Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 listopada 2014 r.

Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący: SSO Ewa Piątkowska-Bidas

Sędziowie: SSO Beata Piwko

SSO Rafał Adamczyk (spr.)

Protokolant: sekr. sądowy Karolina Chrapkiewicz

po rozpoznaniu w dniu 28 listopada 2014 r. w Kielcach na rozprawie

sprawy z powództwa J. P.

z udziałem Prokuratora Okręgowego w Kielcach

przeciwko (...) S.A. w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Kielcach

z dnia 21 marca 2014 r. sygn. VIII C 1708/12

oddala apelację.

Sygn. akt II Ca 736/14

UZASADNIENIE

Powód J. P. domagał się zasądzenia od pozwanego (...) S.A. w W. kwoty 10000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 sierpnia 2012 r. tytułem świadczenia z umów ubezpieczenia od ciężkiej choroby.

Strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa. Zarzuciła, że powód jako pracownik Zakładu Usług (...) Sp. z o.o.w D., począwszy od 2 czerwca 2009 r. był objęty grupowym ubezpieczeniem pracowniczym (...) P (...)wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi, w tym dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby (polisa nr (...)). Integralną część umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby stanowiły ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (...). Suma ubezpieczenia w ubezpieczeniu dodatkowym została określona na 3000 zł. Umowa ta przestała wiązać strony z dniem 31 marca 2011 r. Od 1 kwietnia 2011 r. powód przystąpił do ubezpieczenia grupowego w (...) Stowarzyszenie (...)(polisa nr (...)i został objęty grupowym ubezpieczeniem pracowniczym (...) P (...)oraz ubezpieczeniami dodatkowymi, w tym również dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby (kod warunków (...)). W tej umowie suma ubezpieczenia w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby została określona na 1800 zł. Odpowiedzialnością pozwanego z tytułu dodatkowego ubezpieczenia zostało objęte ryzyko wystąpienia chorób i stanów chorobowych związanych z chorobami wymienionymi w § 4 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby. Za ciężką chorobę zostało uznane m. in. chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass. Z tytułu tej umowy pozwany zobowiązał się wypłacić 100% sumy ubezpieczenia w przypadku wystąpienia jednej z chorób objętych ubezpieczeniem. Zgodnie z definicją zawartą zarówno w umowie ubezpieczenia, którą był objęty powód w okresie od dnia 2 czerwca 2009 r. do dnia 31 marca 2011 r., jak i w umowie obowiązującej od 1 kwietnia 2011 r., przez chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass uważa się przeprowadzenie u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych operacji w celu korekty zwężenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej poprzez wytworzenie przepływów omijających (by-pass) z użyciem przeszczepów naczyniowych. Dodatkowo, zgodnie z zapisami ogólnych warunków ubezpieczenia, po wystąpieniu danej ciężkiej choroby odpowiedzialność ubezpieczyciela wygasa w zakresie tej choroby. Powód dwukrotnie zgłosił pozwanemu wystąpienie ciężkiej choroby w postaci chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej by-pass - po raz pierwszy, w dniu 11 czerwca 2010 r., załączając kartę informacyjną z ZOZ w K., z której to wynika, że w dniu 14 czerwca 2010 r. wykonano u J. P.pomost aortalno - udowy po stronie prawej z udrożnieniem tętnicy udowej wspólnej prawej i po raz drugi w dniu 15 stycznia 2012 r. załączając kartę informacyjną z tego samego szpitala, z której to wynika, iż u powoda wykonano pomost aortalno-udowy po stronie lewej. Choroby, które wystąpiły u powoda nie spełniają – zdaniem strony pozwanej - definicji chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass, zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Ubezpieczyciel zobowiązał się do wypłaty świadczenia za leczenie chirurgiczne, w którym wykonuje się korektę zwężenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej poprzez wytworzenie przepływów omijających. U powoda natomiast dokonano wszczepienia protez do tętnic, a nie wykonano wszczepienia protezy naczyniowej celem ominięcia zwężonego odcinka naczyń wieńcowych. Pozwany zakwestionował również wysokość żądania, fakt dochodzenia świadczenia za obie choroby oraz czasokres żądanych odsetek.

Wyrokiem z dnia 21 marca 2014 r. Sąd Rejonowy w Kielcach zasądził od (...) S.A. w W. na rzecz J. P. kwotę 4800 zł z ustawowymi odsetkami od kwoty 3000 zł od dnia 22 sierpnia 2012 r. do dnia zapłaty i od kwoty 1800 zł od dnia 1 września 2012 r. do dnia zapłaty (punkt I); oddalił powództwo w pozostałej części (punkt II); odstąpił od obciążania powoda kosztami procesu od oddalonej części powództwa (punkt III); zniósł wzajemnie między stronami koszty procesu (punkt IV).

Sąd Rejonowy ustalił, że powód J. P.od dnia 2 czerwca 2009 r. był objęty grupowym ubezpieczeniem pracowniczym (...) P (...)wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi, w tym dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby (polisa nr (...)Integralną część umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby stanowiły ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (...). Suma ubezpieczenia na wypadek wystąpienia ciężkiej choroby w zakresie rozszerzonym wynosiła 3000 zł. Zgodnie z § 4 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, zakres ubezpieczenia w podstawowym wariancie ((...)) obejmował wystąpienie u ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela m. in. ciężkiej choroby chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass, które oznacza przeprowadzenie u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych operacji w celu korekty zwężenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej poprzez wytworzenie przepływów omijających (by-pass) z użyciem przeszczepów naczyniowych. J. P.w dniach od 11 do 21 czerwca 2010 r. przebywał w (...)w K.– w trakcie pobytu zastosowano u powoda leczenie operacyjne: pomost aortalno-udowy po stronie prawej z udrożnieniem tętnicy udowej prawej. W dniach 5 i 9 sierpnia 2010 r. J. P.zgłosił ubezpieczycielowi zdarzenie medyczne z dnia 11 czerwca 2010 r. celem uzyskania świadczenia z ubezpieczenia. Decyzją z dnia 9 września 2010 r. pozwany poinformował powoda, że świadczenie nie może zostać wypłacone. W dniu 16 listopada 2010 r. J. P.złożył odwołanie od decyzji, wskazując, iż płaci składki ubezpieczeniowe od 36 lat, od roku leczy się z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych i zwężenia krytycznego prawej tętnicy udowej oraz że przeszedł operację z tym związaną, a czeka na drugą. Dodał, iż został również uznany za częściowo niezdolnego do pracy. Pismem z dnia 26 stycznia 2011 r. pozwany odmówił powodowi wypłaty odszkodowania podnosząc, że zdarzenie zgłoszone do ubezpieczenia nie zostało objęte zakresem umowy i przytaczając definicje ciężkich chorób zawarte w polisie ubezpieczenia oraz ogólnych warunkach ubezpieczenia. W toku postępowania likwidacyjnego powód udał się do ubezpieczyciela i wyjaśnił, na jakie schorzenie cierpi. Doradzono mu wówczas inny wariant ubezpieczenia ze składką 55,70 zł miesięcznie – w konsekwencji od dnia 1 kwietnia 2011 r. J. P.przystąpił do ubezpieczenia grupowego w (...) Stowarzyszenie (...)(polisa nr (...)Poprzednia umowa (polisa nr (...)przestała wiązać strony z dniem 31 marca 2011 r. Powód został objęty grupowym ubezpieczeniem pracowniczym (...) P (...)oraz ubezpieczeniami dodatkowymi, w tym również dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby (kod warunków (...)). W tej umowie suma ubezpieczenia na wypadek wystąpienia ciężkiej choroby została określona na 1800 zł. Zgodnie z § 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby ((...)), określenie ciężka choroba oznaczało stan objęty odpowiedzialnością ubezpieczyciela zdefiniowany w § 3 – w tym m. in. wyłącznie takie leczenie choroby naczyń wieńcowych by-pass, które polegało na przeprowadzeniu u osoby z objawami niewydolności naczyń wieńcowych operacji w celu korekty zwężenia lub zamknięcia co najmniej jednej tętnicy wieńcowej poprzez wytworzenie przepływów omijających (by-pass) z użyciem przeszczepów naczyniowych. W dniu 22 lutego 2012 r. powód został ponownie przyjęty do (...)w K., gdzie przebywał do 8 marca 2012 r. Wykonano wówczas u J. P.pomost aortalno-udowy. W dniu 1 sierpnia 2012 r. powód dokonał zgłoszenia ubezpieczycielowi zdarzenia medycznego w związku z chorobą i pobytem w szpitalu. Decyzją z dnia 9 sierpnia 2012 r. pozwany poinformował J. P., że świadczenie nie może zostać wypłacone, gdyż wykonanie pomostu aortalno - udowego nie jest objęte odpowiedzialnością ubezpieczyciela. W dniu 22 sierpnia 2012 r. powód złożył odwołanie od tej decyzji. Pismem z dnia 19 września 2012 r. (...) S.A.poinformowała powoda o podtrzymaniu decyzji odmownej o wypłacie odszkodowania. Sąd Rejonowy dokonał również analizy pojęcia „by-pass”, stwierdzając, że przeprowadzone u J. P.leczenie chirurgiczne (pomosty aortalno - udowe) nie spełnia wymogów definicji wskazanej w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Operacja wykonana u powoda miała charakter typowego założenia by-passów, ale nie by-passów tętnic wieńcowych, lecz by-passów tętnic kończyn dolnych. J. P.usuwano również materiał zatorowy, zakrzepy z tętnicy udowej wspólnej i podkolanowej, piszczelowe i po udrożnieniu zakładano by-pass i protezę naczyniową. Były to operacje bardzo poważne, z wysokim zagrożeniem utraty życia. Definicje wskazane w warunkach ubezpieczenia wymagają wiedzy medycznej precyzyjnej, np. konsultacji z osobą biegłą w tym temacie.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Rejonowy podniósł, że o treści stosunku obligacyjnego wykreowanego zawarciem umowy ubezpieczenia decydują zarówno postanowienia umowy, jak i ogólnych warunków ubezpieczenia, przy czym zastosowanie tych warunków nie może nastąpić z pominięciem zgodnej woli stron (art. 65 § 2 k.c.), a niejasne postanowienia wzorca umownego muszą być interpretowane w sposób korzystny dla ubezpieczającego (art. 385 § 2 k.c.). Zakresem obu umów ubezpieczenia była objęta ciężka choroba, a schorzenie i operacje jakie przebył powód należy, z medycznego punktu widzenia, uznać za ciężkie. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, dopiero po zgłoszeniu zdarzenia ubezpieczeniowego i odmowie wypłaty świadczenia doszło do świadomości powoda, że ubezpieczono go od „wybranych” ciężkich chorób, dodatkowo zdefiniowanych w sposób określony przez ubezpieczyciela. W ocenie Sądu Rejonowego, bezwzględne stosowanie wzorca ogólnych warunków ubezpieczenia byłoby w tej sytuacji daleko krzywdzące. Ogólne warunki ubezpieczenia zawierają bowiem sztuczną kwalifikację ciężkich chorób, pozostającą w sprzeczności z samą umową ubezpieczenia. W rezultacie, przeciętny ubezpieczający, nieposiadający wiedzy medycznej nie jest w stanie zrozumieć, od czego jest ubezpieczony, za co płaci składki. J. P. nie był zorientowany co do przedmiotu ubezpieczenia, uważał, że odpowiedzialność ubezpieczyciela dotyczy każdego zabiegu by-pass. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, ubezpieczyciel winien był wyjaśnić powodowi znaczenie zapisów z ogólnych warunków ubezpieczenia, a wobec braku takiego wyjaśnienia, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia, sztucznie zawężające katalog „ciężkich chorób” należy uznać za niedozwolone - jako wywołujące u ubezpieczonego błędne przekonanie co do zakresu ubezpieczenia. Sąd Rejonowy zwrócił również uwagę, że zawarcie przez powoda dwóch umów ubezpieczenia sprawia, iż J. P. należą się świadczenia z każdej z nich, gdyż dotyczą one dwóch odrębnych zdarzeń mających miejsce w czasie trwania każdej z umów, natomiast wskazywane przez stronę pozwaną ograniczenie wypłaty świadczenia z tego samego tytułu odnosi się wyłącznie do danej umowy. W konsekwencji, Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 3000 zł z tytułu świadczenia za wystąpienie ciężkiej choroby z pierwszej umowy oraz kwotę 1800 zł z tytułu świadczenia za wystąpienie ciężkiej choroby z drugiej umowy. W pozostałej części Sąd oddalił powództwo argumentując, że J. P. nigdy nie był ubezpieczony na kwotę 10000 zł ani na kwoty, które łącznie dałyby taką sumę. Powołując się na przepis art. 817 § 1 k.c., Sąd pierwszej instancji zasądził odsetki od kwoty 3000 zł od daty podanej w pozwie, tj. od dnia 22 sierpnia 2012 r., natomiast od kwoty 1800 zł od dnia 1 września 2012 r., bowiem od tego dnia ubezpieczyciel pozostawał w opóźnieniu. O kosztach procesu Sąd Rejonowy orzekł na podstawie art. 102 k.p.c.

Strona pozwana wniosła apelację od powyższego wyroku, zaskarżając orzeczenie Sądu Rejonowego w części uwzględniającej powództwo (punkt I) oraz w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach procesu (punkt III i IV), zarzucając:

- naruszenie prawa materialnego, tj. art. 805 § 1 k.c. w związku z § 4 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej od dnia 31 maja 2010 r. oraz § 3 pkt 6 ogólnych warunków ubezpieczenia stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej od dnia 1 kwietnia 2011 r. poprzez błędne przyjęcie, że przedmiotem umów ubezpieczenia była wypłata świadczeń za ciężkie choroby w znaczeniu medycznym czy też potocznym, a nie za ciężkie choroby szczegółowo wskazane i zdefiniowane w treści umowy ubezpieczenia,

- naruszenie art. 385 § 2 k.c. poprzez niezasadne przyjęcie, że postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia definiujące ciężką chorobę w postaci chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass jest niejasne i niezrozumiałe,

- naruszenie art. 65 k.c. w związku z § 20 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (...) i § 21 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (...) poprzez przyjęcie, że powód ma roszczenie o wypłatę świadczenia za obie choroby będące przedmiotem niniejszego postępowania, podczas gdy miałby prawo do otrzymania tylko jednego świadczenia,

- błędy w ustaleniach faktycznych mające wpływ na treść rozstrzygnięcia, polegające na przyjęciu, że powód zawierając obie umowy pozostawał w błędnym przekonaniu co do zakresu ubezpieczenia, podczas gdy pierwsza umowa była umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego i zakres tej umowy był jednakowy dla wszystkich osób zatrudnionych w Zakładzie Usług (...), a z zeznań powoda nie wynika, aby pozostawał w błędnym przekonaniu, iż jest ubezpieczony od ciężkiej choroby by-pass naczyń wieńcowych.

Wskazując na powyższe zarzuty, pozwany domagał się zmiany zaskarżonego wyroku w punkcie I poprzez oddalenie powództwa w całości, zmianę rozstrzygnięcia w przedmiocie kosztów procesu i orzeczenie o nich stosownie do wyniku sporu. Ponadto apelujący wniósł o zasądzenie na jego rzecz kosztów postepowania apelacyjnego, z wyszczególnieniem kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Rejonowy prawidłowo ustalił stan faktyczny, w wyniku trafnej oceny przeprowadzonych dowodów, dokonanej z wszechstronnym ich rozważeniem, w oparciu o zasady doświadczenia życiowego i logiki. Sąd odwoławczy akceptuje te ustalenia i przyjmuje za podstawę własnego rozstrzygnięcia.

Niezasadny jest zarzut błędnego przyjęcia przez Sąd pierwszej instancji, że przedmiotem umów ubezpieczenia była wypłata świadczeń za ciężkie choroby w znaczeniu medycznym czy też potocznym, a nie za ciężkie choroby szczegółowo wskazane i zdefiniowane w treści umów ubezpieczenia. Sąd Rejonowy nie poczynił takiego ustalenia, lecz na podstawie rozważenia wszystkich okoliczności sprawy i wobec uznania za niedozwolone postanowień § 4 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej przez J. P. od dnia 31 maja 2010 r. oraz § 3 pkt 6 ogólnych warunków ubezpieczenia, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej przez powoda od dnia 1 kwietnia 2011 r. stwierdził, że te postanowienia umowne nie wiążą J. P. i w konsekwencji operacje jakim został poddany powód są objęte zakresem obu umów ubezpieczenia.

Zarzut wadliwości ustaleń Sądu pierwszej instancji o błędnym przekonaniu powoda co do przedmiotu ubezpieczenia oparty jest na nadinterpretacji motywów orzeczenia w tej części. Z kontekstu wypowiedzi Sądu Rejonowego jednoznacznie bowiem wynika, że chodziło tu o brak pełnego rozeznania J. P. w kwestii zakresu ubezpieczenia i wyłączenia niektórych schorzeń z katalogu ubezpieczenia. Sąd Rejonowy słusznie podniósł, iż nie jest wystarczające zawiadomienie konsumenta o wzorcu umownym, ale niezbędne jest wykazanie, że na postanowienia wzorca konsument miał rzeczywisty wpływ, zaproponował je lub wynegocjował. Nawet więc gdyby ubezpieczyciel dopilnował obowiązku informacyjnego, nie zniwelowałoby to możliwości uznania przedstawionego powodowi wzorca jako zawierającego niedozwolone postanowienia umowne.

W niniejszej sprawie znajdują zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego dotyczące umowy ubezpieczenia, tj. 805 i następne k.c. Ponieważ pierwszą - grupową umowę ubezpieczenia podpisywał pracodawca powoda jako ubezpieczający, zastosowanie ma w szczególności art. 808 k.c., który przewiduje ubezpieczenie na rzecz osoby trzeciej. Przepis ten w § 4 i 5 wprowadził ochronę konsumencką ubezpieczonego, realizując ją za pomocą dwóch instrumentów - ogólnego i szczególnego, przyznając ubezpieczonemu prawo uzyskania od ubezpieczyciela informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonego, a także rozciągając na ubezpieczonego przepisy o ochronie konsumentów przed niedozwolonymi postanowieniami umownymi, zawartymi przede wszystkim we wzorcach umownych. Ma to szczególne znaczenie w przypadku ubezpieczeń grupowych, w których sam ubezpieczający zazwyczaj nie podlega ochronie przed niedozwolonymi postanowieniami umownymi, co pozbawiało jej w poprzednim stanie prawnym także ubezpieczonych, na których rachunek umowa została zawarta. Ubezpieczeni ci, na mocy art. 808 § 5 k.c., mogą powoływać się na naruszenie przez ubezpieczyciela przepisów o stosowaniu wzorców umownych i zgłaszać zarzut nieskuteczności poszczególnych postanowień, jeżeli tylko będą one dotyczyć ich praw i obowiązków. Tym samym przepisy art. 385 ¹ -385 ³ k.c. stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego, a ustawodawca nawiązuje tu wprost do definicji konsumenta z art. 22 ¹ k.c. Materię niedozwolonych postanowień umownych (zwanych w literaturze także m. in. klauzulami abuzywnymi, postanowieniami nieuczciwymi, postanowieniami niegodziwymi) – w tym skutki wprowadzenia ich do umowy z udziałem konsumentów regulują przepisy art. 385 ¹ i nast. k.p.c. Uznanie abuzywności klauzuli umownej jest możliwe zarówno na podstawie klauzuli generalnej zawartej w art. 385 ¹ § 1 k.c., jak i na podstawie katalogu klauzul zamieszczonego w art. 385 ³ k.c. Klauzula generalna zawarta w art. 385 ¹ § 1 k.c. znajduje zastosowanie do wszystkich umów konsumenckich. Aby określone postanowienie umowy mogło zostać uznane za „niedozwolone postanowienie umowne” muszą zostać spełnione cztery warunki: umowa musi być zawarta z konsumentem, postanowienie umowy „nie zostało uzgodnione indywidualnie”, postanowienie kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy, postanowienie sformułowane w sposób jednoznaczny nie dotyczy „głównych świadczeń stron”. Niewątpliwie umowy ubezpieczenia, będące przedmiotem niniejszej sprawy, zostały zawarte z powodem jako konsumentem. W piśmiennictwie przyjmuje się, że nie są postanowieniami indywidualnie negocjowanymi („uzgodnionymi”) klauzule sporządzone z wyprzedzeniem, w sytuacji gdy kontrahent nie miał wpływu na ich treść, nawet jeżeli są one zawarte we wzorcu wykorzystanym tylko jednorazowo. Istotny jest fakt braku negocjacji między stronami, a nie zastosowanie wzorca również wobec innych podmiotów. Nie będą także postanowieniami „uzgodnionymi” postanowienia wybrane przez konsumenta z kilku przedstawionych mu przez przedsiębiorcę postanowień alternatywnych. Również wiedza kontrahenta o istnieniu klauzul nienegocjowanych czy też możliwość zapoznania się z nimi przed zawarciem umowy i nawet zrozumienie ich treści nie stanowią okoliczności wyłączającej uznanie tych klauzul za narzucone – kryterium istotnym jest tu bowiem możliwość wpływania, oddziaływania na kształtowanie ich treści (por. A. Rzetecka – Gil: Kodeks cywilny. Komentarz. Zobowiązania - część ogólna, LEX 2011). W konsekwencji postanowieniami indywidualnie uzgodnionymi będą takie, które były w sposób rzeczywisty negocjowane lub włączone do umowy wskutek propozycji zgłoszonej przez samego konsumenta. Nadto ustawodawca wprowadza ułatwienie dla konsumenta – jest nim domniemanie, że nie są indywidualnie uzgodnione te postanowienia, które zostały przejęte z wzorca zaproponowanego przez kontrahenta (art. 385 ¹ § 3 zdanie drugie k.c.).

Pozwany wskazuje wprost w apelacji, że pierwsza umowa była umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego i zakres tej umowy był jednakowy dla wszystkich osób zatrudnionych w Zakładzie Usług (...), co wywołuje wątpliwości co do możliwości realnego wpływu konsumenta na treść kwestionowanych postanowień. Chybiony jest przy tym zarzut naruszenia art. 385 § 2 k.c. poprzez niezasadne przyjęcie przez Sąd, że postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia definiujące ciężką chorobę w postaci chirurgicznego leczenia choroby naczyń wieńcowych by-pass jest niejasne i niezrozumiałe. Przepis § 4 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej od dnia 31 maja 2010 r. (k. 57) nie wskazuje – jak np. § 4 ust. 1 pkt 1 tych warunków, że leczenie choroby by-pass obejmuje wyłącznie opisany tam zabieg, co czyni takie postanowienie umowne niejasnym, a przy tym niezrozumiałym, gdyż może ono sugerować, iż odpowiedzialność ubezpieczyciela dotyczy każdego zabiegu by-pass. Sam fakt, że ubezpieczony nie współtworzył postanowień umowy, które są niezgodne z interesem powoda i rażąco sprzeczne z dobrymi obyczajami, skutkuje możliwością uznania ich za niedozwolone postanowienia umowne. W przypadku § 3 pkt 6 ogólnych warunków ubezpieczenia, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej przez powoda od dnia 1 kwietnia 2011 r. sformułowanie jest bardziej kategoryczne – „tylko takie chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych – by-pass”, które oznacza opisany tam zabieg (k. 194), ale wypada zauważyć, iż J. P. przed zawarciem drugiej umowy udał się do ubezpieczyciela i wyjaśnił, na jakie schorzenie cierpi, a wówczas doradzono mu właśnie taki wariant ubezpieczenia (zeznania powoda - k. 108 w zw. z k. 178v). Wymieniony zapis ogólnych warunków ubezpieczenia, w stopniu daleko idącym ogranicza odpowiedzialność ubezpieczyciela w zakresie oferowanego ubezpieczenia i przez to kształtuje prawa konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami. Oczywiście, możliwe jest ograniczenie świadczeń z umowy, jednak w takim wypadku, dla odpowiedniej ochrony konsumenta, obowiązki informacyjne ubezpieczyciela muszą być dalej posunięte i polegać nie tylko na skutecznym powiadomieniu o wyłączeniach konsumenta przed przystąpieniem do ubezpieczenia, ale przede wszystkim na odpowiednim ułożeniu pertraktowania umowy, by konsument przystępując do niej, miał pełną świadomość wynegocjowanych świadczeń i proponowanych przez ubezpieczyciela wyłączeń. Nie można poprzestać na ogólnym stwierdzeniu w polisie, że ubezpieczenie dotyczy ciężkich chorób, a w osobnym dokumencie nazwanym ogólnymi warunkami ubezpieczenia, nieprzedstawianym bezpośrednio ubezpieczonemu (w przypadku ubezpieczenia grupowego), umieścić wykaz wyłączeń, sporządzony specjalistycznym językiem medycznym. Taka polityka informacyjna narusza interes konsumenta i wprowadza go w błąd, pozwalając mu na sądzenie podczas przystępowania do ubezpieczenia, że świadczenie będzie wypłacone w razie określonej operacji chirurgicznej (by-pass). Wymienione wyżej postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia, niewskazane konkretnie J. P. podczas podpisywania umów i nienegocjowane z nim, rażąco naruszyły jego interes i ukształtowały uprawnienia konsumenta – powoda w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami. Z tych przyczyn Sąd Rejonowy zasadnie i bez naruszenia przepisów prawa uznał treść § 4 ust. 1 pkt 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej od dnia 31 maja 2010 r. oraz § 3 pkt 6 ogólnych warunków ubezpieczenia stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia zawartej od dnia 1 kwietnia 2011 r., za niedozwolone postanowienia umowne.

Wynikiem uznania postanowienia umownego za niedozwolone jest częściowa bezskuteczność umowy, polegająca na tym, że postanowienie takie nie wiąże stron (art. 385 ¹ § 2 k.c.), natomiast w pozostałym zakresie umowa jest wiążąca. Innymi słowy, „brak związania” postanowieniem umownym na skutek uznania go za niedozwolone nie oznacza nieważności czy bezskuteczności umowy w całości, a jedynie w określonym zakresie (art. 385 ¹ § 2 k.c.).

Dlatego też Sąd Rejonowy zasadnie uwzględnił powództwo do kwoty 3000 zł z tytułu świadczenia za wystąpienie ciężkiej choroby z pierwszej umowy oraz kwoty 1800 zł z tytułu świadczenia za wystąpienie ciężkiej choroby z drugiej umowy – słusznie stwierdzając, że doszło do zdarzeń objętych zakresem ubezpieczenia - operacji chirurgicznych by-pass. Nie miało przy tym miejsce naruszenie art. 65 k.c. w związku z § 20 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (...) i § 21 ust. 2 ogólnych warunków ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (...), bowiem – jak prawidłowo wyjaśnił Sąd pierwszej instancji – powód zawarł dwie odrębne umowy, z różnymi okresami ubezpieczenia i w każdym z tych okresów doszło do zdarzeń objętych odpowiedzialnością ubezpieczyciela, natomiast wskazywane przez stronę pozwaną ograniczenie wypłaty świadczenia z tego samego tytułu odnosiło się wyłącznie do danej (jednej) umowy. Odmienna interpretacja tych postanowień umownych przekreślałaby sens zawierania dalszych umów ubezpieczenia na kolejne okresy, gdyby w czasie obowiązywania poprzedniej umowy zaszło zdarzenie objęte odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Nie można przy tym zapomnieć, że to strona pozwana proponowała powodowi zawarcie kolejnej umowy, posiadając wiedzę, że wcześniej J. P. miał już wykonaną taką samą operację chirurgiczną na drugiej kończynie.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację jako bezzasadną.