IV KK 42/12
-
Data orzeczenia:
-
Organ orzekający:
-
Izby:
-
Jednostka obsługująca sprawę:
-
Forma orzeczenia:
-
Typ składu:
-
Skład sędziowski:
Powołane przepisy:
Informacje o źródle orzeczenia:
- Link do źródła orzeczenia
-
Data publikacji:26-07-2013
Dodatkowe informacje:
-
Sprawy przywołane w treści orzeczenia:
Pełny tekst orzeczenia
Sygn. akt IV KK 42/12
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 sierpnia 2012 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Dorota Rysińska (przewodniczący)
SSN Kazimierz Klugiewicz (sprawozdawca)
SSN Barbara Skoczkowska
Protokolant Danuta Bratkrajc
przy udziale prokuratora Prokuratury Generalnej Zbigniewa Siejbika
w sprawie J. G., R. D. i A. Z.
oskarżonych z art. 160 § 2 i 3 kk
po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie
w dniu 21 sierpnia 2012 r.,
kasacji, wniesionej przez Prokuratora Okręgowego
od wyroku Sądu Okręgowego
z dnia 14 października 2011 r.,
utrzymującego w mocy wyrok Sądu Rejonowego
z dnia 19 maja 2011 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i utrzymany nim w mocy wyrok
Sądu Rejonowego i sprawę przekazuje Sądowi Rejonowemu do
ponownego rozpoznania.
UZASADNIENIE
J. G. została oskarżona o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w
Szpitalu Powiatowym działając nieumyślnie naraziła pacjenta J. K., przyjętego do
Szpitala z powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku
komunikacyjnym, na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że pełniąc obowiązki lekarza dyżurnego na
oddziale ortopedii pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które
okazywały istotne odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w
organizmie pacjenta przy jednoczesnym pogarszającym się stanie J. K. nie zleciła
przeprowadzenia badań obrazowych jamy brzusznej i innych, pomniejszając czy
ograniczając jego szanse lecznicze w tym na uratowanie życia, tj. o przestępstwo z
art. 160 § 2 i 3 k.k.
R. D. został oskarżony o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w Szpitalu
Powiatowym działając nieumyślnie naraził pacjenta J. K., przyjętego do Szpitala z
powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku komunikacyjnym, na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu w ten sposób, że udzielając konsultacji z zakresu chorób wewnętrznych na
oddziale ortopedii, pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które
okazywały istotne odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w
organizmie pacjenta, przy pogarszającym się stanie klinicznym J. K., nie zlecił
przeprowadzenia badań obrazowych jamy brzusznej oraz nie rozpoznał zespołu
DIC (zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania) i nie ustalił postępowania
terapeutycznego, pomniejszając czy ograniczając jego szanse lecznicze w tym na
uratowanie życia, tj. o przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k.
A. Z. został oskarżony o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w Szpitalu
Powiatowym działając nieumyślnie naraził pacjenta J. K., przyjętego do Szpitala z
powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku komunikacyjnym, na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu w ten sposób, że udzielając konsultacji chirurgicznej na oddziale ortopedii
pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które okazywały istotne
odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w organizmie
pacjenta, przy pogarszającym się stanie klinicznym J. K. nie zlecił przeprowadzenia
badań obrazowych jamy brzusznej i innych, zabiegu laparotomii zwiadowczej,
pomniejszając czy ograniczając jego szanse lecznicze w tym na uratowanie życia, tj.
o przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k.
Sąd Rejonowy wyrokiem z dnia 19 maja 2011 r., sygn. akt II K 1014/10, na
podstawie art. 414 § 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k., uniewinnił oskarżonych
od popełnienia zarzucanego każdemu z nich czynu i kosztami procesu obciążył
Skarb Państwa.
Apelację od powyższego wyroku - na niekorzyść oskarżonych - wywiódł
prokurator, który powołując się na zarzuty:
- obrazy przepisów prawa materialnego, to jest art. 160 § 2 w zw. z § 3 k.k.,
- obrazy przepisów postępowania - art. 442 § 2 k.p.k. oraz art. 5 § 2 k.p.k.,
wniósł w konkluzji o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy
Sądowi Rejonowemu do ponownego jej rozpoznania.
Sąd Okręgowy - po rozpoznaniu apelacji prokuratora - wyrokiem z dnia 14
października 2011 r., zaskarżony wyrok utrzymał w mocy i kosztami procesu za
postępowanie odwoławcze obciążył Skarb Państwa.
Kasację od prawomocnego wyroku Sądu Okręgowego z dnia 14
października 2011 r. wywiódł - na niekorzyść oskarżonych - Prokurator Okręgowy,
który powołując się na zarzut rażącego naruszenia prawa, które mogło mieć wpływ
na treść orzeczenia, a to art. 160 § 2 w zw. z art. 160 § 3 k.k. poprzez wyrażenie
błędnego poglądu prawnego przyjmującego, że warunkiem odpowiedzialności
karnej gwaranta-lekarza - jest nie tylko obiektywne przypisanie mu skutku
należącego do znamion strony przedmiotowej omawianego przestępstwa, w
postaci narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia, ale
konieczne jest nadto kategoryczne ustalenie rodzaju stopnia owego narażenia w
kategoriach niski, średni czy wysoki w sytuacji, gdy tego rodzaju pogląd skutkuje
koniecznością czynienia ustaleń wykraczających poza znamiona zarzucanego
oskarżonym przestępstwa, a dotyczących znamion zupełnie innego czynu
zabronionego, a to art. 155 k.k., wniósł w konkluzji o uchylenie tegoż wyroku oraz
poprzedzającego go wyroku Sądu pierwszej instancji i przekazanie sprawy Sądowi
Rejonowemu do ponownego je rozpoznania, albowiem ten sam błędny pogląd legł
u podstaw wydania wadliwych orzeczeń Sądów obu instancji.
Sąd Najwyższy rozważył, co następuje:
Kasacja Prokuratora Okręgowego jest zasadna, a zawarty w niej postulat
uchylenia wyroków Sądów obu instancji i przekazania sprawy do ponownego
rozpoznania Sądowi Rejonowemu, zasługuje na uwzględnienie.
W pierwszej kolejności - z uwagi na rozstrzygnięcia jakie zapadły w toku
dotychczasowego postępowania oraz postawiony w kasacji zarzut - należy odwołać
się do ustaleń faktycznych, jakich w omawianej sprawie dokonał Sąd Rejonowy, a
co nie jest i nie było przez strony kwestionowane.
I tak Sąd pierwszej instancji ustalił m.in., że:
- postępowanie lekarskie nie było prawidłowe i nie spełniało standardów
wymaganych w leczeniu takiego przypadku,
- oskarżeni nie dołożyli należytej staranności w odniesieniu do zakresu
podjętych czynności diagnostyczno-terapeutycznych,
- postępowanie diagnostyczne nie było wystarczające i adekwatne zarówno
do pierwotnego charakteru i zakresu obrażeń ciała, jak również w stosunku do
stanu klinicznego pacjenta,
- należało bezwzględnie wykonać badanie obrazowe jamy brzusznej (USG
i/lub TK), a w razie jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych po wykonaniu tych
badań należało wykonać nakłucie zwiadowcze, czy diagnostyczne otwarcie jamy
brzusznej. Przeprowadzenie badania obrazowego brzucha w przypadku tego
pacjenta należało do standardowych procedur diagnostycznych. Nie ponowiono
również podstawowych badań krwi. Wykonanie tych badań mogłoby naprowadzić
oskarżonych na właściwą diagnozę, czyli ustalenie faktycznego źródła
pogarszającego się stanu pacjenta.
Sąd ten ustalił również, że nie można w sposób kategoryczny i jednoznaczny
rozstrzygnąć, czy w przypadku udzielenia pacjentowi pomocy medycznej w sposób
prawidłowy i wyczerpujący oraz bez przewłoczności, pacjenta na pewno udałoby
się utrzymać przy życiu. To stwierdzenie w realiach niniejszej sprawy jest o tyle
oczywiste, że przecież gdyby ustalono w sposób jednoznaczny i kategoryczny, że
udzielenie pomocy medycznej w sposób prawidłowy i wyczerpujący oraz
bezzwłocznie uratowałoby życie J. K., to przedmiotem postępowania byłaby z
pewnością odpowiedzialność oskarżonych - w przypadku nieumyślności działania -
za przestępstwo nieumyślnego spowodowania śmierci z art. 155 k.k.(natomiast w
przypadku umyślności - odpowiedzialność oskarżonych należałoby wręcz oceniać
w kontekście art. 148 k.k.), a nie za przestępstwo narażenia na niebezpieczeństwo
o jakim mowa w art. 160 k.k. Z tego ostatniego przepisu odpowiada bowiem ten, kto
sprowadza jedynie nieumyślnie bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, zaś ten, kto przez swoje nieumyślne zachowanie
powoduje śmierć człowieka albo ciężki uszczerbek na zdrowiu innej osoby, ponosi
odpowiedzialność z art. 155 lub 156 § 2 k.k. (zob. postanowienie Sądu
Najwyższego z dnia 14 grudnia 2005 r., V KK 175/05, R-OSNKW 2005/1/2429).
Istotne jest również to, że w ocenie Sądu pierwszej instancji poprzez
"zaniechania diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne oskarżonych,
niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta zostało powiększone, chociaż nie
ma możliwości wskazania stopnia w jakim pożądane alternatywne działania
oskarżonych zapobiegłyby wzrostowi stopnia tego niebezpieczeństwa" (s. 22
uzasadnienia). Zachowania oskarżonych "skutkowały zwiększeniem już
istniejącego zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta (z uwagi na odniesione w
wypadku obrażenia ciała i jego wiek) z tym, że doszło do nieznacznego wzrostu
tego niebezpieczeństwa narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo
utraty życia" (s. 9 uzasadnienia). To ostatnie stanowisko jest o tyle wymowne, że
według Sądu Rejonowego z jednej strony zachowania oskarżonych skutkowały
zwiększeniem istniejącego już zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta, a z drugiej
strony tylko w przypadku narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo
utraty życia to niebezpieczeństwo wzrosło nieznacznie - brak jest natomiast
jakiegokolwiek odniesienia do drugiej okoliczności, o jakiej również jest mowa w art.
160 k.k., a mianowicie narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Warto już w tym miejscu zaznaczyć, że wydaje się, iż śmierć J K. niejako
przesłoniła jasność widzenia problematyki odpowiedzialności za przestępstwo z art.
160 k.k. Skoro bowiem jednoznacznie została odrzucona możliwość przypisania
oskarżonym skutku w postaci śmierci J. K., to dalsze rozważania winny się
koncentrować na zagadnieniu ich odpowiedzialności karnej w sytuacji, gdyby nawet
J. K. nie umarł. Innymi słowy, należy odpowiedzieć na pytanie, czy w tym
konkretnym stanie klinicznym J. K., przy systematycznie pogarszającym się stanie
jego zdrowia, zaniechanie przeprowadzenia właściwych i w tych warunkach
możliwych badań diagnostycznych, a w konsekwencji nie wdrożenie odpowiednich
czynności terapeutycznych - niezależnie od tego, czy skutek w postaci śmierci
nastąpił, czy też nie, ale również niezależnie od tego, czy wystąpił ciężki
uszczerbek na zdrowiu J. K. - zachowanie oskarżonych narażało J. K. na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu. W przedmiotowej sprawie nie jest bowiem rozważana kwestia tego, czy
skutek w postaci śmierci albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego
wskutek zaniechań oskarżonych rzeczywiście nastąpił (gdyż wówczas - jak to już
zaznaczono wyżej - ich odpowiedzialność mogłaby być rozważana z innych
przepisów ustawy karnej), a jedynie to, czy wskutek tych zaniechań życie albo
zdrowie było narażone na bezpośrednie niebezpieczeństwo. Ta zresztą jakżeż
istotna okoliczność nie wydaje się być wielce problematyczna, skoro z opinii
biegłych wynikają wnioski dość oczywiste. Jeżeli bowiem biegli wskazują w
odniesieniu do J. G. m.in., że "w ciągu 10 godzin nastąpił u J. K. spadek morfologii
krwi do wartości krytycznych, co kwalifikuje się jako ciężką utratę krwi. Powyższe
świadczyło o czynnym, znacznego stopnia krwawieniu wewnętrznym. Był to stan
zagrożenia życia chorego, wymagający bardzo aktywnego poszukiwania
krwawienia i podjęcia prób skutecznego szybkiego opanowania krwawienia" (k- 76
akt). W odniesieniu natomiast do A. Z. wskazali, iż lekarz ten "nie rozpoznał stanu
zagrożenia życia i nie widział wskazań do interwencji chirurgicznej", a w
odniesieniu do R. D., że "spoczywał na nim szczególny obowiązek rozpoznania
zespołu DIC i ustalenia postępowania terapeutycznego" (k- 77 akt). Skoro zatem J.
K.- co wynika z niekwestionowanej przez strony opinii biegłych - znajdował się
faktycznie w stanie realnego i bezpośredniego "zagrożenia życia" - a którego to
ustalenie faktu wymaga niewątpliwie wiadomości specjalnych (k- 76-77 i 628-632
akt), to ocena zachowania oskarżonych lekarzy-gwarantów życia i zdrowia
ludzkiego, którzy nie podjęli w tych okolicznościach stosownych działań
diagnostyczno-terapeutycznych, nie wydaje się być wielce problematyczna.
Spotykane w praktyce i opisywane w literaturze zdarzenia wskazują, że w licznych
przypadkach dla przyjęcia, iż w danej sytuacji doszło do narażenia człowieka na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu, powoływanie biegłych ani niej jest potrzebne, ani celowe (np. w sytuacji
pozostawienia niezabezpieczonej studzienki kanalizacyjnej w pobliżu bawiących się
dzieci, wystawienie dziecka poza poręcz balkonu czy też na parapecie otwartego
okna, przechowywanie trucizny na oddziale szpitalnym w szafce obok leków, etc.-
próba obliczania prawdopodobieństwa wystąpienia skutku byłaby oczywiście tylko
swoistego rodzaju spekulacją). Nie oznacza to oczywiście, że Sąd Najwyższy nie
docenia i nie widzi potrzeby korzystania w szeregu przypadkach z opinii biegłych,
która niewątpliwie jest niejednokrotnie wręcz niezbędna.
Wydaje się, że celowym będzie przywołanie i innych przykładów, w których
odpowiedzialność lekarzy- gwarantów w świetle art. 160 k.k. nie budzi żadnych
wątpliwości. Jeżeli bowiem wobec pacjenta dowiezionego do szpitala z pękniętą
podstawą czaszki, obrzękiem mózgu i licznymi krwiakami (podtwardówkowymi i/lub
podpajęczynówkowymi), lekarz-gwarant bez przeprowadzenia odpowiednich badań,
nie wdraża odpowiedniego leczenia i "odsyła" go do domu uznając, że jego stan
jest wynikiem upojenia alkoholowego, a następnie pacjent ten po kilku godzinach
umiera, to nie sposób uznać, że takiemu lekarzowi nie można postawić
jakiegokolwiek zarzutu. Tok zaś rozumowania Sądów obu instancji wydaje się być
taki, że skoro nie można w sposób jednoznaczny i pewny ustalić, czy pomimo
udzielenia właściwej pomocy lekarskiej taki pacjent by przeżył, to lekarz nie ponosi
odpowiedzialności za skutek w postaci śmierci (art. 155 k.k.), a skoro jednocześnie
nie sposób wymiernie ustalić o ile udzielenie właściwej pomocy lekarskiej
zmniejszyłoby stan zagrożenia życia takiego pacjenta (który przecież pomimo
wdrożenia właściwego leczenia i tak mógłby umrzeć, gdyż prawdopodobieństwo
zgonu i tak było wysokie), to i nie ponosi odpowiedzialności z art. 160 k.k. Podobnie
w przypadku nierozpoznania nowotworu i niewdrożenia odpowiedniego leczenia,
lekarz-gwarant nie ponosiłby w zasadzie żadnej odpowiedzialności karnej, gdyż
skutek w postaci śmierci z dużym prawdopodobieństwem i tak mógł nastąpić
pomimo właściwego rozpoznania choroby i wdrożenia odpowiedniego leczenia
(brak odpowiedzialności z art. 155 k.k.), a prawidłowe postępowanie
diagnostyczno-terapeutyczne wymiernie nie musiałoby zmniejszyć zagrożenia
życia pacjenta z rozwijająca się chorobą nowotworową, a co z kolei uwalniałoby
lekarza od odpowiedzialności z art. 160 k.k.
Jest to oczywiście sposób rozumowania nietrafny , albowiem myli skutek w
postaci śmierci albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu - który jest podstawą
odpowiedzialności karnej z innych przepisów ustawy karnej, ze skutkiem w postaci
"narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu". Chociaż słusznie Sąd Rejonowy wskazał, że skutkiem
przestępstwa z art. 160 § 2 w zw. z § 3 k.k. jest zaistnienie "bezpośredniego
niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" (s. 24
uzasadnienia), to jednak nie wyciągnął z tego właściwych wniosków. Przestępstwo
konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo charakteryzuje się tym, że jego
skutek przejawia się w wystąpieniu stanu bezpośredniego niebezpieczeństwa dla
chronionego prawem dobra - jest to taki szczególny układ sytuacyjny, z którego
wynika wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia uszczerbku dla dobra prawnego,
ale który jednocześnie wcale nie musi, a jedynie może doprowadzić do naruszenia
tego dobra. Takie przestępstwo zatem jest dokonane z chwilą narażenia na
niebezpieczeństwo, chociażby osoba narażona nie doznała żadnej krzywdy (zob.
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 czerwca 2010 r., III KK 408/09, LEX nr 598846).
Nie jest więc w omawianym zakresie istotne to, czy pacjent zmarł albo doznał
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ani też to, czy wdrożenie właściwego leczenia
uchroniłoby go przed utratą życia albo przed ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu, ale
to, czy pozostawienie pacjenta w stanie realnie zagrażającym jego życiu bez
odpowiednich badań, a następnie właściwego leczenia nie stwarza sytuacji, w
której człowiek jest narażony na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, które to sytuacje jedynie mogą - ale nie muszą -
wystąpić. Dla odpowiedzialności za występek z art. 160 § 3 k.k. nie ma bowiem
znaczenia okoliczność, czy ostatecznie zaniechanie przez sprawcę działania było w
stanie odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta (zapobiec
naruszeniu chronionego dobra). Wymaganym, a przez to wystarczającym
znamieniem tego występku jest przecież skutek nie w postaci naruszenia dobra, ale
w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo. To więc, że ostatecznie
pokrzywdzony zmarł nie ma znaczenia dla rozważań o tym, czy in concreto nie
nastąpił skutek w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Z pewnością ów skutek w postaci narażenia na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu zachodzi nie
tylko wówczas, gdy sprawca swoim zachowaniem ten stan wywołuje lub też
zwiększa istniejące już bezpośrednie zagrożenie dla życia albo zdrowia człowieka.
Lekarz - jako gwarant życia i zdrowia człowieka jest zobowiązany do tego, by
odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, by go nie
zwiększać. Gwarant ma bowiem obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w
warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z
aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie,
ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa "pierwotnego" - a nie tylko takie,
które mogą do tego prowadzić w sposób pewny. Zakres obowiązków ciążących na
gwarancie musi być bowiem definiowany w odniesieniu do tego momentu
czasowego w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o
okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane
być winny wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków - i niebezpieczeństw,
które wynikać mogą z ich zaniechania (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8
czerwca 2010 r., III KK 408/09, LEX nr 598846).
Powyższe uwagi natury nieco ogólnej są oczywiste, ale w toku
dotychczasowego postępowania nie zostały one należycie uwzględnione. Sytuacją
typową, najczęściej spotykaną jest bowiem ta, w której do lekarza zgłasza się
pacjent z jakaś chorobą i jego życie albo zdrowie jest już w jakimś - mniejszym lub
większym - stopniu zagrożone (rzadko lekarz swoim działaniem powoduje
zagrożenie dla życia albo zdrowia człowieka zdrowego). Tym samym w omawianej
sprawie nie chodzi raczej o to, czy oskarżeni poprzez swoje zaniechania
"zwiększyli" istniejące już niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia J. K. (do którego
to pojęcia wielokrotnie odwołują się Sądy obu instancji oraz biegli), albowiem to
samoistny rozwój choroby skutkował pogarszającym się stanem zdrowia i
ostatecznie doprowadził do jego śmierci, ale o to, czy oskarżeni podejmując
prawidłowe działania diagnostyczno-terapeutyczne zmniejszyliby lub wręcz uchylili
istniejące już niebezpieczeństwo i zaistnienie skutku w postaci naruszenia dobra
jakim jest życie i zdrowie ludzkie, by się oddaliło. Co więcej, niejednokrotnie
podjęcie nawet właściwych działań przez lekarza ani nie oddali, ani nie zmniejszy
istniejącego już w chwili udzielania pomocy medycznej niebezpieczeństwa dla życia
lub zdrowia pacjenta, ale to przecież nie oznacza, że w danym momencie lekarz
może nie podejmować jakichkolwiek działań bez narażenia się na
odpowiedzialność. Niewątpliwie zatem, w kontekście odpowiedzialności karnej z art.
160 § 2 k.k., lekarz obowiązany jest podjąć wszelkie możliwe czynności
diagnostyczno-terapeutyczne, jakie tylko w danej chwili i warunkach są możliwie i
jakie wynikają z aktualnego stanu wiedzy medycznej, gdy tylko ich zaniechanie
narażałoby człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i nie ma przy tym znaczenia to, czy pacjent
wskutek błędu w sztuce lekarskiej zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu. Innymi słowy, lekarz obowiązany jest bronić ludzkiego życia i zdrowia gdy
tylko są one zagrożone i jego odpowiedzialności nie uchyla sam fakt, że nawet
gdyby postępował prawidłowo, to i tak nie dałoby się wykluczyć, że pacjent by
zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
W tym miejscu należy również zwrócić uwagę i na to, a co uszło uwadze tak
Sądom pierwszej i drugiej instancji, jak i biegłym, że przecież art. 160 k.k. odwołuje
się do bezpośredniego niebezpieczeństwa "utraty życia" albo "ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu". Niewątpliwie zatem każdą z tych przesłanek należy
oceniać oddzielnie, a w toku dotychczasowego postępowania wręcz "jednym
tchem" wymieniane jest sformułowanie: "bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty
życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu". Skoro ustawodawca wskazuje, że w
danym układzie faktycznym może zachodzić albo bezpośrednie niebezpieczeństwo
"utraty życia", albo bezpośrednie niebezpieczeństwo "ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu", to oczywistym jest, że w grę nie może wchodzić jednocześnie
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
W omawianej sprawie - z uwagi na brak stosownego rozgraniczenia tych sytuacji -
nie wiadomo nawet, czy działania oskarżonych lekarzy ewentualnie narażały J. K.
na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, czy też na bezpośrednie
niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Niewątpliwie bowiem
możliwe są sytuacje, gdy działanie sprawcy naraża człowieka na bezpośrednie
niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ale nie naraża go na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a mimo to jego odpowiedzialność z
art. 160 k.k. nie budzi wątpliwości. Istotne jest więc, aby i tę kwestie w toku
dalszego postępowania Sąd miał na uwadze.
Co się natomiast tyczy możliwości obiektywnego przypisania skutku w
postaci narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, to wskazać należy na kwestie następujące.
Niewątpliwie należy zgodzić się z tezami Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004
r. (V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8/73), do których odwołały się Sądy obu instancji,
ale od razu należy dobitnie zaznaczyć, że zostało ono wydane na kanwie
całkowicie innego stanu faktycznego i nie ma ono bezpośredniego przełożenia na
realia rozpatrywanej sprawy. Sąd Najwyższy w powołanym orzeczeniu zajął
stanowisko, że "skutek czynu zabronionego określonego w art. 160 § 1 k.k. może
urzeczywistniać się także w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej, ale
jeśli zarzuconym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na
oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia
oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k jest
obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Będzie on spełniony wtedy, gdy
zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na
wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby
realnemu i znaczącemu wzrostowi tego narażenia". Zaznaczyć jednak należy, że
w przywołanym orzeczeniu oskarżonemu-lekarzowi takiego skutku przypisać nie
było można, skoro pokrzywdzony spożył glikol w dawce znacznie przekraczającej
dawkę śmiertelną i pod opieką lekarza znalazł się po upływie nie mniej niż 10
godzin od spożycia trucizny, gdy tymczasem szansa uratowania życia istniała
realnie wtedy, gdyby przed upływem 2 godzin od wypicia tej substancji podjęto
prawidłowe leczenie przyczynowe. W chwili, gdy wyniki badań potwierdziły źródło
zatrucia, proces nieodwracalnej metabolizacji toksyny wszedł już w fazę końcową
(przekroczona została "masa krytyczna" wytworzonej w organizmie substancji
toksycznej). Co prawda podanie alkoholu etylowego przyspieszyłoby, choćby o
godzinę (czas przygotowania transportu do szpitala prowadzącego leczenie
specjalistyczne - w tej sprawie podstawą zarzutu było nie podanie przez oskarżoną
zatrutemu odtrutki w formie alkoholu etylowego w trakcie tej właśnie jednej godziny),
neutralizację pozostającego jeszcze w organizmie glikolu, ale jego skutkiem byłby
już tylko minimalny wzrost zagrożenia życia, niezmieniający go w istotnym stopniu
na skali niebezpieczeństwa (podanie alkoholu etylowego- jako odtrutki - w
końcowej fazie metabolizowania glikolu w organizmie praktycznie nie mogło mieć
istotnego znaczenia dla dalszego niepomyślnego przebiegu zatrucia). Można by
wręcz powiedzieć, że w tym konkretnym przypadku i tych okolicznościach,
oskarżona bardziej narazić pokrzywdzonego na niebezpieczeństwo utraty życia już
nie mogła.
Również w tym orzeczeniu Sąd Najwyższy odwołał się - co jest zresztą
rzeczą oczywistą w świetle odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. - do skutku w
postaci realnego i znaczącego wzrostu zagrożenia "narażenia", a nie skutku w
postaci śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego.
Także w szeregu innych orzeczeń (wraz z powołaniem się na literaturę
przedmiotu), Sąd Najwyższy konsekwentnie prezentuje stanowisko, że w wypadku
zaniechania wymaganych działań przez gwaranta nienastąpienia skutku, skutek co
do przestępstw materialnych dokonanych przez zaniechanie będzie polegał
zarówno na wywołaniu stanu zwiększającego owo niebezpieczeństwo, jak i na
utrzymaniu się poziomu owego niebezpieczeństwa zastanego przez gwaranta w
chwili aktualizacji jego obowiązku działania. Innymi słowy, lekarz - gwarant poniesie
odpowiedzialność karną z art. 160 § 2 lub § 3 k.k., gdy swoim zachowaniem
zdynamizował owo bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego
uszczerbku dla zdrowia u osoby, wobec której występował w roli gwaranta
nienastąpienia skutku. Warunek natomiast odpowiedzialności karnej lekarza-
gwaranta z art. 160 § 2 i 3 k.k. w postaci obiektywnego przypisania mu skutku
będzie spełniony, gdy zostanie ustalone, że pożądane zachowanie, stanowiące
realizację ciążącego na lekarzu obowiązku, zapobiegłoby realnemu narażeniu
człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu (zob. m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 2008
r., IV KK 381/07, OSNKW 2008/7/56). Tak więc nie ulega wątpliwości, że owym
skutkiem jest narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a nie dopiero stan, w którym życie albo
zdrowie ludzkie jest już zagrożone.
Skoro Sądy orzekające odwołały się również do literatury, a w szczególności
do glosy J. Giezka do postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r.,
V KK 37/04 (Palestra 2005/1-2/262), to warto przytoczyć fragment pracy tego
autora, w którym jednoznacznie stwierdza, że przypisanie skutku wymaga
"ustalenia, że - po pierwsze - swym nieodpowiednim zachowaniem sprawca
zwiększył ponad społecznie dopuszczalną miarę prawdopodobieństwo wystąpienia
negatywnego skutku oraz, że - po drugie - skutek ów przybrał postać realnego,
znaczącego wzrostu niebezpieczeństwa (tzn. prawdopodobieństwa) utraty życia
przez inną osobę. Mówiąc jeszcze inaczej - negatywnie oceniane zachowanie
sprawcy realizuje znamiona przestępstwa stypizowanego w art. 160 k.k., gdy
istotnie zwiększa ono prawdopodobieństwo znaczącego wzrostu
niebezpieczeństwa dla zdrowia i życia człowieka (…). Jeśliby natomiast
niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu w
przypadku podjęcia przez sprawcę zgodnego z prawem zachowania
alternatywnego nie zmieniło się wcale lub - co najwyżej - w stopniu, który dałoby się
w sposób niezbyt precyzyjny skwantyfikować jako mało znaczący, jego obiektywne
przypisanie należałoby wykluczyć". Nie ulega więc wątpliwości, że chodzi o to, czy
podjęcie właściwych działań przez oskarżonych w stosunku do pokrzywdzonego J.
K. od chwili jego przyjęcia do szpitala, którego stan kliniczny się pogarszał przez
okres co najmniej kilkunastu godzin aż do stanu bezpośredniego zagrożenia życia
(do operacji przystąpiono dopiero po ok. 24 godzinach od jego przyjęcia do
szpitala), zmniejszyłoby w sposób uchwytny prawdopodobieństwo utraty życia lub
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Skoro skutkiem omawianego przestępstwa jest
samo "narażenie" na niebezpieczeństwo (czyli sprowadzenie już samej możliwości
wystąpienia określonych niebezpiecznych dla zdrowia lub życia następstw), to
odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. podlega lekarz-gwarant, który w wyniku
zaniechania udzielenia właściwego świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą
bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób,
że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu i zdrowi (zob. wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 5 listopada 2002 r., IV KKN 347/99, LEX nr 74394).
W przedmiotowej sprawie kwestia - jeśli chodzi o możliwość obiektywnego
przypisania oskarżonym skutku o którym mowa w art. 160 § 2 i 3 k.k. - nie wydaje
się być skomplikowana, albowiem Sąd Rejonowy mimo, iż wydał wyrok
uniewinniający, a wyrok ten został utrzymany w mocy przez Sąd Okręgowy, to
jednak w uzasadnieniu swojego stanowiska jednoznacznie wypowiedział się w
ustalonym w sprawie stanie faktycznym, że oskarżeni swoim zachowaniem jednak
znamiona zarzucanego im przestępstwa wypełnili. Skoro bowiem Sąd ten ustalił, że:
"zachowania oskarżonych skutkowały zwiększeniem już istniejącego zagrożenia
dla życia i zdrowia pacjenta" (s. 9 uzasadnienia); "poprzez zaniechania
diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne niebezpieczeństwo dla życia i
zdrowia pacjenta zostało powiększone" (s. 22 uzasadnienia); "niepodjęcie
pożądanych działań skutkowało wzrostem stopnia istniejącego narażenia na
bezpośrednie niebezpieczeństwo uraty życia i zdrowia" (s. 26 uzasadnienia), to tym
samym przypisał im skutek w postaci zwiększenia (ściśle rzecz biorąc w omawianej
sprawie chodzi raczej o to, że oskarżeni nie zmniejszyli istniejącego
niebezpieczeństwa) bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu J. K. Powyższej konstatacji w niczym nie zmienia fakt, że
Sąd ten jednocześnie wskazał, iż "doszło do nieznacznego wzrostu tego
niebezpieczeństwa" oraz, że "nie jest możliwe kategoryczne rozstrzygnięcie, w
jakim stopniu podjęcie przez oskarżonych działań alternatywnych uchyliłoby
ciążące nad pacjentem niebezpieczeństwo dla jego życia i zdrowia" (s. 9 i 26
uzasadnienia). Gdyby bowiem Sąd Rejonowy przyjął, że oskarżonym nie można
przypisać skutku w postaci narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu J. K., to jednocześnie nie mógłby ustalić, że ich
"zachowania skutkowały zwiększeniem" już istniejącego zagrożenia dla życia i
zdrowia pacjenta; wskutek ich zaniechań diagnostycznych i w konsekwencji
terapeutycznych niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta zostało
"powiększone"; niepodjęcie pożądanych działań skutkowało "wzrostem stopnia
istniejącego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia" -
a te sformułowania wskazują wprost, że Sąd Rejonowy jednak oskarżonym ów
skutek przypisał. Takie ustalenia Sądu w pełni zresztą znajdują swoje oparcie w
opinii biegłych, którzy przecież jednoznacznie wskazali, że zaistniałe
nieprawidłowości w postępowaniu oskarżonych: "spowodowały niewątpliwie
narażenie J. K. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu, uchwytnie pomniejszając szanse lecznicze, w tym na
uratowanie życia pacjenta" (k-28 akt); "skutkowały niewątpliwie narażeniem J. K. na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,
uchwytnie pomniejszając czy ograniczając szanse lecznicze, w tym na uratowanie
pacjentowi życia" (k- 78 akt); "niepodjęcie opisywanych działań (…) skutkowało
wzrostem stopnia istniejącego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo
utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" (k- 488 akt); "w tym konkretnym
przypadku działanie bądź zaniechanie skutkowało stanem realnego,
bezpośredniego zagrożenia zdrowia albo życia pokrzywdzonego (…), diagnostyka
była niewystarczająca, była błędna (…) i skutkowała przeniesieniem pacjenta ze
stanu niebezpiecznego w stan jeszcze bardziej niebezpieczny" (k- 628 i nast. akt);
"niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu zostało
powiększone (..), można mówić o ograniczeniu czy pomniejszeniu szans
leczniczych (…), w rezultacie nieprawidłowego postępowania lekarzy nastąpiło
zwiększenie zagrożenia dla już powstałego wcześniej bezpośredniego
niebezpieczeństwa" (k- 694-696). Skoro zatem biegli zgodnie zaopiniowali, a Sąd
orzekający tego nie zakwestionował, że oskarżeni poprzez swoje działanie
niewątpliwie narazili J. K. na realne, bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, uchwytnie przy tym pomniejszając szanse
na uratowanie jego życia (w rezultacie ich nieprawidłowego postępowania
nastąpiło zwiększenie zagrożenia dla życia i zdrowia pokrzywdzonego - pacjent
został przeniesiony ze stanu niebezpiecznego w stan jeszcze bardziej
niebezpieczny), to nie sposób podzielić poglądu Sądu Rejonowego, że według
biegłych nie da się pozytywnie ustalić, czy pożądane zachowania oskarżonych
zapobiegłyby realnemu i znacznemu wzrostowi stopnia narażenia życia i zdrowia
pacjenta (k- 22 uzasadnienia). W szczególności z opinii biegłych nie wynika, aby
zaniechania diagnostyczno-terapeutyczne oskarżonych doprowadziły tylko do
"nieznaczącego wzrostu niebezpieczeństwa utraty życia" J. K., a które to ustalenie
legło u podstaw wydania wyroku uniewinniającego.
Z tego to właśnie powodu kasacja prokuratora zasługiwała na uwzględnienie,
albowiem skoro Sąd Rejonowy ustalił, że oskarżeni poprzez swoje zaniechania
diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne zwiększyli już istniejące
niebezpieczeństwo dla życia albo zdrowia J. K., to zarzut obrazy prawa
materialnego, tj. art. 160 § 2 w zw. z art. 160 § 3 k.k., należało uznać za zasadny.
Natomiast kwestia ewentualnie o jaką wartość stopień tego narażenia został
zwiększony (a właściwie o ile nie zostało zmniejszone niebezpieczeństwo dla życia
i zdrowia pokrzywdzonego w razie podjęcia przez oskarżonych lekarzy właściwej
diagnozy i pożądanych działań), jest już kwestią wtórną w stosunku do wcześniej
przypisanego im skutku i może rzutować chociażby na rozmiar ewentualnej represji
karnej. W tym kontekście nie bez pewnych racji prokurator wskazuje, że
ewentualne czynienie szczegółowych ustaleń co do stopnia wpływu zachowania
oskarżonych na możliwość uratowania życia albo poprawy zdrowia
pokrzywdzonego J. K. wykracza już poza ramy art. 160 k.k. i odpowiedzialność
lekarzy-gwarantów przenosi na grunt przepisów art. 155 albo 156 § 2 k.k.
Na marginesie należy jedynie zaznaczyć, że nie są przekonujące rozważania
Sądu Okręgowego w zakresie niemożliwości ewentualnego pociągnięcia do
odpowiedzialności oskarżonego A. Z. za "błąd diagnostyczny", a w szczególności
że takiemu rozstrzygnięciu sprzeciwia się "kształt postawionych oskarżonym
zarzutów". Skoro bowiem błąd diagnostyczny - ogólnie rzecz ujmując - polega na
niewłaściwym rozpoznaniu stanu zdrowia i stopnia wynikającego zen ryzyka, to w
realiach przedmiotowej sprawy i stawianego oskarżonym zarzutu, tego rodzaju
argumentacja nie wydaje się trafna. Ma natomiast rację Sąd Rejonowy, że stopień
naruszenia obowiązujących reguł ostrożności, jak i stopień zarzucalności
zachowania poszczególnych oskarżonych jest oczywiście różny.
Na koniec rozważań warto odwołać się do zeznań E. S., która - jak się
wydaje - w kilku prostych słowach przynajmniej po części opisała istotę sprawy: "ja
nie twierdzę, że gdyby podjęto właściwe czynności to uratowano by ojcu życie, ale
wtedy nikt by nie miał pretensji, jednakże w tym przypadku nie zrobiono nic, aby
właściwie zdiagnozować stan ojca (…). Równie dobrze po tak ciężkim wypadku
pacjent mógł być zawieziony do domu, bo szpital z założenia swojej roli nie spełnił"
(k- 48 akt).
Mając zatem powyższe na uwadze, Sąd Najwyższy orzekł jak w wyroku.
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 sierpnia 2012 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Dorota Rysińska (przewodniczący)
SSN Kazimierz Klugiewicz (sprawozdawca)
SSN Barbara Skoczkowska
Protokolant Danuta Bratkrajc
przy udziale prokuratora Prokuratury Generalnej Zbigniewa Siejbika
w sprawie J. G., R. D. i A. Z.
oskarżonych z art. 160 § 2 i 3 kk
po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie
w dniu 21 sierpnia 2012 r.,
kasacji, wniesionej przez Prokuratora Okręgowego
od wyroku Sądu Okręgowego
z dnia 14 października 2011 r.,
utrzymującego w mocy wyrok Sądu Rejonowego
z dnia 19 maja 2011 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i utrzymany nim w mocy wyrok
Sądu Rejonowego i sprawę przekazuje Sądowi Rejonowemu do
ponownego rozpoznania.
UZASADNIENIE
J. G. została oskarżona o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w
Szpitalu Powiatowym działając nieumyślnie naraziła pacjenta J. K., przyjętego do
Szpitala z powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku
komunikacyjnym, na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że pełniąc obowiązki lekarza dyżurnego na
oddziale ortopedii pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które
okazywały istotne odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w
organizmie pacjenta przy jednoczesnym pogarszającym się stanie J. K. nie zleciła
przeprowadzenia badań obrazowych jamy brzusznej i innych, pomniejszając czy
ograniczając jego szanse lecznicze w tym na uratowanie życia, tj. o przestępstwo z
art. 160 § 2 i 3 k.k.
R. D. został oskarżony o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w Szpitalu
Powiatowym działając nieumyślnie naraził pacjenta J. K., przyjętego do Szpitala z
powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku komunikacyjnym, na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu w ten sposób, że udzielając konsultacji z zakresu chorób wewnętrznych na
oddziale ortopedii, pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które
okazywały istotne odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w
organizmie pacjenta, przy pogarszającym się stanie klinicznym J. K., nie zlecił
przeprowadzenia badań obrazowych jamy brzusznej oraz nie rozpoznał zespołu
DIC (zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania) i nie ustalił postępowania
terapeutycznego, pomniejszając czy ograniczając jego szanse lecznicze w tym na
uratowanie życia, tj. o przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k.
A. Z. został oskarżony o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w Szpitalu
Powiatowym działając nieumyślnie naraził pacjenta J. K., przyjętego do Szpitala z
powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku komunikacyjnym, na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu w ten sposób, że udzielając konsultacji chirurgicznej na oddziale ortopedii
pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które okazywały istotne
odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w organizmie
pacjenta, przy pogarszającym się stanie klinicznym J. K. nie zlecił przeprowadzenia
badań obrazowych jamy brzusznej i innych, zabiegu laparotomii zwiadowczej,
pomniejszając czy ograniczając jego szanse lecznicze w tym na uratowanie życia, tj.
o przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k.
Sąd Rejonowy wyrokiem z dnia 19 maja 2011 r., sygn. akt II K 1014/10, na
podstawie art. 414 § 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k., uniewinnił oskarżonych
od popełnienia zarzucanego każdemu z nich czynu i kosztami procesu obciążył
Skarb Państwa.
Apelację od powyższego wyroku - na niekorzyść oskarżonych - wywiódł
prokurator, który powołując się na zarzuty:
- obrazy przepisów prawa materialnego, to jest art. 160 § 2 w zw. z § 3 k.k.,
- obrazy przepisów postępowania - art. 442 § 2 k.p.k. oraz art. 5 § 2 k.p.k.,
wniósł w konkluzji o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy
Sądowi Rejonowemu do ponownego jej rozpoznania.
Sąd Okręgowy - po rozpoznaniu apelacji prokuratora - wyrokiem z dnia 14
października 2011 r., zaskarżony wyrok utrzymał w mocy i kosztami procesu za
postępowanie odwoławcze obciążył Skarb Państwa.
Kasację od prawomocnego wyroku Sądu Okręgowego z dnia 14
października 2011 r. wywiódł - na niekorzyść oskarżonych - Prokurator Okręgowy,
który powołując się na zarzut rażącego naruszenia prawa, które mogło mieć wpływ
na treść orzeczenia, a to art. 160 § 2 w zw. z art. 160 § 3 k.k. poprzez wyrażenie
błędnego poglądu prawnego przyjmującego, że warunkiem odpowiedzialności
karnej gwaranta-lekarza - jest nie tylko obiektywne przypisanie mu skutku
należącego do znamion strony przedmiotowej omawianego przestępstwa, w
postaci narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia, ale
konieczne jest nadto kategoryczne ustalenie rodzaju stopnia owego narażenia w
kategoriach niski, średni czy wysoki w sytuacji, gdy tego rodzaju pogląd skutkuje
koniecznością czynienia ustaleń wykraczających poza znamiona zarzucanego
oskarżonym przestępstwa, a dotyczących znamion zupełnie innego czynu
zabronionego, a to art. 155 k.k., wniósł w konkluzji o uchylenie tegoż wyroku oraz
poprzedzającego go wyroku Sądu pierwszej instancji i przekazanie sprawy Sądowi
Rejonowemu do ponownego je rozpoznania, albowiem ten sam błędny pogląd legł
u podstaw wydania wadliwych orzeczeń Sądów obu instancji.
Sąd Najwyższy rozważył, co następuje:
Kasacja Prokuratora Okręgowego jest zasadna, a zawarty w niej postulat
uchylenia wyroków Sądów obu instancji i przekazania sprawy do ponownego
rozpoznania Sądowi Rejonowemu, zasługuje na uwzględnienie.
W pierwszej kolejności - z uwagi na rozstrzygnięcia jakie zapadły w toku
dotychczasowego postępowania oraz postawiony w kasacji zarzut - należy odwołać
się do ustaleń faktycznych, jakich w omawianej sprawie dokonał Sąd Rejonowy, a
co nie jest i nie było przez strony kwestionowane.
I tak Sąd pierwszej instancji ustalił m.in., że:
- postępowanie lekarskie nie było prawidłowe i nie spełniało standardów
wymaganych w leczeniu takiego przypadku,
- oskarżeni nie dołożyli należytej staranności w odniesieniu do zakresu
podjętych czynności diagnostyczno-terapeutycznych,
- postępowanie diagnostyczne nie było wystarczające i adekwatne zarówno
do pierwotnego charakteru i zakresu obrażeń ciała, jak również w stosunku do
stanu klinicznego pacjenta,
- należało bezwzględnie wykonać badanie obrazowe jamy brzusznej (USG
i/lub TK), a w razie jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych po wykonaniu tych
badań należało wykonać nakłucie zwiadowcze, czy diagnostyczne otwarcie jamy
brzusznej. Przeprowadzenie badania obrazowego brzucha w przypadku tego
pacjenta należało do standardowych procedur diagnostycznych. Nie ponowiono
również podstawowych badań krwi. Wykonanie tych badań mogłoby naprowadzić
oskarżonych na właściwą diagnozę, czyli ustalenie faktycznego źródła
pogarszającego się stanu pacjenta.
Sąd ten ustalił również, że nie można w sposób kategoryczny i jednoznaczny
rozstrzygnąć, czy w przypadku udzielenia pacjentowi pomocy medycznej w sposób
prawidłowy i wyczerpujący oraz bez przewłoczności, pacjenta na pewno udałoby
się utrzymać przy życiu. To stwierdzenie w realiach niniejszej sprawy jest o tyle
oczywiste, że przecież gdyby ustalono w sposób jednoznaczny i kategoryczny, że
udzielenie pomocy medycznej w sposób prawidłowy i wyczerpujący oraz
bezzwłocznie uratowałoby życie J. K., to przedmiotem postępowania byłaby z
pewnością odpowiedzialność oskarżonych - w przypadku nieumyślności działania -
za przestępstwo nieumyślnego spowodowania śmierci z art. 155 k.k.(natomiast w
przypadku umyślności - odpowiedzialność oskarżonych należałoby wręcz oceniać
w kontekście art. 148 k.k.), a nie za przestępstwo narażenia na niebezpieczeństwo
o jakim mowa w art. 160 k.k. Z tego ostatniego przepisu odpowiada bowiem ten, kto
sprowadza jedynie nieumyślnie bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, zaś ten, kto przez swoje nieumyślne zachowanie
powoduje śmierć człowieka albo ciężki uszczerbek na zdrowiu innej osoby, ponosi
odpowiedzialność z art. 155 lub 156 § 2 k.k. (zob. postanowienie Sądu
Najwyższego z dnia 14 grudnia 2005 r., V KK 175/05, R-OSNKW 2005/1/2429).
Istotne jest również to, że w ocenie Sądu pierwszej instancji poprzez
"zaniechania diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne oskarżonych,
niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta zostało powiększone, chociaż nie
ma możliwości wskazania stopnia w jakim pożądane alternatywne działania
oskarżonych zapobiegłyby wzrostowi stopnia tego niebezpieczeństwa" (s. 22
uzasadnienia). Zachowania oskarżonych "skutkowały zwiększeniem już
istniejącego zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta (z uwagi na odniesione w
wypadku obrażenia ciała i jego wiek) z tym, że doszło do nieznacznego wzrostu
tego niebezpieczeństwa narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo
utraty życia" (s. 9 uzasadnienia). To ostatnie stanowisko jest o tyle wymowne, że
według Sądu Rejonowego z jednej strony zachowania oskarżonych skutkowały
zwiększeniem istniejącego już zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta, a z drugiej
strony tylko w przypadku narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo
utraty życia to niebezpieczeństwo wzrosło nieznacznie - brak jest natomiast
jakiegokolwiek odniesienia do drugiej okoliczności, o jakiej również jest mowa w art.
160 k.k., a mianowicie narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Warto już w tym miejscu zaznaczyć, że wydaje się, iż śmierć J K. niejako
przesłoniła jasność widzenia problematyki odpowiedzialności za przestępstwo z art.
160 k.k. Skoro bowiem jednoznacznie została odrzucona możliwość przypisania
oskarżonym skutku w postaci śmierci J. K., to dalsze rozważania winny się
koncentrować na zagadnieniu ich odpowiedzialności karnej w sytuacji, gdyby nawet
J. K. nie umarł. Innymi słowy, należy odpowiedzieć na pytanie, czy w tym
konkretnym stanie klinicznym J. K., przy systematycznie pogarszającym się stanie
jego zdrowia, zaniechanie przeprowadzenia właściwych i w tych warunkach
możliwych badań diagnostycznych, a w konsekwencji nie wdrożenie odpowiednich
czynności terapeutycznych - niezależnie od tego, czy skutek w postaci śmierci
nastąpił, czy też nie, ale również niezależnie od tego, czy wystąpił ciężki
uszczerbek na zdrowiu J. K. - zachowanie oskarżonych narażało J. K. na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu. W przedmiotowej sprawie nie jest bowiem rozważana kwestia tego, czy
skutek w postaci śmierci albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego
wskutek zaniechań oskarżonych rzeczywiście nastąpił (gdyż wówczas - jak to już
zaznaczono wyżej - ich odpowiedzialność mogłaby być rozważana z innych
przepisów ustawy karnej), a jedynie to, czy wskutek tych zaniechań życie albo
zdrowie było narażone na bezpośrednie niebezpieczeństwo. Ta zresztą jakżeż
istotna okoliczność nie wydaje się być wielce problematyczna, skoro z opinii
biegłych wynikają wnioski dość oczywiste. Jeżeli bowiem biegli wskazują w
odniesieniu do J. G. m.in., że "w ciągu 10 godzin nastąpił u J. K. spadek morfologii
krwi do wartości krytycznych, co kwalifikuje się jako ciężką utratę krwi. Powyższe
świadczyło o czynnym, znacznego stopnia krwawieniu wewnętrznym. Był to stan
zagrożenia życia chorego, wymagający bardzo aktywnego poszukiwania
krwawienia i podjęcia prób skutecznego szybkiego opanowania krwawienia" (k- 76
akt). W odniesieniu natomiast do A. Z. wskazali, iż lekarz ten "nie rozpoznał stanu
zagrożenia życia i nie widział wskazań do interwencji chirurgicznej", a w
odniesieniu do R. D., że "spoczywał na nim szczególny obowiązek rozpoznania
zespołu DIC i ustalenia postępowania terapeutycznego" (k- 77 akt). Skoro zatem J.
K.- co wynika z niekwestionowanej przez strony opinii biegłych - znajdował się
faktycznie w stanie realnego i bezpośredniego "zagrożenia życia" - a którego to
ustalenie faktu wymaga niewątpliwie wiadomości specjalnych (k- 76-77 i 628-632
akt), to ocena zachowania oskarżonych lekarzy-gwarantów życia i zdrowia
ludzkiego, którzy nie podjęli w tych okolicznościach stosownych działań
diagnostyczno-terapeutycznych, nie wydaje się być wielce problematyczna.
Spotykane w praktyce i opisywane w literaturze zdarzenia wskazują, że w licznych
przypadkach dla przyjęcia, iż w danej sytuacji doszło do narażenia człowieka na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu, powoływanie biegłych ani niej jest potrzebne, ani celowe (np. w sytuacji
pozostawienia niezabezpieczonej studzienki kanalizacyjnej w pobliżu bawiących się
dzieci, wystawienie dziecka poza poręcz balkonu czy też na parapecie otwartego
okna, przechowywanie trucizny na oddziale szpitalnym w szafce obok leków, etc.-
próba obliczania prawdopodobieństwa wystąpienia skutku byłaby oczywiście tylko
swoistego rodzaju spekulacją). Nie oznacza to oczywiście, że Sąd Najwyższy nie
docenia i nie widzi potrzeby korzystania w szeregu przypadkach z opinii biegłych,
która niewątpliwie jest niejednokrotnie wręcz niezbędna.
Wydaje się, że celowym będzie przywołanie i innych przykładów, w których
odpowiedzialność lekarzy- gwarantów w świetle art. 160 k.k. nie budzi żadnych
wątpliwości. Jeżeli bowiem wobec pacjenta dowiezionego do szpitala z pękniętą
podstawą czaszki, obrzękiem mózgu i licznymi krwiakami (podtwardówkowymi i/lub
podpajęczynówkowymi), lekarz-gwarant bez przeprowadzenia odpowiednich badań,
nie wdraża odpowiedniego leczenia i "odsyła" go do domu uznając, że jego stan
jest wynikiem upojenia alkoholowego, a następnie pacjent ten po kilku godzinach
umiera, to nie sposób uznać, że takiemu lekarzowi nie można postawić
jakiegokolwiek zarzutu. Tok zaś rozumowania Sądów obu instancji wydaje się być
taki, że skoro nie można w sposób jednoznaczny i pewny ustalić, czy pomimo
udzielenia właściwej pomocy lekarskiej taki pacjent by przeżył, to lekarz nie ponosi
odpowiedzialności za skutek w postaci śmierci (art. 155 k.k.), a skoro jednocześnie
nie sposób wymiernie ustalić o ile udzielenie właściwej pomocy lekarskiej
zmniejszyłoby stan zagrożenia życia takiego pacjenta (który przecież pomimo
wdrożenia właściwego leczenia i tak mógłby umrzeć, gdyż prawdopodobieństwo
zgonu i tak było wysokie), to i nie ponosi odpowiedzialności z art. 160 k.k. Podobnie
w przypadku nierozpoznania nowotworu i niewdrożenia odpowiedniego leczenia,
lekarz-gwarant nie ponosiłby w zasadzie żadnej odpowiedzialności karnej, gdyż
skutek w postaci śmierci z dużym prawdopodobieństwem i tak mógł nastąpić
pomimo właściwego rozpoznania choroby i wdrożenia odpowiedniego leczenia
(brak odpowiedzialności z art. 155 k.k.), a prawidłowe postępowanie
diagnostyczno-terapeutyczne wymiernie nie musiałoby zmniejszyć zagrożenia
życia pacjenta z rozwijająca się chorobą nowotworową, a co z kolei uwalniałoby
lekarza od odpowiedzialności z art. 160 k.k.
Jest to oczywiście sposób rozumowania nietrafny , albowiem myli skutek w
postaci śmierci albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu - który jest podstawą
odpowiedzialności karnej z innych przepisów ustawy karnej, ze skutkiem w postaci
"narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu". Chociaż słusznie Sąd Rejonowy wskazał, że skutkiem
przestępstwa z art. 160 § 2 w zw. z § 3 k.k. jest zaistnienie "bezpośredniego
niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" (s. 24
uzasadnienia), to jednak nie wyciągnął z tego właściwych wniosków. Przestępstwo
konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo charakteryzuje się tym, że jego
skutek przejawia się w wystąpieniu stanu bezpośredniego niebezpieczeństwa dla
chronionego prawem dobra - jest to taki szczególny układ sytuacyjny, z którego
wynika wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia uszczerbku dla dobra prawnego,
ale który jednocześnie wcale nie musi, a jedynie może doprowadzić do naruszenia
tego dobra. Takie przestępstwo zatem jest dokonane z chwilą narażenia na
niebezpieczeństwo, chociażby osoba narażona nie doznała żadnej krzywdy (zob.
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 czerwca 2010 r., III KK 408/09, LEX nr 598846).
Nie jest więc w omawianym zakresie istotne to, czy pacjent zmarł albo doznał
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ani też to, czy wdrożenie właściwego leczenia
uchroniłoby go przed utratą życia albo przed ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu, ale
to, czy pozostawienie pacjenta w stanie realnie zagrażającym jego życiu bez
odpowiednich badań, a następnie właściwego leczenia nie stwarza sytuacji, w
której człowiek jest narażony na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, które to sytuacje jedynie mogą - ale nie muszą -
wystąpić. Dla odpowiedzialności za występek z art. 160 § 3 k.k. nie ma bowiem
znaczenia okoliczność, czy ostatecznie zaniechanie przez sprawcę działania było w
stanie odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta (zapobiec
naruszeniu chronionego dobra). Wymaganym, a przez to wystarczającym
znamieniem tego występku jest przecież skutek nie w postaci naruszenia dobra, ale
w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo. To więc, że ostatecznie
pokrzywdzony zmarł nie ma znaczenia dla rozważań o tym, czy in concreto nie
nastąpił skutek w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Z pewnością ów skutek w postaci narażenia na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu zachodzi nie
tylko wówczas, gdy sprawca swoim zachowaniem ten stan wywołuje lub też
zwiększa istniejące już bezpośrednie zagrożenie dla życia albo zdrowia człowieka.
Lekarz - jako gwarant życia i zdrowia człowieka jest zobowiązany do tego, by
odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, by go nie
zwiększać. Gwarant ma bowiem obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w
warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z
aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie,
ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa "pierwotnego" - a nie tylko takie,
które mogą do tego prowadzić w sposób pewny. Zakres obowiązków ciążących na
gwarancie musi być bowiem definiowany w odniesieniu do tego momentu
czasowego w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o
okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane
być winny wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków - i niebezpieczeństw,
które wynikać mogą z ich zaniechania (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8
czerwca 2010 r., III KK 408/09, LEX nr 598846).
Powyższe uwagi natury nieco ogólnej są oczywiste, ale w toku
dotychczasowego postępowania nie zostały one należycie uwzględnione. Sytuacją
typową, najczęściej spotykaną jest bowiem ta, w której do lekarza zgłasza się
pacjent z jakaś chorobą i jego życie albo zdrowie jest już w jakimś - mniejszym lub
większym - stopniu zagrożone (rzadko lekarz swoim działaniem powoduje
zagrożenie dla życia albo zdrowia człowieka zdrowego). Tym samym w omawianej
sprawie nie chodzi raczej o to, czy oskarżeni poprzez swoje zaniechania
"zwiększyli" istniejące już niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia J. K. (do którego
to pojęcia wielokrotnie odwołują się Sądy obu instancji oraz biegli), albowiem to
samoistny rozwój choroby skutkował pogarszającym się stanem zdrowia i
ostatecznie doprowadził do jego śmierci, ale o to, czy oskarżeni podejmując
prawidłowe działania diagnostyczno-terapeutyczne zmniejszyliby lub wręcz uchylili
istniejące już niebezpieczeństwo i zaistnienie skutku w postaci naruszenia dobra
jakim jest życie i zdrowie ludzkie, by się oddaliło. Co więcej, niejednokrotnie
podjęcie nawet właściwych działań przez lekarza ani nie oddali, ani nie zmniejszy
istniejącego już w chwili udzielania pomocy medycznej niebezpieczeństwa dla życia
lub zdrowia pacjenta, ale to przecież nie oznacza, że w danym momencie lekarz
może nie podejmować jakichkolwiek działań bez narażenia się na
odpowiedzialność. Niewątpliwie zatem, w kontekście odpowiedzialności karnej z art.
160 § 2 k.k., lekarz obowiązany jest podjąć wszelkie możliwe czynności
diagnostyczno-terapeutyczne, jakie tylko w danej chwili i warunkach są możliwie i
jakie wynikają z aktualnego stanu wiedzy medycznej, gdy tylko ich zaniechanie
narażałoby człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i nie ma przy tym znaczenia to, czy pacjent
wskutek błędu w sztuce lekarskiej zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu. Innymi słowy, lekarz obowiązany jest bronić ludzkiego życia i zdrowia gdy
tylko są one zagrożone i jego odpowiedzialności nie uchyla sam fakt, że nawet
gdyby postępował prawidłowo, to i tak nie dałoby się wykluczyć, że pacjent by
zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
W tym miejscu należy również zwrócić uwagę i na to, a co uszło uwadze tak
Sądom pierwszej i drugiej instancji, jak i biegłym, że przecież art. 160 k.k. odwołuje
się do bezpośredniego niebezpieczeństwa "utraty życia" albo "ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu". Niewątpliwie zatem każdą z tych przesłanek należy
oceniać oddzielnie, a w toku dotychczasowego postępowania wręcz "jednym
tchem" wymieniane jest sformułowanie: "bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty
życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu". Skoro ustawodawca wskazuje, że w
danym układzie faktycznym może zachodzić albo bezpośrednie niebezpieczeństwo
"utraty życia", albo bezpośrednie niebezpieczeństwo "ciężkiego uszczerbku na
zdrowiu", to oczywistym jest, że w grę nie może wchodzić jednocześnie
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
W omawianej sprawie - z uwagi na brak stosownego rozgraniczenia tych sytuacji -
nie wiadomo nawet, czy działania oskarżonych lekarzy ewentualnie narażały J. K.
na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, czy też na bezpośrednie
niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Niewątpliwie bowiem
możliwe są sytuacje, gdy działanie sprawcy naraża człowieka na bezpośrednie
niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ale nie naraża go na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a mimo to jego odpowiedzialność z
art. 160 k.k. nie budzi wątpliwości. Istotne jest więc, aby i tę kwestie w toku
dalszego postępowania Sąd miał na uwadze.
Co się natomiast tyczy możliwości obiektywnego przypisania skutku w
postaci narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, to wskazać należy na kwestie następujące.
Niewątpliwie należy zgodzić się z tezami Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004
r. (V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8/73), do których odwołały się Sądy obu instancji,
ale od razu należy dobitnie zaznaczyć, że zostało ono wydane na kanwie
całkowicie innego stanu faktycznego i nie ma ono bezpośredniego przełożenia na
realia rozpatrywanej sprawy. Sąd Najwyższy w powołanym orzeczeniu zajął
stanowisko, że "skutek czynu zabronionego określonego w art. 160 § 1 k.k. może
urzeczywistniać się także w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej, ale
jeśli zarzuconym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na
oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia
oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k jest
obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Będzie on spełniony wtedy, gdy
zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na
wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby
realnemu i znaczącemu wzrostowi tego narażenia". Zaznaczyć jednak należy, że
w przywołanym orzeczeniu oskarżonemu-lekarzowi takiego skutku przypisać nie
było można, skoro pokrzywdzony spożył glikol w dawce znacznie przekraczającej
dawkę śmiertelną i pod opieką lekarza znalazł się po upływie nie mniej niż 10
godzin od spożycia trucizny, gdy tymczasem szansa uratowania życia istniała
realnie wtedy, gdyby przed upływem 2 godzin od wypicia tej substancji podjęto
prawidłowe leczenie przyczynowe. W chwili, gdy wyniki badań potwierdziły źródło
zatrucia, proces nieodwracalnej metabolizacji toksyny wszedł już w fazę końcową
(przekroczona została "masa krytyczna" wytworzonej w organizmie substancji
toksycznej). Co prawda podanie alkoholu etylowego przyspieszyłoby, choćby o
godzinę (czas przygotowania transportu do szpitala prowadzącego leczenie
specjalistyczne - w tej sprawie podstawą zarzutu było nie podanie przez oskarżoną
zatrutemu odtrutki w formie alkoholu etylowego w trakcie tej właśnie jednej godziny),
neutralizację pozostającego jeszcze w organizmie glikolu, ale jego skutkiem byłby
już tylko minimalny wzrost zagrożenia życia, niezmieniający go w istotnym stopniu
na skali niebezpieczeństwa (podanie alkoholu etylowego- jako odtrutki - w
końcowej fazie metabolizowania glikolu w organizmie praktycznie nie mogło mieć
istotnego znaczenia dla dalszego niepomyślnego przebiegu zatrucia). Można by
wręcz powiedzieć, że w tym konkretnym przypadku i tych okolicznościach,
oskarżona bardziej narazić pokrzywdzonego na niebezpieczeństwo utraty życia już
nie mogła.
Również w tym orzeczeniu Sąd Najwyższy odwołał się - co jest zresztą
rzeczą oczywistą w świetle odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. - do skutku w
postaci realnego i znaczącego wzrostu zagrożenia "narażenia", a nie skutku w
postaci śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego.
Także w szeregu innych orzeczeń (wraz z powołaniem się na literaturę
przedmiotu), Sąd Najwyższy konsekwentnie prezentuje stanowisko, że w wypadku
zaniechania wymaganych działań przez gwaranta nienastąpienia skutku, skutek co
do przestępstw materialnych dokonanych przez zaniechanie będzie polegał
zarówno na wywołaniu stanu zwiększającego owo niebezpieczeństwo, jak i na
utrzymaniu się poziomu owego niebezpieczeństwa zastanego przez gwaranta w
chwili aktualizacji jego obowiązku działania. Innymi słowy, lekarz - gwarant poniesie
odpowiedzialność karną z art. 160 § 2 lub § 3 k.k., gdy swoim zachowaniem
zdynamizował owo bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego
uszczerbku dla zdrowia u osoby, wobec której występował w roli gwaranta
nienastąpienia skutku. Warunek natomiast odpowiedzialności karnej lekarza-
gwaranta z art. 160 § 2 i 3 k.k. w postaci obiektywnego przypisania mu skutku
będzie spełniony, gdy zostanie ustalone, że pożądane zachowanie, stanowiące
realizację ciążącego na lekarzu obowiązku, zapobiegłoby realnemu narażeniu
człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu (zob. m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 2008
r., IV KK 381/07, OSNKW 2008/7/56). Tak więc nie ulega wątpliwości, że owym
skutkiem jest narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a nie dopiero stan, w którym życie albo
zdrowie ludzkie jest już zagrożone.
Skoro Sądy orzekające odwołały się również do literatury, a w szczególności
do glosy J. Giezka do postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r.,
V KK 37/04 (Palestra 2005/1-2/262), to warto przytoczyć fragment pracy tego
autora, w którym jednoznacznie stwierdza, że przypisanie skutku wymaga
"ustalenia, że - po pierwsze - swym nieodpowiednim zachowaniem sprawca
zwiększył ponad społecznie dopuszczalną miarę prawdopodobieństwo wystąpienia
negatywnego skutku oraz, że - po drugie - skutek ów przybrał postać realnego,
znaczącego wzrostu niebezpieczeństwa (tzn. prawdopodobieństwa) utraty życia
przez inną osobę. Mówiąc jeszcze inaczej - negatywnie oceniane zachowanie
sprawcy realizuje znamiona przestępstwa stypizowanego w art. 160 k.k., gdy
istotnie zwiększa ono prawdopodobieństwo znaczącego wzrostu
niebezpieczeństwa dla zdrowia i życia człowieka (…). Jeśliby natomiast
niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu w
przypadku podjęcia przez sprawcę zgodnego z prawem zachowania
alternatywnego nie zmieniło się wcale lub - co najwyżej - w stopniu, który dałoby się
w sposób niezbyt precyzyjny skwantyfikować jako mało znaczący, jego obiektywne
przypisanie należałoby wykluczyć". Nie ulega więc wątpliwości, że chodzi o to, czy
podjęcie właściwych działań przez oskarżonych w stosunku do pokrzywdzonego J.
K. od chwili jego przyjęcia do szpitala, którego stan kliniczny się pogarszał przez
okres co najmniej kilkunastu godzin aż do stanu bezpośredniego zagrożenia życia
(do operacji przystąpiono dopiero po ok. 24 godzinach od jego przyjęcia do
szpitala), zmniejszyłoby w sposób uchwytny prawdopodobieństwo utraty życia lub
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Skoro skutkiem omawianego przestępstwa jest
samo "narażenie" na niebezpieczeństwo (czyli sprowadzenie już samej możliwości
wystąpienia określonych niebezpiecznych dla zdrowia lub życia następstw), to
odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. podlega lekarz-gwarant, który w wyniku
zaniechania udzielenia właściwego świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą
bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób,
że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu i zdrowi (zob. wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 5 listopada 2002 r., IV KKN 347/99, LEX nr 74394).
W przedmiotowej sprawie kwestia - jeśli chodzi o możliwość obiektywnego
przypisania oskarżonym skutku o którym mowa w art. 160 § 2 i 3 k.k. - nie wydaje
się być skomplikowana, albowiem Sąd Rejonowy mimo, iż wydał wyrok
uniewinniający, a wyrok ten został utrzymany w mocy przez Sąd Okręgowy, to
jednak w uzasadnieniu swojego stanowiska jednoznacznie wypowiedział się w
ustalonym w sprawie stanie faktycznym, że oskarżeni swoim zachowaniem jednak
znamiona zarzucanego im przestępstwa wypełnili. Skoro bowiem Sąd ten ustalił, że:
"zachowania oskarżonych skutkowały zwiększeniem już istniejącego zagrożenia
dla życia i zdrowia pacjenta" (s. 9 uzasadnienia); "poprzez zaniechania
diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne niebezpieczeństwo dla życia i
zdrowia pacjenta zostało powiększone" (s. 22 uzasadnienia); "niepodjęcie
pożądanych działań skutkowało wzrostem stopnia istniejącego narażenia na
bezpośrednie niebezpieczeństwo uraty życia i zdrowia" (s. 26 uzasadnienia), to tym
samym przypisał im skutek w postaci zwiększenia (ściśle rzecz biorąc w omawianej
sprawie chodzi raczej o to, że oskarżeni nie zmniejszyli istniejącego
niebezpieczeństwa) bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu J. K. Powyższej konstatacji w niczym nie zmienia fakt, że
Sąd ten jednocześnie wskazał, iż "doszło do nieznacznego wzrostu tego
niebezpieczeństwa" oraz, że "nie jest możliwe kategoryczne rozstrzygnięcie, w
jakim stopniu podjęcie przez oskarżonych działań alternatywnych uchyliłoby
ciążące nad pacjentem niebezpieczeństwo dla jego życia i zdrowia" (s. 9 i 26
uzasadnienia). Gdyby bowiem Sąd Rejonowy przyjął, że oskarżonym nie można
przypisać skutku w postaci narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo
ciężkiego uszczerbku na zdrowiu J. K., to jednocześnie nie mógłby ustalić, że ich
"zachowania skutkowały zwiększeniem" już istniejącego zagrożenia dla życia i
zdrowia pacjenta; wskutek ich zaniechań diagnostycznych i w konsekwencji
terapeutycznych niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta zostało
"powiększone"; niepodjęcie pożądanych działań skutkowało "wzrostem stopnia
istniejącego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia" -
a te sformułowania wskazują wprost, że Sąd Rejonowy jednak oskarżonym ów
skutek przypisał. Takie ustalenia Sądu w pełni zresztą znajdują swoje oparcie w
opinii biegłych, którzy przecież jednoznacznie wskazali, że zaistniałe
nieprawidłowości w postępowaniu oskarżonych: "spowodowały niewątpliwie
narażenie J. K. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu, uchwytnie pomniejszając szanse lecznicze, w tym na
uratowanie życia pacjenta" (k-28 akt); "skutkowały niewątpliwie narażeniem J. K. na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,
uchwytnie pomniejszając czy ograniczając szanse lecznicze, w tym na uratowanie
pacjentowi życia" (k- 78 akt); "niepodjęcie opisywanych działań (…) skutkowało
wzrostem stopnia istniejącego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo
utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" (k- 488 akt); "w tym konkretnym
przypadku działanie bądź zaniechanie skutkowało stanem realnego,
bezpośredniego zagrożenia zdrowia albo życia pokrzywdzonego (…), diagnostyka
była niewystarczająca, była błędna (…) i skutkowała przeniesieniem pacjenta ze
stanu niebezpiecznego w stan jeszcze bardziej niebezpieczny" (k- 628 i nast. akt);
"niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu zostało
powiększone (..), można mówić o ograniczeniu czy pomniejszeniu szans
leczniczych (…), w rezultacie nieprawidłowego postępowania lekarzy nastąpiło
zwiększenie zagrożenia dla już powstałego wcześniej bezpośredniego
niebezpieczeństwa" (k- 694-696). Skoro zatem biegli zgodnie zaopiniowali, a Sąd
orzekający tego nie zakwestionował, że oskarżeni poprzez swoje działanie
niewątpliwie narazili J. K. na realne, bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia
albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, uchwytnie przy tym pomniejszając szanse
na uratowanie jego życia (w rezultacie ich nieprawidłowego postępowania
nastąpiło zwiększenie zagrożenia dla życia i zdrowia pokrzywdzonego - pacjent
został przeniesiony ze stanu niebezpiecznego w stan jeszcze bardziej
niebezpieczny), to nie sposób podzielić poglądu Sądu Rejonowego, że według
biegłych nie da się pozytywnie ustalić, czy pożądane zachowania oskarżonych
zapobiegłyby realnemu i znacznemu wzrostowi stopnia narażenia życia i zdrowia
pacjenta (k- 22 uzasadnienia). W szczególności z opinii biegłych nie wynika, aby
zaniechania diagnostyczno-terapeutyczne oskarżonych doprowadziły tylko do
"nieznaczącego wzrostu niebezpieczeństwa utraty życia" J. K., a które to ustalenie
legło u podstaw wydania wyroku uniewinniającego.
Z tego to właśnie powodu kasacja prokuratora zasługiwała na uwzględnienie,
albowiem skoro Sąd Rejonowy ustalił, że oskarżeni poprzez swoje zaniechania
diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne zwiększyli już istniejące
niebezpieczeństwo dla życia albo zdrowia J. K., to zarzut obrazy prawa
materialnego, tj. art. 160 § 2 w zw. z art. 160 § 3 k.k., należało uznać za zasadny.
Natomiast kwestia ewentualnie o jaką wartość stopień tego narażenia został
zwiększony (a właściwie o ile nie zostało zmniejszone niebezpieczeństwo dla życia
i zdrowia pokrzywdzonego w razie podjęcia przez oskarżonych lekarzy właściwej
diagnozy i pożądanych działań), jest już kwestią wtórną w stosunku do wcześniej
przypisanego im skutku i może rzutować chociażby na rozmiar ewentualnej represji
karnej. W tym kontekście nie bez pewnych racji prokurator wskazuje, że
ewentualne czynienie szczegółowych ustaleń co do stopnia wpływu zachowania
oskarżonych na możliwość uratowania życia albo poprawy zdrowia
pokrzywdzonego J. K. wykracza już poza ramy art. 160 k.k. i odpowiedzialność
lekarzy-gwarantów przenosi na grunt przepisów art. 155 albo 156 § 2 k.k.
Na marginesie należy jedynie zaznaczyć, że nie są przekonujące rozważania
Sądu Okręgowego w zakresie niemożliwości ewentualnego pociągnięcia do
odpowiedzialności oskarżonego A. Z. za "błąd diagnostyczny", a w szczególności
że takiemu rozstrzygnięciu sprzeciwia się "kształt postawionych oskarżonym
zarzutów". Skoro bowiem błąd diagnostyczny - ogólnie rzecz ujmując - polega na
niewłaściwym rozpoznaniu stanu zdrowia i stopnia wynikającego zen ryzyka, to w
realiach przedmiotowej sprawy i stawianego oskarżonym zarzutu, tego rodzaju
argumentacja nie wydaje się trafna. Ma natomiast rację Sąd Rejonowy, że stopień
naruszenia obowiązujących reguł ostrożności, jak i stopień zarzucalności
zachowania poszczególnych oskarżonych jest oczywiście różny.
Na koniec rozważań warto odwołać się do zeznań E. S., która - jak się
wydaje - w kilku prostych słowach przynajmniej po części opisała istotę sprawy: "ja
nie twierdzę, że gdyby podjęto właściwe czynności to uratowano by ojcu życie, ale
wtedy nikt by nie miał pretensji, jednakże w tym przypadku nie zrobiono nic, aby
właściwie zdiagnozować stan ojca (…). Równie dobrze po tak ciężkim wypadku
pacjent mógł być zawieziony do domu, bo szpital z założenia swojej roli nie spełnił"
(k- 48 akt).
Mając zatem powyższe na uwadze, Sąd Najwyższy orzekł jak w wyroku.