Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 11 lutego 2014 r.

Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący: SSO Teresa Kołbuc

Sędziowie: SSO Ewa Piątkowska-Bidas

SSO Magdalena Bajor-Nadolska

Protokolant: Iwona Cierpikowska

po rozpoznaniu w dniu 4 lutego 2014 r. w Kielcach

na rozprawie

sprawy z powództwa A. K.

przeciwko (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki i pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Kielcach

z dnia 13 maja 2013 r., sygn. VII C 222/12

oddala obie apelacje, koszty postępowania apelacyjnego między stronami wzajemnie znosi.

II Ca 1161/13

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 13 maja 2013r. Sąd Rejonowy w Kielcach zasądził od (...) S. A. w W. na rzecz A. K. 1400 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 7 marca 2012r. , oddalił powództwo w pozostałej części, odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu od oddalonej części powództwa oraz nieuiszczoną częścią kosztów sadowych, nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa ( Sąd Rejonowy w Kielcach) 25,93 złote tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Sąd Rejonowy poczynił następujące ustalenia:

Powódka A. K.jako pracownik (...)Centrum Onkologii w K.objęta była grupowym dodatkowym ubezpieczeniem pracowniczym (...)wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi, w tym dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek ciężkiej choroby oraz dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek operacji chirurgicznych. Zgodnie z polisą nr (...)(Grupowe Ubezpieczenie Pracownicze (...)), umowa ubezpieczenia obowiązywała w okresie od 1 stycznia 2009 roku do 30 września 2011 roku, zaś integralną część umowy stanowiły ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (kod warunków (...)) oraz ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych ( kod warunków (...)). Zgodnie z zapisami ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (kod warunków (...)), za wystąpienie ciężkiej choroby – w przypadku nowotworu złośliwego – uważa się zdiagnozowanie lub rozpoczęcie leczenia ( § 2 ust. 1 pkt 3). Zgodnie zaś z § 5 (...) S.A.wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia ciężkie] choroby w wysokości 100 % sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu jej wstąpienia.

W dniu 14 czerwca 2011 roku pomiędzy (...) Centrum Onkologii w K. a (...) Zakładem (...) na (...) S.A. w W. została zawarta umowa nr (...) w wyniku dokonania wyboru oferty w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z prawem zamówień publicznych, w oparciu o którą wykonawca objął ochroną ubezpieczeniową pracowników (...) oraz członków ich rodzin w ramach dobrowolnego grupowego ubezpieczenia na życie, wskazując, że polisy ubezpieczeniowe będą wystawiane nie później niż w 5 miesięcy od daty podpisania umowy. W oparciu o wskazaną umowę wystawiono polisę nr (...) obowiązującą od dnia 1.10.2011r. do dnia 31.09.2013r. Integralną część umowy zawartej między stronami, stanowiły ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby (kod warunków (...)) oraz ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych (kod warunków (...)).

W załączniku nr 3 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) ubezpieczyciel zawarł zapis następującej treści: „W przypadku wybrania naszej oferty, umowy ubezpieczenia zostaną zawarte na warunkach określonych w załączniku nr 1 do SIWZ – Opis Przedmiotu Zamówienia. W pozostałych kwestiach proponujemy, aby miały zastosowanie Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia załączone do oferty. Jeżeli załączone Ogólne (Szczególne) Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ lub są z nią sprzeczne, za wiążące uznajemy warunki określone w SIWZ”. Zgodnie zaś z zapisami zawartymi w załączniku nr 1 do SIWZ (Opis przedmiotu zamówienia) ubezpieczyciel wypłaca świadczenie po wykonaniu operacji chirurgicznej, zgodnie z klasyfikacją katalogu operacji chirurgicznych, przy czym w przypadku operacji chirurgicznych sklasyfikowanych jako I klasa, ubezpieczyciel wypłaci 100% świadczenia, wskazanego w tabeli danej podgrupy ubezpieczenia zawartej w części D. W przypadku powódki określonego na kwotę 3500 złotych. Zgodnie zaś z wykazem operacji chirurgicznych, stanowiącym załącznik do ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych (kod warunków (...)), operację chirurgiczną w postaci całkowitej rekonstrukcji sutka zaliczono do operacji I klasy We wrześniu 2011 roku u powódki zdiagnozowano nowotwór złośliwy sutka, po uprzednim wykonaniu badania patomorfologicznego przeprowadzonego w dniu 22 września 2011 roku. W dniu 17 stycznia 2012r. powódka została poddana leczeniu operacyjnemu polegającemu na radykalnym odcięciu piersi z rekonstrukcją (mastektomia lewostronna podskórna z limfadenectomią pachową lewostronną, wszczepienie protezy pod mięsień piersiowy większy ).

Przeprowadzony u powódki zabieg operacyjny wiązał się z całkowitą rekonstrukcją sutka

W dniu 14 lutego 2012 roku powódka zgłosiła szkodę z tytułu ciężkiej choroby w postaci nowotworu złośliwego sutka oraz z tytułu operacji chirurgicznej. Decyzją z dnia 6 marca 2012 roku strona pozwana – na podstawie ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych – przyznała powódce świadczenie w wysokości 2.100 zł z tytułu operacji chirurgicznej w postaci mastektomii totalnej, zakwalifikowanej do II klasy operacji chirurgicznych zgodnie z załącznikiem nr 1 do SIWZ (opis przedmiotu zamówienia), przy sumie ubezpieczenia ustalonej uprzednio na kwotę 3500,00 zł. Jednocześnie decyzją z tego samego dnia – na podstawie ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby – przyznała powódce świadczenie w wysokości 4.500 zł z tytułu ciężkiej choroby z dnia 16 września 2011 roku. Od dnia 1 października 2011 roku zaczął obowiązywać nowy program ubezpieczeniowy dla pracowników (...) Centrum Onkologii w K., ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci, zgodnie z którym w tzw. pakiecie zdrowotnym przewidziano, że w przypadku poważnego zachorowania ubezpieczonego wypłacone zostanie świadczenie w kwocie 20.000 zł w miejsce dotychczasowego świadczenia w wysokości 4.500 zł .

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Rejonowy uznał, że w świetle wiążących strony zapisów umowy nie można podzielić stanowiska powódki, że wypadek ubezpieczeniowy w postaci ciężkiej choroby należało wiązać z inną datą niż wrzesień 2011r. skoro z samych zapisów OWU ( § 5) wynika, że (...) S. A. wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia ciężkiej choroby w wysokości 100 % sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu jej wystąpienia. Za wystąpienie ciężkiej choroby w przypadku nowotworu złośliwego uważa się jej zdiagnozowanie lub rozpoczęcie leczenia. Do takiego w przypadku powódki doszło przed 1.10.2011r. Zatem do wskazanego wypadku ubezpieczeniowego znajdują zastosowanie zapisy OWU obowiązujące do dnia 30.09.2011r. Prawidłowo więc pozwany wypłacił powódce kwotę 4500 złotych a nie kwotę 20000 złotych, jaką wnioskowała. Dlatego jej powództwo o zasądzenie różnicy między tymi kwotami jako niezasadne podlegało oddaleniu.

W pozostałym zakresie, tj. w kwestii odpowiedzialności pozwanego względem powódki z tytułu wypadku ubezpieczeniowego w postaci operacji chirurgicznej powództwo zasługiwało na uwzględnienie. Sąd nie podzielił stanowiska pozwanego, że z zapisu zawartego w formularzu oferty ( k. 69) odnośnie uznawania przez ubezpieczyciela za wiążące warunków określonych w SIWZ w przypadku odbiegania od nich OWU lub sprzeczności z nimi wynika, iż wyłączono względem powódki jako ubezpieczonej katalogu operacji chirurgicznych przewidzianych w załączniku do OWU na wypadek operacji chirurgicznych, skoro w dalszej części samej oferty następuje odesłanie do tegoż załącznika. Z opinii biegłego wynika, że przeprowadzony u powódki zabieg operacyjny wiązał się z całkowitą rekonstrukcją sutka. Taki zaś rodzaj operacji został zaliczony do I klasy operacji . Tym samym ubezpieczyciel winien wypłacić powódce 100% sumy ubezpieczenia w tym zakresie, tj. kwotę 3500 złotych. Mając powyższe na uwadze Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powódki 1400 złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 7 marca 2012r., mając na uwadze, że już wówczas pozwany miał możliwość określenia prawidłowego świadczenia należnego powódce.

Apelacje od tego wyroku wniosły obie strony.

Powódka zaskarżyła wyrok w części oddalającej jej powództwo.

Zarzuciła naruszenie prawa procesowego, a to:

- art. 233 § 1 k.p.c. poprzez nierozważenie w sposób wszechstronny zebranego w sprawie materiału dowodowego oraz sprzeczne z zasadami logiki wyprowadzenie faktu momentu obowiązywania umowy ubezpieczenia z dowodu polisy nr (...) oraz umowy ubezpieczenia nr (...), skutkiem czego Sąd blednie ustalił, iż nowa umowa ubezpieczenia nr (...) obowiązywała od dnia 1.10.2011r. ,

- 316 k.p.c. poprzez wydanie orzeczenia nieuwzględniającego w całości zebranego w sprawie materiału dowodowego istotnego dla rozstrzygnięcia sprawy,

- art. 328 § 2 k.p.c. polegające na nie wyjaśnieniu w uzasadnieniu wyroku dlaczego Sąd nie uwzględnił podniesionej w załączniku do protokołu rozprawy argumentacji strony powodowej dotyczącej interpretacji umowy pozwanej ze (...) Centrum Onkologii Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w K. dotyczącej momentu, od którego maja obowiązywać nowe stawki wysokości sumy ubezpieczenia.

Wniosła o zmianę wyroku w zaskarżonej części i i uwzględnienie powództwa w całości oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu za obie instancji według norm przepisanych, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania.

Pozwany zaskarżył wyrok w części uwzględniającej powództwo ( pkt. I, III, Iv i V).

Zarzucił naruszenie:

- prawa materialnego tj. art. 805 § 1 k.c. poprzez błędne przyjęcie, że w umowie grupowego ubezpieczenia na życie zawartej w trybie dokonania przez pracodawcę powódki wyboru oferty w trybie przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych, pozwany zobowiązał się do zapłaty świadczenia za operację chirurgiczną – całkowitą rekonstrukcję sutka,

- prawa materialnego, tj. art. 82 § 3 ustawy prawo zamówień publicznych poprzez błędne przyjęcie, że treść umowy ubezpieczenia może odbiegać od opisu przedmiotu zamówienia stanowiącego załącznik do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia sporządzonego przez zamawiającego.

Nadto zarzucił błędną ocenę prawną roszczenia powódki przez poprzez pominiecie okoliczności, że umowa ubezpieczenia grupowego na życie została zawarta w trybie ustawy Prawo zamówień publicznych, a treść i zakres umowy ubezpieczenia wyznaczony został przez (...) Centrum Onkologii w K. – pracodawcę powódki w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

Wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w pkt. I przez oddalenie powództwa w całości oraz zmianę rozstrzygnięcia o kosztach procesu i orzeczenie o nich stosownie do wyniku sprawy.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Co do apelacji powódki.

Apelacja nie jest zasadna.

Wbrew zarzutom apelacji Sąd Rejonowy w oparciu o zebrany w sprawie materiał dowodowy dokonał prawidłowych ustaleń, że umowa ubezpieczenia nr (...) obowiązywała od dnia 1.10.2011r. a co za tym idzie, że powódce z tytułu poważnego zachorowania należało się świadczenie w wysokości 4500 złotych określone w polisie nr (...) obowiązującej w okresie ubezpieczenia od dnia 1.01.2009r. do 30.09.2011r.

Ustalenia te Sąd Okręgowy podziela i przyjmuje za własne. Ustalenia Sądu Rejonowego znalazły potwierdzenie w uzupełnionym przez Sąd Okręgowy materiale dowodowym, tj. w zeznaniach świadków Z. G. i T. C..

Bezsporne jest, że w dniu 14.06.2011r. została zawarta pomiędzy (...) Centrum Onkologii w K. a (...) Zakładem (...) na (...) S. A. w W. umowa nr (...) w wyniku wyboru oferty w trybie przetargu nieograniczonego , w oparciu o którą ubezpieczyciel objął ochroną ubezpieczeniową pracowników (...) w K. oraz członków ich rodzin w ramach dobrowolnego grupowego ubezpieczenia na życie. W § 6 tej strony tej umowy postanowiły, że umowa obowiązuje od dnia jej podpisania przez Zamawiającego i Wykonawcę do końca trwania ochrony ubezpieczeniowej tj. przez okres 24 miesięcy od daty wystawienia polis. Polisy miały być wystawione nie później niż w terminie 5 miesięcy od daty podpisania umowy ( § 1 ust. 2 umowy).

Jak wynika z zeznań świadków T. C. oraz Z. G. we wskazanym w umowie okresie 5 miesięcy miały być podjęte „czynności techniczne” umożliwiające wszystkim zainteresowanym pracownikom na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia. Każdy zainteresowany taką formą ubezpieczenia pracownik (...) w K. musiał bowiem wyrazić swoją indywidualną zgodę na objęcie go taką ochroną ubezpieczeniową i sporządzić deklarację przystąpienia do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...). Ponieważ po zawarciu umowy zaczynał się już okres urlopowy dla pracowników (...), wymagany był dłuższy okres czasu na umożliwienie zainteresowanym tą formą ochrony ubezpieczeniowej pracownikom wypowiedzenie swoich dotychczasowych umów ubezpieczenia zawartych z różnymi towarzystwami ubezpieczeniowymi oraz wypełnienie przez nich deklaracji przystąpienia do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...). Z woli zamawiającego okres wymagany na podjęcie powyższych czynności został określony na 5 miesięcy licząc od daty podpisania umowy z dnia 14.06.2011r. Po złożeniu deklaracji podpisanych przez wszystkich zainteresowanych mogła być dopiero wystawiona przez pozwanego polisa ubezpieczeniowa. Ze zeznań świadka Z. G. potwierdzonych złożoną przez tego świadka kserokopią deklaracji wynika, że powódka deklarację przystąpienia do grupowego ubezpieczenia typu P (...) podpisała dnia 15.09.2011r. (k. 221). Już tylko z powyższego wynika, że ochrona ubezpieczeniowa powódki wynikająca z powyższej umowy nie mogła obowiązywać od dnia 14.06.2011r.

Świadek T. C. zeznała, że od osób, które przystąpiły do powyższego grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) nowe, obowiązujące składki za ubezpieczenie były potrącane z wynagrodzenia pracownika od miesiąca października 2011r. Do końca września 2011r. składki za ubezpieczenie były potrącone według starych zasad, w wysokości wynikającej z dotychczasowych zawartych przez nich polis ubezpieczeniowych.

Zgodnie z art. 814 § 1 k.c. odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczyna się od dnia następującego po zawarciu umowy, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po zapłaceniu składki lub jej pierwszej raty. Skoro składki z umowy ubezpieczenia nr (...) były płacone od 1.10.2011r. to ochrona ubezpieczeniowa wynikająca z tej umowy nie mogła zacząć się przed datą 1.10.2011r.

W powyższej sytuacji pozwany prawidłowo wypłacił powódce świadczenie za wystąpienie u niej ciężkiej choroby w wysokości 4500 złotych, gdyż na taką kwotę została określona suma ubezpieczeniowa w polisie nr (...) obowiązującej do dnia 30.09.2011r. Ze stanowiących integralną część tej polisy ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek choroby - kod warunków (...) ( k. 38) wynika, że wystąpienie ciężkiej choroby – nowotworu złośliwego to jej zdiagnozowanie lub rozpoczęcie jej leczenia. U powódki choroba została zdiagnozowana w dniu 22.09.2011r, a więc w okresie obowiązywania polisy nr (...).

Sąd Rejonowy prawidłowo zatem uznał, że brak jest podstaw do wypłacenia powódce świadczenia równego sumie ubezpieczenia określonej umową nr (...) a stwierdzonej polisą nr (...).

Co do apelacji pozwanego

Apelacja nie jest zasadna.

Wbrew zarzutom apelacji Sąd Rejonowy nie naruszył wskazanych w niej przepisów. Sąd Okręgowy w pełni akceptuje dokonaną przez Sąd Rejonowy ocenę zawartej między stronami umowy nr (...), a zwłaszcza jej § 1 ust. 2 i § 8 ust. 1 i 2. Trafnie zwłaszcza Sąd pierwszej instancji przyjął, że z zapisu zawartego w formularzu oferty ( k.69) nie wynika, iż wyłączono względem powódki jako ubezpieczonej zastosowanie katalogu operacji chirurgicznych przewidzianych w załączniku do OWU na wypadek operacji chirurgicznych.

Z § 1 ust, 2 umowy nr (...)wynika, że ochrona ubezpieczeniowa obejmująca dwie grupy świadczeń jest zgodna z zapisami ogólnych warunków ubezpieczenia, zgodnie z treścią zamieszczoną w ofercie oraz w załączniku (...)do SIWZ. W § 8 tej umowy zostało doprecyzowane, że w sprawach nie uregulowanych umową mają odpowiednie zastosowanie m.in. Szczególne ( Ogólne) Warunki Ubezpieczenia stanowiące integralną część umowy. Jednak warunki określone w SIWZ, a zwłaszcza w załączniku (...)do SIWZ „ opis przedmiotu zamówienia” mają pierwszeństwo stosowania w przypadku ich niezgodności z OWU. Załącznik (...) do SIWZ określał katalog przebytych operacji chirurgicznych podlegających ochronie, ich klasyfikację oraz wysokość procentową świadczenia za przebytą operację chirurgiczną w zależności od tego do której klasy operacji zabieg został zaliczony.

W wystawionej w oparciu o umowę nr (...) polisie nr (...)( k. 45) zaznaczono, że warunki ubezpieczenia, w tym: zakres ubezpieczenia, wysokość składki, sumy ubezpieczenia i świadczeń określone są w: SIWZ nr (...)w zakresie Opisu Przedmiotu Zamówienia, ofercie złożonej przez (...) S.A.( wg wzoru stanowiącego załącznik (...)do SIWZ), umowie podpisanej miedzy zamawiającym i (...) S. A. a w zakresie nieuregulowanym postanowieniami SIWZ zastosowanie mają zapisy ogólnych warunków ubezpieczeń, w tym ogólne warunki ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych, kod warunków (...)Do tych (...)dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych został dołączony wykaz tych operacji z zaznaczeniem, do której klasy zostały one zaliczone ( k. 79-80).

W pkt. XV katalogu operacji chirurgicznych wskazanych w załączniku nr (...) do SIWZ został umieszczony zabieg chirurgiczny „ mastektomia totalna” , który został zaliczony do II klasy ( k. 65). W/w katalogiem nie został objęty zabieg chirurgiczny „ całkowita rekonstrukcja sutka”, któremu została poddana powódka. Taki zabieg operacyjny został umieszczony w wykazie operacji chirurgicznych do OWU dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych - kod warunków (...)( k. 79- 80) i zaliczony do klasy I. Te OWU stanowiły integralną część umowy.

W ocenie Sądu Okręgowego powyższe oznacza, że skoro w katalogu operacji chirurgicznych wskazanych w załączniku nr(...)do SIWZ nie została ujęta operacja „ całkowitej rekonstrukcji sutka” to z zakresie nieuregulowanym mają zastosowanie (...)i dołączony do nich wykaz operacji chirurgicznych, w którym taka operację została ujęta. Uregulowania dotyczące kwestii katalogu operacji chirurgicznych podlegających ochronie ubezpieczeniowej zawarte w załączniku nr (...)do SIWZ oraz w OWU na wypadek operacji chirurgicznych nie są ze sobą sprzeczne, czy niezgodne lecz wzajemnie się uzupełniają. Nie wynika bowiem z zawartej umowy grupowego ubezpieczenia, że operacje chirurgiczne nie ujęte w katalogu stanowiącym załącznik nr (...) do SIWZ a ujęte w wykazie operacji OWU są wyłączone z ochrony ubezpieczeniowej objętej łączącą strony umową ubezpieczeniową.

Skoro powódka została poddana operacji chirurgicznej całkowitej rekonstrukcji sutka, która została zaliczona do klasy I to należne jej świadczenie z tego tytułu wynosi 100 % sumy ubezpieczenia. Zatem jej powództwo o zasądzenie z tego tytułu dalszej kwoty 1400 złotych zasługiwało na uwzględnienie.

Mając na uwadze powyższe Sąd Okręgowy obie apelacje jako niezasadne oddalił na podstawie art. 385 k.p.c. Powyższe skutkowało też wzajemne zniesienie kosztów postępowania apelacyjnego między stronami.

( SSO T. Kołbuc) ( SSO E. Piątkowska – Bidas) ( SSO M. Bajor - Nadolska).