiązujący wcześniej § 19 ust. 4
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept
lekarskich, bez znaczenia jest więc, czy recepty zostały wystawione przed wejściem
w życie nowego rozporządzenia. Sąd Apelacyjny przyjął, że omawiany przepis nie
uprawnił apteki prowadzonej przez stronę powodową do wydania dwóch opakowań
leku o nazwie Z./D. z uwzględnieniem refundacji, a co najwyżej apteka powinna
drugie opakowanie wydać jako lek pełnopłatny. Wspomniany przepis stanowi, że
jeżeli na recepcie podano sposób dawkowania, a ilość leku przekroczyłaby ilość
leku przeznaczoną na trzymiesięczną kurację, lek wydaje się w ilości maksymalnie
zbliżonej, jednak mniejszej niż ilość określona na recepcie. W przypadku
zakwestionowanych recept lekarz wypisał dwa opakowania wspomnianego leku.
Jak wynika z charakterystyki produktu leczniczego, lek "Z." podaje się co 12
tygodni, a lek "D." stosuje się co trzy miesiące. Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku,
że wydanie dwóch opakowań tych leków pozwalało na sześciomiesięczną lub
prawie sześciomiesięczną, a więc znacznie dłuższą niż przewiduje § 18 ust. 4
rozporządzenia z dnia 17 maja 2007 r. W ocenie Sądu, apteka, kierując się
wskazaniem zawartym w tym przepisie, nie powinna wydać pacjentowi dwóch
opakowań, a tylko po jednym; drugie opakowanie powinno być sprzedane, ale jako
lek bez refundacji ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia.
Taka wykładnia nie ma jednak wyraźnego oparcia w brzmieniu omawianego
przepisu ani nie przemawiają za nią względy celowościowe. Użyte w przepisie
określenie „kuracja” nie musi być rozumiane jak przyjął Sąd Apelacyjny, lecz może
oznaczać okres, w którym lek powinien być podany, lub okres, w którym lek ma
wpływ na organizm. Za rozumieniem tego terminu w pierwszym znaczeniu
przemawia przede wszystkim to, że § 18 ust. 4 ma niewątpliwie na celu
ograniczenie nadmiernego wydawania leku jednorazowo, co można uznać za
celowe także z punktu widzenia Narodowego Funduszu Zdrowia, gdyż nie jest on
wtedy zobowiązany do refundowania zbyt dużej ilości leku. Pozwany po dokonaniu
kontroli przyznał, że lekarz mógł wystawić receptę na dwie ampułki leku "D." i dwa
opakowania "Z.", gdyż podanie przepisanej na recepcie ilości leku mieści się w
trzymiesięcznym okresie stosowania.
Wykładnia § 18 ust. 4 przyjęta przez Sąd Apelacyjny nie ma więc
jednoznacznych podstaw w brzmieniu tego przepisu. Co więcej, prowadzi do
trudnych do akceptacji następstw; stosując się do niej, wbrew opinii lekarza, który
ocenił, że pacjent powinien jednak przyjąć dwa opakowania wskazanych leków w
terminie nie dłuższym niż trzy miesiące, Narodowy Fundusz Zdrowia nic nie
zyskuje. Wykładnia ta prowadzi do nieuzasadnionych komplikacji dla lekarza,
apteki, a przede wszystkim samego pacjenta, skoro bowiem w okresie trzech
miesięcy od zażycia pierwszej dawki leku pacjent ma prawo, zgodnie z zaleceniem
lekarza ujawnionym na recepcie, do wykupienia leku refundowanego, to Narodowy
Fundusz Zdrowia musi zwrócić aptece cześć ceny drugiej dawki leku. Przy przyjęciu
wykładni Sądu Apelacyjnego pacjent, chcąc zachować prawo do refundacji drugiej
dawki leku, powinien najpierw kolejny raz udać się do lekarza, aby uzyskać drugą
receptę, a następnie przed upływem trzymiesięcznego okresu pojawić się drugi raz
w aptece. Pacjent może jednak napotkać trudności z uzyskaniem drugiej recepty,
gdyż lekarz mógłby stwierdzić, że już przepisał odpowiednią ilość leku i nie widzi
potrzeby wypisywania drugi raz tego samego. Wszystkie te względy przemawiają
za tym, że zrealizowanie recept na lek "Z."/"D." obyło się zgodnie z obowiązującymi
przepisami i brak podstaw prawnych do uznania, iż pozwanemu przysługiwało
roszczenie o zwrot kwoty wypłaconej aptece (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia
24 listopada 2011 r., I CSK 69/11, OSNC 2012, nr 5, poz. 63).
Pozostałe przypadki zakwestionowania recept dotyczą drobnych pomyłek,
które zostały stwierdzone podczas kontroli dokonywanej przez pozwanego. (...) Sąd
Apelacyjny wyszedł z założenia, że chociaż receptę wystawia lekarz, to
obowiązkiem aptekarza jest sprawdzenie jej pod kątem obowiązujących wymagań;
jeżeli stwierdzi, że recepta nie spełnia przewidzianych w ustawie wymagań,
powinien odmówić jej realizacji na zasadach preferencyjnych, czyli z
uwzględnieniem refundacji. Taki pogląd nawiązuje do stanowiska Sądu
Najwyższego zajętego w wyrokach z dnia 14 października 2009 r., V CSK 103/09
(nie publ), z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 286/11 (nie publ.) oraz z dnia 24 listopada
2011 r., I CSK 69/11.
Co do zasady stanowisko to jest trafne. Leki, których cena jest w części
refundowana ze środków publicznych powinny trafić tylko do tych osób, które są do
tego uprawnione. Jednym ze środków, który służy realizacji tego celu jest
niewątpliwie sprawdzenie przez lekarza, a następnie osobę wydającą lek w aptece,
czy wydanie następuje na podstawie recepty wystawionej zgodnie z przepisami.
Potwierdza to wyraźnie § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18
października 2002 r. Za koniecznością sprawdzania prawidłowości wystawienia
recepty przez osobę wydającą lek przemawia także § 16 ust. 2 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r., który uprawnia ją do poprawienia
niektórych usterek wadliwie wystawionej recepty. Nie należy jednak tracić z pola
widzenia celu, dla którego ustawa formułuje rygorystyczne wymagania wystawiania
recept i wydawania na ich podstawie leków. W pierwszym rzędzie ma to zapewnić
bezpieczeństwo pacjenta, natomiast w wypadku leków refundowanych wspomniany
rygoryzm ma służyć temu, aby środki publiczne nie trafiły do osoby nieuprawnionej.
Ocena uchybień formalnych recepty powinna więc być podejmowana z
uwzględnieniem celu, jakiemu ten formalizm służy.
Pomocny jest tu § 5 rozporządzenia z dnia 18 października 2002 r.,
przewidujący, że odmowa wydania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego
może nastąpić, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności
recepty. Takim przypadkiem jest niewątpliwie brak na recepcie podpisu lekarza;
osoba, która wydaje lek na podstawie recepty niezawierającej podpisu lekarza, a
jest to lek refundowany, stwarza realne niebezpieczeństwo, że publiczne środki
mogą trafić do osoby nieuprawnionej. W takiej sytuacji należy uznać, że po stronie
Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje wierzytelność o zwrot kwoty refundacji,
natomiast jeżeli są to inne usterki recepty, należy je oceniać także pod kątem tego,
czy zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty. Z tego
względu pomyłkowo wpisany numer oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia lub
brak w adresie pacjenta kodu, chociaż osoba wydająca lek powinna go uzupełnić,
nie stwarzają jednak podejrzenia co do autentyczności recepty i nie mogą
prowadzić do tego, że refundacja trafi do osoby nieuprawnionej. Nie ma więc
podstaw prawnych, do przyznania Narodowemu Funduszowi Zdrowia
wierzytelności do osoby prowadzącej aptekę o zwrot kwoty refundacji; powinny
wystarczyć środki przewidziane w § 32 rozporządzenia z dnia 17 maja 2007 r., czyli
zalecenia pokontrolne, które może wydać Fundusz.
Należy podkreślić, że gdyby taka była wola ustawodawcy, to niewątpliwie
przewidziałby obowiązek zwrotu kwoty refundacji, a co najmniej zakazał wydawania
leku zawsze wtedy, gdy recepta nie została wystawiona dokładnie tak, jak
przewidują przepisy. Chociaż obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie,
czy recepta została wystawiona zgodnie z przepisami, to odmowa wydania leku
powinna nastąpić tylko wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie co do
autentyczności recepty. Ze względu na brak odrębnej regulacji odnoszącej się do
leku refundowanego, jeżeli usterki recepty są tego rodzaju, że nie wywołują
podejrzenia co do jej autentyczności, a tym samym nie stwarzają
niebezpieczeństwa, że środki publiczne trafią do osoby nieuprawnionej, brak
podstaw do uznania, iż po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje
wierzytelność o zwrot kwoty refundacji przekazanej osobie prowadzącej aptekę.
Pozbawienie wtedy osoby prowadzącej aptekę kwoty refundacji z Funduszu nie
tylko ma nie podstawy prawnej, ale nie ma też żadnego powodu, aby miała ona
zwracać środki publiczne, jeżeli trafiły one do osoby, która miała prawo do ich
otrzymania.
Na uwzględnienie zasługuje także zarzut naruszenia art. 410, 405, 411 i 498
k.c. Jeżeli po stronie pozwanego nie było podstawy prawnej do żądania zwrotu
przekazanej powodowi kwoty z tytułu refundacji, to nie mógł on skutecznie dokonać
potracenia nieistniejącej wierzytelności z wierzytelnościami przysługującymi
powodowi. Nawet przy przyjęciu, że powód został bezpodstawnie wzbogacony,
pozwany mógłby żądać zwrotu tylko wtedy, gdyby ustalono, iż powód nie wydał już
uzyskanej korzyści albo wydał ją, chociaż powinien liczyć się z obowiązkiem jej
zwrotu, oraz że pozwany, dysponując przekazanymi mu przez powoda danymi
jeszcze przed wypłatą refundacji, wiedział o tym, iż recepty, na podstawie których
wydano leki, zawierały wady. (...)
Z tych względów Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39815
k.p.c., orzekł, jak w
sentencji.