Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 91/13
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 12 września 2013 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Dariusz Dończyk (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Irena Gromska-Szuster
SSN Marian Kocon
Protokolant Izabela Czapowska
w sprawie z powództwa C. B.
przeciwko Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie "W." Spółce Akcyjnej
w W.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 12 września 2013 r.,
skargi kasacyjnej powoda
od wyroku Sądu Okręgowego w E.
z dnia 17 października 2012 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Okręgowemu w E. do ponownego rozpoznania
i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Powód C. B. wniósł o zasądzenie od Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie
„W.” S.A. kwoty 66.520,87 zł z odsetkami ustawowymi od dnia wniesienia pozwu.
Sąd Rejonowy w E., wyrokiem z dnia 29 czerwca 2012 r., oddalił
powództwo. Ustalił, że powód w dniu 10 listopada 2008 r. zawarł za pośrednictwem
Ż. S.A. z K. Bank S.A. umowę kredytu gotówkowego na łączną kwotę 42.749,24 zł,
w tym kwota kredytu wynosiła 28.300 zł, opłata przygotowawcza 250 zł, prowizja
1.887,46 zł i opłata z tytułu ubezpieczenia 12.311,78 zł w Towarzystwie
Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. Powód był zobowiązany do spłaty kredytu wraz z
odsetkami i opłatą za obsługę kredytową w 72 ratach miesięcznych, począwszy od
14 grudnia 2008 r. W § 13 umowy powód złożył deklarację objęcia ochroną
ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia zawartej przez Ż. S.A. w
charakterze ubezpieczającego, nadto upoważnił Ż. S.A. do odbierania w jego
imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania
ubezpieczonemu obowiązany jest zakład ubezpieczeń w związku z zawarciem,
wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia oraz wyraził zgodę na wskazanie
uprawnionego przez Ż. S.A. Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. łączy z
Ż. S.A. od dnia 4 października 2004 r. umowa ubezpieczenia na życie
kredytobiorców.
W dniu 4 grudnia 2008 r. powód uległ wypadkowi przy pracy i doznał urazu
kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego. Uszkodzenie kręgosłupa
szyjnego skutkuje u powoda znacznym ograniczeniem ruchomości i wymaga
leczenia operacyjnego. W związku z tym powód utracił zdolność wykonywania
pracy mechanika samochodowego, przy czym leczenie operacyjne rokuje poprawę
stanu zdrowia. Obecnie nie można określić by niezdolność do pracy miała
charakter trwały, gdyż powód jest w okresie leczenia. Również stan neurologiczny
powoda nie powoduje utraty zdolności do wykonywania pracy, jeżeli planowane
przez neurochirurga leczenie operacyjne wypukliny jądra miażdżystego na
poziomie C3-C4 dojdzie do skutku. Na skutek wypadku powód został uznany przez
lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w dniu 12 sierpnia 2009 r.
3
za całkowicie niezdolnego do pracy do 31 sierpnia 2010 r., który to okres
przedłużano do 31 lipca 2011 r. i 31 lipca 2012 r.
Powód zapłacił trzy pierwsze raty kredytu w łącznej kwocie 2.901,12 zł.
Pismem z dnia 27 lipca 2009 r., K. Bank S.A. wypowiedział powodowi umowę
kredytu ze skutkiem na dzień 15 września 2009 r. z uwagi na zaległość
w wysokości 4.710,35 zł. Następnie K. Bank S.A. wystawił bankowy tytuł
egzekucyjny, któremu Sąd Rejonowy w E., postanowieniem z dnia 2 września 2010
r., nadał klauzulę wykonalności.
Powód, pismem z dnia 12 czerwca 2009 r., wystąpił, za pośrednictwem C.
C. Żagiel S.A., do Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. o spłatę kredytu
ze świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu powstania trwałej i całkowitej
niezdolności do pracy. Pozwany wydał negatywną decyzję, wskazując, iż do
uznania świadczenia konieczne jest przedstawienie przez powoda odpowiedniej
decyzji ZUS wraz z dokumentacją lekarską, z której wynikać będzie trwała i
całkowita niezdolność do pracy, która powstała w okresie trwania
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.
W ocenie Sądu Rejonowego powód, zawierając za pośrednictwem Ż. S.A.
umowę kredytu gotówkowego z K. Bank. S.A., przystąpił do umowy
ubezpieczenia na życie z dnia 4 października 2004 r. z Towarzystwem
Ubezpieczeń na Życie „W.” S.A. zawartej przez Ż. S.A. Jest to umowa
ubezpieczenia określona w art. 829 k.c. i art. 805 w zw. z art. 808 k.c., tj. umowa
ubezpieczenia osobowego zawarta na cudzy rachunek. Stronami tej umowy jest
Ż. S.A. jako ubezpieczający oraz pozwany jako zakład ubezpieczeń. Powód jest
ubezpieczonym, który zawarł za pośrednictwem Ż. S.A. umowę kredytu i złożył
deklarację uczestnictwa w umowie ubezpieczenia, której przedmiotem
ubezpieczenia jest życie i zdrowie. Powód nie jest jednak stroną umowy
ubezpieczenia.
Zgodnie z art. 808 § 3 k.c., ubezpieczony jest uprawniony do żądania
należnego świadczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela, chyba że strony
uzgodniły inaczej. Jak wynika z § 1 ust. 2 pkt 3 Szczególnych Warunków
Ubezpieczenia, stanowiących załącznik nr 3 do umowy ubezpieczenia,
4
uprawnionym do otrzymania świadczenia od ubezpieczyciela w przypadku
zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia jest Ż. S.A. lub osoba
wskazana przez ten podmiot. Powód nie posiada więc legitymacji do
dochodzenia świadczenia na podstawie umowy ubezpieczenia.
Ponadto nie zachodziły okoliczności uzasadniające żądanie zapłaty
świadczenia z umowy ubezpieczenia. Zgodnie z § 2 tego załącznika,
przedmiotem ubezpieczenia jest życie i zdrowie ubezpieczonego, a ochroną
ubezpieczeniową objęte są zdarzenia w postaci zgonu ubezpieczonego oraz
trwała i całkowita niezdolność do pracy ubezpieczonego powstała na skutek
wypadku, jak i z przyczyn innych niż wypadek. Podstawą do wypłaty świadczenia
przez pozwanego jest wystąpienie po stronie powoda trwałej i całkowitej
niezdolności do pracy, tj. zgodnie z § 1 ust. 2 pkt 9 Szczególnych Warunków
Ubezpieczenia, trwałych zmian w stanie zdrowia ubezpieczonego powstałych
w okresie trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, na podstawie których
lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych orzekł trwałą niezdolność
do pracy. Do uznania zasadności świadczenia konieczne jest przedstawienie
odpowiedniej decyzji ZUS wraz z odpowiednią dokumentacją lekarską.
Powód został wprawdzie uznany za całkowicie niezdolnego do pracy, ale nie
trwale, a jedynie okresowo, co potwierdzili również biegli sądowi z zakresu
chirurgii urazowej oraz z zakresu neurologii.
Sąd pierwszej instancji na podstawie art. 207 § 3 k.p.c. oddalił wniosek
powoda o dopuszczenie dowodu z opinii neurochirurga, urologa i okulisty na
okoliczność związku przyczynowego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u powoda
z jego stanem zdrowia oraz możliwością wykonywania pracy oraz
na okoliczność, że niezdolność do wykonywania pracy ma charakter trwały.
Apelacja powoda wniesiona od wyroku Sądu pierwszej instancji została
oddalona wyrokiem Sądu Okręgowego z dnia 17 października 2012 r.
Sąd Okręgowy podzielił ocenę Sądu pierwszej instancji, że powód, który
nie jest stroną umowy ubezpieczenia, jako osoba trzecia, nie jest uprawnionym do
żądania wypłaty świadczenia z tej umowy w razie zaistnienia zdarzenia
ubezpieczeniowego w postaci trwałej i całkowitej niezdolności do pracy
5
ubezpieczonego. Nie zmienia tego okoliczność obciążenia powoda składką
ubezpieczeniową w wysokości 12.311,78 zł, której obowiązek opłacenia obciąża
ubezpieczającego. Przepis zawarty w art. 808 § 2 k.c. w zakresie, w jakim stanowi,
iż roszczenie o zapłatę składki przysługuje ubezpieczycielowi wyłącznie przeciwko
ubezpieczającemu, nie jest przeszkodą do przeniesienia przez ubezpieczającego
kosztów zapłaty składki na ubezpieczonego. Nie jest uzasadniony przy tym zarzut,
że powód, będąc ubezpieczonym, nie korzysta z żadnej ochrony, gdyż przysługuje
mu chociażby powództwo o ustalenie, że jego wypadek był wypadkiem
ubezpieczeniowym, z którym wiąże się obowiązek spełnienia przez ubezpieczyciela
- pozwanego, przewidzianego w umowie świadczenia. Przesądza to, stosownie do
art. 805 § 1 k.c., o konieczności spełnienia przewidzianego na wypadek jego
wystąpienia świadczenia (tak w wyroku Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia
22 lutego 2012 r., I ACa 752/11).
Ustawodawca w odniesieniu do umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek
wprowadził unormowania z zakresu ochrony konsumenckiej, rozciągając je na
osoby nie będące stroną umowy ubezpieczenia. W przypadku umowy
ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, w której przedmiot ubezpieczenia nie
wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej
osoby, art. 3851
-3853
k.c. stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa
dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego (art. 808 § 4 i 5 k.c.). Ubezpieczony
ma więc prawo kwestionowania postanowień umownych spełniających kryteria
klauzul abuzywnych, a tym samym powoływania się na brak związania tymi
postanowieniami. W apelacji nie wskazano jednak konkretnych zapisów
dotyczących praw i obowiązków ubezpieczonego, które stanowią niedozwolone
postanowienia umowne.
Powód niezależnie od żądania zasądzenia kwot z tytułu pozostałego do
spłaty kredytu żądał zasądzenia tego, co świadczył w wykonaniu umowy
kredytowej, a co w jego przekonaniu stanowiło świadczenie nienależne,
gdyż obowiązek spełnienia świadczenia miał wyłącznie ubezpieczyciel oraz
odszkodowania w wysokości poniesionych kosztów postępowania egzekucyjnego.
Te roszczenia nie wynikały bezpośrednio z umowy ubezpieczenia, ale pozostawały
z nią w związku. Powód nie udowodnił, że spełnione przez niego świadczenie było
6
nienależne, gdyż zaistniał wypadek ubezpieczeniowy, który spowodował
przerzucenie obowiązku spłaty kredytu na pozwanego. Według postanowień
załącznika do umowy ubezpieczenia, do uznania zasadności świadczenia
konieczne jest przedstawienie odpowiedniej decyzji ZUS wraz z odpowiednią
dokumentacją lekarską. W świetle kategorycznych postanowień umowy
wykazywanie przez powoda innymi środkami dowodowymi, w tym opiniami
biegłych, iż jest trwale i całkowicie niezdolny do pracy, było niedopuszczalne.
Dlatego prawidłowo Sąd Rejonowy oddalił dalsze wnioski powoda o dopuszczenie
dowodu z opinii neurochirurga, urologa i okulisty na okoliczność związku
przyczynowego uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u powoda z jego stanem zdrowia
oraz możliwością wykonywania pracy.
Błędne było także stanowisko powoda, że warunek wykazania trwałej
i niezdolności do pracy stosownym orzeczeniem orzecznika ZUS jest niewykonalny.
Treść przepisów art. 13 ust. 3, art. 24a, art. 27a, jak i art. 101a ustawy z dnia
17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
(jedn. tekst: Dz.U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm., dalej: „u.e.r.”) nie stanowi
przeszkody orzeczeniu trwałej niezdolności do pracy.
Od wyroku Sądu Okręgowego skargę kasacyjną wniósł powód, który
zaskarżył go w całości. W ramach pierwszej podstawy kasacyjnej zarzucił
naruszenie art. 805 § 1, art. 807 § 1, art. 808 § 3 i § 5 k.c. w zw. z art. 3851
-3853
k.c., art. 3 ust. 1, art. 5, art. 6 ust. 1 pkt 4 i 6, art. 11 ust. 1 - 4 ustawy z dnia
30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy
i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz.1673 ze zm., dalej: „u.u.s.w.p.”).
W ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 207 § 6, art. 217 § 1
i 2, art. 232 oraz art. 381 i art. 382 k.p.c. Powód wniósł o uchylenie zaskarżonego
wyroku i poprzedzającego go wyroku Sądu Rejonowego z dnia 29 czerwca 2012 r. i
przekazanie sprawy do ponownego jej rozpoznania przez Sąd Rejonowy,
ewentualnie wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i orzeczenie co do istoty
sprawy przez zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda dochodzonego
roszczenia zgodnie z żądaniem pozwu.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
7
Rozpoznając apelację, Sąd Okręgowy rozpatrzył zasadność powództwa
na podstawie aż trzech podstaw prawnych: jako obejmującego żądanie spełnienia
świadczenia przez zakład ubezpieczeń z umowy ubezpieczenia, jako żądania
opartego na podstawie przepisów o bezpodstawnym wzbogaceniu dotyczącego
zwrotu części kwot zapłaconych przez powoda z tytułu umowy kredytowej oraz jako
żądania dotyczącego zapłaty odszkodowania za szkodę poniesioną przez
powoda wskutek poniesienia kosztów egzekucyjnych. Na rozstrzygnięciu odnośnie
do żądania spełnienia przez pozwanego świadczenia na podstawie umowy
ubezpieczenia zaważyła ocena Sądu Okręgowego, że powód jako osoba
ubezpieczona, niebędąca stroną umowy ubezpieczenia, nie była uprawniona
do dochodzenia od pozwanego zakładu ubezpieczeń, jako ubezpieczyciela,
świadczenia z umowy ubezpieczenia. Podstawą negatywnego rozstrzygnięcia
dla powoda żądania opartego na podstawie dwóch pozostałych podstaw
prawnych była ocena Sądu Okręgowego, że powód nie udowodnił zajścia
wypadku ubezpieczeniowego uzasadniającego spełnienie świadczenia przez
ubezpieczyciela.
Odnośnie do pierwszego zagadnienia, rozpoznana sprawa wiąże się
z umową ubezpieczenia osobowego zawieraną przez ubezpieczającego
z zakładem ubezpieczeń (ubezpieczycielem) na cudzy rachunek (ubezpieczonego).
Stronami takiej umowy, przewidzianej w art. 808 § 1 k.c., są ubezpieczyciel
i ubezpieczający. Ubezpieczony nie jest stroną umowy, jest natomiast stroną
stosunku ubezpieczenia. Ubezpieczający działa w imieniu własnym, ale na cudzy
rachunek. W okolicznościach sprawy, jak to prawidłowo przyjęły sądy meriti,
stronami umowy były: pozwane Towarzystwo Ubezpieczeniowe, jako
ubezpieczyciel, oraz Ż. S.A., jako ubezpieczający. Powód natomiast miał status
ubezpieczonego. Przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej było życie i zdolność
zarobkowania ubezpieczonego, a zarazem kredytobiorcy, który za pośrednictwem
Ż. S.A. zawarł umowę kredytu z K.Bank S.A.
Zawieranie umów ubezpieczenia na cudzy rachunek jest często stosowane
w praktyce bankowej w ramach współpracy z instytucjami ubezpieczeniowymi
(tzw. zjawisko bancassurance); obok umowy kredytowej oferuje się kredytobiorcy
dodatkowy produkt w postaci umowy ubezpieczenia - zazwyczaj grupowej -
8
obejmującej ubezpieczenie na życie bądź zdrowie kredytobiorcy. Umowa
ubezpieczenia, towarzysząca zawarciu umowy o kredyt, chroni z jednej strony
interes ubezpieczonego w razie zajścia przewidzianych w niej wypadków
uniemożliwiających bądź znacznie utrudniających wykonanie obowiązków z umowy
kredytowej, z drugiej strony, pośrednio interes banku zainteresowanego
wykonaniem obowiązków z umowy kredytowej przez ubezpieczonego
kredytobiorcę. Sytuacja prawna ubezpieczonego w umowie ubezpieczenia zawartej
na cudzy rachunek jest specyficzna, gdyż mimo że nie jest on stroną umowy
ubezpieczenia na podstawie art. 808 § 3 k.c., co do zasady, może żądać spełnienia
świadczenia z umowy ubezpieczenia bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń.
Niezależnie od tego, według art. 808 § 4 k.c., ubezpieczony może żądać by
ubezpieczyciel udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz
ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą one praw
i obowiązków ubezpieczonego. Ponadto, zgodnie z art. 808 § 5 k.c., jeżeli umowa
ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub
zawodową ubezpieczonej osoby fizycznej, art. 3851
-3853
k.c. stosuje
się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków
ubezpieczonego. Oznacza to, że w takich przypadkach można poddać kontroli
postanowienia umów ubezpieczeń dotyczące praw i obowiązków ubezpieczonego
z punktu widzenia wskazanych przepisów, tj. czy w sposób sprzeczny z dobrymi
obyczajami kształtują one prawa i obowiązki ubezpieczonego, rażąco naruszając
jego interesy (tzw. klauzule abuzywne), a w konsekwencji są dla niego niewiążące
(art. 3851
§ 1 w zw. z art. 808 § 5 k.c.).
Z art. 808 § 2 k.c. wynika, że roszczenie o zapłatę składki przysługuje
ubezpieczycielowi wyłącznie przeciwko ubezpieczającemu, co ma bezpośrednio
związek z regulacją zawartą w art. 805 § 1 k.c., według którego ubezpieczający
zobowiązuje się w umowie ubezpieczenia zapłacić składkę. Przepisy te nie
stanowią jednak przeszkody do przeniesienia ciężaru finansowego opłacenia
składek na ubezpieczonego, niebędącego stroną umowy ubezpieczenia. Taka
praktyka jest powszechnie stosowana w praktyce bankowej, gdy wraz z umową
kredytu kredytobiorcy oferowane jest przystąpienie do umowy ubezpieczenia
w charakterze ubezpieczonego. Tak było też w przypadku powoda. Z umowy
9
ubezpieczenia grupowego, zawartej pomiędzy pozwanym i Ż. S.A., wynika bowiem,
iż to ubezpieczający opłaca składki na rzecz ubezpieczyciela, jednakże w sytuacji,
gdy ubezpieczony wyraził zgodę na objęcie go ochroną ubezpieczeniową i zapłatę
kwoty stawki ubezpieczeniowej. Wbrew jednak stanowisku skarżącego,
okoliczność, że poniósł on, jako ubezpieczony, ekonomiczny ciężar zapłaty składki
ubezpieczeniowej nie oznacza, iż uzyskał przez to status ubezpieczającego, a tym
samym status strony umowy ubezpieczenia w rozumieniu art. 805 § 1 k.c.
Artykuł 808 § 3 k.c. przewiduje, że ubezpieczony jest uprawniony do żądania
należnego świadczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela, chyba że strony
uzgodniły inaczej. W razie wyłączenia prawa ubezpieczonego do bezpośredniego
żądania świadczenia od ubezpieczyciela ubezpieczający może dochodzić tego
świadczenia od ubezpieczyciela na rzecz ubezpieczonego. W Szczegółowych
Warunkach Ubezpieczenia (§ 1 ust. 2 pkt 3), stanowiących załącznik do umowy
ubezpieczenia, wyłączono uprawnienie powoda, jako ubezpieczonego, do
dochodzenia świadczenia od ubezpieczyciela. W skardze kasacyjnej podniesiono,
że postanowienie zawarte w umowie ubezpieczenia dotyczące tej kwestii miało
charakter klauzuli abuzywnej. Z uzasadnienia zaskarżonego wyroku wynika,
że zarzut, iż postanowienia umowy ubezpieczenia zawierają klauzule abuzywne był
podnoszony także w postępowaniu apelacyjnym, jednakże wobec niewskazania
przez apelującego konkretnych zapisów postanowień umowy, którego dotyczył ten
zarzut, Sąd Okręgowy merytorycznie go nie ocenił. Jest jednak oczywiste,
ze względu na zakres sporu między stronami, że zarzut ten dotyczył m.in.
wyłączenia uprawnienia powoda, jako ubezpieczonego, do dochodzenia
świadczenia z umowy ubezpieczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela.
Brak odniesienia się Sądu drugiej instancji do tego zarzutu, wymagającego
poczynienia przy tym dodatkowych ustaleń faktycznych, nie pozwala na odparcie
zarzutu naruszenia art. 808 § 5 w zw. z art. 3851
-3853
k.c. Nie przesądzając więc
merytorycznie tego zarzutu, należy zwrócić uwagę na to, że prima facie nasuwa się
wniosek, że nie może zostać uznane za abuzywne postanowienie umowne, którego
treść jest zgodna z treścią przepisu ustawowego o charakterze dyspozytywnym -
w rozważanym przypadku w art. 808 § 3 k.c. - który przewiduje możliwość
wyłączenia uprawnienia ubezpieczonego do żądania świadczenia bezpośrednio od
10
ubezpieczyciela. Należy jednak mieć na względzie, że przepis ten jest częścią
całościowej regulacji umowy ubezpieczenia zakładającej, zgodnie z art. 805 § 1
i art. 808 § 2 k.c., że to ubezpieczający, a nie ubezpieczony, ponosi ciężar zapłaty
składki ubezpieczycielowi. Należy wobec tego rozważyć, czy w sytuacji, gdy
ubezpieczony, do którego mają zastosowania szczególne zasady ochrony
stosowane wobec konsumenta, ponosi ekonomiczny ciężar zapłaty składki
ubezpieczeniowej przekazywanej ubezpieczycielowi przez ubezpieczającego -
co wprost przewidywała umowa ubezpieczenia zawarta pomiędzy pozwanym i Ż.
S.A. - wynikająca z art. 808 § 3 k.c. możliwość wyłączenia uprawnienia
ubezpieczonego do dochodzenia bezpośrednio od ubezpieczyciela świadczenia ma
charakter nieograniczony, czy też w określonych sytuacjach, np. odmowy
dochodzenia świadczenia przez ubezpieczającego, powinien zostać przewidziany
mechanizm umożliwiający ubezpieczonemu dochodzenie roszczenia bezpośrednio
od ubezpieczyciela. Postanowienie umowne, które wyłącza prawo ubezpieczonego
do dochodzenia spełnienia świadczenia przez ubezpieczyciela, w razie odmowy
realizacji tego prawa przez ubezpieczającego, prowadzi niewątpliwie do znacznego
utrudnienia w uzyskaniu przez ubezpieczonego ochrony ubezpieczeniowej.
Nie zmienia tej oceny nawet stanowisko wyrażone w wyroku Sądu Apelacyjnego
w Białymstoku z dnia 22 lutego 2012 r., I ACa 752/11, powołanym w uzasadnieniu
zaskarżonego wyroku dla uzasadnienia braku uprawnienia powoda do dochodzenia
świadczenia z umowy ubezpieczenia. Nawet korzystny dla ubezpieczonego wynik
postępowania o ustalenie, że dane zdarzenie było wypadkiem ubezpieczeniowym,
nie oznacza, że ubezpieczony może skutecznie wyegzekwować od ubezpieczyciela
należne świadczenie. W razie niespełnienia dobrowolnie świadczenia przez
ubezpieczyciela nadal tylko podmiot uprawniony do dochodzenia tego świadczenia
mógłby wystąpić o jego spełnienie. W takim przypadku, ubezpieczonemu
przysługiwałyby jedynie roszczenia odszkodowawcze albo z tytułu bezpodstawnego
wzbogacenia wobec osoby uprawnionej do żądania spełnienia świadczenia z
umowy ubezpieczenia względnie w stosunku do zakładu ubezpieczeń. Taki jednak
skomplikowany prawnie i uzależniony, zazwyczaj, od spełnienia dodatkowych
warunków np. zapłaty świadczeń z umowy kredytowej, sposób doprowadzenia
przez ubezpieczonego do uzyskania świadczenia równoważnego w skutkach
11
ekonomicznych do świadczenia z umowy ubezpieczenia, niewątpliwie istotnie
ogranicza możliwość uzyskania ochrony ubezpieczeniowej. Dodać także należy, iż
poza zakresem rozstrzygnięcia w sprawie o ustalenie, czy dane zdarzenie było
wypadkiem ubezpieczeniowym pozostawałby nie mniej istotne i niekiedy sporne
kwestie, jak wysokość należnego od ubezpieczyciela świadczenia, termin jego
wymagalności, czy zakres czasowy ochrony ubezpieczeniowej np. w razie
rozwiązania umowy o kredyt.
Drugą przyczyną oddalenia powództwa ocenianego na podstawie przepisów
o bezpodstawnym wzbogaceniu oraz o odpowiedzialności za szkodę -
abstrahując od wykraczających poza podstawy kasacyjne kwestii dotyczących
istnienia materialnoprawnych podstaw tej odpowiedzialności - była ocena Sądu
Okręgowego, że powód nie udowodnił zajścia wypadku ubezpieczeniowego, gdyż
nie przedstawił dowodu jego zaistnienia w postaci odpowiedniej decyzji ZUS
stwierdzającej całkowitą i trwałą niezdolność do pracy. Odnosząc się do tego
aspektu sprawy, należy odróżnić, czego wyraźnie nie uczynił Sąd Okręgowy, dwa
zagadnienia: określenia wypadku ubezpieczeniowego oraz sposobu wykazania
(udowodnienia), że zaszedł wypadek ubezpieczeniowy. Obie kwestie wiążą się
z zapisami zawartymi w § 2 ust. 3 i § 1 ust. 2 pkt 9 Szczególnych Warunków
Ubezpieczenia. Według pierwszego z nich, ochroną ubezpieczeniową objęte są
zdarzenia m.in. trwała i całkowita niezdolność do pracy ubezpieczonego powstała
na skutek wypadku jak i z przyczyn innych niż wypadek. Natomiast według
drugiego z nich, trwała i całkowita niezdolność do pracy to trwałe zmiany w stanie
zdrowia ubezpieczonego powstałe w okresie trwania odpowiedzialności zakładu
ubezpieczeń, na podstawie których lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych orzeka trwałą niezdolność do pracy. Do uznania zasadności
świadczenia konieczne jest przedstawienie odpowiedniej decyzji ZUS wraz
z odpowiednią dokumentacją lekarską. Ostateczna decyzja o uznaniu świadczenia
należy do zakładu ubezpieczeń. W myśl powołanych wyżej zapisów wypadkiem
ubezpieczeniowym jest więc trwała i całkowita niezdolność do pracy
ubezpieczonego powstała na skutek wypadku, jak i z przyczyn innych niż wypadek,
która polega na takiej zmianie stanu zdrowia ubezpieczonego powstałej w okresie
trwania odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, na podstawie których lekarz
12
orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych orzeka trwałą niezdolność do pracy.
Należy przy tym podkreślić, że skoro w postanowieniu umownym jest użyte
sformułowanie „na podstawie których lekarz orzecznik ZUS orzeka (…)”
a nie „orzekł” trwałą niezdolność do pracy, oznacza to, że chodzi tu o sytuację,
która obiektywnie, według właściwych przepisów, uzasadnia orzeczenie przez
lekarza orzecznika ZUS o trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego.
Ostatecznie bowiem dla uzyskania świadczenia z umowy ubezpieczenia nie jest
istotne orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, lecz przedstawienie „odpowiedniej
decyzji wraz z odpowiednią dokumentacją lekarską”. Odwołanie się Sądu drugiej
instancji do konieczności przedłożenia odpowiedniej decyzji ZUS oraz przepisów
u.e.r. posługujących się pojęciami trwałej i całkowitej niezdolności do pracy
oznacza, że użytym w umowie ubezpieczenia pojęciom „trwałej” i „całkowitej”
niezdolności do pracy ubezpieczonego nadał on takie znaczenie, jakie w
odniesieniu do takich samych pojęć przyjęto w przepisach wyżej wymienionej
ustawy. Należy mieć na uwadze, przed dalszymi rozważaniami, że przepisy
zarówno powołanej przez Sąd drugiej instancji, jak również powołanej w skardze
kasacyjnej u.u.s.w.p. nie mogą mieć zastosowania do umowy ubezpieczenia
wprost, gdyż regulują one przesłanki wypłaty świadczeń z ubezpieczeń
społecznych, a nie świadczeń przewidzianych w umowie ubezpieczenia, z której
zawarciem powód wiąże dochodzone roszczenia. Przepisy te więc mogą mieć
zastosowanie jedynie pośrednio w procesie wykładni odpowiednich postanowień
umowy ubezpieczenia, w których posłużono się pojęciem trwałej i całkowitej
niezdolności do pracy.
W przepisach u.e.r., podobnie jak w kodeksie cywilnym (por. art. 991 § 1
i art. 444 § 2 k.c.), ustawodawca posługuje się oprócz pojęciem „trwałej
niezdolności do pracy” także pojęciami: „całkowitej” lub „częściowej” niezdolności
do pracy. W odniesieniu do trwałej niezdolności do pracy parametrem
wyznaczającym zakres tego pojęcia jest czasokres trwania niezdolności do pracy,
natomiast w odniesieniu do całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy
parametrem wyznaczającym zakres tych pojęć jest stopień utraty zdolności do
pracy. Z punktu widzenia pierwszego parametru utrata zdolności do pracy może
mieć charakter trwały lub czasowy, przy czym w każdym z tych przypadków może
13
to obejmować osobę, która utraciła zarówno całkowicie, jak i częściowo zdolność
do pracy. Zmiana niezdolności do pracy z okresowej na trwałą nie ma bowiem
wpływu na ocenę stopnia niezdolności do pracy (por. wyrok Sądu Najwyższego
z dnia 23 czerwca 2009 r., III UK 19/09, nie publ.). W szczególności z art. 12 ust. 2
u.e.r. wynika, że całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność
wykonywania jakiegokolwiek pracy. Natomiast art. 12 ust. 3 u.e.r. stanowi,
że częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła
zdolność do pracy zgodnej z poziomej posiadanych kwalifikacji. Oba pojęcia
„całkowitej” lub „częściowej” niezdolności do pracy oderwane są więc od
czasokresu trwania tej niezdolności. Przepis art. 13 ust. 1 u.e.r. wyraźnie odróżnia
bowiem stopień i przewidywany okres niezdolności do pracy. Według art. 13 ust. 3
tej ustawy, niezdolność do pracy orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli według
wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem
tego okresu. Natomiast według art. 13 ust. 2, z zastrzeżeniem ust. 3, niezdolność
do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat. Powyższe uzasadnia wniosek,
że trwała niezdolność do pracy, według przepisów u.e.r., oznacza stan, który
według wiedzy medycznej nie rokuje w przyszłości odzyskania zdolności do pracy.
Trafnie więc przyjął Sąd Okręgowy - co stara się podważyć skarżący – że przepisy
u.e.r. nie wyłączają możliwości stwierdzenia trwałej niezdolności do pracy.
Natomiast z uzasadnienia zaskarżonego wyroku nie wynika jednoznacznie, czy
przez trwałą niezdolność do pracy Sąd rozumiał także sytuację, gdy o niezdolności
do pracy orzeczono na okres dłuższy niż 5 lat, a nie na trwałe.
Przepisy u.u.s.w.p. posługują się również pojęciami „niezdolności do pracy”
oraz „całkowitej” lub „częściowej” niezdolności do pracy. Zgodnie z art. 3 ust. 5, za
ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła m.in.
całkowita lub częściowa niezdolność do pracy w zawodzie. O całkowitej
i częściowej niezdolności do pracy mowa jest także w art. 18 ust. 1 pkt 1 i 2,
określających wysokość renty z tytułu niezdolności do pracy w razie całkowitej
niezdolności do pracy (art. 18 ust. 1 pkt 1) i częściowo niezdolnej do pracy (art. 18
ust. 1 pkt 2). Niezdolność do pracy, jako przesłanka świadczeń przewidzianych
w tej ustawie, jest przewidziana m.in. w art. 6 ust. 1 pkt 1–2, 6-7 u.u.s.w.p. Przepisy
tej ustawy nie zawierają jednak uregulowań określających pojęcia całkowitej lub
14
częściowej niezdolności do pracy. Nie zawiera ona również odrębnych uregulowań
odnoszących się do czasokresu orzekania o niezdolności do pracy. Ustawa
ta reguluje świadczenia z ubezpieczenia społecznego doznane m.in. wskutek
wypadku przy pracy, w następstwie którego ubezpieczony doznał urazu lub śmierci
(art. 3 ust. 1 i 2). Utrata zdolności do pracy jest w świetle tych przepisów jednym
z następstw doznanego urazu. Wobec brak przepisów odrębnych do określenia
pojęć „całkowitej” lub „częściowej” oraz „trwałej” i „czasowej” niezdolności do pracy
mają odpowiednie zastosowania przepisy u.e.r., co znajduje potwierdzenie m.in.
w art. 17 ust. 1 u.u.s.w.p., według którego przy ustalaniu prawa do renty z tytułu
niezdolności do pracy, renty szkoleniowej (…), a więc świadczeń związanych
z niezdolnością do pracy, i do ustalania wysokości tych świadczeń oraz ich wypłaty
stosuje się odpowiednio przepisy u.e.r. Przepisy u.u.s.w.n. posługują się natomiast
pojęciami „stałego” lub „długotrwałego” uszczerbku na zdrowiu. W szczególności,
zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 4 u.u.s.w.p., jednorazowe odszkodowanie dla
ubezpieczonego przysługuje w razie doznania stałego lub długotrwałego
uszczerbku na zdrowiu. W przepisie art. 11 ust. 2 u.u.s.w.p. wyjaśniano, że za stały
uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które
powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, zaś według art.
11 ust. 3 tej ustawy, za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie
naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności
organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.
Także wymienione wyżej przepisy dotyczą zasad określania czasu trwania
uszczerbku na zdrowiu, nie zaś zasad ustalania czasokresu trwania niezdolności
do pracy. Nawet więc doznanie przez ubezpieczonego stałego uszczerbku
na zdrowiu w następstwie wypadku przy pracy nie przesądza o tym, czy i na jaki
czas ubezpieczony utracił zdolność do pracy. Z tych względów nawet doznanie
stałego uszczerbku na zdrowiu uzasadniające przyznanie jednorazowego
odszkodowania na podstawie art. 6 ust. 1 pkt u.u.s.w.p, nie przesądza o tym,
że ubezpieczony utracił całkowicie i trwale niezdolność do pracy. Również
przyznanie renty na podstawie art. 6 ust. 1 pkt 5 tej ustawy, nie przesądza
o całkowitej i trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego. Może tak być
wówczas, gdy podstawą tych świadczeń było uznanie, że ubezpieczony na skutek
15
wypadku stał się nie tylko całkowicie ale i trwale niezdolny do pracy, według
przepisów u.e.r. Uwzględniając powyższe Sąd Okręgowy, odwołując się do
przepisów u.e.r. przy wykładni pojęć „trwałej” i „całkowitej” niezdolności do pracy,
nie naruszył art. 3 ust. 1, art. 5, art. 6 ust. 1 pkt 4 i 6, art. 11 ust. 1 - 4 u.u.s.w.p.
Mimo niezasadności omówionego wyżej zarzutu za uzasadniony należy
uznać zarzut naruszenia art. 381 i art. 382 k.p.c. Na etapie postępowania
apelacyjnego powód wniósł bowiem o przeprowadzenie nowych dowodów
w postaci orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 5 lipca 2012 r. oraz decyzji
ZUS z dnia 24 lipca 2012 r., tj. dokumentów powstałych już po dacie wydania
wyroku Sądu pierwszej instancji, w celu wykazania doznania przez powoda trwałej
i całkowitej niezdolności do pracy. Sąd Okręgowy pominął przeprowadzenie tych
dowodów, a w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie odniósł się do złożonego
wniosku dowodowego. Uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy,
skoro dowody te odnosiły się bezpośrednio do okoliczności mającej decydujący
wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. Dodać należy, iż treść art. 3983
§ 3 k.p.c.
uniemożliwia przeprowadzenie tych dowodów na etapie postępowania kasacyjnego
i dokonanie oceny ich znaczenia dla przyjętej podstawy faktycznej rozstrzygnięcia
z uwzględnieniem przyjętej wykładni pojęć trwałej i całkowitej niezdolności
do pracy.
Za uzasadniony należy także uznać zarzut naruszenia art. 207 § 6 w zw.
z art. 217 § 1 i 2 oraz art. 232 k.p.c. przez uznanie, że Sąd pierwszej instancji nie
naruszył tych przepisów z tej przyczyny, że wnioski dowodowe powoda
o dopuszczenie dowodu z opinii biegłych były bezprzedmiotowe dla rozstrzygnięcia
sprawy, gdyż jedynym dowodem, którym powód mógł wykazać całkowitą i trwałą
niezdolność do pracy, wobec kategorycznych postanowień umowy ubezpieczenia,
była odpowiednia decyzja ZUS. Sąd Okręgowy, odwołując się do postanowienia
umowy ubezpieczenia przewidującego konieczność przedłożenia odpowiedniej
decyzji ZUS w celu wykazania zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego, nie odniósł
się do zagadnienia, czy to postanowienie, zawarte w § 1 ust. 2 pkt 9 Szczególnych
Warunków Ubezpieczenia, jest wiążące dla powoda oraz dla sądu.
Niewątpliwie omawiane postanowienie umowy dotyczy wyłącznie sposobu
wykazania, że zaszedł wypadek ubezpieczeniowy, nie określa zaś przesłanki
16
materialnoprawnej powstania obowiązku spełnienia przez ubezpieczyciela
świadczenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia. Świadczy o tym wyraźnie
nie tylko omówiona wcześniej wykładnia pojęcia wypadku ubezpieczeniowego
obejmującego całkowitą i trwałą niezdolność do pracy, ale również treść § 1 ust. 2
pkt 9 Szczególnych Warunków Umowy, według którego do uznania zasadności
świadczenia konieczne jest przedstawienie odpowiedniej decyzji ZUS wraz
z odpowiednią dokumentacją lekarską, a ostateczna decyzja o uznaniu
świadczenia należy do zakładu ubezpieczeń. Powołane postanowienie umowy
w istocie nakłada na ubezpieczonego obowiązek udziału w postępowaniu
o udzielenie świadczeń z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz udostępnienia
ubezpieczycielowi wydanej w odniesieniu do niego w tym postępowaniu
odpowiedniej decyzji ZUS. Należy mieć przy tym na względzie, że omawiane
postanowienie umowne ogranicza możliwość uzyskania ochrony ubezpieczeniowej
w razie sporu z ubezpieczycielem, uzależniając ją nie tylko od wystąpienia wypadku
ubezpieczeniowego, ale także od uzyskania przez ubezpieczonego - jako
uczestnika postępowania o świadczenia z ubezpieczenia społecznego -
kwalifikowanego dowodu wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego w postaci
odpowiedniej decyzji ZUS. Zarówno ewentualny błąd właściwego w sprawach
ubezpieczeń społecznych organu, co do kwalifikacji stanu zdrowia ubezpieczonego
i możliwości wykonywania przez niego w przyszłości zatrudnienia, obiektywna
przeszkoda bądź nawet zwykłe zaniedbania ubezpieczonego w dochodzeniu
świadczeń z ubezpieczenia społecznego, rzutują bezpośrednio na możliwość
uzyskania ochrony ubezpieczeniowej od ubezpieczyciela na podstawie umowy
ubezpieczenia. Nie można także pomijać ewentualnej wadliwej praktyki organów do
spraw ubezpieczeń społecznych dotyczącej sposobu określania czasu trwania
niezdolności do pracy ubezpieczonych, polegającej na wielokrotnym przedłużaniu
na czas oznaczony niezdolności do pracy, mimo istnienia obiektywnych podstaw do
orzeczenia o trwałej niezdolności do pracy ubezpieczonego. Zauważyć także
należy, że w umowie ubezpieczenia przewidziano z jednej strony, obowiązek
wykazania wypadku ubezpieczeniowego odpowiednią decyzją ZUS, z drugiej zaś
strony, zapewniono uprawnienie ubezpieczyciela do weryfikacji istnienia podstaw
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, co obejmuje także możliwość podważania
17
przez ubezpieczyciela przyjętej w decyzji ZUS kwalifikacji, że ubezpieczony jest
całkowicie i trwale niezdolny do pracy. Sąd Okręgowy nie ocenił, czy w ogóle
w świetle przepisów k.p.c. oraz przepisów odnoszących się do umów ubezpieczeń
z uwzględnieniem także art. 3851
-3853
w zw. z art. 808 § 5 k.c. skuteczne są
postanowienia umów ubezpieczenia ograniczające w sporze sądowym sposób
dowodzenia istnienia podstaw odpowiedzialności cywilnoprawnej zakładu
ubezpieczeń.
Z tych względów na podstawie art. 39815
§ 1 i art. 108 § 2 w zw. z art. 391
§ 1 i art. 39821
k.p.c. orzeczono, jak w sentencji.
jw