Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I C 1083/12

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 7 marca 2014 r.

Sąd Okręgowy we Wrocławiu – Wydział I Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSR del. Ewa Rudkowska – Ząbczyk

Protokolant: Marcin Guzik

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 marca 2014 r. we Wrocławiu

sprawy z powództwa (...) - (...) Oddziału Wojewódzkiego we W.

przeciwko Wojewódzkiemu Szpitalowi (...) w L.

o zapłatę

I. oddala powództwo;

II. zasądza od strony powodowej (...) - (...) Oddziału Wojewódzkiego we W. na rzecz strony pozwanej Wojewódzkiego Szpitala (...) w L. kwotę 8 075,44 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Sygnatura akt I C 1083/12

UZASADNIENIE

Pozwem wniesionym w dniu 22 czerwca 2012 r. strona powodowa (...) (...) Oddział Wojewódzki we W. domagała się zasądzenia na jej rzecz od strony pozwanej Wojewódzkiego Szpitala (...) w L. kwoty 1 452 230,80 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 6 kwietnia 2012 r. do dnia zapłaty oraz kosztami procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu powyższego żądania strona powodowa podniosła, że w okresie od 1 stycznia 2009 r. do 31 grudnia 2011 r. strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne, której przedmiotem było udzielanie przez stronę pozwaną świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne leczenia choroby G., w zakresach określonych w planie rzeczowo – finansowym. Na mocy powyższej umowy strona pozwana zobowiązała się wykonywać Umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa (...), wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Od 1 stycznia 2011 r. strony ustaliły, że strona pozwana będzie wykonywać Umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa (...), wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 140, poz. 1148) oraz zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Strona powodowa podniosła, że ze środków strony powodowej refundowane miało być leczenie pacjentów z typem I i III choroby, przy czym w typie III choroby leczenie obejmowało tylko chorych, u których objawy neurologiczne manifestowały się w postaci apraksji okoruchowej, jako jedynego wykładnika zajęcia (...). Celem programu terapeutycznego leczenia choroby G., realizowanego w ramach Umowy przez stronę pozwaną, było zahamowanie postępu choroby, poprawa stanu zdrowia chorych, ograniczenie powikłań związanych z chorobą, umożliwienie prawidłowego rozwoju psychosomatycznego oraz poprawa jakości życia chorych. Program polegał na leczeniu chorych za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej, przy użyciu β. w celu zahamowania postępu choroby i ograniczenia powikłań z nią związanych.

Strona powodowa wskazała także, że kwalifikacji chorych do terapii dokonywał Zespół (...) powoływany przez Prezesa (...). Kwalifikacja do leczenia oraz weryfikacja skuteczności leczenia miała odbywać się co 6 miesięcy, w oparciu o ocenę stanu klinicznego pacjentów oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii.

W ramach Umowy strona pozwana zobowiązana była do stosowania substancji czynnej imiglucerazy zgodnie ze schematem dawkowania określonym w opisie programu leczenia choroby G.. Dawka imiglucerazy zależała od ciężkości objawów i nie miała przekraczać 60 U/kg masy ciała, podawanych co dwa tygodnie. Dawka początkowa wynosiła 30 U/kg masy ciała, podawanej co dwa tygodnie. Preparat miał być podawany w postaci jednogodzinnych wlewów dożylnych. Z powyższego strona powodowa wywodziła, że ścisłe przestrzeganie schematu podania leku należało do warunków przedmiotowych istotnych leczenia choroby G. i warunkujących prawidłowość przebiegu leczenia.

Strona powodowa podniosła, że w 2011 r. pojawił się problem z terminowością dostaw leku C., stosowanym w programie leczenia choroby G., co skutkowało tym, że strona powodowa informowała, że naruszenie schematu podawania leku powoduje realizację przez świadczeniodawców umów w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych niezgodnie z obowiązującymi przepisami. Ponadto w 2011 r. strona powodowa stwierdziła i w konsekwencji zakwestionowała przypadki podawania leku C. z naruszeniem schematu podawania leku. Po złożeniu wyjaśnień przez stronę pozwaną strona powodowa uznała część świadczeń, a pozostałą część uznała za wykonaną wadliwie. Wskazała także, że zgodnie ze stanowiskiem Zespołu (...) w sytuacjach, w których przesunięcie podaży leku spowodowane było „względami rodzinnymi” lub „wyjazdem służbowym”, nie było uzasadnienia do przesunięcia terminu podaży leku, a co najwyżej do opuszczenia jednej dawki leku. Lek można było podać z opóźnieniem pacjentom, którzy nie otrzymali leku w terminie przewidzianym opisem programu leczenia – jedynie ze względów medycznych, choć także w takich wypadkach bardziej uzasadnione było „opuszczenie” podaży jednej dawki leku.

Strona powodowa wskazała, że dokonała zapłaty za świadczenia, także te, które zostały zakwestionowane, z uwagi na brak możliwości merytorycznej weryfikacji dokumentów księgowych przed datą zapłaty. Mając powyższe na uwadze strona powodowa domagała się zwrotu spełnionego świadczenia, uznając je za nienależne z uwagi na fakt, że nie była obowiązana do jego spełnienia wobec nienależytego wykonania zobowiązania przez stronę pozwaną.

Pismem z dnia 13 września 2013 r. (k. 888-895) strona powodowa rozszerzyła powództwo w ten sposób, że oprócz dochodzonej kwoty 1 452 230,80 zł wniosła o zasądzenie od strony pozwanej dalszej kwoty 14 229,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 15 czerwca 2013 r. do dnia zapłaty oraz kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana Wojewódzki Szpital (...) w L. wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu powyższego stanowiska strona pozwana wskazała, że sporne między stronami pozostaje rozumienie zapisu załącznika nr (...) do zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne w zakresie, w jakim określa on schemat podawania leku.

Strona pozwana zaprzeczyła, aby spełnione na jej rzecz świadczenie strony powodowej było nienależne. Wskazując na łączącą strony Umowę strona pozwana wskazała, że nie można uznać, aby strona powodowa spełniając świadczenie, w ogóle nie była zobowiązana, bądź była zobowiązana względem innego podmiotu niż strona pozwana. Brak jest także podstaw do twierdzenia, że podstawa prawna świadczenia odpadła lub że zamierzony cel świadczenia nie został osiągnięty. Wskazała przy tym, że w przypadku uzasadnionych zastrzeżeń co do warunków wykonania umowy przez stronę pozwaną, strona powodowa dysponuje roszczeniami wynikającymi z tego stosunku prawnego, a to z kolei wyklucza stosowani przepisów o bezpodstawnym wzbogaceniu i nienależytym świadczeniu.

Strona pozwana podniosła także, że spełnienie świadczenia przez stronę powodową czyniło zadość zasadom współżycia społecznego albowiem zapewniało ochronę zdrowia pacjentów objętych programem leczenia. Gdyby bowiem doszło do zwrotu żądanej przez stronę powodową kwoty, która została wydatkowana na zakup leków mających zapewnić wykonanie Umowy, to doszłoby do zachwiania płynności finansowej strony pozwanej i w konsekwencji niemożności realizowania w terminie pozostałych świadczeń dla pacjentów. Strona pozwana podniosła także, że pomimo kilkudniowego przekroczenia terminu podania leku, leczenie pacjentów objętych spornym programem terapeutycznym przebiegało prawidłowo, a postępy w leczeniu były zgodne z zakładanymi. O powyższym świadczy także kwalifikowanie pacjentów do dalszego leczenia w ramach programu przez Zespół (...)

Strona pozwana zarzuciła także, że nie jest wzbogacona kosztem strony powodowej albowiem wszystkie otrzymane od tej strony środki wydatkowała na wykonanie zobowiązania.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 30 stycznia 2009 r. strona powodowa (...) – (...) Oddział Wojewódzki we W. zawarł ze stroną pozwaną Wojewódzkim Szpitalem (...) w L. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne, której przedmiotem było udzielanie przez stronę pozwaną świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne leczenia choroby G., w zakresach określonych w planie rzeczowo – finansowym. Na mocy powyższej umowy strona pozwana zobowiązała się wykonywać Umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa (...), wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

(dowód: umowa nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne z dnia 30 stycznia 2009 r. wraz z załącznikami, k. 13-18, 19-22)

Od 1 stycznia 2011 r. strony ustaliły, że strona pozwana będzie wykonywać Umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa (...), wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. z 2009 r., Nr 140, poz. 1148) oraz zgodnie z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

(dowód: aneks nr (...) z dnia 14 stycznia 2011 r. do umowy nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne z dnia 30 stycznia 2009 r. wraz z załącznikami, k. 114-115, 116-118, 119-184, 185-186, 187-189)

Celem programu terapeutycznego leczenia choroby G., realizowanego w ramach Umowy przez stronę pozwaną, było zahamowanie postępu choroby, poprawa stanu zdrowia chorych, ograniczenie powikłań związanych z chorobą, umożliwienie prawidłowego rozwoju psychosomatycznego oraz poprawa jakości życia chorych. Program polegał na leczeniu chorych za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej, przy użyciu β. w celu zahamowania postępu choroby i ograniczenia powikłań z nią związanych.

(dowód: załącznik nr (...) do zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, k. 321-323; zarządzenie nr (...) Prezesa (...) z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, k. 324-326; załącznik nr (...) do zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, k. 327-336)

Chorzy na chorobę G. wymagają dożywotniego leczenia za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej.

(dowód: zeznania świadka R. K., e-protokół z dnia 6 grudnia 2013 r., 00:01:58-00:26:58)

Ze środków strony powodowej refundowane miało być leczenie pacjentów z typem I i III choroby, przy czym w typie III choroby leczenie obejmowało tylko chorych, u których objawy neurologiczne manifestowały się w postaci apraksji okoruchowej, jako jedynego wykładnika zajęcia (...).

Kwalifikacji chorych do terapii dokonywał Zespół (...) powoływany przez Prezesa (...). Kwalifikacja do leczenia oraz weryfikacja skuteczności leczenia miała odbywać się co 6 miesięcy, w oparciu o ocenę stanu klinicznego pacjentów oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii. Przedłużenie leczenia następowało co 6 miesięcy decyzją Zespołu (...), na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. Leczenie miało przy tym trwać do czasu podjęcia przez Zespół (...) lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu pacjenta z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia. Do kryteriów tych zaliczono wystąpienie objawów nadwrażliwości na imiglucerazę oraz znaczną progresję choroby pojawiającą się pomimo podjętego leczenia. Ponadto z programu wyłączeni zostali pacjenci z asymptomatyczną (bezobjawową) postacią choroby G., pacjenci z typem II choroby oraz pacjenci z typem III choroby, u których występowałyby inne aniżeli porażenie nerwu okoruchowego objawy uszkodzenia (...).

Kwalifikując pacjentów do leczenia w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G. Zespół (...) określał liczbę i rodzaj fiolek produktu leczniczego C. dla danego pacjenta na okres półroczny 13 podań. Zespół sugerował także, aby przed dziesiątym podaniem leku ocenić liczbę już wykorzystanych fiolek „dla zbilansowania pełnej liczby fiolek na cały okres rozliczenia”.

(dowód: zeznania świadka L. P., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 00:54:19-01:21:27; zaświadczenia dotyczące pacjentki N. W. (1) z dnia 27 czerwca 2012 r., k. 594, z dnia 9 listopada 2011 r., k. 595, z dnia 28 września 2011 r., k. 596, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 597, z dnia 17 września 2010 r., k. 598; zaświadczenia dotyczące pacjentki S. S. (1) z dnia 9 listopada 2011 r., k. 599, z dnia 28 września 2011 r., k. 600, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 601, z dnia 9 maja 2012 r., k. 602; zaświadczenia dotyczące pacjenta P. J. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 604, z dnia 28 września 2011 r., k. 605, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 606, z dnia 27 czerwca 2012 r., k. 603, z dnia 9 listopada 2010 r., k. 607; zaświadczenia dotyczące pacjenta J. P. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 609, z dnia 28 września 2011 r., k. 610, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 611, z dnia 9 maja 2012 r., k. 608, z dnia 9 listopada 2010 r., k. 612; zaświadczenia dotyczące pacjentki A. S. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 614, z dnia 28 września 2011 r., k. 615, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 616, z dnia 9 maja 2012 r., k. 617; zaświadczenia dotyczące pacjenta H. K. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 619, z dnia 28 września 2011 r., k. 620, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 621, z dnia 9 maja 2012 r., k. 618, z dnia 17 września 2010 r., k. 622; zaświadczenia dotyczące pacjentki N. S. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 625, z dnia 28 września 2011 r., k. 626, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 627, z dnia 9 maja 2012 r., k. 624, z dnia 17 września 2010 r., k. 628; zaświadczenia dotyczące pacjentki G. M. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 631, z dnia 28 września 2011 r., k. 632, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 633, z dnia 9 maja 2012 r., k. 630; zaświadczenia dotyczące pacjentki K. L. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 635, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 637, z dnia 9 maja 2012 r., k. 634; zaświadczenia dotyczące pacjentki K. S. z dnia 9 listopada 2011 r., k. 639, z dnia 28 września 2011 r., k. 640, z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 641; zeznania świadka R. K., e-protokół z dnia 6 grudnia 2013 r., 00:01:58-00:26:58)

Strona pozwana była, zgodnie z Umową, zobowiązana do zapewnienia pacjentom zakwalifikowanym do leczenia, bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem Umowy oraz bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach terapeutycznych programów zdrowotnych będących przedmiotem Umowy, wykonywanych w katalogu ryczałtów rocznych za diagnostykę w programach terapeutycznych. Ponadto strona pozwana byłą zobowiązana do zapewnienia, w okresie obowiązywania Umowy, ciągłości udzielania świadczeń pacjentom leczonym w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych (§ 2 Umowy).

(dowód: umowa nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne z dnia 30 stycznia 2009 r. wraz z załącznikami, k. 13-18, 19-22)

Strona pozwana zobowiązana była do stosowania substancji czynnej imiglucerazy zgodnie ze schematem dawkowania określonym w opisie programu leczenia choroby G.. Dawka imiglucerazy zależała od ciężkości objawów i nie miała przekraczać 60 U/kg masy ciała, podawanych co dwa tygodnie. Dawka początkowa wynosiła 30 U/kg masy ciała, podawanej co dwa tygodnie. Preparat miał być podawany w postaci jednogodzinnych wlewów dożylnych. W przypadku braku efektywności zastosowanej dawki po 6 miesiącach terapii dawkę imiglucerazy można było zwiększyć do maksymalnej dawki, tj. do 60 U/kg masy ciała, podawanej co dwa tygodnie. W przypadku zwiększenia dawki leku do 60 U/kg masy ciała, przy braku skuteczności leczenia w takiej maksymalnej dawce, po 12 miesiącach terapii lek należało odstawić uznając, że leczenie jest nieefektywne. Podawanie leku miało być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z chorobą G. lub innych dziedzicznych zaburzeń metabolizmu.

(dowód: zarządzenie nr (...) Prezesa (...) z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, k. 314-320; załącznik nr (...)do zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, k. 321-323; zarządzenie nr (...) Prezesa (...) z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, k. 324-326; załącznik nr 19 do zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, k. 327-336)

Strona pozwana miała obowiązek wykonać w wyznaczonych terminach badania w celu przeprowadzenia kwalifikacji pacjenta do udziału w programie oraz monitorowania leczenia. Okresowej skuteczności terapii miał dokonywać, co najmniej co 6 miesięcy, lekarz niezaangażowany w leczenie pacjentów z chorobą G.. Dane dotyczące monitorowania leczenia miały być gromadzone w dokumentacji pacjenta i co 6 miesięcy przesyłane do Oddziału Wojewódzkiego (...) oraz celem przedłużenia lub ukończenia leczenia – także do Zespołu (...), a ponadto – każdorazowo przedstawiane na żądanie kontrolerów ze strony powodowej.

Strona pozwana zobowiązała się do systematycznego i ciągłego wykonywania Umowy przez cały okres jej obowiązywania.

Umowa została zawarta na okres od 1 stycznia 2009 r. do 31 grudnia 2011 r. (§ 6 ust 1 Umowy).

(dowód: umowa nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne z dnia 30 stycznia 2009 r. wraz z załącznikami, k. 13-18, 19-22)

Strony ustaliły, że świadczenia w poszczególnych zakresach będą mogły być udzielane przez stronę pozwaną z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie strony pozwanej (§ 2 ust. 3 Umowy).

(dowód: umowa nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne z dnia 30 stycznia 2009 r. wraz z załącznikami, k. 13-18, 19-22)

W ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G. realizowanego przez stronę pozwaną leczonych było 11 pacjentów, przy czym troje z nich miało podawany lek w Wojewódzkim Szpitalu (...) w L., a pozostali w Zespole (...) w G., (...) im. dra A. S. w W., (...) Centrum Usługowym sp. z o.o. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej „(...)” w Ż. i Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w N..

(dowód: umowa nr (...) z dnia 18 stycznia 2011 r., k. 761-763; umowa nr (...) z dnia 18 stycznia 2011 r., k. 763V-765; umowa nr (...) z dnia 18 stycznia 2011 r., k. 766-768; umowa n (...) z dnia 18 stycznia 2011 r., k. 768V-770)

W 2011 r. miały miejsce opóźnienia w dostawach przez podmiot odpowiedzialny (...) sp. z o.o. produktu leczniczego C. stosowanego w programie terapeutycznym leczenia choroby G..

(dowód: pismo Prezesa (...) z dnia 4 lipca 2011 r., k. 337-340; pismo Prezesa (...) z dnia 1 sierpnia 2011 r., k. 341-343; pismo strony pozwanej z dnia 10 października 2011 r., k. 345-346; pismo (...) sp. z o.o. z dnia 16 maja 2011 r., k. 362; pismo (...) sp. z o.o. z dnia 13 września 2011 r., k. 363; pismo (...) sp. z o.o. z dnia 23 września 2011 r., k. 364)

W dniu 30 kwietnia 2011 r. pacjentce N. W. (2) został podany lek C. z siedmiodniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni. W dniu 7 maja 2011 r. pacjentce tej został podany lek siedem dni przed terminem na żądanie matki pacjentki z powodu wcześniejszego ustalenia przez matkę dziecka kontrolnych badań układu moczowego planowanych pomiędzy 12 a 16 maja 2011 r. W dniu 17 sierpnia 2011 r. pacjentce tej został podany lek z opóźnieniem z uwagi na chorobę pacjentki, która od dnia 7 sierpnia 2011 r. cierpiała na ostry nieżyt jelitowy z częstszymi niż zazwyczaj napadami padaczki. Podanie leku nastąpiło po ustąpieniu choroby infekcyjnej.

(dowód: pismo strony pozwanej z dnia 10 października 2011 r. wraz ze szczegółowymi wyjaśnieniami dotyczącymi przyczyn podania leku pacjentom niezgodnie z terminarzem, k. 345-348; pismo strony pozwanej z dnia 3 lutego 2012 r., k. 357-360)

W dniu 16 marca 2011 r. pacjentce S. S. (1) został podany lek C. z trzydniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. W dniu 2 marca 2011 r. pacjentce tej został podany lek trzy dni przed terminem z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. W dniu 30 kwietnia 2011 r. pacjentce został podany lek z sześciodniowym opóźnieniem z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. W dniu 27 lipca 2011 r. pacjentce został podany lek z pięciodniowym opóźnieniem z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. W dniach 10 i 30 września 2011 r. pacjentce został podany lek z opóźnieniem z uwagi na opóźnioną dostarczenia leku wynikające ze zmniejszonych dostaw o producenta leku. W dniu 14 listopada 2011 r. pacjentce został podany lek z opóźnieniem z uwagi na chorobę pacjentki w postaci ostrej infekcji wirusowej.

W dniu 8 sierpnia 2011 r. pacjentowi P. J. został podany lek C. z opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na chorobę pacjenta w postaci ostrego „przeziębienia” z zapaleniem górnych dróg oddechowych. Po ustąpieniu objawów infekcji pacjentowi podano lek bez powikłań.

(dowód: pismo strony pozwanej z dnia 3 lutego 2012 r., k. 357-360)

W dniu 11 lutego 2011 r. pacjentowi J. P. został podany lek C. z sześciodniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na niestawienie się pacjenta w wyznaczonym terminie. Podobnie w dniu 19 lipca 2011 r. pacjentowi temu został podany lek z sześciodniowym opóźnieniem z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni.

W dniu 14 marca 2011 r. pacjentce A. S. został podany lek C. z trzydniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. Podobnie w dniu 30 maja 2011 r. pacjentce tej został podany lek z trzydniowym opóźnieniem z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. W dniu 19 lipca 2011 r. pacjentce został podany lek z sześciodniowym opóźnieniem z uwagi na z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni.

W dniu 8 lutego 2011 r. pacjentce H. K. został podany lek C. z czterodniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. Podobnie w dniu 15 kwietnia 2011 r. pacjentce tej został podany lek z sześciodniowym opóźnieniem z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. W dniu 19 lipca 2011 r. pacjentce został podany lek z sześciodniowym opóźnieniem z uwagi na z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni.

W dniu 8 lutego 2011 r. pacjentce N. S. został podany lek C. z czterodniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. Podobnie w dniu 15 kwietnia 2011 r. pacjentce tej został podany lek z sześciodniowym opóźnieniem z uwagi na niestawienie się pacjentki w wyznaczonym terminie. W dniu 19 lipca 2011 r. pacjentce został podany lek z sześciodniowym opóźnieniem z uwagi na z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni.

W dniu 20 maja 2011 r. pacjentce G. M. został podany lek C. z siedmiodniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni. Podobnie w dniu 20 lipca 2011 r. pacjentce tej został podany lek z pięciodniowym opóźnieniem z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni. W dniu 15 października 2011 r. pacjentce został podany lek z opóźnieniem z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni.

W dniu 13 kwietnia 2011 r. pacjentce K. L. został podany lek C. z siedmiodniowym opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni. Podobnie w dniu 20 maja 2011 r. pacjentce tej został podany lek z ośmiodniowym opóźnieniem z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni. W dniu 20 lipca 2011 r. pacjentce został podany lek z pięciodniowym opóźnieniem z uwagi na z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni. W dniu 14 października 2011 r. pacjentce został podany lek z opóźnieniem z uwagi na z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni.

W dniu 16 sierpnia 2011 r. pacjentce K. S. został podany lek C. z opóźnieniem w stosunku do obowiązującego schematu podawania leku z uwagi na opóźnioną dostawę leku z hurtowni.

(dowód: pismo strony pozwanej z dnia 3 lutego 2012 r., k. 357-360)

Pismem z dnia 2 września 2011 r. strona powodowa zwróciła się do strony pozwanej o udzielenie wyjaśnień w związku ze stwierdzeniem nieprawidłowości przy rozliczaniu świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom w 2011 r. w zakresie terapeutycznego programu zdrowotnego leczenia choroby G., dotyczących odstępów pomiędzy kolejnymi podaniami preparatu C. (i.). W odpowiedzi strona pozwana wyjaśniła przyczyny odstępstw od schematu podawania leku u poszczególnych pacjentów.

(dowód: pismo strony powodowej z dnia 2 września 2011 r., k. 344; pismo strony pozwanej z dnia 10 października 2011 r. wraz ze szczegółowymi wyjaśnieniami dotyczącymi przyczyn podania leku pacjentom niezgodnie z terminarzem, k. 345-348; pismo strony pozwanej z dnia 3 lutego 2012 r., k. 357-360)

Do tego czasu strona powodowa nie kwestionowała świadczeń zrealizowanych w sytuacji odstępstwa od schematu podawania leku C., pomimo że takie sytuacje zdarzały się od początku realizacji programu terapeutycznego leczenia choroby G. przez stronę pozwaną, tj. od początku 2009 r.

(dowód: zeznania świadka G. B., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:53:01-02:72:20)

Odstępstwa od schematu podawania leku C. poszczególnym pacjentom nie zaburzyły sześciomiesięcznego cyklu ich leczenia. W każdym przypadku pacjent otrzymał tyle podań, ile było przewidzianych przez Zespół (...).

(dowód: zeznania świadka G. B., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:53:01-02:72:20; zeznania świadka R. K., e-protokół z dnia 6 grudnia 2013 r., 00:01:58-00:26:58; zeznania świadka B. B., e-protokół z dnia 6 grudnia 2013 r., 00:26:58-01:15:24)

Odstępstwa od schematu podawania leku C. poszczególnym pacjentom nie spowodowały przekroczenia przez stronę powodową planu rzeczowo – finansowego.

(dowód: zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Odstępstwa od schematu podawania leku C. poszczególnym pacjentom nie miały wpływu na stan ich zdrowia. Wyniki badań bilansowych pacjentów dokonywane co pół roku były zadowalające, pacjenci pozostawali w dobrej kondycji zdrowotnej. W wynikach badań pacjentów, którym lek C. podawany był terminowo, tj. zgodnie ze schematem podania leku, i tych, u których dochodziło do naruszenia tego schematu, nie zachodziły żadne różnice.

(dowód: zeznania świadka R. K., e-protokół z dnia 6 grudnia 2013 r., 00:01:58-00:26:58; zeznania świadka B. B., e-protokół z dnia 6 grudnia 2013 r., 00:26:58-01:15:24)

W związku z pojawiającymi się wątpliwościami co do płatności za świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom z naruszeniem schematu podawania produktu leczniczego C. stosowanego w programie terapeutycznym leczenia choroby G., strona pozwana pismem z dnia 13 września 2011 r. zwróciła się do Zespołu (...). W odpowiedzi Zespół stwierdził, że może poprzeć starania strony pozwanej zmierzające do odzyskania środków kwestionowanych przez stronę powodową a wydatkowanych na terapię pacjentów z chorobą G., którzy nie otrzymali leku w terminie przewidzianym opisem programu leczenia tej choroby – jedynie ze względów medycznych. Wskazano, że także w takich wypadkach bardziej uzasadnione jest „opuszczenie” podaży jednej dawki leku. Stwierdzono, że w sytuacjach, w których przesunięcie podaży leku spowodowane było „względami rodzinnymi” lub „wyjazdem służbowym”, nie było uzasadnienia do przesunięcia terminu podaży leku, a co najwyżej do opuszczenia jednej dawki leku. Powyższe pismo Zespołu (...) zostało doręczone stronie pozwanej w dniu 21 listopada 2011 r.

(dowód: pismo strony pozwanej z dnia 13 września 2011 r., k. 737-738; pismo Zespołu (...) z dnia 2 października 2011 r., k. 354; zeznania świadka M. W., e-protokół z dnia 6 grudnia 2013 r., 01:15:24-02:17:01)

Ponadto pismem z dnia 25 sierpnia 2011 r. strona powodowa poinformowała stronę pozwaną, że w sytuacjach uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta możliwe jest akceptowanie tolerancji dwóch dni odstępstwa w podaniu leku w stosunku do każdej daty kolejnego podania leku.

(dowód: pismo strony powodowej z dnia 25 sierpnia 2011 r., k. 591)

Pacjentka N. W. (1) była w latach 2010 – 2012 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 27 czerwca 2012 r., k. 594; zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 595; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 596; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 597; zaświadczenie z dnia 17 września 2010 r., k. 598; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjentka S. S. (1) była w latach 2011 – 2012 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 599; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 600; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 601; zaświadczenie z dnia 9 maja 2012 r., k. 602; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjent P. J. był w latach 2010 – 2012 kwalifikowany do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 604; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 605; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 606; zaświadczenie z dnia 27 czerwca 2012 r., k. 603; zaświadczenie z dnia 9 listopada 2010 r., k. 607; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjent J. P. był w latach 2010 – 2012 kwalifikowany do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 609; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 610; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 611; zaświadczenie z dnia 9 maja 2012 r., k. 608; zaświadczenie z dnia 9 listopada 2010 r., k. 612; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjentka A. S. była w latach 2011 – 2012 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 614; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 615; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 616; zaświadczenie z dnia 9 maja 2012 r., k. 617; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjentka H. K. była w latach 2010 – 2012 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 619; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 620; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 621; zaświadczenie z dnia 9 maja 2012 r., k. 618; zaświadczenie z dnia 17 września 2010 r., k. 622; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjentka N. S. była w latach 2010 – 2012 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 625; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 626; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 627; zaświadczenie z dnia 9 maja 2012 r., k. 624; zaświadczenie z dnia 17 września 2010 r., k. 628; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjentka G. M. była w latach 2011 – 2012 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 631; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 632; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 633; zaświadczenie z dnia 9 maja 2012 r., k. 630; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjentka K. L. była w latach 2011 – 2012 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 635; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 637; zaświadczenie z dnia 9 maja 2012 r., k. 634; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Pacjentka K. S. była w roku 2011 kwalifikowana do dalszego leczenia preparatem C. w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G..

(dowód: zaświadczenie z dnia 9 listopada 2011 r., k. 639; zaświadczenie z dnia 28 września 2011 r., k. 640; zaświadczenie z dnia 1 kwietnia 2011 r., k. 641; zeznania świadka D. N., e-protokół z dnia 20 września 2013 r., 01:21:27-01:53:01)

Za świadczenia zrealizowane przez stronę pozwaną w ramach programu terapeutycznego leczenia choroby G., które następnie zostały zakwestionowane przez stronę powodową, strona powodowa zapłaciła zgodnie z Umową.

(okoliczność bezsporna)

Pismem z dnia 23 kwietnia 2012 r., doręczonym w dniu 25 kwietnia 2012 r., strona powodowa wezwała stronę pozwaną do zapłaty kwoty 1 452 230,80 zł wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia 7 kwietnia 2012 r.

(dowód: przedsądowe wezwanie do zapłaty z dnia 23 kwietnia 2012 r., k. 475; zwrotne potwierdzenie odbioru, k. 476)

W charakterystyce produktu leczniczego C. producent leku wskazał, że leczenie powinno być prowadzone przez lekarza posiadającego doświadczenie w leczeniu choroby G.. Wskazano także, że z uwagi na heterogeniczny i wieloukładowy charakter choroby G., dawkowanie leku należy dobrać indywidulanie dla każdego pacjenta na podstawie kompleksowej oceny wszystkich objawów klinicznych choroby. Po uzyskaniu wyraźnej indywidualnej odpowiedzi na leczenie obejmującej wszystkie istotne objawy kliniczne, dawkę i częstość podawania można modyfikować, aby zapewnić utrzymanie osiągniętych optymalnych parametrów objawów klinicznych lub uzyskać dalszą poprawę tych parametrów, które nadal są nieprawidłowe. Producent wskazał także, że infuzje podaje się zazwyczaj z częstością raz na dwa tygodnie, przy czym dla takiej częstości podawania dostępnych jest najwięcej danych. Zalecił także, aby w przypadku pominięcia infuzji skontaktować się z lekarzem.

(dowód: charakterystyka produktu leczniczego, k. 693-734)

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Z poczynionych przez Sąd ustaleń faktycznych wynika, że świadczenie strony pozwanej, którego spełnienia strona powodowa dochodzi w niniejszym postępowaniu, stanowi odszkodowanie za nienależyte wykonanie przez stronę pozwaną w 2011 r. umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne z dnia 30 stycznia 2009 r. Zgodnie z art. 471 k.c. dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.

W niniejszej sprawie bezsporne między stronami pozostawało to, że w przypadku pacjentów N. W. (2), S. S. (1), P. J., J. P., A. S., H. K., N. S., G. M., K. L. i K. S. dochodziło w 2011 r. do podania leku C. z naruszeniem schematu jego podawania przyjętego w programie terapeutycznym leczenia choroby G., tj. w interwałach mniejszych lub większych niż czternastodniowe. Sporna między stronami pozostawała natomiast ocena tego, czy takie działanie strony pozwanej stanowiło nienależyte wykonanie przez tą stronę zobowiązania wobec strony powodowej, a także, czy strona powodowa poniosła z tego powodu szkodę, która pozostawałaby w adekwatnym związku przyczynowym z działaniem pozwanego Szpitala.

W świetle materiału dowodowego zebranego w niniejszym postępowaniu Sąd uznał, że strona pozwana podając poszczególnym pacjentom lek C. z naruszeniem schematu jego podawania przyjętego w programie terapeutycznym leczenia choroby G., nie naruszyła treści swojego zobowiązania względem strony powodowej.

Z Umowy stron nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne terapeutyczne programy zdrowotne z dnia 30 stycznia 2009 r. wraz z późniejszymi aneksami oraz regulacji łączących strony w postaci zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 3 listopada 2009 r. a także późniejszego zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 20 stycznia 2010 r. dotyczących warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, niewątpliwie wynikało, że strony ustalając zasady realizacji programu terapeutycznego leczenia choroby G., przyjęły oznaczony schemat dawkowania leku imiglucerazy. Lek ten miał być podawany pacjentom w dawkach uzależnionych od ciężkości objawów, które nie mogły jednak przekraczać 60 U/kg masy ciała i które miały być podawane co dwa tygodnie w postaci jednogodzinnych wlewów dożylnych. Przyjęty schemat tylko częściowo pozostawał zgodny z charakterystyką produktu leczniczego C. stosowanego w programie, w skład którego wchodziła substancja czynna i., albowiem producent leku zastrzegał, że infuzje podawane są zazwyczaj (a nie dokładnie) z częstością co dwa tygodnie i dla takiej częstości podawania dostępnych jest najwięcej danych. Producent wskazywał także, że dopuszczalna jest modyfikacja zarówno dawki, jak i częstości podawania leku po uzyskaniu wyraźnej indywidualnej odpowiedzi na leczenie obejmującej wszystkie istotne objawy kliniczne (k. 694-695 oraz k. 703-704). Jednocześnie strony ustaliły, że podawanie leku powinno być nadzorowane przez lekarza posiadającego doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów z chorobą G. lub innych dziedzicznych zaburzeń metabolizmu, co pozostawało także zgodne z zaleceniami producenta leku.

Przyjmując schemat podawania leku strony jednocześnie nie oznaczyły w Umowie zasad postępowania w przypadku niemożności podania leku w terminach wynikających ze schematu jego podawania. W szczególności strony nie umówiły się, że w takich wypadkach dawkę leku należy pomijać. W ocenie Sądu taka redakcja zapisów Umowy była celowa i zamierzona przez strony, które w ten sposób decyzję o tym, czy podać spóźnioną dawkę leku, świadomie pozostawiły lekarzom prowadzącym poszczególnych pacjentów.

Za powyższym wnioskiem przemawia przede wszystkim fakt, że nie ma żadnego opracowania, a przynajmniej żadne nie zostało Sądowi przedstawione, w którym w oparciu o kryteria medyczne przesądzone zostałyby zasady postępowania w przypadku pominięcia podania pacjentowi leku w oznaczonym interwale czasowym. Takich wskazań nie udziela nawet producent leku w charakterystyce produktu leczniczego o nazwie C.. Producent jednak przewiduje możliwość modyfikacji dawki i częstotliwości dawkowania, o ile w ten sposób zapewni się między innymi utrzymanie osiągniętych optymalnych parametrów objawów klinicznych. W takich wypadkach decyzja zawsze należy do lekarza prowadzącego danego pacjenta, który powinien ją podejmować dopiero po uzyskaniu wyraźnej indywidualnej odpowiedzi na leczenie, obejmującej wszystkie istotne objawy kliniczne. Zdaniem Sądu strony będące profesjonalistami w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych, musiały mieć tego świadomość. Skoro tak, to nie sposób uznać, aby chciały i mogły ukształtować treść stosunku prawnego w sposób odbiegający od zalecanych standardów leczenia przyjętą w programie substancją czynną.

Za wiążące nie może być uznane w tym zakresie stanowisko Zespołu (...), wyrażone w piśmie z dnia 2 października 2011 r. (k. 354). Należy zauważyć, że powyższe stanowisko zostało przedstawione w odpowiedzi na wniosek strony pozwanej o poparcie jej starań o odzyskanie środków pieniężnych należnych za świadczenia zdrowotne udzielone przez stronę pozwaną z naruszeniem schematu podawania leku. Stanowi ono zatem w istocie odpowiedź na pytanie, w jakich przypadkach – zdaniem Zespołu – strona powodowa mogła odmówić zapłaty za określone świadczenia zdrowotne, a w jakich do zapłaty tej była obowiązana. W żadnym wypadku jednak stanowiska tego nie można traktować jako medycznego wskazania co do tego, czy w przypadku konkretnego pacjenta, o określonym obrazie klinicznym, zasadnym było podanie pominiętej dawki leku z opóźnieniem, czy też zupełne jej pominięcie aż do momentu kolejnego podania. Stanowisko to nie może być także traktowane jako medyczne opracowanie wyjaśniające w sposób generalny zasady postępowania w każdym przypadku pominięcia podania pacjentowi leku zgodnie z przyjętym schematem. Z jego treści, a także z zeznań świadka M. W., wynika, że Zespół różnicował sytuacje pacjentów w zależności od przyczyn, dla których nie stawili się oni na terminowe podanie leku. Przyczyny te zostały podzielone na takie, które mogły bądź nie mogły być usprawiedliwione zaświadczeniem lekarskim potwierdzającym niemożność stawienia się w terminie podania leku z uwagi na stan zdrowia, niekoniecznie wiążącym się z chorobą G.. Innymi słowy, pacjent, który takim zaświadczeniem się legitymował, mógł zdaniem Zespołu otrzymać spóźnioną dawkę leku. Pozostali pacjenci, którzy na podanie leku w terminie nie stawili się z przyczyn od nich zależnych, ale także wszystkich innych przyczyn, których nie daje się usprawiedliwić zaświadczeniem lekarskim (np. spóźniona dostawa leku przez hurtownię farmaceutyczną), leku tego w pominiętej dawce mieli nie otrzymywać. Już choćby z powyższego porównania wynika, że stanowisko Zespołu nie mogło opierać się na kryteriach medycznych, bo oczywistym jest, że działanie leku w organizmie pacjenta jest takie samo, niezależnie od przyczyn, dla których został on podany z opóźnieniem.

Niezależnie od powyższego zdaniem Sądu wątpliwości budzi to, czy stanowisko Zespołu (...), wyrażone w piśmie z dnia 2 października 2011 r. było w ogóle dla strony pozwanej wiążące. Z materiału dowodowego zebranego w niniejszym postępowaniu wynika, że od początku realizacji programu terapeutycznego przez stronę pozwaną, tj. od początku 2009 r. do września 2011 r. strona powodowa nie kwestionowała zasadności roszczeń strony pozwanej o zapłatę za świadczenia zdrowotne udzielone w ramach programu z naruszeniem schematu podania leku. Wszystkie przypadki, w których doszło do odstępstw w podaniu leku pacjentowi, zostały przez stronę powodową zaakceptowane i zapłacone. Z powyższego wynika, że strona powodowa nie kwestionowała sposobu postępowania pozwanego Szpitala w przypadkach, w których pacjent nie stawiał się na terminowe podanie leku i w których w konsekwencji lek był podawany z kilkudniowym opóźnieniem. Podejście to zmieniło się dopiero w drugiej połowie 2011 r., a więc już pod koniec realizacji programu przez stronę pozwaną i jak można wywnioskować z zeznań świadków L. P., D. N., M. W. oraz W. Niemiec słuchanej w charakterze strony powodowej, wynikało ono wyłącznie z przyczyn fiskalnych. Żaden z przedstawicieli strony powodowej nie był bowiem w stanie wyjaśnić znaczenia faktu opóźnienia w podaniu leku pacjentowi jakimikolwiek innymi względami niż tym, że stanowiło to naruszenie literalnych zapisów Umowy stron i w konsekwencji mogłoby skutkować zaoszczędzeniem wydatków strony powodowej związanych z odmową zapłaty za „wadliwie” udzielone świadczenie.

Zdaniem Sądu próba narzucenia stronie pozwanej określonego rozumienia zapisów Umowy dotyczących schematu podawania leku wykracza poza płaszczyznę wykładni Umowy i w istocie może być oceniona jako wola jej uzupełnienia o postanowienia regulujące zasady postępowania w przypadkach niemożności podania pacjentowi leku w terminie. Należy jednak zauważyć, że brak jest dowodów na to, aby strona pozwana na taką zmianę się zgodziła, a tym samym aby powyższe postanowienia wpłynęły na treść stosunku prawnego łączącego strony.

O tym, że przedstawiane przez stronę powodową rozumienie zapisów Umowy, nie było jej udziałem w dacie zawierania Umowy, tylko pojawiło się dopiero na końcowym etapie jej realizacji, świadczy także to, że na stronę pozwaną nie został w Umowie nałożony obowiązek jakiejkolwiek weryfikacji przyczyn niestawiennictwa pacjenta na ustalony termin podania leku. Nie zostały także określone formy, w jakich niestawiennictwo pacjenta mogłoby być usprawiedliwiane, choć z późniejszego postępowania strony powodowej wynikało, że właściwie honorowała ona wyłącznie zaświadczenia lekarskie. Strona pozwana nie została także wyposażona w kompetencje oceny przyczyn niestawiennictwa podawanych przez pacjentów.

Nie bez znaczenia pozostaje także fakt, że również sama strona powodowa przewidywała możliwość odstępstwa od przyjętego schematu podawania leku w programie terapeutycznym leczenia choroby G., choć wyłącznie w wypadkach przez siebie ustalonych. Niezależnie od stanowiska Zespołu(...), który dopuszczał odstępstwa w przypadkach niestawiennictwa pacjenta „z przyczyn medycznych”, możliwość późniejszego podania pominiętej dawki leku zaakceptowała także Dyrektor strony powodowej W. N., ograniczając jednak czas tolerowanego opóźnienia do maksymalnie dwóch dni. W obu przypadkach dopuszczalność czasowego przesunięcia podania dawki leku uzasadniana była „dobrą wolą strony powodowej” przy dokonywaniu rozliczeń udzielonych świadczeń zdrowotnych, a nie względami medycznymi. Należy przy tym podkreślić, że oba stanowiska wyrażone zostały dopiero w drugiej połowie 2011 r., na kanwie sporu co do zasadność roszczeń strony pozwanej o zapłatę za udzielone świadczenia.

Mając powyższe na uwadze Sąd uznał, że zawierając Umowę, strony intencjonalnie pozostawiły lekarzom prowadzącym pacjentów objętych programem decyzje co do postępowania w wypadku niestawiennictwa pacjenta na umówiony termin podania leku. W oparciu o kryteria medyczne lekarze mieli każdorazowo dokonać oceny tego, czy z uwagi na dobro danego pacjenta, skuteczność dotychczasowej terapii oraz celowość zachowania ciągłości leczenia, lepiej jest podać pominiętą dawkę leku z kilkudniowym opóźnieniem, czy też odstąpić w ogóle od takiego podania. Jeżeli zatem nie istniały żadne medyczne przeszkody w podaniu leku pacjentowi, który po ten lek przyszedł w terminie późniejszym niż umówiony, to wręcz obowiązkiem lekarza było podanie dawki leku. Należy przypomnieć, że zgodnie z Umową strona pozwana była zobowiązana do zapewnienia pacjentom zakwalifikowanym do leczenia, bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem Umowy oraz bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach terapeutycznych programów zdrowotnych będących przedmiotem Umowy, a nadto do zapewnienia, w okresie obowiązywania Umowy, ciągłości udzielania świadczeń pacjentom leczonym w ramach terapeutycznych programów zdrowotnych (§ 2 Umowy). Skoro zatem strona pozwana dysponowała lekiem przeznaczonym dla danego pacjenta, do otrzymania którego miał on pełne prawo, to na jego żądanie nie mogła odmówić spełnienia świadczenia, chyba że sprzeciwiałyby się temu względy medyczne.

Mając powyższe na uwadze należało uznać, że zbyt daleko idącym uproszczeniem pozostaje twierdzenie strony powodowej, jakoby strony umówiły się na podawanie leku co dwa tygodnie, bo przedmiotem umowy nie było samo „podawanie leku co dwa tygodnie”. Podawanie leku zgodnie z przyjętym schematem stanowiło jedynie środek, który miał prowadzić do osiągnięcia ustalonego przez strony celu w postaci zapewnienie pacjentom zakwalifikowanym do spornego programu terapeutycznego leczenia zastępczą terapią enzymatyczną. Za istotne z punktu widzenia wykonania Umowy należało uznać to, aby ustalone przez Zespół (...) dawki i ilości podań zgadzały się z zaplanowanymi na dany okres sześciomiesięczny. W takich odstępach czasu dokonywano bowiem badań bilansowych pacjenta i w konsekwencji oceniano skuteczność stosowanej wobec niego terapii, a także kwalifikowano go do dalszego leczenia. Strona powodowa nie podnosiła jednak żadnych zarzutów w tym zakresie, a postępowanie dowodowe potwierdziło, że pomimo naruszenia schematu podawania leku poszczególnym pacjentom, pacjenci ci otrzymywali w ciągu danego półrocza wszystkie przewidziane dla nich dawki leku.

Powyższe rozumienie zapisów Umowy pozostaje także zgodne z celem Umowy określonym w § 19 załącznika do zarządzenia nr (...) Prezesa (...) z dnia 20 stycznia 2010 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne. Celem programu terapeutycznego leczenia choroby G., realizowanego w ramach Umowy przez stronę pozwaną, było zahamowanie postępu choroby, poprawa stanu zdrowia chorych, ograniczenie powikłań związanych z chorobą, umożliwienie prawidłowego rozwoju psychosomatycznego oraz poprawa jakości życia chorych. W świetle materiału dowodowego zebranego w niniejszym postępowaniu Sądu uznał, że powyższy cel został przez strony osiągnięty także w przypadkach tych pacjentów, którym podano lek z naruszeniem schematu jego podawania. Jak wynika z zeznań świadków R. K. i B. B. odstępstwa od schematu podawania leku C. poszczególnym pacjentom nie miały wpływu na stan ich zdrowia. Wyniki badań bilansowych pacjentów dokonywane co pół roku były zadowalające, a pacjenci pozostawali w dobrej kondycji zdrowotnej. W wynikach badań pacjentów, którym lek C. podawany był terminowo, tj. zgodnie ze schematem podania leku, i tych, u których dochodziło do naruszenia tego schematu, nie zachodziły żadne różnice.

Mając powyższe na uwadze Sąd uznał, że brak jest podstaw do uznania, aby strona pozwana, podając pacjentom lek w sposób naruszający ustalony schemat jego podawania, nienależycie wykonała swoje zobowiązanie, co zwalnia ją od odpowiedzialności odszkodowawczej wobec strony powodowej.

Wobec wniosków dalej idących na marginesie jedynie należało podnieść, że nawet gdyby uznać, że wykonanie Umowy przez stronę pozwaną było nienależyte, to przyczyny tego stanu nie leżały po stronie pozwanego Szpitala. W zakwestionowanych przez stronę powodową przypadkach lek nie został podany w terminie albo z uwagi na niestawiennictwo pacjenta w umówionym czasie, ale z powodu opóźnień w dostawach leków do aptek szpitalnych. Na żadną z tych sytuacji strona pozwana nie miała wpływu. W szczególności nie została wyposażona w żadne instrumenty, przy użyciu których mogłaby przymusić pacjentów do terminowego stawiennictwa na podanie leku. Należy przy tym zauważyć, że pacjenci zakwalifikowani do programu terapeutycznego leczenia choroby G. nie pozostawali w żadnym stosunku zobowiązaniowym z pozwanym Szpitalem, który w tym układzie pełnił jedynie rolę realizatora programu prowadzonego przez stronę powodową. Jeżeli zatem ktokolwiek miałby nakładać na pacjentów jakiekolwiek obowiązki wynikające z uczestnictwa w programie terapeutycznym, przewidywać sankcje i wyciągać konsekwencje ich naruszenia, to wyłącznie strona powodowa. Tym samym, jeżeli strona powodowa zakładała, że niestawiennictwo pacjenta w umówionym terminie zależnie od przyczyn może skutkować odmową podania mu leku, to – niezależnie od oceny dopuszczalności stosowania tego rozwiązania, także ze względów etycznych – pacjent powinien o tym wiedzieć przystępując do programu. Niezależnie od powyższego nie sposób uznać, aby sytuacja, w której pacjent nie stawił się na umówione podanie leku, bądź też lek nie mógł być podany z uwagi na jego braki na rynku farmaceutycznym, stanowiły okoliczności, za które odpowiedzialność ponosi strona pozwana.

Ponownie, nawet gdyby uznać, że wykonanie Umowy przez stronę pozwaną było nienależyte, to żądanie odszkodowawcze strony powodowej i tak nie zasługiwałoby na uwzględnienie z uwagi na brak wykazania szkody, jaką strona ta miałaby ponieść na skutek podania przez stronę pozwaną pacjentom leku z naruszeniem schematu jego podania. Zgodnie z art. 361 k.c. w granicach adekwatnego związku przyczynowego naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono. W ocenie Sądu strona powodowa nie poniosła szkody w żadnej z powyższych postaci. Jak wynika z zeznań świadka D. N. odstępstwa od schematu podawania leku C. poszczególnym pacjentom nie spowodowały przekroczenia przez stronę powodową planu rzeczowo – finansowego, który stanowił integralną część Umowy. Jak już bowiem wyżej zaznaczono, odstępstwa te nie zaburzyły sześciomiesięcznego cyklu leczenia poszczególnych pacjentów i w każdym przypadku pacjent otrzymał tyle podań, ile było przewidzianych przez Zespół (...), kwalifikujący danego pacjenta do leczenia w programie. Oznacza to, że strona powodowa wydatkowała na realizację przez stronę pozwaną programu terapeutycznego leczenia choroby G. dokładnie tyle, ile przewidywała i na ile obie strony się zgodziły. Nie sposób zatem uznać, aby płacąc stronie pozwanej umówione świadczenie pieniężne strona powodowa poniosła jakąkolwiek stratę. Za takową nie może być uznana chęć zaoszczędzenia wydatków należnych w związku z realizacją Umowy, w szczególności jeżeli miałoby to nastąpić kosztem finansowych interesów strony pozwanej. Ta ostatnia wykonała bowiem wszystkie umówione świadczenia zdrowotne, zużywając do tego celu całość sfinansowanego przez stronę powodową leku C..

Mając powyższe na uwadze, na podstawie powołanych przepisów, powództwo należało oddalić, co orzeczono w wyroku.

Jak już wyżej podniesiono okoliczności faktyczne podniesione przez stronę powodową dla uzasadnienia dochodzonego przez nią roszczenia, uzasadniają jego ocenę w oparciu o przepisy dotyczące odszkodowań za nienależyte wykonanie zobowiązań, a nie bezpodstawnego wzbogacenia. Strona powodowa zarzucała bowiem jednoznacznie, że występujące odstępstwa od schematu podawania leku stanowiły naruszenia łączącej strony Umowy. Skoro tak, to należy się zgodzić ze stroną pozwaną, że zastrzeżenia co do warunków wykonania Umowy powodują powstanie po stronie powodowej roszczeń wynikających z łączącego strony stosunku prawnego, a to z kolei wyklucza stosowanie przepisów o bezpodstawnym wzbogaceniu i nienależytym świadczeniu. Nawet gdyby jednak uznać, że stronie powodowej przysługiwałyby roszczenia zwrotu świadczenia nienależnego, to w świetle rozważań przedstawionych wyżej byłyby one niezasadne. Strona pozwana wykonała bowiem swoje zobowiązanie w sposób prawidłowy, co z kolei obligowało stronę powodową do spełnienia obciążającego ją świadczenia pieniężnego.

Rozstrzygnięcie o kosztach znajduje uzasadnienie w art. 98 § 1 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. W związku z tym, że powództwo zostało w całości oddalone, Sąd obowiązkiem zwrotu kosztów w całości obciążył stronę powodową, zasądzając na rzecz strony pozwanej koszty objęte spisem kosztów. Na zasądzoną kwotę 8075,44 zł składała się kwota 7217,00 zł tytułem kosztów zastępstwa prawnego (§ 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu; t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 462), w tym 17,00 zł tytułem opłaty sądowej od pełnomocnictwa, kwota 467,29 zł zaliczki na wydatki związane z przedstawieniem dokumentu oraz kwota 391,15 zł kosztów dojazdów na posiedzenia Sądu.

I C 1083/12

Podstawa prawna:

Powołane przepisy:

Korekty wprowadzone przez SAOS:

Informacje o źródle orzeczenia:

Dodatkowe informacje:

Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE