Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CSK 332/11
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 29 marca 2012 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Mirosław Bączyk (przewodniczący)
SSN Anna Kozłowska
SSN Katarzyna Tyczka-Rote (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa "L-P" M. M. i E. M. Spółki jawnej
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - Mazowieckiemu Oddziałowi
Wojewódzkiemu
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 29 marca 2012 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 21 stycznia 2011 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu
Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Wyrokiem z dnia 29 kwietnia 2010 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo „L-P”
– M. M. i E. M. Spółka Jawna przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o
zapłatę kwoty 136.984,71 zł z ustawowymi odsetkami od szczegółowo wskazanych
kwot i dat, dochodzonej z tytułu refundacji cen leków i środków medycznych,
wydanych świadczeniobiorcom na podstawie recept bezpłatnie lub za częściową
odpłatnością w okresie od lutego do sierpnia 2009 r. Sąd Apelacyjny w dniu 21
stycznia 2011 r. oddalił apelację powódki od tego wyroku.
Sądy ustaliły, że w wyniku kontroli przeprowadzonej w czerwcu 2008 r. przez
pozwanego w aptece powódki, zakwestionowano prawidłowość realizacji 108
recept refundowanych, na podstawie których w okresie od 1 stycznia 2003 r. do 31
grudnia 2007 r. wydano lek Diphereline SR inj. im. 11,25 mg w ilości po 2 ampułki.
Pozwany stwierdził, że była to ilość większa niż wystarczająca na 3-miesięczną
kurację, wobec czego jej wydanie stanowiło naruszenie § 8 ust. 1 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki
produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531).
W związku z tym pozwany wezwał powódkę do zapłaty kwoty 131.421,63 zł z tytułu
zwrotu nienależnie otrzymanej refundacji ceny nieprawidłowo wydanych leków,
a następnie złożył oświadczenie o potrąceniu tej wierzytelności oraz wierzytelności
odsetkowej z wierzytelnościami powódki z tytułu bieżących refundacji cen leków.
Powódka nie zgodziła się ze stanowiskiem pozwanego, argumentując, że zgodnie
z zalecanym na recepcie dawkowaniem, lek miał być podawany pacjentom
w okresach krótszych niż 3 miesiące (co 84 dni), wobec czego wydanie
2 opakowań nie naruszało § 8 ust. 1 rozporządzenia powołanego przez
pozwanego. Sąd Okręgowy uznał jednak, że zgodnie z charakterystyką produktu
leczniczego Diphereline SR inj. im. 11,25 mg stosuje się jedno wstrzyknięcie
domięśniowe co 3 miesiące, co oznacza, że drugie opakowanie leku na podstawie
każdej z zakwestionowanych recept zostało zapisane przez lekarza niezgodnie
z postanowieniami § 8 ust. 2 i wydane niezgodnie z postanowieniami § 19 ust. 4
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept
lekarskich (Dz.U. Nr 213, poz. 2164) oraz § 2 ust. 4 i 5 rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów
3
leczniczych i wyrobów medycznych. Sąd Okręgowy uznał, że charakterystyka
produktu leczniczego jest wskazówką dla lekarzy jak lek powinien być stosowany,
a więc także przepisywany pacjentom. Zakwestionowane recepty obejmowały ilość
leku wystarczającą na 6-miesięczną kurację, podczas kiedy § 8 ust. 2 powołanego
rozporządzenia w sprawie recept lekarskich w razie podania na recepcie sposobu
dawkowania pozwalał zapisać pacjentowi ilość leku niezbędną na maksymalnie
trzymiesięczne stosowanie. Paragraf 19 ust. 4 tego rozporządzenia nakazywał
powódce w wypadku, gdy ilość leku przekraczała przeznaczoną na trzymiesięczną
kurację, wydać lek w ilości maksymalnie zbliżonej, jednak mniejszej niż określona
na recepcie, chyba że należało wydać jedno najmniejsze opakowanie leku.
W konsekwencji Sąd Okręgowy przyjął, że powódka nienależnie pobrała
świadczenie z tytułu refundacji drugiego opakowania leku wydanego na podstawie
zakwestionowanych recept i pozwanemu przysługiwała wierzytelność o zwrot tego
świadczenia. Sąd Okręgowy stwierdził, że pozwany nie miał możliwości kontroli
recept przed ich refundacją, ponieważ mógł wstrzymać refundację jedynie
z powodu nieprzedstawienia pełnych danych.
Sąd odwoławczy podzielił stanowisko Sądu Okręgowego. Nie dopatrzył się
zarzucanego naruszenia art. 63 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr
210, poz. 2135 ze zm.). Wyjaśnił, że istnienie wierzytelności z tytułu refundacji cen
dochodzonych w niniejszej sprawie przez powódkę nie było podważane przez
pozwanego. Wierzytelności te uległy jednak umorzeniu na skutek dokonanego
przez pozwanego potrącenia wierzytelności wzajemnych. Przedstawione do
potrącenia wierzytelności pozwanego o zwrot refundacji cen wypłaconej powódce
w okresach wcześniejszych Sąd drugiej instancji uznał za uzasadnione, wyrażając
pogląd, że metody leczenia wymagające niestandardowych dawek leku nie są
refundowane przez pozwanego, a w świetle przepisów pracownicy apteki mają
obowiązek kontrolować prawidłowość przepisywania leków przez lekarzy.
W ramach tego obowiązku powinni przeliczyć ilość lekarstwa przepisanego na
recepcie i sprawdzić czy taką ilość leku apteka może wydać, uwzględniając
charakterystykę produktu leczniczego. Sąd Apelacyjny nie podzielił argumentów
powódki, która powoływała się na spełnienie przez pozwanego świadczenia
4
ze świadomością, że było ono nienależne, jako przyczynę utraty roszczenia o jego
zwrot, uznał bowiem, że termin 14 dni, który przewidziany jest dla pozwanego na
przekazanie refundacji, nie jest wystarczający do przeprowadzenia kontroli ilości
wydanego leku, w związku z czym wypłata refundacji nie oznaczała akceptacji
postępowania powódki. Sąd Apelacyjny nie stwierdził też podstaw do uznania
żądania zwrotu świadczenia za nieuzasadnione z uwagi na to, że wydanie leków
zgodne było z zasadami współżycia społecznego, były to bowiem leki podawane
w chorobie nowotworowej prostaty. Jego zdaniem argument ten nie był
przekonujący. Sąd zwrócił uwagę, że lek ten kupowali u powódki nawet pacjenci
z odległych części miasta, mogący zaopatrzyć się w bliższych aptekach oraz że
powódka nie tyle dąży do ochrony interesów pacjentów, ile chce zapobiec własnym
stratom.
Wyrok Sądu Apelacyjnego powódka zaskarżyła skargą kasacyjną opartą na
podstawie naruszenia prawa materialnego (art. 3983
§ 1 pkt 1 k.p.c.).
Zarzuciła niewłaściwe zastosowanie art. 63 ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, naruszające zasadę lex retro
non agit; niezastosowanie art. 411 pkt 1 i 2 k.c.; błędną wykładnię art. 11 ust. 1
ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jedn. Dz.U.
z 2008 r., Nr 45, poz. 271 ze zm.), prowadzącą do zrównania charakterystyki leku
z normą prawa obowiązującego; niezastosowanie art. 142 ust. 1 ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45,
poz. 391 ze zm.) w zw. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia
2000 r. w sprawie trybu i sposobu przekazywania oraz zakresu danych o obrocie
refundowanymi lekami i materiałami medycznymi przekazywanych przez apteki
(Dz.U. Nr 4, poz. 39 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 maja
2003 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych
przez apteki Narodowemu Funduszowi Zdrowia i ministrowi właściwemu do spraw
zdrowia (Dz.U. Nr 98, poz. 903 ze zm.) przy ocenie czy pozwany miał możliwość
kontroli realizacji recept przed ich zrefundowaniem; bezzasadne przyjęcie na
podstawie § 19 ust. 4 rozporządzeń Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r.
w sprawie recept lekarskich oraz z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie recept
lekarskich (Dz.U. Nr 85, poz. 785 ze zm.), że okres kuracji nie jest tożsamy
5
z przepisanym przez lekarza okresem aplikacji leku oraz naruszenie § 5
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie
wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych poprzez
zignorowanie zamkniętego katalogu przesłanek odmowy wydania przez farmaceutę
leku lub produktu leczniczego.
We wnioskach powódka domagała się zmiany zaskarżonego wyroku
w całości poprzez zasądzenie na jej rzecz od pozwanego kwoty 136.984,71
z ustawowymi odsetkami: co do kwoty 19.641,57 od 3 marca 2009 r. do dnia
zapłaty, co do kwoty 10.225,78 zł od dnia 18 marca 2009 r. do dnia zapłaty, co
do kwoty 9.960,01 zł od dnia 2 kwietnia 2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty
8.669,24 zł od dnia 18 kwietnia 2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty 7.682,64 zł od
dnia 7 maja 2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty 23.177,57 zł od dnia 18 czerwca
2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty 52.064,82 zł od dnia 8 lipca 2009 r. do dnia
zapłaty, co do kwoty 5.563,08 od dnia 20 sierpnia 2009 r. do dnia zapłaty oraz
kosztów postępowania przed Sądem I i II instancji, a także przed Sądem
Najwyższym.
Sąd Najwyższy zważył co następuje:
Mimo że przedmiotem sporu jest żądanie wypłaty przez pozwanego
należności z tytułu refundacji cen leków i środków medycznych wydanych przez
powódkę bezpłatnie lub częściowo nieodpłatnie świadczeniobiorcom w 2009 r.,
istotą sprawy jest prawidłowość realizacji recept na leki objęte refundacją w okresie
znacznie wcześniejszym i wystąpienie podstaw do uznania za nienależne
wypłaconych powódce świadczeń za wydane wówczas leki. Drugi zespół zarzutów
zgłoszony został na wypadek, gdyby stanowisko skarżącej o prawidłowym wydaniu
leków, uzasadniającym dokonaną przez pozwanego wypłatę refundacji cen,
nie zostało podzielone przez Sąd kasacyjny. Skarżąca podważa w nim
dopuszczalność żądania zwrotu nienależnego świadczenia. Obydwie drogi
argumentacji, zawarte w skardze, zmierzają do wykazania, że dokonane przez
pozwaną potrącenie z bieżących świadczeń refundacyjnych wierzytelności z tytułu
nienależnego świadczenia nie mogło odnieść skutku i doprowadzić do umorzenia
wierzytelności dochodzonej przez powódkę.
6
Z uwagi na to, że dalej idące są te zarzuty, które oparte są na twierdzeniu,
iż leki w ilości 2 opakowań na podstawie jednej recepty zostały wydane prawidłowo,
od nich należy rozpocząć rozważania, nie bacząc na odmienną kolejność przyjętą
w skardze kasacyjnej.
Skarżący podniósł, że podstawą rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie nie
mógł być art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych, ponieważ nie obowiązywał on w czasie, kiedy
zakwestionowane recepty zostały zrealizowane i refundowane. Jednak nie jest to
pogląd uzasadniony, jeśli zważyć, że sama powódka podniosła w apelacji zarzut
naruszenia tego przepisu przez jego niezastosowanie w odniesieniu do roszczenia
zgłaszanego przez nią w pozwie. Przedmiotem powództwa była zapłata refundacji
cen za leki i materiały wydane w 2009 r., a więc w czasie, kiedy wskazana ustawa
już obowiązywała, wobec czego przyjęcie przez Sąd Apelacyjny, że art. 63 tej
ustawy miał zastosowanie do roszczenia strony powodowej, lecz nie został
naruszony, nie może być uznane za zastosowanie przepisu nieobowiązującego
w czasie, kiedy miały miejsce poddawane ocenie zdarzenia prawne.
Podniesiony przez skarżącą problem wykładni postanowień § 19 ust. 4
rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich w powiązaniu
z zagadnieniem znaczenia charakterystyki produktów leczniczych nie po raz
pierwszy staje się przedmiotem rozważań Sądu Najwyższego. Stanowisko w tej
kwestii wyrażone zostało w uchwale z dnia 26 października 2011 r. (III CZP 58/11,
Biul. SN 2011/10/9), w której Sąd Najwyższy zawrócił uwagę, że przepisy art. 45
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz.U.
z 2005 r., Nr 226, poz. 1943 ze zm.) oraz art. 10 ust. 1 pkt 11 i art. 11 ust. 1 pkt
4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tj. Dz.U. z 2008 r.,
Nr 45, poz. 271 ze zm.) nie zobowiązują lekarza przy określeniu sposobu
dawkowania leku do przestrzegania sposobu dawkowania przewidzianego
w charakterystyce produktu leczniczego. Lekarz powinien dobrać lek, określić
sposób jego dawkowania oraz ilość leku potrzebną do przeprowadzenia
skutecznej kuracji i ponosi on odpowiedzialność za prawidłowość
i bezpieczeństwo zastosowanego sposobu leczenia. Sąd Najwyższy zwrócił
uwagę, że § 19 ust. 4 rozporządzenia w sprawie recept z 2004 r., odnosi się
7
do wypadków, kiedy w recepcie został podany sposób dawkowania,
a jednocześnie przepisana ilość leku przekracza ilość przeznaczoną na
trzymiesięczną kurację, nie wskazuje jednak kryteriów oceny ilości leku potrzebnej
do przeprowadzenia trzymiesięcznej kuracji, nie można więc przyjąć, że wiążące są
dane o leku zawarte w charakterystyce produktu leczniczego. Charakterystyka ma
istotne znaczenie, jednakże nie może także zastąpić wiedzy fachowej
farmaceuty, np. w wypadku konieczności wydania zamiast przepisanego leku
innego. Odwołując się do postanowień art. 2a ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 19
kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich, który nakłada na farmaceutów
obowiązek czuwania nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii, oraz do
treści § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r.
w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych,
Sąd Najwyższy wskazał, że obowiązkiem farmaceutów jest sprawdzenie
prawidłowości wystawionej recepty w oparciu o posiadaną wiedzę fachową oraz
przeliczenie przepisanej na recepcie ilości produktu leczniczego i sprawdzenie,
czy mieści się ona w limitach przewidzianych odrębnymi przepisami. Za takie
przepisy Sąd uznał § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września
2004 r. w sprawie recept lekarskich, uprawniający lekarza do przepisania jednemu
pacjentowi ilość leku niezbędnej do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania
i § 19 ust. 4 tego rozporządzenia, który precyzuje maksymalną ilość leku
refundowanego możliwego do wydania przez aptekę, jeśli przepisana ilość leku
refundowanego przekracza jego ilość przeznaczoną na trzymiesięczną kurację
(nakazujący wydanie ilości maksymalnie zbliżonej, przy uwzględnieniu wielkości
opakowań, w których lek jest wprowadzony do obrotu, jednak mniejszej niż
określona na recepcie). Przedstawione wnioskowanie Sąd Najwyższy wsparł
argumentacja ogólniejszej natury, zwracając uwagę na to, że ograniczenie
maksymalnej ilości leku wydawanego na podstawie recepty opiera się na założeniu,
że leczenie powinno odbywać się pod kontrolą lekarską, a jego skuteczność
wymaga odpowiednio częstych wizyt kontrolnych. Zaznaczył też, że ograniczenia
ilości wydawanych leków mają też znaczenie dla prawidłowego gospodarowania
środkami publicznymi wydatkowanymi na refundację ich cen.
8
Stanowisko powyższe zachowuje aktualność również w odniesieniu do
mających zastosowanie w niniejszej sprawie, wcześniej obowiązujących
rozporządzeń w sprawie recept lekarskich z dnia 18 maja 2001 r., a następnie
z dnia 10 maja 2003 r., zawierających tożsame postanowienia. Akceptuje je skład
Sądu Najwyższego rozpoznający niniejszą sprawę. Zakres obowiązków lekarza
określa art. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty, obligując go do wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej
wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania,
rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz
z należytą starannością. Realizacji tych obowiązków służy m.in. przewidziane w art.
45 ustawy (w brzmieniu obowiązującym w okresie, kiedy wystawiane i realizowane
były sporne recepty) uprawnienie do ordynowania środków farmaceutycznych
i materiałów medycznych dopuszczonych do obrotu w kraju, a w uzasadnionych
wypadkach - także środków i materiałów dopuszczonych do obrotu w innych
krajach. Charakterystyka Produktu Leczniczego jest jednym z dokumentów
niezbędnych w procedurze dopuszczania produktów leczniczych do obrotu, zawiera
dane o producencie, składzie, działaniu, dawkowaniu i stwierdzonych zagrożeniach
związanych ze stosowaniem konkretnego produktu, nie ma jednak charakteru
normatywnego, lecz informacyjny, stwierdzający stan wiedzy o tym środku
w określonej chwili (dlatego jednym z jej elementów było wskazanie daty
zatwierdzenia lub częściowej zmiany tekstu charakterystyki – art. 11 ust. 1 pkt 10
prawa farmaceutycznego w brzmieniu obowiązującym w okresie, którego
dotyczy spór). Z uwagi na nieustanny postęp wiedzy medycznej lekarz musi
dysponować odpowiednią swobodą umożliwiającą mu stosowanie leków w sposób
dostosowany do aktualnych osiągnięć medycyny i potrzeb konkretnego pacjenta.
Obowiązek refundacji cen leków, w okresie, kiedy powódka zrealizowała
zakwestionowane recepty, wynikał najpierw z postanowień art. 59 a ustawy z dnia
6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153
ze zm. Dz.U. z 1998, Nr 117, poz. 756), a następnie z art. 125 ustawy z dnia
23 stycznia 2003 r. o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. nr 45,
poz. 391 ze zm.) i nie uzależniał prawa do refundacji od zgodności zapisanej ilości
leku z danymi zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego. W związku
9
z tym zastosowanie odmiennego dawkowania, opisanego w recepcie, nie
uprawniało personelu apteki do ingerencji w zaleconą terapię poprzez
dostosowaniu ilości wydawanego leku do danych wynikających z Charakterystyki
Produktu Leczniczego i nie pozbawiało prowadzącego aptekę uprawnień
do żądania refundacji ceny. Wynikające z omawianych przepisów odmienne
traktowanie recept z podanym dawkowaniem oraz recept wskazujących tylko
ilość opakowań potwierdza pogląd o decydującej roli zaleceń lekarskich
o sposobie leczenia danym lekiem i ich wiążącym dla apteki charakterze
(z uwzględnieniem wszakże obowiązków farmaceutów wynikających z art. 96 ust. 4
prawa farmaceutycznego).
Zarzut dotyczący dokonania przez Sąd Apelacyjny błędnej wykładni art. 11
ust. 1 prawa farmaceutycznego okazał się więc uzasadniony, podobnie jak
zarzut błędnej wykładni § 19 ust. 4 wskazanych przez skarżącą rozporządzeń
Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich w zakresie, w jakim Sąd ten przyjął
wiążący charakter dawkowania wskazanego w Charakterystyce Produktu
Leczniczego. Nie oznacza to jednak, że przy uwzględnieniu sposobu dawkowania
leku Diphereline SR inj. im. 11,25 mg przepisanego przez lekarza, wniosek Sądu
Apelacyjnego o naruszeniu przez powódkę § 19 ust. 4 przy realizacji recept obu
kolejno obowiązujących rozporządzeń uznać można za błędny. Wbrew stanowisku
prezentowanemu przez skarżącą, okresu trzymiesięcznej kuracji nie można łączyć
jedynie z podaniem leku, bez uwzględnienia czasu jego oddziaływania.
Kuracja jest pojęciem oznaczającym proces leczniczy, to znaczy okres, w którym
pacjent poddawany jest oddziaływaniu określonych procedur, do których należy
także farmakoterapia, rozumiana jako ingerencja medyczna za pomocą środków
leczniczych. Kuracja prowadzona określonym lekiem obejmuje cały okres
pozostawania pacjenta pod jego oddziaływaniem. Z uwagi na możliwość
stosowania leków o przedłużonym działaniu kuracja może trwać długi czas
po podaniu leku. W związku z tym przepisanie 2 opakowań leku, który miał
być podany co 84 dni, powodowało, że ujęta na recepcie ilość przekraczała
potrzeby 3-miesiecznej kuracji. Powódka powinna zatem była zastosować
rozwiązanie przewidziane w § 19 ust. 4 obowiązujących w odpowiednich okresach
rozporządzeń w sprawie recept lekarskich i wydać pacjentom zgłaszającym się
10
z takimi receptami tylko po jednym opakowaniu leku. Analogiczne stanowisko,
traktując je jako oczywiste, przyjął Sąd Najwyższy w uzasadnieniu cytowanej
uchwały w sprawie III CZP 58/11.
Powódka nie miała też racji wywodząc, że nie mogła odmówić wydania
zapisanego leku, ponieważ nie wystąpiła żadna z przesłanek przewidzianych w § 5
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie
wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Powołany
przepis nie zawiera sformułowań uzasadniających przypisanie mu charakteru
zamkniętego katalogu; jest on egzemplifikacją przypadków, które uprawniały do
odmowy wydania produktów leczniczych, uzupełniającą ogólną formułę
przyznającą farmaceutom i technikom farmaceutycznym prawo niewydawania
leków, jeżeli ich wydanie może zagrozić życiu lub zdrowiu pacjenta (art. 96 ust. 4 i 7
prawa farmaceutycznego). Nie wyklucza natomiast wprowadzenia innych
ograniczeń, w szczególności nie polegających na odmowie wydania, lecz
na limitowaniu ilości wydawanego produktu, których przykładem jest mający
zastosowanie w rozpatrywanym stanie faktycznym § 19 rozporządzeń w sprawie
recept lekarskich z 2001 i 2003 r.
W rezultacie zarzuty mające wykazać, że zakwestionowane w toku kontroli
recepty zostały przez powódkę zrealizowane prawidłowo, mimo że częściowo były
uzasadnione, nie odniosły zamierzonego skutku, ponieważ ostatecznie należało
przyjąć, że powódka wydała niezgodnie z przepisami zbyt dużą ilość opakowań
leków. W rezultacie świadczenie z tytułu refundacji cen leków wydanych
nieprawidłowo słusznie zostało uznane przez Sąd Apelacyjny za wypłacone
nienależnie.
W związku z tym konieczne stało się przeanalizowanie zarzutów mających
wykazać, że wystąpiły przyczyny pozbawiające pozwanego możliwości
skutecznego domagania się zwrotu nienależnie spełnionego świadczenia.
Pierwszy z zarzutów dotyczył niezastosowania art. 411 pkt 1 k.c. w związku
z art. 142 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia w zw. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2000 r.
w sprawie trybu i sposobu przekazywania oraz zakresu danych o obrocie
refundowanymi lekami i materiałami medycznymi przekazywanych przez apteki
11
(Dz.U. z 2001 r., Nr 4, poz. 39 ze zm.) oraz w zw. z rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 23 maja 2003 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji
gromadzonych i przekazywanych przez apteki Narodowemu Funduszowi Zdrowia
i ministrowi właściwemu do spraw zdrowia (Dz.U. Nr 98, poz. 903 ze zm.),
a w konsekwencji przyjęcia, że pozwany Fundusz nie miał możliwości zapoznania
się przed wypłatą refundacji cen z informacjami dotyczącymi ilości leku Diphereline
SR inj. im. 11,25 mg, wydanymi przez powodową aptekę na jedną receptę. Sądy
obydwu instancji stwierdziły, że pozwany nie mógł skontrolować zasadności
zgłoszonego wniosku o refundację, ponieważ na wypłacenie świadczenia miał
14 dni, co było zbyt krótkim czasem, aby sprawdzić prawidłowość wydania leku.
W efekcie uznał, że wyznaczony przez przepisy termin uniemożliwił przypisanie
pozwanemu wiedzy, iż świadczy nienależnie, co usuwało możliwość zastosowania
art. 411 pkt 1 k.c. Stanowisko to budzi poważne zastrzeżenia. Przede wszystkim
art. 411 pkt 1 k.c. wiąże brak obowiązku zwrotu świadczenia z rzeczywista wiedzą
o braku podstawy prawnej świadczenia, tej zaś nie można oceniać bez odniesienia
się do okoliczności faktycznych, jedynie na podstawie zakładanego wzorca
ustawowego i to ocenianego w oderwaniu od treści omawiane regulacji.
Zgodnie z postanowieniami najpierw art. 59 a ust. 8 ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym, a następnie z art. 125 ust. 5 ustawy o ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia i wydanych na ich podstawie przepisów
wykonawczych (w okresie, w którym zrealizowane zostały sporne recepty były
to najpierw rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2001 r. w sprawie
wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych
- Dz.U. Nr 73, poz. 782, a następnie, od 1 czerwca 2003 r. rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie sposobu przedstawiania przez apteki
Narodowemu Funduszowi Zdrowia zbiorczych zestawień zrealizowanych recept
podlegających refundacji oraz wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających
refundacji – Dz.U. Nr 85, poz. 788 ze zm.), refundacja dokonywana była na
podstawie zbiorczych zestawień przygotowywanych przez apteki według
ustalonych wzorów, z których nie wynikały ilości i rodzaj leków wydanych na
podstawie poszczególnych recept. Na podstawie pierwszej z ustaw termin do
przedłożenia zestawień oraz do określenia terminu wypłaty świadczeń
12
refundacyjnych pozostawiony był do uzgodnienia pomiędzy Kasą Chorych
a Okręgowa Izbą Aptekarską (art. 59 a ust. 3 pkt 1 i 2). W braku uzgodnienia
terminy te nie mogły przekroczyć 15 dni (art. 59 a ust. 5). W art. 125 ust. 3 ustawy
o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia na wypłatę refundacji cen
wyznaczony był termin 15-dniowy, jednak – po myśli art. 126 tej ustawy - mógł on
być przedłużony do czasu przekazania Funduszowi przez aptekę kompletnych
danych obejmujących nie dane wymagane w zestawieniu recept do refundacji, ale
także przewidziane w art. 143 ustawy. Zestawienia recept refundowanych nie
stanowiły jedynej informacji dla podmiotu zobowiązanego do refundacji o wydanych
przez aptekę produktach refundowanych. Na prowadzących apteki ciążył ponadto
obowiązek dostarczania temu podmiotowi szczegółowych informacji dotyczących
obrotu refundowanymi lekami i materiałami medycznymi przewidziany w art. 59 ust.
3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a później w art. 142 ust. 1
w zw. z art. 143 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
i uszczegółowiony we wskazanych przez skarżącą przepisach wykonawczych.
Informacje przekazywane były w formie komunikatów elektronicznych (odpowiednio
§ 2 i § 3 rozporządzenia z 2000 r. oraz § 4 rozporządzenia z 2003 r.) i obejmowały
miedzy innymi dane identyfikujące liczbę wydanych na podstawie recepty leków
i ich rodzaj przez wskazanie numeru EAN13, o ile był on nadany.
Terminy przekazywania informacji wyznaczone były przez § 1 ust. 1 i 2
rozporządzenia z 2000 r. na nie więcej niż 14 dni po upływie terminu przekazania
zbiorczego zestawienia recept do refundacji, z możliwością przedłużenia tego
terminu na wniosek apteki o dalsze 14 dni. Od chwili wejścia w życie
rozporządzenia z 2003 r. informacje miały być przekazywane nie później
niż w terminie 10 dni od upływu terminu przekazania zestawienia recept do
refundacji, a od dnia wejścia Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej – w tym
samym terminie, w którym przekazywane było zestawienie. Wskazuje to na
przyjęcie od momentu wejścia w życie ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym
Funduszu Zdrowia ścisłego powiązania pomiędzy możliwością merytorycznej oceny
zasadności zgłoszonego wniosku refundacyjnego (w ramach nałożonego na
Fundusz w art. 125 ust. 3 obowiązku przeanalizowania przedstawionych przez
aptekę zestawień zbiorczych recept) a wypłatą świadczenia. Brak ustaleń
13
faktycznych co do rzeczywistych interwałów pomiędzy przedstawieniem przez
powódkę kompletnych danych a wypłatą refundacji oraz co do tego, czy
w informacjach ujęty był numer EAN13 identyfikujący lek Diphereline SR inj. im.
11,25 mg, usprawiedliwia zarzut błędnego zastosowania art. 411 pkt 1 k.c.
Nie można założyć a priori, bez odniesienia się do konkretnych okoliczności
faktycznych, że pozwany w chwili dokonywania wypłaty nie miał wiedzy o rodzaju
i ilości wydanych przez powódkę leków, skoro przynajmniej przez cześć okresu,
w którym realizowane i refundowane były sporne recepty powinien był przed wypłatą
otrzymać i przeanalizować informacje, zawierające dane, które legły u podstaw
uznania części wypłat za świadczenie nienależne. Dane były dostarczane w formie
elektronicznej, co ułatwiało zapoznanie się z ich treścią, a fakt ich przekazania
pozwanemu w połączeniu z ciążącym na nim obowiązkiem poddania analizie
zasadności wniosku o refundację uprawniałby do konstruowania domniemania,
że adresat zapoznał się z nimi niezwłocznie i poddał krytycznej ocenie.
Za nietrafny natomiast należało uznać zarzut nieuzasadnionej odmowy
zastosowania art. 411 pkt 2 k.c., gdyż nie ma podstaw do przyjęcia, że nawet
nieprawidłowa realizacja recepty przez aptekę jest zgodna z zasadami współżycia
społecznego. W okolicznościach jakie wystąpiły w niniejszej sprawie nie zachodziły
obawy, że pacjenci nie otrzymają lekarstwa na chorobę nowotworową prostaty,
a jedynie, że otrzymają jego ilość potrzebną na niemal 3 miesiące kuracji, zamiast na
kurację blisko półroczną. Wydanie większej ilości leku niż to wynika z przepisów
normujących tę materię stanowiło nienależyte wykonanie obowiązków przez personel
apteki, które nie zasługuje na szczególne traktowanie.
Uzasadnione podniesienie zarzutu naruszenia art. 411 pkt 1 k.c.
w wystarczającym stopniu uzasadniało jednak uchylenie zaskarżonego wyroku
i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania na podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c.
Orzeczenie o kosztach procesu wynika z treści art. 108 § 2 k.p.c. w zw. z art.
39821
i art. 391 § 1 k.p.c.
jw