Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 11 marca 2013 r.

Sąd Rejonowy w Kłodzku Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący SSR Izabela Kosińska - Szota

Protokolant Lucyna Kazimierczuk

po rozpoznaniu w dniu 11 marca 2013 r. w Kłodzku

na rozprawie sprawy

z powództwa W. S.

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę 3 000 zł

I. zasądza od strony pozwanej (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz powoda W. S. kwotę 3 000 (trzy tysiące) zł;

II. zasądza od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 150 zł tytułem kosztów procesu.

Sygn. akt I C 47/13

UZASADNIENIE

Powód W. S. wniósł o zasądzenie od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. kwoty 3 000 zł i zasądzenie kosztów procesu.

W uzasadnieniu pozwu wskazał, że od wielu lat jest ubezpieczony u strony pozwanej od dnia 1 lutego 2012 r. ma rozszerzoną umowę o dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek ciężkiej choroby. Powód wskazał, że badania kontrolne wykazały u niego zmianę nowotworową w płucach, u powoda wykonano usunięcie części płuca wraz z guzem. Powód podniósł, że po zgłoszeniu roszczenia stronie powodowej odmówiła wypłaty świadczenia motywując, że w 2007 r. miał usunięte jądro wraz nowotworem, a obecna choroba jest kontynuacją tej z 2007 r. Powód powołał, że wykonane badania histopatologiczne porównawcze wykazały różne utkania nowotworowe i nowotwór powstały w 2012 r. nie ma powiązania z nowotworem usuniętym w 2007 r.

Strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na jej rzecz kosztów procesu podnosząc, że jej odpowiedzialność nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno - lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego. Strona pozwana zarzuciła, że powód już poprzednio chorował na nowotwór złośliwy - nowotwór złośliwy jądra, a w październiku 2012 r. przebywał w szpitalu z rozpoznaniem nowotworu złośliwego płuca prawego i z tego względu uznać należy, że postępowanie diagnostyczno - lecznicze u powoda było rozpoczęte przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. Ponadto strona pozwana stwierdziła, że skoro powód chorował już na nowotwór złośliwy uznać należy, że roszczenie powoda o wypłatę świadczenia za wystąpienie nowotworu złośliwego w październiku 2012 r. nie znajduje podstaw.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powodowi W. S. we wrześniu 2007 r. usunięto jądro i w badaniu histopatologicznym stwierdzono utkanie "czystego" nasieniaka zajmującego cały miąższ jądra z licznymi ogniskami martwicy - seminoma "pure" (...). Naciek dochodził do torebki białawej, lecz jej nie przekroczył.

Dowód: badanie histopatologiczne z dnia 26.09.2007 r. - k.7

W dniu 27 stycznia 2012 r. powód zawarł ze stroną pozwaną (...) S.A. umowę grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby. Suma ubezpieczenia powoda z tytułu ciężkiej choroby ubezpieczonego takiej jak m.in. nowotwór złośliwy wynosiła 3 000 zł.

Dowód: deklaracja - k.2

ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby - k.27 - 33

oferta - k.12

Badanie PET-CT w dniu 13 września 2012 r. wykazało u powoda obecność guzka płuca prawego. Powód przeszedł zabieg operacyjny usunięcia guza płuca prawego w dniu 24 października 29012 r. w (...) Centrum (...)we W..

Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego - k.3 - 4

wynik badania PET-CT - k.5

Badanie histopatologiczne usuniętego guza płuca wykazało nowotwór carcinoma planoepitheliale partim necroticans. Analiza porównawcza preparatów z guza jądra prawego z preparatem guza płuca wykazała różne utkania nowotworowe.

Dowód: badanie histopatologiczne nr (...) z dnia 26.10.2012 r. - k.6

Strona pozwana po wystąpieniu przez powoda o wypłatę świadczenia z tytułu w/w ubezpieczenia poinformowała go, iż świadczenie nie może zostać przyznane, bowiem zgodnie z § 19 ogólnych warunków ubezpieczenia odpowiedzialność (...) S.A. nie obejmuje ciężkich chorób, które wystąpiły lub z powodu których rozpoczęto postępowanie diagnostyczno - lecznicze u ubezpieczonego przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. w stosunku do ubezpieczonego. Pozwany ubezpieczyciel wskazał, że przed przystąpieniem do dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby w 2007 r. rozpoznano u powoda i leczono nowotwór złośliwy jądra, a od 15 do 29 października 2012 r. przebywał w szpitalu z rozpoznaniem nowotworu złośliwego płuca prawego i z tego względu brak jest podstaw do wypłaty świadczenia.

Dowód: pismo strony pozwanej z dnia 22.11.2012 r. - k.8

W piśmie z dnia 27 grudnia 2012 r. strona pozwana podtrzymała swoje stanowisko.

Dowód: pismo strony pozwanej z dnia 27.12.2012 r. - k.9

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo jest zasadne.

Przeprowadzone dowody w postaci badań histopatologicznych, karty informacyjnej leczenia szpitalnego i wyniku badania PET-CT oraz deklaracji i ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (dalej powoływanych jako o.w.u.) jednoznacznie wskazują, że stanowisko strony pozwanej (...) S.A. odmawiające powodowi W. S. wypłaty świadczenia w kwocie 3 000 zł z tytułu ciężkiej choroby - nowotworu złośliwego płuca prawego jest zupełnie bezpodstawne.

W myśl § 3 pkt 16 o.w.u. użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenia ciężkich chorób oznaczają wyłącznie tylko taki nowotwór złośliwy, który oznacza chorobę objawiającą się obecnością złośliwego guza (tzn. takiego, który nie jest otoczony torebką i charakteryzuje się zdolnością do naciekania tkanek i do tworzenia odległych przerzutów). (…) Rozpoznanie nowotworu złośliwego musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym (…)

W § 6 o.w.u. wskazano, że (...) S.A. wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w wysokości 100 % sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu jej wystąpienia.

Strona pozwana w sposób lakoniczny i enigmatyczny stara się wykazać, że nowotwór złośliwy płuca prawego zdiagnozowany u powoda w październiku 2012 r. jest tożsamym nowotworem z przebytym przez powoda w 2007 r. nowotworem złośliwym jądra i leczenie z października 2012 r. było postępowaniem diagnostyczno - leczniczym rozpoczętym u powoda przed początkiem odpowiedzialności (...) S.A. Pozwany ubezpieczyciel celowo zdaje się nie zauważać, iż definicja nowotworu złośliwego określona w o.w.u. w powiązaniu z § 19 o.w.u. w żadnym wypadku nie pozwala na taką interpretację, by niezależnie od miejsca występowania nowotworu (np. nowotwór jądra, płuca, jelita grubego, trzustki, kości) każdy nowotwór był utożsamiany i traktowany jako ta sama choroba. Zwrócić należy uwagę, że powód w 2007 r. miał nowotwór złośliwy jądra, który został usunięty i przebadany histopatologicznie, a w dniu 24 października 2012 r. usunięto powodowi guza płuca prawego, zdiagnozowanego we wrześniu 2012 r., który okazał się nowotworem złośliwym typu carcinoma planoepitheliale partim necroticans. Już sama nazwa odróżnia go od nowotworu jądra określonego w badaniu histopatologicznym jako seminoma "pure" (...). Jednak dowód z badania histopatologicznego nr (...) wskazuje jednoznacznie, że w guzie płuca prawego i guzie jądra stwierdzono różne utkania nowotworowe. Zatem w 2007 r. powód miał nowotwór złośliwy jądra objawiający się obecnością złośliwego guza, a w 2012 r. miał nowotwór złośliwy płuca prawego niedrobno komórkowy objawiający się obecnością złośliwego guza. Powód uczynił zadość przedkładając ubezpieczycielowi wyniki badania histopatologicznego. Żaden z dokumentów medycznych nie wskazuje, by nowotwór płuc powstał w wyniku przerzutu chorobowego z nowotworu jądra, co wynikałoby z takich samych komórek nowotworowych określonych w badaniu histopatologicznym. Zupełnie bezpodstawne jest stanowisko strony pozwanej zaprezentowane na rozprawie w dniu 11 marca 2013 r., iż strona pozwana odmówiła wypłaty odszkodowania bowiem chodzi o samo przebycie choroby nowotworowej. Z żadnego przepisu o.w.u. nie wynika, by jakikolwiek nowotwór przebyty przed zawarciem umowy ubezpieczenia - umiejscowiony w przypadku powoda w jądrze - wykluczał możliwość wypłaty należnego świadczenia w przypadku wykrycia nowotworu w innym narządzie ciała po zawarciu umowy ubezpieczenia, przy czym nie chodzi o tzw. przerzut, choć zdaniem Sądu przepis § 19 o.w.u. wcale nie wyklucza wypłaty świadczenia również na skutek nowotworu będącego skutkiem przerzutu, ale wówczas ocenić należałoby kwestię czasu podejmowanego postępowania diagnostyczno - leczniczego, upływu okresu pomiędzy pierwszym nowotworem a ujawnieniem przerzutu. Strona pozwana w sposób nieuprawniony stwierdza, ze raz przebyty nowotwór przed powstaniem jej odpowiedzialności wyklucza wypłatę świadczenia mimo, że po zawarciu umowy u ubezpieczonego powstanie nowy inny nowotwór w innej części ciała, a żaden z przepisów nie pozwala na taką interpretację.

W związku z powyższym, skoro u powoda w październiku 2012 r. usunięto zupełnie inny nowotwór złośliwy z płuca prawego niż usunięty w 2007 r. nowotwór jądra, to tym samym strona pozwana ponosi odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej przez powoda ze stroną pozwaną 27 stycznia 2012 r. Skoro z deklaracji ubezpieczeniowej, oferty i o.w.u. (§ 5) wynika, że za ciężką chorobę suma ubezpieczenia wynosi 3000 zł, to tę kwotę należało zasadzić od strony pozwanej na rzecz powoda na mocy art.805 § 1 k.c. i § 6 o.w.u.

O kosztach procesu rozstrzygnięto w oparciu o przepis art.98 § 1 i 2 k.p.c zasądzając od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę stanowiącą równowartość uiszczonej przez powoda opłaty sądowej od pozwu.

03.04.2013 r.

Zarządzenie

1. Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi strony pozwanej r. pr. M. P.;

2. K.. 14 dni.