Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV KK 420/12
POSTANOWIENIE
Dnia 14 marca 2013 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Wiesław Kozielewicz (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Krzysztof Cesarz
SSN Jarosław Matras
Protokolant Dorota Szczerbiak
przy udziale prokuratora Prokuratury Generalnej Lucjana Nowakowskiego,
w sprawie J. D., D. D., A. K. i K. S. oskarżonych z art. 160 § 2 kk i inne
po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie
w dniu 14 marca 2013 r.,
kasacji, wniesionej przez Prokuratora Generalnego na niekorzyść
od postanowienia Sądu Okręgowego w K.
z dnia 28 czerwca 2012 r.,
zmieniającego postanowienie Sądu Rejonowego w K.
z dnia 24 lutego 2012 r.,
uchyla zaskarżone postanowienie co do rozstrzygnięcia w
pkt. II i w tym zakresie sprawę przekazuje do ponownego
rozpoznania Sądowi Okręgowemu w K. w postępowaniu
odwoławczym.
UZASADNIENIE
W subsydiarnym akcie oskarżenia, który wpłynął do Sądu Rejonowego w K.
oskarżono:
1) J. D. o to, że:
I. w dniach od 22 czerwca 2006 r. do dnia 2 lipca 2006 r. w K., będąc kierownikiem
Oddziału Kliniki Kardiologii i Oddziału Klinicznego Szpitala /…/, na którym ciążył
szczególny obowiązek opieki nad pacjentem J. Z., naraził go na bezpośrednie
2
niebezpieczeństwo utraty życia poprzez niedostateczny nadzór nad Oddziałem,
polegający na:
-niestosowaniu się do wskazań aktualnej wiedzy medycznej, standardów i
procedur Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w całym
leczeniu pacjenta J. Z.,
-nieprawidłowej diagnozie i błędnym rokowaniu, co do stanu zdrowia pacjenta J.
Z.,
-niewłaściwym uzyskaniu jednorazowej zgody pacjenta J. Z. na przeprowadzenie
zabiegów koronarografii bez jego uświadomienia o korzyściach i zagrożeniach
tych zabiegów, możliwości skorzystania przez pacjenta z innej metody leczniczej
oraz zadecydowania o wyborze sposobu leczenia przez pacjenta,
-dopuszczenie dr D. D., specjalisty chorób wewnętrznych, do samodzielnego
podejmowania decyzji w sprawie wyboru metody leczenia, bez konsultacji z
kardiologiem i kardiochirurgiem,
-błędzie w kwalifikacji - po koronarografii, w której stwierdzono wielonaczyniową
chorobę wieńcową, błędnie zakwalifikowano pacjenta do zabiegów PCI zamiast
CABG, niezgodnie z zaleceniami i procedurami,
-niewłaściwym prowadzeniu dokumentacji medycznej, tak w pracowni
hemodynamiki. jak i w czasie całej hospitalizacji pacjenta w Klinice
Kardiologicznej,
-nieprzestrzeganiu procedur wydawania i dokumentowania ordynowanych leków
zlecanych pacjentowi J. Z.,
-niezapewnieniu właściwej osady lekarzy specjalistów kardiologów na dyżurach w
Klinice Kardiologicznej,
-niezapewnieniu wyposażenia Kliniki Kardiologicznej we właściwy sprzęt,
niezbędny do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów, poprzez brak przenośnej
butli tlenowej, brak przenośnego monitora, brak windy zapewniającej miejsce dla
pełnej obsady zabezpieczającej transport pacjenta do pracowni hemodynamiki
(pacjent na łóżku transportowym, lekarz i dwie pielęgniarki nie mieściły się w
windzie), brak sali intensywnej terapii,
-zaakceptowaniu, wbrew regulaminowi szpitala, dyżuru K. S. w nocy z 1 na 2 lipca
2006 r. na terenie Kliniki Kardiologii Szpitala /…/ mimo, że będąc zatrudniona na
innym Oddziale Kliniki Kardiologii Szpitala nie była uprawniona do pełnienia
dyżurów na terenie /.../ Kliniki Kardiologii Szpitala, wskutek czego pacjent J. Z.
3
zmarł w dniu 2 lipca 2006 r., to jest o czyn z art. 160 § 2 § k.k. w zb. z. art. 155
k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k.
2. D. D. o to. że:
II. w dniach od 22 czerwca 2006 r. do 2 lipca 2006 r. w K., jako lekarz /…/ Oddziału
Kardiologii Szpitala /…/ , pełniący funkcję zastępcy kierownika pracowni
hemodynamiki, leczący pacjenta J. Z. w zakresie choroby wieńcowej, na którym
ciążył szczególny obowiązek opieki nad pacjentem J. Z., udzielając konsultacji i
wykonując zabiegi koronarografii i koronaroplastyki, naraził pacjenta J. Z. na
bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia poprzez:
-niestosowanie się do wskazań aktualnej wiedzy medycznej, standardów i
procedur Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w całym
procesie leczenia pacjenta J. Z.,
-nieprawidłową diagnozę i błędne rokowanie, co do stanu zdrowia pacjenta J. Z., -
wykonywanie zabiegów koronarografii i koronaroplastyki, pomimo nieposiadania
certyfikatu wydanego przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego,
-błąd kwalifikacji - po koronarografii, w której stwierdzono wielonaczyniową
chorobę wieńcową, oskarżony błędnie zakwalifikował pacjenta do zabiegów PCI
zamiast CABG, niezgodnie z zaleceniami i procedurami Europejskiego i
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego,
-niezlecenie konsultacji kardiochirurgicznej po koronarografii,
-nieprzedstawienie pacjentowi i rodzinie wyników koronarografii i możliwych
metod leczenia (zachowawcze PCI oraz chirurgiczne CABG),
-przystąpienie do zabiegu bez uświadomionej pisemnej zgody na którąś z tych
metod leczenia,
-przebicie gałęzi diagonalnej II, skutkujące przedostawaniem się krwi i kontrastu
do worka osierdziowego,
-zatajenie przed pacjentem i jego rodziną faktu wielu powikłań w trakcie zabiegu
spowodowanych przez operatora w dniu 22 czerwca 2006 r. w postaci
powikłania polegającego na pozostawieniu bez leczenia licznych rozwarstwień w
tętnicy CX, M 1, M 2 i PTW, oraz powikłania w postaci zespołu no-reflow, bloku
P-K, bradykardii i hipotensji, nagłym zatrzymaniu krążenia,
-niezałączenie zapisów EKG do dokumentacji obrazującej przebieg koronarografii
(nad każdą klatką filmową winien być zapis EKG, umożliwiający między innymi
4
stwierdzenie jak długie było zatrzymanie krążenia, asystolia, częstoskurcz
komorowy),
-zatajenie przed pacjentem i jego rodziną faktu wystąpienia zawału
okołozabiegowego, a to: podwyższonych enzymów martwicy sercowej (przy
przyjęciu pacjenta do Kliniki Kardiologicznej enzymy były prawidłowe),
podwyższonych osiemnastokrotnie troponin (przy przyjęciu w normie),
podwyższonego CK-MB do 38 ( przy przyjęciu w normie),
-nieskierowanie pacjenta po pierwszym powikłanym zabiegu do konsultacji kardio-
chirurgicznej.
-nieprawidłowe i niedbale prowadzenie dokumentacji w protokole zabiegowym,
przystąpienie do zabiegu w dniu 26 czerwca 2006 r. bez uświadomionej i
pisemnej zgody pacjenta na ten zabieg.
-przystąpienie do zabiegu w dniu 26 czerwca 2006 r. bez konsultacji
kardiochirurgicznej, w czasie zabiegu doprowadzenie do rozwarstwień w tętnicy
wieńcowej LAD, D1 i D2,
-pozostawienie tych rozwarstwień bez zaopatrzenia i bez leczenia i
nieskierowanie pacjenta do kardiochirurga w celu założenia by - passów,
-przebicie gałęzi diagonalnej II, skutkujące przedostawaniem się krwi i kontrastu
do worka osierdziowego,
-zatajenie przed pacjentem i jego rodziną powyższych powikłań i zapewnianie, że
zabieg wykonano optymalnie, („serce jak u noworodka, wszystkie naczynia
drożne”),
-wydanie polecenia po nocy z dnia 26 na 27 czerwca 2006 r. o odstawieniu leku
Plavix z powodu silnych bólów, które nie ustępowały po kaskadzie leków
przeciwbólowych niesterydowych i po narkotykach,
-nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej pracowni hemodynamiki z
dnia 26 czerwca 2006 r.
-podjęcie błędnej decyzji o przeniesieniu pacjenta J. Z. z sali monitorowanej na
zwykłą,
-fałszywie uspokajającą interpretację kontrolnej koronarografii z dnia 27 czerwca
2006 r. i zbyt pochopne wykluczenie niedokrwiennego pochodzenia bólu, co
spowodowało później kilkugodzinne opóźnienie w przewiezieniu pacjenta, celem
udrożnienia naczynia, doprowadzając do zgonu pacjenta,
5
-zapewnianie w dniu 29 czerwca 2006 r. w godzinach wieczornych pacjenta i
rodziny, że wszystkie zabiegi zostały wykonane optymalnie i pacjent może
jechać do K. i po paru dniach będzie dobrze, lekceważąc skargi pacjenta, który
był lekarzem, skutkiem pacjent J. Z. zmarł w dniu 2 lipca 2006 r. tj. o czyn z art.
160 § 2 k.k. w zb. z art. 155 k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k.
3. K. S. o to, że:
III. w okresie od 1 lipca 2006 r. do 2 lipca 2006 r. w K., pełniąc obowiązki lekarza
dyżurnego /…/ Oddziału Kardiologii Szpitala /…/, na którym ciążył szczególny
obowiązek opieki nad pacjentem J. Z., naraziła go na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia poprzez:
-niestosowanie się do wskazań aktualnej wiedzy medycznej, standardów i
procedur Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w procesie
leczenia pacjenta J. Z.,
-nieprawidłową diagnozę i błędne rokowanie, co do stanu zdrowia pacjenta J. Z.,
-przyjęcie wbrew regulaminowi szpitala dyżuru na terenie /…/ Kliniki Kardiologii
Szpitala, będąc zatrudnioną i uprawnioną do pełnienia dyżurów na terenie /…/
Kliniki Kardiologii Szpitala,
-niewłaściwą ocenę stanu klinicznego pacjenta,
-nierozpoznanie wstrząsu kardiogennego u J. Z. w dniu 1 lipca 2006 r., a więc
stanu bezpośredniego zagrożenia życia.
-bezpodstawne uspokajanie rodziny, że sprawa jest opanowana,
-podanie tlenu na wyraźne żądanie rodziny, w postaci „wąsów” z braku innych
możliwości w Klinice Kardiologicznej po upływie co najmniej godziny od
wystąpienia wstrząsu kardiogennego,
-niewezwanie zespołu hemodynamiki i D. D., pomimo wielokrotnego żądania
rodziny,
-brak podjęcia natychmiastowych działań, które pozwoliłyby na podjęcie akcji
ratowania życia pacjenta, polegających na: niewezwaniu dyżurnego specjalisty
anestezjologa, niewezwaniu dyżurnego zespołu wieńcowego, niewdrożeniu
pełnego monitorowania pod postacią ciągłej rejestracji, co najmniej tętna,
ciśnienia tętniczego, saturacji Hb. niepodjęciu działań zmierzających do
zwalczania objawów wstrząsu i stabilizacji stanu pacjenta, takich jak: utrzymanie
wartości skurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 100 mm Hg za pomocą
wlewu katecholamin (Levonor, dopomina, dobutrex), podawanych do wkłucia
6
centralnego, głęboka sedacja i skuteczne opanowanie bólu (morfina + relanium,
i. v.), zapewnienie odpowiedniego utlenowania. intubacja, wentylacja
mechaniczna 100% tlenem,
- niezapewnienie bezpiecznego transportu do sali zabiegowej w asyście
anestezjologa, bądź lekarza doświadczonego w intensywnej terapii,
- niezapewnienie wykonania koronarografii i udrożnienia naczynia
odpowiedzialnego za zawał, w czasie jak najkrótszym od wystąpienia objawów
wstrząsu, skutkiem czego pacjent J. Z. zmarł w dniu 2 lipca 2006 r. to jest o czyn
z art. 160 § 2 k.k. w zb. z art. 155 k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k.
4. A. K. o to, że:
IV. w okresie od 22 czerwca 2006 r. do 2 lipca 2006 r. w K., jako lekarz pełniący
obowiązki asystenta w /…/ Klinice Kardiologii Szpitala /…/, ordynator sali
monitorowanej, na którym ciążył obowiązek opieki nad pacjentem J. Z., naraził
tegoż pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia poprzez:
- niestosowanie się do wskazań aktualnej wiedzy medycznej, standardów i
procedur Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w procesie
leczenia pacjenta J. Z.,
- nieprawidłową diagnozę i błędne rokowanie, co do stanu zdrowia pacjenta J. Z.,
- wykonanie echokardiografii serca bez udokumentowania badania w sposób
zobligowany procedurami i standardami Europejskiego i Polskiego Towarzystwa
Echokardiograficznego,
- nieprawidłowe leczenie powikłań, które wystąpiły u pacjenta po powikłanych
zabiegach PCM, wykonywanych przez D. D.:
- niewykonanie zgodnie z procedurami Europejskiego i Polskiego Towarzystwa
Echokardiograficznego trzykrotnych badań troponiny w odstępach 6-8 godzin,
-niepodanie właściwego leku tj. inhibitorów z grupy 2b 3a (nierozpoznanie
rozwarstwienia),
- niedostateczne monitorowanie parametrów życiowych po powikłanym zabiegu
CX, MI i M2 przeprowadzonym w dniu 22 czerwca 2006 r.
- nieprawidłowe prowadzenie karty obserwacji „R” pacjenta J. Z.,
- niepoinformowanie pacjenta i rodziny o sześciokrotnym wzroście troponiny po
tym zabiegu na PTW, czyli o zawale okołozabiegowym,
- zatajenie przed pacjentem i jego rodziną faktu wielu powikłań w trakcie zabiegu
spowodowanych przez operatora w dniu 22 czerwca 2006 r., polegających na
7
powikłaniu w postaci pozostawienia bez leczenia licznych rozwarstwień w tętnicy
CX. Ml, M2 i PTW. oraz powikłaniu w postaci zespołu no-reflow, bloku P-K.
barykardii i hipotensji, nagłym zatrzymaniu krążenia.
- nieopisanie stanu klinicznego pacjenta w dniu 24 czerwca 2006 r., kiedy wyniki
troponiny wykazały osiemnastokrotne przekroczenie normy, co wskazywało na
zawał okołozabiegowy,
-nieopisanie stanu klinicznego pacjenta w dniu 25 czerwca 2006 r.,
- niewykonywanie zapisów EKG w dniach 23, 24 i 25 czerwca 2006 r. mimo
rozwijającego się zawału okołozabiegowego, co pozbawiło możliwości śledzenia
dynamiki zmian i podjęcia odpowiednich decyzji terapeutycznych,
- niepoinformowanie pacjenta i rodziny o rzeczywistym stanie zdrowia chorego, co
uniemożliwiło pacjentowi podjęcie decyzji co do odmowy poddania się
zabiegowi,
- niewstrzymanie decyzji o kolejnym zabiegu w dniu 26 czerwca 2006 r. z powodu
rozwijającego się zawału serca,
- dopuszczenie do przeprowadzenia zabiegu angioplastyki w dniu 26 czerwca
2006 r. bez uprzedniej konsultacji kardiochirurgicznej.
- brak właściwego nadzoru nad chorym w pierwszej dobie po zabiegu powikłanym
uszkodzeniem naczynia wieńcowego z wynaczynieniem krwi do worka
osierdziowego,
- brak właściwej oceny stanu klinicznego pacjenta po przewiezieniu go z pracowni
hemodynamiki na salę monitorowaną i zaraz po przebudzeniu, kiedy nastąpiły
nasilające się bóle w klatce piersiowej,
-brak kontroli tętna,
- brak oceny stanu klinicznego przez lekarza specjalistę (szefa dyżuru),
- brak leczenia przyczynowego silnego bólu. nie ustępującego po nitratach i
konwencjonalnym leczeniu przeciwbólowym bólu w klatce piersiowej kolejnymi
dawkami Morfiny i Fentanylu, zlecanymi przez młodszego asystenta, bez
kontroli, nadzoru i konsultacji ze starszym dyżurantem,
- popełnienie szeregu błędów w zakresie podawania pacjentowi leków, między
którymi zachodzi interakcja (kwas acetylosalicylowy - ketonal, ketonal -
furosemid),
-brak intensywnych działań zmierzających do wyjaśnienia niepokojących objawów
klinicznych – koronarografia, kardiochirurg,
8
- dopuszczenie do leczenia pacjenta, któremu pogorszał się ogólny stan, przez
młodszego dyżuranta bez konsultacji z lekarzem specjalistą.
- nieprawidłową interpretację badania EKG z dnia 27 czerwca 2006 r.,
- niezachowanie zapisów EKG od dnia 27 czerwca 2006 r. od godziny 10.35 do
dnia 30 czerwca 2006 r. do godziny 7.34, pomimo niepokojącego obrazu
klinicznego pacjenta, w postaci utrzymujących się dolegliwości o charakterze
wieńcowym, uzasadniających szczególnie wzmożony nadzór nad pacjentem, co
może świadczyć o usunięciu ich z dokumentacji medycznej,
- odstawienie Ieku PIavix, po nocy z 26 na 27 czerwca 2006 r., w celu
zmniejszenia krwawienia do worka osierdziowego, co z kolei skutkowało
powstaniem zagrożenia zakrzepicy w stentach,
- brak reakcji farmakologicznej na podwyższony poziom fibrynogenu u pacjenta
(już 28 czerwca 2006 r. powyżej 8,30 g/l. przy normie 1,80-3.5 g/l), który
świadczył, że dochodzi do aktywacji układu krzepnięcia krwi prowadzącej do
zakrzepicy,
- brak reakcji na wynik RTG klatki piersiowej, który wskazywał na bardzo duże
zmiany w porównaniu do prawidłowego opisu RTG z dnia przyjęcia.
- wprowadzanie w błąd pacjenta i rodziny, poprzez przekazywanie nierzetelnych
informacji o dobrym rokowaniu, szybkim ustąpieniu dolegliwości i powrotu
pacjenta do domu,
- brak relacji na stan kliniczny pacjenta w dniu 1 lipca 2006 r., około godziny 20.00
po uprzednim wezwaniu przez dr S. na prośbę bardzo osłabionego pacjenta,
- pozostawienie bardzo cierpiącego pacjenta bez opieki kardiologicznej dnia 1
lipca 2006 r. około godziny 23.45, pomimo stwierdzenia 50% spadku frakcji
wyrzutowej, świadczącej o 50% martwicy mięśnia sercowego i udanie się do
pracowni hemodynamicznej, skutkiem czego pacjent J. Z. zmarł, to jest o czyn z
art. 160 § 2 k.k. w zb. z art. 155 k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k.
Sąd Rejonowy w K. postanowieniem z dnia 24 lutego 2012 r.:
1) na podstawie art. 339 § 3 pkt. 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. umorzył
postępowanie karne przeciwko J.D. i K. S. w zakresie zarzucanych im
czynów z pkt I i III aktu oskarżenia;
2) na podstawie art. 339 § 3 pkt 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. i art. 339
§ 3 pkt 2 k.p.k. umorzył postępowanie karne przeciwko D. D. i A. K. w
zakresie zarzucanych im czynów z pkt II I IV aktu oskarżenia;
9
3) na podstawie art. 98 § 2 k.p.k. odroczył sporządzenie pisemnego
uzasadnienia postanowienia na czas siedmiu dni.
Rozstrzygnięcie to zostało zaskarżone przez oskarżycieli subsydiarnych: W.
Z., Z. Z. i K. K.-Z. oraz jej pełnomocnika.
Oskarżycielka subsydiarna K. K. – Z. w swoim zażaleniu zarzuciła rażącą
obrazę przepisów postępowania mającą wpływ na treść orzeczenia, w
szczególności: art. 4 k.p.k., art. 7 k.p.k., art. 92 k.p.k. poprzez nieobiektywną,
wadliwą oraz dowolną ocenę materiału dowodowego dokonaną bez uwzględnienia
zasad prawidłowego rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia
życiowego, mimo iż organ postępowania winien kształtować swoje przekonanie na
podstawie wszystkich przeprowadzonych dowodów, co skutkowało wydaniem
decyzji o umorzeniu postępowania bez prawidłowego ustalenia stanu faktycznego
sprawy, bez dokonania należytej oceny wszystkich przeprowadzonych w sprawie
dowodów oraz całokształtu okoliczności ujawnionych w postępowaniu, a mających
znaczenie dla rozstrzygnięcia, oraz obrazę art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k., poprzez
niezasadne przyjęcie, iż postępowanie karne w sprawie należało umorzyć wobec
braku znamion czynu zabronionego, podczas gdy z całego zebranego w sprawie
materiału dowodowego wynika, iż czyny opisane w części dyspozytywnej
postanowienia zaistniały, a ich ocena prawno-karna prowadzi do wniosku, że
sprawcy wyczerpali znamiona przestępstwa z art. 160 § 2 k.k.
W uzasadnieniu zażalenia oskarżycielka subsydiarna podniosła następujące
okoliczności; Odnośnie czynu oskarżonej K. S. stwierdziła, że nie można zgodzić
się z interpretacją Sądu, iż rozpoznanie zawału serca kardiogennego u J. Z. było
niezwykle skomplikowane, albowiem pacjent miał typowe objawy zawału serca:
silny ból w klatce piersiowej, nie ustający po podaniu nitrogliceryny, typowe zmiany
w EKG dla rozpoczynającego się zawału serca w postaci większego uniesienia ST
w odprowadzeniach V1 i V2, wysokich załamków T w odprowadzeniach
przedsercowych i redukcji załamków R, oraz pojawiła się hipotonia, która
świadczyła o niestabilności hemodynamicznej i o wstrząsie kardiogennym. Ponadto
K. S., zdaniem skarżącej, nie „miała pojęcia” co się dzieje z chorym, nie znała też
podstawowych zasad postępowania w przypadku podejrzenia OZW, co sami biegli
przyznali, że lekarka nie umiała przeprowadzić zgodnie z regułami sztuki procesu
diagnostycznego, mającego na celu szybkie różnicowanie objawów. Ponadto
oskarżona nie tylko, że nie umiała właściwie zinterpretować stanu klinicznego
10
pacjenta, ale też straciła bardzo dużo cennego czasu, w trakcie którego doszło do
nieodwracalnego uszkodzenia serca, a w konsekwencji do zatrzymania krążenia
jeszcze przed diagnostyczną koronarografią.
Ponadto z opinii biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w
Katowicach wynikało, jak podnosiła oskarżycielka subsydiarna, że u chorego
rozwijały się objawy związane z wysiękiem krwi do worka osierdziowego,
wskazując, iż wysięk wystąpił pięć dni wcześniej. Tym samym twierdzenie biegłych
jest w tym zakresie błędne. Ponadto zdaniem K. K. – Z. opinia zespołu biegłych ze
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach zawiera szereg błędów i
„przekłamań”, jest wewnętrznie sprzeczna, co wymaga wyjaśnienia na rozprawie.
Z uzasadnienia tego zażalenia wynikało ponadto, że oskarżona K. S.,
wykonując badania diagnostyczne, jednocześnie nie powinna zaniedbać
natychmiastowego wezwania zespołu hemodynamicznego do kliniki, przy
podejrzeniu OZW, jak też to, że K. S., poza wykonaniem badania ECHO dopiero po
godzinie 23.30 i pobraniem krwi na oznaczenie stężenia markerów martwicy
mięśnia sercowego, nie wykonała praktycznie innych czynności diagnostycznych, a
jej dyżur w /…/Oddziale Kliniki był bezprawny, niezgodny z wewnętrznymi
regulaminami organizacyjnymi Kliniki.
Oskarżycielka subsydiarna wskazała na, jej zdaniem, błędne stanowisko
Sądu Rejonowego wynikające z uznania, że podjęcie decyzji diagnostycznej w dniu
1 lipca 2006 r. było trudne, zapis EKG z dnia 1 lipca 2006 r., nie wskazywał na
pogorszenie stanu zdrowia pacjenta w stosunku do 30 czerwca 2006 r. z godziny
7.34 dodatkowo wyniki badań laboratoryjnych pomiędzy 23.00, a 24.00 dnia 1 lipca
2006 r. były prawidłowe. Otóż biegli z zespołu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach w odpowiedzi na pytanie 107 w opinii, mieli odmienne zdanie.
Ponadto oskarżycielka subsydiarna K. K. – Z. zarzuciła Sądowi I instancji
niezapoznanie się z zeznaniami A. K. z dnia 24 marca 2009 r., który stwierdził:
„widząc takie EKG byłbym zaniepokojony, mógłbym podejrzewać ostry zespół
wieńcowy. Mówię o EKG z dnia 1 lipca 2006 r., z godz. 22.29 (...). Na podstawie
okazanego mi EKG z dniu 1 lipca 2006 r. z godz. 22.29 można podejrzewać zawał
serca (...). Jeśli w EKG są uniesienia odcinka ST, to są wskazania do wezwania
zespołu hemodynamicznego, są wskazania do interwencji, oczywiście obraz EKG
musi korelować ze stanem klinicznym (...). Nie mógłbym zlekceważyć takiej
informacji i wezwałbym zespół.” oraz zeznaniami W. M. z dnia 29 stycznia 2009 r.,
11
cyt. „Na podstawie zapisu EKG z godz. 22.29 również stwierdziłbym zawał serca.
(...) Gdybym stwierdził ból i widział to EKG z 1 lipca 2006 r. z godz. 22.28
wezwałbym zespół.”
Ponadto według oskarżycielki subsydiarnej, to Sąd Rejonowy pominął
istotne odpowiedzi biegłych z zespołu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w
Katowicach na pytanie nr 54, 55, 66, 78, 79,114. 115, 123,131, 153,157. 160, 199,
217, 223. 231, 252, 262 opinii, a także powołał się na opinię ww. biegłych w
zakresie odpowiedzi na pytanie 219, która to odpowiedź nie jest precyzyjna.
Również jej zdaniem Sąd Rejonowy nie odniósł się do „prywatnych opinii”, pomimo
istnienia takiego obowiązku, w świetle poglądów judykatury i doktryny (k. 731 -768).
Oskarżyciel subsydiarny W. Z. w swoim zażaleniu zarzucił rażącą obrazę
przepisów postępowania mającą wpływ na treść orzeczenia, w szczególności: art. 4
k.p.k. art. 7 k.p.k., art. 92 k.p.k. poprzez nieobiektywną, wadliwą oraz dowolną
ocenę materiału dowodowego dokonaną bez uwzględnienia zasad prawidłowego
rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego, mimo iż organ
postępowania winien kształtować swoje przekonanie na podstawie wszystkich
przeprowadzonych dowodów, co skutkowało wydaniem decyzji o umorzeniu
postępowania bez prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy, bez
dokonania należytej oceny wszystkich przeprowadzonych w sprawie dowodów oraz
całokształtu okoliczności ujawnionych w postępowaniu, a mających znaczenie dla
rozstrzygnięcia, oraz obrazę art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. poprzez niezasadne przyjęcie,
iż postępowanie karne w sprawie należało umorzyć wobec braku znamion czynu
zabronionego, podczas gdy z całego zebranego w sprawie materiału dowodowego
wynika, iż czyny opisane w części dyspozytywnej postanowienia zaistniały, a ich
ocena prawno-karna prowadzi do wniosku, że sprawcy wyczerpali znamiona
przestępstwa z art. 160 § 2 k.k.
W uzasadnieniu zażalenia skarżący podniósł miedzy innymi, że Sąd
Rejonowy wadliwie i bezpodstawnie uznał, wbrew zgromadzonym dowodom, że
pacjent był leczony zgodnie ze standardami. Na okoliczność swojego stanowiska
odwołał się do opinii zespołu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
odpowiedź na pytanie nr 34 opinii. Ponadto ten Sąd Rejonowy orzekł wbrew
stanowiskom zawartym w rzeczonej opinii, odpowiedź na pytanie nr 1, 4, 5. 58.
Dalej skarżący podniósł, że dyżur w dniu 1 lipca 2006 r. w Klinice
Kardiochirurgii pełnili lekarze bez specjalizacji, nie posiadający wymaganych
12
kwalifikacji i doświadczenia zawodowego. W. Z. wskazał jednocześnie, że Sąd
Rejonowy błędnie przyjął, iż oskarżony J. D. nie miał wpływu na sposób leczenia
pacjenta, twierdząc, że najpewniej ów organ nie zapoznał się z załącznikiem nr 6
„Uzasadnienie uzupełnienia zarzutów”.
Ponadto W. Z. stwierdził, że jednym z największych błędów lekarza jest
nierozpoznanie zawału serca i wstrząsu kardiogennego, przywołując opinię zespołu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (odpowiedź na pytanie nr 157 i
160, k. 712-723).
W złożonym zażaleniu pełnomocnik oskarżycielki subsydiarnej K. K. –
Z., zaskarżył postanowienie Sądu w całości i na niekorzyść oskarżonych J. D., K.
S., D. D. oraz A. K. Na podstawie art. 427 § 2 k.p.k. oraz art. 438 pkt 2 k.p.k.
zaskarżonemu postanowieniu zarzucił obrazę przepisów postępowania, mającą
istotny wpływ na treść orzeczenia tj.
-w zakresie rozstrzygnięcia o umorzeniu, zawartego w pkt 2 postanowienia,
obrazę przepisów art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. w zw. z art. 339 § 3 pkt 1 k.p.k. poprzez
niezasadne zastosowanie wskazanych przepisów i przyjęcie, iż zarzucane
oskarżonym J. D. oraz K. S. w subsydiarnym akcie oskarżenia czyny nie
zawierają znamion czynu zabronionego,
-w zakresie rozstrzygnięcia o umorzeniu, zawartego w pkt 3 postanowienia,
obrazę art. 17 § 1 pkt 2 w zw. z art. 339 § 3 pkt 1 k.p.k. oraz art. 339 § 3 pkt 2
k.p.k., poprzez niezasadne zastosowanie wskazanych przepisów i przyjęcie, iż
zarzucane oskarżonym D. D. oraz A. K. w akcie oskarżenia czyny nie zawierają
znamiona czynu zabronionego, a ponadto iż w tym zakresie występuje oczywisty
brak podstaw faktycznych oskarżenia, w sytuacji, gdy nie przeprowadzono w
sprawie postępowania dowodowego, które mogłoby pozwolić na weryfikację
zawierającej szereg sprzeczności opinii pisemnej sporządzonej w postępowaniu
przygotowawczym, w tym w szczególności dowodu z nowej opinii względnie zaś
bezpośredniego - ustnego, uzupełniającego przesłuchania biegłych, którzy
sporządzili opinię na zlecenie Prokuratury Rejonowej w O., pomimo istnienia ku
temu uzasadnionych podstaw, wyrażających się w braku zupełności oraz
jasności opracowanej opinii, a ponadto nieprzeprowadzenia postępowania
dowodowego w zakresie dowodów osobowych, wskazanych w akcie oskarżenia,
w szczególności z wyjaśnień oskarżonych, zeznań pokrzywdzonych jak też
personelu medycznego, które to czynności przy uwzględnieniu bardzo istotnej z
13
punktu widzenia odpowiedzialności karnej okoliczności związanej ze
stwierdzeniem, po zgonie J. Z., subterpeutycznego stężenia leku o nazwie Plavix
oraz pozostałych okoliczności sformułowanych w treści zarzutów, nie miały
jednoznacznej wymowy i wymagały podjęcia przez Sąd szeregu czynności
dowodowych w sprawie.
Ponadto na podstawie art. 427 § 2 k.p.k. oraz art. 438 pkt 2 k.p.k.
zaskarżonemu postanowieniu pełnomocnik zarzucił obrazę przepisu postępowania,
mającą istotny wpływ na treść orzeczenia, tj. art. 351 § I k.p.k., poprzez
przydzielenie sprawy do referatu SSR Ł. S. z odstępstwem od kolejności wskazanej
w przepisie.
Podnosząc powyższe zarzuty pełnomocnik oskarżycielki subsydiarnej K. K. –
Z., wniósł o uchylenie zaskarżonego postanowienia i przekazanie sprawy Sądowi
Rejonowemu do ponownego rozpoznani.
Oskarżyciel subsydiarny Z. Z. w swoim zażaleniu zarzucił rażącą obrazę
przepisów postępowania mającą wpływ na treść orzeczenia, w szczególności:
1. art. 339 § 3 pkt I i 2 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k., poprzez
nieuprawnione skierowanie sprawy przez Sędziego referenta na posiedzenie w
sytuacji, gdy organem do tego uprawnionym był Prezes Sądu, a następnie poprzez
przeprowadzenie błędnej oraz niedopuszczalnej w fazie wstępnej kontroli aktu
oskarżenia - merytorycznej oceny dowodów, prowadzącej do stwierdzenia
jednoznacznego braku znamion czynu zabronionego oraz braku faktycznych
podstaw oskarżenia, podczas gdy z zebranego w sprawie materiału dowodowego,
w szczególności zeznań świadków, zebranej dokumentacji i częściowo
sporządzonej opinii wynika, iż czyny popełnione przez oskarżonych opisane w
subsydiarnym akcie oskarżenia miały miejsce, a ich ocena prawno-karna powinna
nastąpić w wyniku przeprowadzenia postępowania dowodowego na rozprawie,
2. art. 4 k.p.k. w zw. z art. 7 k.p.k., w zw. z art. 92 k.p.k. poprzez nieobiektywną,
wadliwą, ocenę materiału dowodowego wbrew zasadom prawidłowego
rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia życiowego, co skutkowało
umorzeniem postępowania bez prawidłowego ustalenia stanu faktycznego sprawy,
bez dokonania należytej oceny wszystkich przeprowadzonych w sprawie dowodów
oraz całokształtu okoliczności ujawnionych w postępowaniu, a mających znaczenie
dla rozstrzygnięcia w sprawie,
14
3. na podstawie art. 438 pkt 3 k.p.k. postanowieniu temu zarzucił też błąd w
ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia, a to uznanie przez
Sąd bez ujawnienia dowodów na rozprawie, iż zachowania oskarżonych nie
wyczerpywały znamion czynu zabronionego, podczas gdy prawidłowe zapoznanie
się Z nimi oraz rzeczowa ich analiza prowadzi do wniosku wręcz przeciwnego i
wskazującego, iż oskarżeni dopuścili się zarzucanych im czynów.
W uzasadnieniu zażalenia oskarżyciel subsydiarny Z. Z. podniósł, że
niezasadne i błędne było skierowanie przedmiotowej sprawy na posiedzenie, a
następnie całkowicie dowolne umorzenie postępowania na posiedzeniu w trybie art.
339 § 3 pkt 1 i 2 k.p.k. uznając, iż w niniejszej sprawie jednoznacznie występuje
brak znamion czynów zabronionych oraz oczywisty brak podstaw oskarżenia,
pomimo tego, że ustalenia postępowania przygotowawczego, budziły i budzą nadal
szereg wątpliwości dowodowych. Podkreślił zupełne pominięcie w uzasadnieniu
zaskarżonego postanowienia przedłożonych opinii prywatnych, sporządzonych
przez ekspertów, profesorów światowej sławy z ośrodków o najwyższej renomie w
zakresie medycyny. Również pominięto komplementarną opinię z Uniwersytetu w
Bonn. dołączoną do akt postępowania przez oskarżycieli subsydialnych już po
umorzeniu postępowania przez prokuraturę na poparcie wywiedzionego
subsydiarnego aktu oskarżenia.
Oskarżyciel subsydiarny Z. Z. wskazał na występujące, jego zdaniem, wady
opinii biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, podnosząc
że opinia jest w wielu istotnych dla sprawy zagadnieniach niezgodna z
obowiązującą wówczas i obecnie wiedzą i praktyką medyczną, zarzucając
nieodniesienie się do szeregu wyszczególnionych przez oskarżycieli subsydiarnych
nieprawidłowości i błędów w opinii, które oskarżyciele subsydiarni jasno i klarownie
wykazali, odwołując się od obowiązującej literatury naukowej z dziedziny
kardiologii, kardiochirurgii i anestezjologii.
Zdaniem oskarżyciela subsydiarnego Sąd I instancji wadliwie uznał, że
opinia biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, pomimo
wyraźnego wskazania przez oskarżycieli subsydialnych jej błędów, jest opinią
rzetelną i że na jej podstawie można ocenić postępowanie lekarzy jako prawidłowe,
zgodne z zasadami sztuki medycznej, a nadto podniósł, że do sporządzenia tej
opinii powołano biegłych powiązanych z oskarżonymi, bowiem niektórzy z nich,
15
wspólnie z oskarżonymi prowadzili badania medyczne, wydawali publikacje i mieli
powiązania biznesowe.
Ponadto oskarżyciel subsydiarny Z. Z. zarzucił nienależyte odniesienie się
przez Sąd Rejonowy do czterech certyfikatów, wystawionych przez oskarżonego J.
D. z całkowitym pominięciem obowiązujących w tym zakresie procedur określonych
w wytycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Zdaniem skarżącego Sąd Rejonowy również pominął kwestię
sfabrykowanych dowodów znajdujących się w aktach, np. EKG z 21 czerwca 2006
r. z godziny 23.25 „dorabianie” przez biegłych badania histopatologicznego oraz
zniszczenie przez nieustalone osoby części dowodów znajdujących się w
posiadaniu prokuratury, jak też pominął fakt, że w opinii biegłych istnieją
zasadnicze sprzeczności wewnętrzne pomiędzy wnioskami końcowymi, a
udzielonymi odpowiedziami na pytania nr 195, 223, i 231.
Podnosząc omówione zarzuty oskarżyciel subsydiarny wniósł o uchylenie
zaskarżonego postanowienia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania
Sądowi Rejonowemu.
W dniu 27 kwietnia 2012 r. oskarżycielka subsydiarna K. K. — Z. złożyła
uzupełniające uzasadnienie do wniesionego wcześniej zażalenia na
postanowienie Sądu Rejonowego z dnia 24 lutego 2012 r., w którymi
uszczegółowiła podniesione wcześniej zarzuty zawarte w środku zaskarżenia
(pismo z dnia 21 kwietnia 2012 r.).
Sąd Okręgowy, po rozpoznaniu wymienionych zażaleń, postanowieniem z
dnia 28 czerwca 2012 r., orzekł:
I. zaskarżone postanowienie zmienił w ten sposób, że uchylił orzeczenie
dotyczące oskarżonego D. D. w zakresie czynu opisującego zaprzestanie
podawania leku o nazwie Plavix i związanego z tym pogorszenia stanu zdrowia
pacjenta J. Z. i w tym zakresie sprawę przekazał Sądowi Rejonowemu do
ponownego rozpoznania;
II. w pozostałym zakresie podmiotowym i przedmiotowym zaskarżone
postanowienie utrzymał w mocy;
III. odroczył sporządzenie uzasadnienia na piśmie do dnia 29 czerwca 2012 r.
Od w/w postanowienia Sądu Okręgowego z dnia 28 czerwca 2012 r., kasację
złożył Prokurator Generalny. Zaskarżył to postanowienie w całości na niekorzyść
oskarżonych J. D., D. D., A. K. i K. S. i zarzucając rażące i mające istotny wpływ
16
na treść postanowienia naruszenie przepisów prawa procesowego, a mianowicie
art. 433 § 2 k.p.k. i art. 92 k.p.k. w zw. z art. 339 § 3 pkt 1 i 2 k.p.k., polegające na
zaniechaniu dokonania przez Sąd Okręgowy wszechstronnej kontroli odwoławczej i
niezasadnym zaaprobowaniu przyjętego przez Sąd I instancji trybu rozpoznania
sprawy, z jednoczesnym pominięciem analizy całego materiału dowodowego, w
tym błędnym uznaniem opinii biegłych za pełną, jasną i wewnętrznie spójną oraz
nieodniesieniu się do opinii „prywatnych” przedłożonych przez oskarżycieli
subsydiarnych, a nadto nierozważeniu i nieustosunkowaniu się do wszystkich
zarzutów podniesionych w środkach odwoławczych, w następstwie czego doszło
do utrzymania w mocy niezasadnego, bo wydanego z naruszeniem art. 339 §
3 pkt 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. i w zw. z art. 201 k.p.k. postanowienia
Sądu I instancji o umorzeniu postępowania karnego, wniósł o uchylenie
zaskarżonego postanowienia oraz utrzymanego nim w mocy postanowienia Sądu I
instancji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu na
rozprawie głównej.
Obrońcy oskarżonych: J. D., D. D. i A. K. w pisemnych odpowiedziach na tę
kasację wnieśli o jej oddalenie (por. pisemne odpowiedzi na kasację: k. 35 - 43, k.
56 - 59, k. 61 – 65 i k. 71 – 75, akt IV KK 420/12 SN).
Sąd Najwyższy zważył, co następuje.
Kasacja zasługuje na uwzględnienie w zakresie w jakim wnosi o uchylenie
zaskarżonego postanowienia.
Jak wynika z pisemnego uzasadnienia postanowienia Sądu Rejonowego ten
Sąd uznał za prawidłowe podjęte przez oskarżonego J. D. decyzje zarówno co do
metod leczenia J. Z., jak i w zakresie wykonywanych zabiegów, podzielając
stanowisko z opinii zespołu biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w
Katowicach. Biegli uznali zaś, że postawiona w dniu 22 czerwca 2006 r. diagnoza
dotycząca pacjenta J. Z. była prawidłowa, a zabiegi przeprowadzono zgodnie z
zasadami sztuki lekarskiej. Sąd I instancji uznał, że skoro działania lecznicze
podejmowane przez oskarżonego J. D., były działaniami lege artis, to nie może on
ponosić odpowiedzialności karnej za niepowodzenie lecznicze.
Odnosząc się natomiast do zarzutów stawianych oskarżonym D. D. i A. K.,
Sąd Rejonowy wskazał, że przestępstwo z art. 160 § 2 k.k. jest przestępstwem
skutkowym i może być popełnione w ściśle określonym momencie podjęcia
zachowania wskutek którego pacjent został narażony na bezpośrednie
17
niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia. Nie można zatem się zgodzić z tezą,
że narażenie J. Z. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia następowało w
tak długim okresie czasu, to jest od 22 czerwca 2006 r. do 2 lipca 2006 r. poprzez
wskazane w treści zarzutu aktu oskarżenia zachowania oskarżonych lekarzy. Taki
wniosek oparł na treści opinii biegłych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w
Katowicach.
Sąd I instancji podkreślił, że opiniujący zespół składał się z najwybitniejszych
polskich specjalistów z zakresu kardiologii interwencyjnej, farmakologii,
kardiochirurgii, anestezjologii, kardioanestezjologii i intensywnej terapii, chorób
wewnętrznych, patomorfologii i medycyny sądowej. Sąd Rejonowy stwierdził, że
sporządzona przez nich opinia jest jasna, pełna i nie jest wewnętrznie sprzeczna.
Odpowiada na wszystkie 277 pytań zadanych biegłym przez prokuratora, a przede
wszystkim przez pokrzywdzonych.
Akceptując przedmiotową opinię Sąd Rejonowy doszedł do wniosku, że
lekarze przy przyjmowaniu J. Z. do szpitala nie dopuścili się błędu diagnostycznego,
albowiem w sposób prawidłowy zdiagnozowali u niego niestabilną dusznicę
bolesną, zaliczaną do grupy ostrych zespołów wieńcowych, co zostało następnie
potwierdzone przeprowadzonym zabiegiem koronarografii. Sąd I instancji odniósł
się też do opinii biegłych z Instytutu Ekspertyz Sądowych w Krakowie, którzy ustalili
że w surowicy krwi J. Z. w dniu 1 lipca 2006 r. stężenie metabolitu klopidogrelu było
bardzo niskie i wynosiło 48 ng/ml. Z kolei, z opinii biegłych ze Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wynikało, że powodem niskiego stężenia
nieaktywnego klopidogrelu u J. Z. mógł być brak kontynuowania lub podawanie z
przerwami klopidogrelu w zbyt małej dawce.
Sąd Rejonowy dokonując oceny materiału dowodowego uznał, że
zgromadzony materiał w żaden sposób nie daje odpowiedzi na pytanie, kto podjął
decyzję o zaprzestaniu podawania leku przeciwzakrzepowego Plavix,
zawierającego klopidogrel, a w szczególności czy był to oskarżony A. K., czy też
oskarżony D. D.
Sąd I instancji zauważył, że przyczyną powstania zakrzepicy w stentach
pacjenta J. Z., z dużym prawdopodobieństwem mogło być niepodawanie leku
Plavix, jednak w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy nie można ustalić kto
był odpowiedzialny za zaniechanie leczenia tym lekiem, zaś lekarzami którzy mieli
styczność z pacjentem J. Z., byli nie tylko oskarżeni A. K. i D. D. Sąd I instancji
18
oceniając materiał dowodowy, brał pod uwagę, że pobierania owego leku mógł
zaniechać sam pacjent J. Z. Tym samym Sąd uznał, że brak jest danych
dostatecznie uzasadniających podejrzenie podjęcia przez A. K. i D. D. decyzji o
zaprzestaniu podawania J. Z. leku o nazwie Plavix.
Skoro zatem Sąd I instancji stwierdził, iż przy przyjęciu pacjenta nie
dopuszczono się błędnej diagnozy, a przyjęta metoda leczenia drogą
rewaskularyzacji wieńcowej nie była błędem a proces leczenia pacjenta był
prawidłowy, to pomimo braku konsultacji kardiochirurgicznej, uznał, opierając się na
opinii biegłych, że leczenie prowadzili prawidłowo lekarze uprawnieni, posiadający
bardzo wysokie kwalifikacje w zakresie kardiologii, w tym kardiologii interwencyjnej.
Nie dopatrzył się po stronie oskarżonych D. D. i A. K. błędu „w sztuce medycznej”,
co skutkowało umorzeniem postępowania na podstawie art. 339 § 3 k.p.k. w zw. z
art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. i art. 339 § 3 pkt 2 k.p.k.
Analizując zarzuty stawiane oskarżonej K. S., a sprowadzające się do tego,
że ta oskarżona nie dokonała prawidłowej diagnozy stanu zdrowia J. Z. w dniu 1
lipca 2006 r. i nie wdrożyła we właściwym czasie odpowiedniej procedury leczenia,
Sąd Rejonowy odwołał się do opinii biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego w Katowicach, którzy stwierdzili, że w ich ocenie brakuje podstaw do
przyjęcia, aby postępowanie tej oskarżonej wyczerpywało znamiona błędu
medycznego. Sąd I instancji przyjął, że przebieg i „manifestacja” choroby J. Z. nie
były typowe i w pełni jednoznaczne. Współistniał odczyn osierdziowy, być może
zapalenie płuc, dające podobną wieńcowej maskę kliniczną oraz zmiany EKG.
Nadto Sąd Rejonowy podkreślił, że ryzyko jest nieodłącznie związane z
zabiegami leczniczymi i powstania ujemnych skutków nie da się wykluczyć. Często
jednak nie mają one nic wspólnego z jakąkolwiek winą, czy zaniedbaniem ze strony
lekarza, a są po prostu wynikiem fatalnego zbiegu okoliczności, czy zaistniałych
warunków faktycznych. Materiał dowodowy, zdaniem Sądu nie wykazał by
oskarżeni lekarze działali wbrew zasadom sztuki medycznej.
Poza tym ich działania nie były zawinione, nie tylko w sposób umyślny, lecz
również nieumyślny, jeżeli weźmie się pod uwagę zaangażowanie całego personelu
medycznego w proces leczenia J. Z. Lekarze ci nie mogą ponosić
odpowiedzialności karnej za nieumyślne spowodowanie śmierci J. Z.
Jak wskazuje Prokurator Generalny, cyt. „W pisemnym uzasadnieniu Sąd
Okręgowy w pierwszej kolejności przedstawił swoje zastrzeżenia w zakresie
19
wadliwości subsydiarnego aktu oskarżenia, zarzucając pełnomocnikowi, cyt.
„wysoki nieprofesjonalizm”. W dalszej jego części poczynił wywody na temat braku
oczywistych podstaw oskarżenia w rozumieniu art. 339 § 3 pkt 2 k.p.k., uznając
następnie, że opinia biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w
Katowicach spełnia wymogi z art. 201 k.p.k., czyli jest jasna, pełna i nie jest
wewnętrznie sprzeczna. Przechodząc do merytorycznej części podniesionych
zarzutów w złożonych zażaleniach, Sąd Okręgowy uznał je w przeważającej części
jako polemiczne w stosunku do opinii biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego w Katowicach przyjmując, że diagnoza i strategia leczenia pacjenta
była prawidłowa. Następnie Sąd Odwoławczy ustosunkował się do zarzutów
skarżących związanych z nieodpowiednim transportem chorego w dniu 2 lipca 2006
r. do pracowni hemodynamiki, oraz co do zarzutów dotyczących niewłaściwej
organizacji pracy w Klinice Kardiologicznej Szpitala /…/, uznając je za nietrafne.
Jeżeli chodzi o zażalenie K. K. – Z., to Sąd Okręgowy stwierdził, że
przytoczona przez nią ocena postępowania oskarżonych nosi znamiona wiedzy
medycznej, która nie może być podstawą do oceny stanu faktycznego, zaś taką
podstawę stanowi jedynie opinia biegłych powołanych przez uprawniony organ.
Sąd Okręgowy, podzielił argumenty skarżących w zakresie odstawienia pacjentowi
przeciwzakrzepowego leku o nazwie Plavix (k. 932 – 944)” (cytat ze str. 18 – 19
uzasadnienia kasacji).
Podzielić należy stanowisko Prokuratora Generalnego, wskazującego, iż
Sąd Okręgowy rozpoznając złożone zażalenia nie odniósł się „w sposób
merytoryczny do zarzutów zawartych w złożonych zażaleniach, bezkrytycznie
uznając, że opinia biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
jest pełna, jasna, i nie jest wewnętrznie sprzeczna, a tym samym uznał wywody
skarżących za polemikę z ustaleniami zawartymi w opinii. Odnośnie zarzutów
zawartych w zażaleniu K. K.– Z., Sąd Okręgowy, uznając jej profesjonalną wiedzę
medyczną, w żadnym zakresie nie odniósł się do nich merytorycznie”.
Jest oczywiste, że wiadomości specjalne ze swej istoty są atrybutem
biegłych, a kontrola opinii przez organ procesowy – siłą rzeczy – doznaje pewnych
ograniczeń. Jednak obowiązkiem sądu korzystającego z takiego dowodu, jest
przeprowadzenie analizy i oceny z punktu widzenia zasad logicznego rozumowania
oraz sprawdzenie zupełności opinii, i kompletności materiałów będących jej
podstawą, poprawności zastosowanych metod badawczych i przyjętych sposobów
20
wnioskowania. Kasacja wniesiona w niniejszej sprawie słusznie podnosi
niedostateczne wypełnienie powyższego zadania przez sąd meriti.
Trafnie też Prokurator Generalny wskazuje w kasacji, że Sąd Okręgowy nie dopełnił
obowiązków wynikających z art. 433 § 2 k.p.k. i art. 92 k.p.k. Wielokrotnie Sąd
Najwyższy w swoim orzecznictwie podkreślał, że obowiązkiem Sądu
Odwoławczego jest rozpoznanie środka odwoławczego w taki sposób, aby
rozważeniu podlegały wszystkie zarzuty i wnioski ujęte w środku odwoławczym.
Uzasadnienie orzeczenia powinno wskazywać na zrealizowanie tego obowiązku.
Zauważa się też, że taki obowiązek wynika również z treści art. 6 ust. 1
Europejskiej Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności
statuującego standard rzetelnego procesu karnego. Podkreśla się, że zrealizowane
obowiązku ujętego w treści art. 6 ust. 1 Europejskiej Konwencji wymaga
odniesienia się w uzasadnieniu orzeczenia do każdego istotnego – na tle
konkretnej sprawy – argumentu, a zatem brak odniesienia się do takiej
argumentacji stanowi o naruszeniu standardu rzetelnego procesu (por. Ruiz Torija
p-ko Hiszpanii – wyrok z 9 grudnia 1994 r., A 303-A w: M.A. Nowicki, Europejski
Trybunał Praw Człowieka- Orzecznictwo, t. 1, Zakamycze 2001, s. 515 – 516).
Przedmiotowa sprawa dotyczy ustalenia w kwestii, czy doszło do karalnego
błędu w sztuce medycznej. Jest to zagadnienie niezwykle złożone. Błąd w sztuce
medycznej w zasadzie sprowadza się do błędu polegającego na „mylnym
wyobrażeniu lekarza o stanie pacjenta” lub na „mylnym określeniu sposobu
leczenia”. W uzasadnieniu wyroku z dnia 30 września 1960 r., II K 675/60, Sąd
Najwyższy podniósł, że błąd w sztuce lekarskiej dotyczyć może bądź rozpoznania,
bądź samej kuracji. Przeprowadzona lege artis kuracja, opierająca się na diagnozie
która była błędna, może mieć dla zdrowia i życia chorego równie fatalne skutki, jak
wadliwe leczenie przy właściwym rozpoznaniu. Nie każdy błąd w sztuce lekarskiej
może obciążać lekarza, ale taki tylko błąd, który jest skutkiem co najmniej
lekkomyślności lub niedbalstwa (Biuletyn Ministerstwa Sprawiedliwości 1961, nr 2,
s. 4 – 5) J. Sawicki podkreśla, że błąd w sztuce medycznej stanowi kategorię
wyłącznie z dziedziny medycznej i obejmuje wszystkie zasady postępowania w
stosunku do pacjenta. Może dotyczyć zarówno samych „wskazań na zabieg
leczniczy”, jak i sposobu dokonania zabiegu leczniczego. Biegły zatem musi
odpowiedzieć na dwa pytania:
21
1) czy w świetle poglądów nauki medycznej ten konkretny zabieg leczniczy
należało przeprowadzić,
2) jak w świetle wskazań wiedzy medycznej zabieg został przeprowadzony (J.
Sawicki, Błąd sztuki przy zabiegu leczniczym w prawie karnym, Warszawa
1965, s. 79).
Należy przy tym zawsze rozważyć kwestię ryzyka jakie wiąże się z
przeprowadzeniem zabiegu leczniczego, gdyż każda czynność lecznicza niesie z
sobą ryzyko spowodowania niepożądanych skutków. Podnosi się, że im bardziej
uzasadniony z punktu widzenia społecznego jest cel któremu służy niebezpieczne
przedsięwzięcie, tym szerszy może być margines normalnego ryzyka. Ten
margines ulega zawężeniu, gdy cel może być osiągnięty bez powodowania
niebezpieczeństwa. Możliwość przywrócenia do poprzedniego stanu też może mieć
wpływ na rozszerzenie marginesu normalnego ryzyka (G. Rejman,
Odpowiedzialność karna lekarza, Warszawa 1991, s. 158 – 167).
Wskazuje się, że jeśli chodzi o miernik według którego określać należy
zasady „lege artis” to:
1) stan nauki medycznej ocenia się zawsze ex ante tzn. według tego jaki był w
chwili przeprowadzenia zabiegu,
2) elementy faktologiczne, które służyły lekarzowi za podstawę decyzji
dokonania zabiegu lub sposobu jego przeprowadzenia, również winny być
oceniane ex ante,
3) jako miernik zgodności zabiegu ze stanem nauki medycznej powinny służyć
najwyższe wymagania wiedzy medycznej i najwyższe standardy,
4) żaden z kierunków prezentowanych w nauce medycznej nie posiada
wyższości nad innymi, ani pierwszeństwa przed innymi,
5) oceniając zgodność „zabiegu leczniczego” z zasadami wiedzy medycznej
należy opierać się na założeniach tego kierunku, który reprezentował
dokonujący zabiegu, chyba że lekarz przeprowadzający zabieg opierał się
na kierunku który został już powszechnie odrzucony lub zaniechał zabiegu,
który nauka uznaje za absolutnie konieczny,
6) nawet wyraźne zezwolenie pacjenta na zabieg leczniczy, który ze względu
na brak wskazań lub na sposób jego przeprowadzenia uznać trzeba za „błąd
sztuki” nie zwalnia lekarza od odpowiedzialności (por. J. Sawicki, op. cit., s.
82 – 86).
22
W przypadku tzw. czynności zespołowych, przyjmuje się, że odpowiedzialność
lekarza za niewłaściwe z punktu widzenia lege artis postępowanie pozostałych
członków zespołu należy oprzeć na zasadzie ograniczonego zaufania (por. A.
Liszewska, Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Zakamycze 1998,
s. 123 – 128).
W doktrynie zwraca się też uwagę na kwestię wymagań stawianych
lekarzowi w zakresie jego przygotowania zawodowego. „Mówiąc o wzorcu
sumiennego i rozważnego lekarza, posługujemy się pewnym skrótem, gdyż w
rzeczywistości chodzi nam o wzorzec lekarza odpowiadający określonej
specjalizacji, a więc takiej specjalizacji, jaką ma lekarz, którego zachowanie
poddane zostaje ocenie. Musimy więc tworzyć wzorce dla lekarza stażysty, lekarza
bez specjalizacji i dla lekarzy specjalistów w określonych szczegółowych
dziedzinach wiedzy medycznej” (A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza z
niepowodzenie w leczeniu, Warszawa 1988, s. 56). Z tego punktu widzenia
dokonując oceny przeprowadzonej operacji przez wybitnego chirurga należy
uwzględnić jego szczególne umiejętności i nie należy poprzestać na wzorcu
(modelu) chirurga dobrego. Jasną też jest rzeczą, że niski poziom wiedzy
medycznej nie usprawiedliwia lekarza albowiem na każdym lekarzu ciąży
obowiązek stałego podnoszenia swoich kwalifikacji zawodowych.
Prokurator Generalny podniósł w kasacji, iż opinii biegłych ze Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, wbrew stanowisku Sądu I instancji,
zaakceptowanemu przez Sąd Okręgowy, nie można uznać za spełniającą kryteria o
jakich mowa w art. 201 k.p.k. Skarżący wskazuje, że biegli przyjęli, iż zaistniałe w
przebiegu procesu leczniczego komplikacje około i pozabiegowe oraz powikłania
zdrowotne, jakie wystąpiły u chorego i ostatecznie zgon J. Z., należy rozpatrywać
jako niezawinione niepowodzenie diagnostyczno – lecznicze, które jednakże
mieściło się w granicach przyjętego ryzyka. W ocenie biegłych za takie komplikacje
i powikłania zdrowotne, wynikłe w trakcie leczenia, w sytuacji braku zaistnienia
obiektywnych przesłanek błędu medycznego, nie można obciążać
odpowiedzialnością lekarzy leczących. Stwierdzone pewne uchybienia i
nieprawidłowości o charakterze organizacyjnym, niewłaściwe prowadzenie
dokumentacji medycznej, zasadne wątpliwości co do przestrzegania procedury
uzyskiwania formalnej „świadomej” zgody na zabieg – jakkolwiek są istotne dla
całokształtu oceny poprawności funkcjonowania Kliniki Kardiologii Szpitala /…/ –
23
nie miały bezpośredniego związku z wystąpieniem ostatecznie niepomyślnego
efektu i zgonem chorego.
W opinii biegli udzielili odpowiedzi na 277 pytań dodatkowych zadanych
przez prokuratora i pokrzywdzonych. Analiza niektórych odpowiedzi biegłych
dowodzi, że stanowią one zaprzeczenie generalnej tezy opinii, iż proces
diagnozowania oraz leczenia pacjenta J. Z. był właściwy i zgodny ze sztuką
medyczną.
Prokurator Generalny zwrócił uwagę na problematykę zawartą w odpowiedzi
biegłych na pytanie nr 231, która brzmi cyt. „Jeśliby uznać, iż zapisane w
dokumentacji medycznej leki to wszystkie podane pacjentowi, to i tak nie można
stwierdzić, iż sposób leczenia farmakologicznego był zgodny ze standardami,
właściwy i optymalny.” Z zacytowanego fragmentu opinii, zdaniem Prokuratora
Generalnego wynika, że leczenia farmakologiczne, które było bardzo istotnym
składnikiem kompleksowego leczenia J. Z., nie było ani zgodne ze standardami
wiedzy medycznej, ani właściwe i optymalne.
W tej sytuacji należy uznać, że pomiędzy wnioskiem końcowym opinii ze str.
70 a treścią odpowiedzi na pytanie 231 istnieje istotna sprzeczność, której Sąd I
instancji w ogóle nie dostrzegł, zaś Sąd Okręgowy dokonując kontroli odwoławczej
owe wadliwe ustalenia Sądu Rejonowego zaaprobował.
Z opinii zespołu biegłych ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w
Katowicach wynika, że prawidłowe leczenie farmakologiczne miało bardzo istotny
wpływ na cały proces (por. odpowiedzi biegłych na pytania nr 13, nr 84, nr 233).
Biegli z zakresu farmakologii, udzielając odpowiedzi na pytania z tej
dziedziny, stwierdzili, że w procesie leczenia pacjenta J. Z. popełniono błędy
związane z „odstawieniem” leku Plavix, działającym przeciwzakrzepowo
/przeciwpłytkowo. (por odpowiedzi na pytania nr: 85, str. 129, nr 90, str. 131 – 132,
nr 189, str. 182 – 183, nr 192, str. 183 – 184, nr. 223, str. 205). Błędem w procesie
leczenia farmakologicznego pacjenta było niepodawanie mu blokera II b/ III a od
początku leczenia (odpowiedź na pytanie 60, str. 118).
Z opinii biegłych wynika, że rozpoczęcie podawania leku Plavix wiąże się z
koniecznością jego dalszego nieprzerwanego (codziennego) stosowania po
interwencjach w ramach ostrego zespołu wieńcowego, jak i po planowanej
interwencji wieńcowej zakończonej implantacją stentu wieńcowego (por. odpowiedź
na pytanie 13, str. 85 opinii). Według biegłych, zaprzestanie podawania leku
24
Plavix mogło przyczynić się do zakrzepicy w stencie i następującego zawału
serca (odpowiedź na pytanie nr. 84, str. 129).
Prokurator Generalny podkreśla, że w aktach sprawy znajduje się opinia
Instytutu Ekspertyz Sądowych w Krakowie oraz zeznanie lekarza kardiologa M.
K., z których to dowodów wynika, że zaprzestano podawania ww. leku
pacjentowi po II zabiegu koronaroplastyki, w związku z uszkodzeniem naczynia
wewnętrznego. Biegli pomimo tego uznali, że błędu medycznego nie popełniono.
Z kolei w odpowiedzi na pytanie nr 195 biegli wskazują, że przerwanie podawania
Plavixu (klopidogrelu) byłoby błędem medycznym, którego konsekwencją byłby
wzrost ryzyka zakrzepicy w stenach (pytanie 222, str. 204 – 205), który jak wynika z
ostatniej angiografii (2 lipca 2006 r.) odegrał kluczową rolę w patomechanizmie
zgonu.
Prokurator Generalny wskazuje, iż w odpowiedzi na pyt. 195, (str. 184 -
185) w brzmieniu: „Czy przerwanie podawania klopidogrelu, w sytuacji w jakiej
znajdował się J. Z. byłoby błędem w sztuce lekarskiej? Czy śmierć chorego
mogła być konsekwencją tego błędu?”, biegli udzielili następującej odpowiedzi:
„Przerwanie podawania klopidogrelu, w sytuacji w jakiej znajdował się J. Z.
byłoby niezgodne z aktualnie obowiązującym stanem wiedzy medycznej.
Stanowiłoby to czynnik niekorzystny rokowniczo, który poprzez wzrost ryzyka
wystąpienia zakrzepicy w stenach, mógłby odegrać zasadniczą rolę z złożonym
patomechaniźmie zgonu”. Z uwagi na specyficzne określenia natury medycznej,
dodać należy, że taki składnik zawiera lek Plavix.
Z kolei na pytanie nr 157, str. 165 opinii, cyt.: „Czy dokumentacja
medyczna i objawy jakie wystąpiły ok. godziny 22, dnia 1 lipca 2006 r. u J. Z.,
opisane w zeznaniach pielęgniarek U. F., A. M. oraz lekarza dyżurnego K. S.
(pacjent informujący o wystąpieniu bardzo silnego bólu początkowo w okolicy
żuchwowej a następnie bólu w okolicy przedsercowej, ból z uwagi na natężenie
utrudniał pacjentowi mówienie, pacjent siedział na łóżku blady, spocony, informował,
że jest mu duszno, nastąpił znaczny spadek ciśnienia krwi (ciśnienie skurczowe 75)
- wskazywały na wystąpienie zawału serca za wstrząsem kardiogennym?
Odpowiedź biegłych: „Przedstawione objawy sugerowały wystąpienie ostrego
zespołu wieńcowego ze wstrząsem kardiogennym”.
Udzielając odpowiedzi na pytanie nr 169, czy postępowanie ratunkowe
wdrożone było w pełnym możliwym zakresie i w odpowiednim czasie, biegli uznali,
25
że jedynym skutecznym postępowaniem w tamtej sytuacji klinicznej była pilna
koronarografia z ewentualną następczą angioplastyką wieńcową. Jednocześnie
podali, że wobec złożonego obrazu klinicznego choroby J. Z., postawienie
właściwego rozpoznania było procesem czasochłonnym. Trudno było też biegłym
ocenić, czy i na ile wcześniej można było zdiagnozować chorobę i przez to
przyspieszyć interwencję wieńcową.
Słusznie zatem Prokurator Generalny wskazuje, że ci sami biegli popadają w
wewnętrzną sprzeczność, nie wypowiadając się jednoznacznie, czy proces
diagnozowania był dynamiczny, ciągły i prawidłowy, skoro wcześniej orzekli, że
doszło do wstrząsu kardiogennego, stanowiącego stan bezpośredniego zagrożenia
życia pacjenta. Z kolei ze stanowiska biegłych zawartego na str. 70 opinii, wynika,
że nie dopatrują się w realiach niniejszej sprawy zaistnienia błędu medycznego.
Trafnie Prokurator Generalny wywodzi, że Sąd Rejonowy a także Sąd
Okręgowy nie rozważył faktu, iż świadek dr M. K., uprzednio zatrudniony w tejże
Klinice jako kardiolog, poproszony przez rodzinę J. Z., przyjechał w nocy w dniu 1
lipca 2006 r. do Kliniki i analizując wyniki badań EKG z godz. 22:28 J. Z., wykonane
przez oskarżoną K. S., stwierdził rozpoczynający się zawał. Według tego świadka
pacjent był w bardzo złym stanie i wymagał pilnej interwencji hemodynamicznej, o
czym poinformował lekarza dyżurnego oskarżoną K. S.
Biegli, którym zadano w tej kwestii pytanie nr 247 opinii, str. 219-220, udzielili
odpowiedzi zupełnie innej treści, niż postawione pytanie, twierdząc że dr. M. K. nie
mógł wydawać poleceń lekarzowi dyżurnemu – oskarżonej K. S., zaś ta, ich
zdaniem, konsultowała problemy kardiologiczne z dr. K. i dr. K.
Biegli zauważyli, że oskarżona K. S. nie powinna wykonywać poleceń dr. M.
K., był on dla niej osobą nieznaną i obcą.
Z drugiej strony faktem jest, że oskarżona K. S. udostępniła M. K. EKG J. Z. i
udzieliła ustnych informacji o rodzaju podjętych przez nią czynności
diagnostycznych.
Na pytanie nr 164, str. 168 w brzmieniu cyt. „Jakich objawów klinicznych w
przypadku pacjenta J. Z. po godzinie 22.00, dnia 1 lipca 2006 r. brakowało, aby
lekarz dyżurny wdrożył właściwe postępowanie ratunkowe z zakresu intensywnej
terapii w stanach zagrożenia życia w szczególności intensywne działania mające
na celu stabilizację stanu pacjenta, w tym zapewnienie właściwego utlenienia krwi
oraz opanowania bólu i towarzyszącego mu niepokoju”, biegli odpowiedzieli, że nie
26
brakowało żadnych objawów, jednak działania z zakresu intensywnej terapii nie
były priorytetem, ponieważ bez udrożnienia naczyń wieńcowych nie miały szans
powodzenia i dalej, że na podstawie całości obrazu klinicznego można było
przypuszczać, że pacjent wymaga pilnej interwencji wieńcowej.
Prokurator Generalny odwołuje się też do stanowiska biegłych zawartego w
opinii, w części dotyczącej pytania 150 (str. 162 opinii) w brzmieniu cyt. „Czy
koronarogramy z dnia 2 lipca 2006 r. wykazują całkowitą niedrożność gałęzi
zstępującej przedniej i gałęzi okalającej z rozległym wykrzepieniem w miejscach
założonych stentów? Jeśli tak, to czy było to bezpośrednim powodem zawału serca
z następczym wstrząsem kardiogennym, zatrzymaniem krążenia i śmiercią
pacjenta?”, odpowiedź: „Tak, powyższe stwierdzenie jest prawdziwe. W naszej
ocenie w przypadku pacjenta J. Z. niedrożność obu gałęzi lewej tętnicy wieńcowej
była związana z podostrą zakrzepicą w obu wcześniej wszczepionych stentach. To
było powodem zawału serca i następczego wstrząsu kardiogennego u ww. chorego.
Zakrzepica w stencie w takim czasie po zabiegu implantacji stentu/stentów
najczęściej związana jest z brakiem skuteczności leczenia przeciwpłytkowego. Jak
wiadomo u chorego J. Z. został stwierdzony bardzo niski poziom klopidogrelu,
podstawowego leku obok kwasu acetylosalicylowego niezbędnego dla utrzymania
drożności i przepływu krwi w naczyniu poddawanym stentowaniu. Taka sytuacja
zdarza się z częstością średnio około 1 % przypadków wszystkich zabiegów PCI z
implantacją stentu (ów)”.
Biegli uznali za niewłaściwe transportowanie pacjenta do pracowni
hemodynamiki w dniu 1 lipca 2006 r. bez zabezpieczenia tlenowego, który w tym
konkretnym przypadku winien być bezwzględnie podawany (pytanie 226, str. 207
opinii). W czasie owego transportu był przewożony bez udziału lekarza oraz bez
monitorowania pracy serca, którego praca ustała przed podjęciem czynności
medycznych koronarografii.
W odpowiedzi na pytanie nr 115 (str. 143) opinii, biegli stwierdzili, że
wielkość zawału serca zależy od wielkości obszaru unaczynienia przez tętnicę
dozawałową i czasu jej niedrożności. Praktycznie ważne jest opóźnienie w
udrożnieniu tętnicy, zdaniem biegłych tzw. „złota godzina”, a potem znaczenie mają
już nawet minuty. Ponadto w odpowiedzi na pytanie nr 130 opinii (str. 150) biegli
orzekli, że szanse na przeżycie zawałowego wstrząsu kardiogennego „rosną
znamiennie” przy wykonaniu skutecznej rewaskularyzacji przezskórnej.
27
Sąd Okręgowy nie dostrzegł, że w odpowiedzi na pytanie nr 50 opinii (str.
113) biegli odpowiedzieli, że 17 krotny wzrost w dniu 24 czerwca 2006 r. troponiny
mógł wskazywać na stan bezpośredniego niebezpieczeństwa dla życia pacjenta J.
Z. Biegli nie doprecyzowali swojego stanowiska, jakich okoliczności zabrakło, aby
ów stan był realnym i bezpośrednim zagrożeniem dla życia i zdrowia chorego,
udzielając w dalszej części ogólnej odpowiedzi, że taki stan wymagałaby
obserwacji w oddziale kardiologicznym.
Zgodzić się w tych realiach należy ze stanowiskiem Prokuratora
Generalnego, iż Sąd Rejonowy, procedując w tak skomplikowanej sprawie, na
posiedzeniu prowadzonym w trybie art. 339 § 3 pkt 3 k.p.k. nie przeprowadził w
sposób pełny oceny opinii biegłych.
Sąd Okręgowy, znając treść zarzutów podniesionych odnośnie tej kwestii w
zażaleniach stron i pełnomocnika nie odniósł się do nich w zakresie jaki wynika z
wymogu art. 433 § 2 k.p.k., czego odzwierciedleniem jest nader ogólnikowe
uzasadnienie zaskarżonego postanowienia.
Jasną jest rzeczą, że instytucja z art. 339 § 3 pkt 2 k.p.k., umożliwiająca
sądowi umorzenie postępowania karnego przed rozprawą w razie oczywistego
braku podstaw do oskarżenia, wchodzi w rachubę jedynie wtedy, gdy mimo
kompleksowego zgromadzenia dowodów, a więc nieistnienia braków postępowania,
analiza zebranego materiału dowodowego – bez dokonywania na tym etapie
procesu oceny poszczególnych dowodów pod względem merytorycznym – w ogóle
nie daje podstaw do oskarżenia danej osoby o zarzucany jej czyn, a więc gdy
żaden z tych dowodów nie wskazuje na prawdopodobieństwo popełnienia tego
czynu lub nie uzasadnia możliwości popełnienia go przez oskarżonego. Takie
stanowisko było prezentowane już pod rządem poprzedniej regulacji (art. 299 § 1
pkt 4 k.p.k. z 1969 r.) i jest przyjmowane także na gruncie obecnego k.p.k. z
podkreślaniem, że instytucja ta nie może być stosowana przy braku jednoznacznej
wymowy owych dowodów, to bowiem wymaga już przeprowadzenia rozprawy, a
brak faktycznych podstaw oskarżenia ma być oczywisty, czyli uderzający,
niewątpliwy (por. postanowienia Sądu Najwyższego: z dnia 3 listopada 1971 r., I
KR 206/71, RPEiS 1972, nr 2, s. 331, z dnia 7 września 1994 r., III KRN 98/94,
OSNKW 1994, z. 11-12, poz. 72 i z dnia 3 lutego 1999 r., V KKN 360/97 OSNPriPr
1999, nr 7-8, poz.13).
28
Z kolei w postanowieniu z dnia 13 września 2005 r., V KK 143/05, Sąd
Najwyższy stwierdził, że umorzenie postępowania przed rozprawą na posiedzeniu
w trybie art. 339 § 3 pkt 1 k.p.k. może nastąpić w oparciu o art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k.
tylko wówczas, gdy w sposób oczywisty z zebranego w postępowaniu
przygotowawczym materiału dowodowego wynika, że zarzucony oskarżonemu
czyn nie zawiera znamion czynu zabronionego. Takie orzeczenie opierać się musi
wyłącznie na niebudzących wątpliwości materiałach postępowania
przygotowawczego. Gdy jednak zebrane dowody nie mają jednoznacznego wyrazu,
gdy dokonanie trafnych ustaleń faktycznych, co do istotnych okoliczności czynu
wymaga gruntownego zbadania i wieloaspektowej krytycznej oceny materiału
dowodowego, to oczywiste jest, że umorzenie postępowania na posiedzeniu
przed rozprawą nie jest dopuszczalne (R-OSNKW 2005, poz. 1650).
Prokurator Generalny podniósł, iż Sąd Okręgowy dokonując kontroli
odwoławczej, w ogóle nie odniósł się do podniesionych w zażaleniach danych
wynikających z przedłożonych przez oskarżycieli subsydiarnych w tej sprawie tzw.
„opinii prywatnych”: dr. n.med. L. S. kierownika Pracowni Hemodynamiki i Oddziału
Intensywnej Terapii Szpitala /…/ oraz lekarzy kardiologów i lekarzy innych
specjalności z Kliniki Uniwersyteckiej w Bonn, dotyczyło to zwłaszcza zażalenia
oskarżycielki subsydiarnej K. K. – Z.
Należy jednak przy tym zauważyć, że przepis art. 393 § 3 k.p.k. stanowi,
iż mogą być odczytane na rozprawie wszelkie dokumenty prywatne, powstałe
poza postępowaniem karnym i nie dla jego celów.
Opracowana zatem poza postępowaniem karnym, ale dla jego celów tzw.
„opinia prywatna” nie może być odczytana na rozprawie jako dokument, gdyż
stoi temu na przeszkodzie przepis art. 393 § 3 k.p.k., który dopuszcza możliwość
odczytania w toku rozprawy głównej dokumentów powstałych poza
postępowaniem karnym, ale nie dla jego celów. Jak podnosi się w doktrynie z
punktu widzenia tego przepisu tzw. „dowody prywatne” gromadzone w sposób
pozaprocesowy (prywatny) i nieformalny, lecz w celu ich wykorzystania w
sprawie karnej są niedopuszczalne, zarówno jako dowody „właściwe”, jak i
„weryfikujące” służące do oceny innych dowodów w rozumieniu art. 169 § 2 k.p.k.
(por. R. Kmiecik, Dokumenty prywatne i ich „prywatne gromadzenie” w sprawach
karnych, PiP 2004, z. 5, s. 10). Podkreśla się jednak, że w razie złożenia tzw.
„opinii prywatnej” może być ona wykorzystana jako „dowód swobodny”, jak
29
również można na jej podstawie przyjąć, że niezbędne jest poszerzenie
materiału dowodowego i wydać postanowienie o dopuszczeniu dowodu z opinii
biegłego, powołując w tym charakterze osobę, która jest autorem tzw. „opinii
prywatnej” albo innego biegłego (por. Zb. Kwiatkowski, Dopuszczalność
wykorzystania” opinii prywatnych” w procesie karnym, w: A. Przyborowska –
Klimczak, A. Taracha (red.) Iudicium et Scientia. Księga jubileuszowa Profesora
Romualda Kmiecika, Warszawa 2011, s. 579).
Niektórzy wskazują, że tzw. „opinia prywatna” nie tylko stanowi informację
o dowodzie, ale w istocie wyraża intencję strony, aby w postępowaniu karnym
została sporządzona ekspertyza biegłego, a zatem organ postępowania
powinien taką „opinię prywatną” potraktować jako wniosek dowodowy o
dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego i to w dodatku tego,
który sporządził „opinię prywatną” (por. A. Bojańczyk, Dowód prywatny w
postępowaniu karnym w perspektywie prawnoporównawczej, Warszawa 2011, s.
478). Zdarza się też, iż strona przedstawia sądowi lub prokuratorowi tzw. „opinię
prywatną”, która miałaby na celu zweryfikowanie opinii biegłego powołanego
przez organ procesowy lub zwrócenie uwagi na istniejące w sprawie
okoliczności, których ustalenie wymaga wiadomości specjalnych. W takim
wypadku tzw. „opinia prywatna”, wskazując na ewentualne błędy w opinii
biegłego ustanowionego przez organ procesowy ma charakter „metaopinii
prywatnej” (P. Girdwoyń, Zarys kryminalistycznej taktyki obrony, Kraków 2004, s.
128). Krytykując przepis art. 393 § 3 k.p.k. A. Bojańczyk, stwierdza, że przepis
ten cyt. „stanowi relikt słusznie odrzucanej przez nowożytny proces karny
zasady legalnej oceny dowodów- bezpodstawnie wyręcza bowiem sędziego w
dziedzinie swobodnej oceny dowodu, z góry uznając dokument prywatny
sporządzony w toku postępowania karnego i dla jego celów za niewiarygodny i
wyłączając ten dowód spod oceny sędziego. Ustawodawca nie daje zatem
sędziemu szansy wyrobienia sobie stanowiska co do tego, czy dane pismo jest
wiarygodne czy nie, bo z góry narzuca jego ocenę, przez eliminowanie go z
materiału dowodowego jako apriorycznie niewiarygodnego” (A. Bojańczyk, Art.
393 § 3 k.p.k. – czy relikt normatywny zasady legalnej oceny dowodów?, w: J.
Skorupka, Rzetelny proces karny. Księga jubileuszowa Profesor Zofii Świdy,
Warszawa 2009, s. 465-466).
30
W doktrynie akcentuje się, że cyt. „działalność pozaprocesowa, z którą
ustawa karnoprocesowa nie wiąże żadnych skutków prawnoprocesowych,
podejmowana przez osoby nieupoważnione do tego w przepisach k.p.k., nie
może być traktowana jako relewantna procesowo (dowodowo), skoro
postępowanie dowodowe w sprawach karnych, w przeciwieństwie do
postępowania cywilnego, obejmuje – w świetle przepisów k.p.k. – nie tylko
przeprowadzenie dowodów na rozprawie, ale również czynności poszukiwawczo
– dowodowe oraz czynności utrwalające dowody dla sądu w postępowaniu
przygotowawczym. Rozważania odnoszące się do statusu „dowodów
prywatnych” i ich poszukiwania de lege lata znajdują się zatem w ustawowej
próżni, a wątpliwe jest aby de lege ferenda miało nastąpić upodobnienie
procedury karnej do procedury cywilnej, która nie przewiduje obecnie
postępowania przygotowawczego” (Z. Kmiecik, „Dowód prywatny” i tzw. zasada
swobody dowodzenia w postępowaniu karnym, PiP 2013, z. 2, s. 40-41).
W przedmiotowej sprawie, która toczy się z oskarżenia subsydiarnego,
kwestia możliwości wykorzystania w postępowaniu sądowym danych z tzw.
„dowodów prywatnych”, zarysowana wyżej, także powinna być przedmiotem
szerszych rozważań Sądu Okręgowego.
Kierując się przedstawionymi motywami Sąd Najwyższy na podstawie art.
537 § 2 k.p.k. orzekł jak w postanowieniu.