Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CK 320/04
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 21 grudnia 2004 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący)
SSN Marek Sychowicz
SSA Wojciech Kościołek (sprawozdawca)
Protokolant Anna Matura
w sprawie z powództwa Fundacji H.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 21 grudnia 2004 r.,
kasacji strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 22 grudnia 2003 r., sygn. akt […],
oddala kasację.
2
Uzasadnienie
Powód - Fundacja „H.” domagała się od pozwanej Regionalnej Kasy
Chorych zapłaty kwoty 1.135.153,16 zł z ustawowymi odsetkami i kosztami
procesu.
W uzasadnieniu wskazała, że w dniu 1 sierpnia 2000 r. zawarła umowę
cesji wierzytelności z Instytutem „P.”, wierzycielem pozwanej Kasy, z tytułu
nieuregulowanych kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych dzieciom w
1999 r., jako pacjentom, ubezpieczonym u strony pozwanej.
Pozwana wniosła o oddalenie powództwa, zarzucając brak podstaw
prawnych dla uwzględnienia roszczenia, gdyż strony nie łączyła umowa
regulująca warunki i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Wyrokiem z dnia 20 stycznia 2003 r. Sąd Okręgowy w W. uwzględnił
powództwo.
W wyniku apelacji pozwanego - Narodowego Funduszu Zdrowia (który z
mocy prawa wstąpił w miejsce pozwanej Kasy), Sąd Apelacyjny wyrokiem z
dnia 22 grudnia 2003 r. zmienił zaskarżone orzeczenie i oddalił powództwo oraz
obciążył powoda kosztami postępowania.
U podstaw rozstrzygnięcia wskazał Sąd Apelacyjny na charakter węzła
prawnego, łączącego kasę chorych z zakładem opieki zdrowotnej oraz
z ubezpieczonym (art. 393 k.c.).
Wyjaśnił, że treść stosunku waluty (fundusz – ubezpieczony) ma wpływ
na ocenę prawidłowości przysporzenia pozyskanego przez osobę trzecią
(ubezpieczonego) od dłużnika (zakładu opieki zdrowotnej), a stosunek pokrycia
(fundusz – zakład opieki zdrowotnej) stanowi causea dla zobowiązania
w stosunku zapłaty.
W takiej sytuacji, dłużnik (zakład opieki zdrowotnej) nie może powoływać
się na treść stosunku waluty.
3
Układ wzajemnych stosunków wyklucza uwzględnienie roszczeń
nabywcy „wierzytelności” zakładu opieki.
W sytuacji, w której między kasą chorych a zakładem opieki zdrowotnej
nie dochodzi do zawarcia umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych, fakt
wykonania świadczenia medycznego na rzecz ubezpieczonego nie tworzy
roszczenia zakładu opieki o zapłatę przez fundusz wynagrodzenia za
świadczenie.
W ocenie Sądu Apelacyjnego art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji nie posiada
charakteru dyspozytywnego i nie może stanowić podstawy roszczeń
świadczeniodawcy, gdyż dotyczy tylko obywateli (pacjentów).
Brak umowy i ustawowego obowiązku zawarcia umowy wykluczają
roszczenie na podstawie art. 471 k.c. Z kolei przyjęcie za podstawę roszczenia,
instytucji prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia, co do zasady, było
możliwe. Dochodzenie w nin. sprawie wartości wykonanych usług z zakresu
opieki zdrowotnej wyklucza jednak art. 754 k.c., gdyż pozwana wyraziła wobec
zakładu opieki zdrowotnej swoją wolę nie udzielania świadczeń członkom
Regionalnej Kasy Chorych, bez uzyskania wcześniejszej zgody w odniesieniu
do konkretnego pacjenta.
Wola ta nie może być uznana za sprzeczną z ustawą bądź zasadami
współżycia społecznego (art. 754 k.c. in fine).
W konsekwencji powód, jako nabywca wierzytelności nie istniejącej, nie
może żądać udzielenia ochrony prawnej.
Kasację od wyroku złożyła strona powodowa. Opierając kasację na obu
podstawach zarzuciła:
naruszenie przepisów postępowania; przez nie zastosowanie art. 229 k.p.c.
i art. 230 k.p.c. oraz przez uchybienie zasadom wynikającym z art. 233 § 1
k.p.c. polegające na pominięciu dowodów w postaci dokumentów
świadczących o istnieniu wierzytelności, a nadto art. 328 § 2 k.p.c. przez
uchylenie się od wskazania w uzasadnieniu przyczyn nie uwzględnienia
dowodów wskazanych przez powoda. Zarzuciła także naruszenie prawa
materialnego art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji, art. 53 ust.1, 53 ust. 3, 31c ust. 1 i 58
4
ust. 1, 31 w zw. z 31c oraz 128 a nadto art.168 a ust.4 ustawy o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym oraz naruszenie art. 752 i nast. k.c. przez błędną
ich wykładnię, a nade wszystko przez pominięcie, że uzyskiwanie indywidualnej
zgody na skierowanie było pozbawione podstawy prawnej w sytuacji, w której
skierowania udzielane były przez lekarzy reprezentujących pozwanego.
Na tych podstawach wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku
i o przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Wskazanie obu podstaw kasacji zasadniczo pierwszoplanowymi czyni
zarzuty naruszenia prawa procesowego. W realiach niniejszej sprawy,
rozważania te winny być jednak poprzedzone, pozytywną dla powoda,
odpowiedzią na zagadnienie materialno prawne przedstawione w kasacji.
Zarówno wartość udzielonych świadczeń, jak i ocena zachowania pozwanego
w procesie nie posiadały znaczenia dla treści rozstrzygnięcia. Zarzuty
procesowe kasacji dotyczą zatem pominięcia okoliczności faktycznych, które
pozostały poza sferą zainteresowania sądu drugiej instancji. Z tej przyczyny,
w pierwszej kolejności uzasadniona jest ocena zarzutów kasacji, dotyczących
prawa materialnego. Dopiero odrzucenie wskazanej wyżej tezy sądu meriti
otwierało drogę dla rozważań, co do wartości świadczeń.
1. Treść art. 68 Konstytucji określa granice podmiotowego prawa
jednostki (osoby fizycznej) do ochrony zdrowia. Treścią tego prawa jest realna
możliwość korzystania z systemu zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na
zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności.
Z art. 68 ust. 2 Konstytucji wynikają następujące konsekwencje:
1/ system opieki zdrowotnej winien działać w oparciu o środki publiczne,
2/ świadczenia finansowane ze środków publicznych mają być dostępne dla
obywateli,
3/ dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych
ma być równy, co nie oznacza powszechnej dostępności do wszystkich
znanych świadczeń opieki zdrowotnej, stosowanych zgodnie z aktualnym
5
stanem wiedzy (por. z uzasadnieniem wyroku Trybunału Konstytucyjnego
z dnia 7 stycznia 2004 r. sygn. akt K 14/03 OTK-A 2004/1/1).
W świetle tej regulacji, trafne jest stanowisko Sądu Apelacyjnego, że
przepis ten nie stanowi źródła roszczeń świadczeniodawców w stosunku do kas
(funduszu) z tytułu pomocy zdrowotnej, udzielonej pacjentom w rozmiarze
szerszym niż to wynikało z ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym (p.u.z.).
Podstawowym błędem kasacji, prowadzącym do wadliwych wniosków
jest utożsamienie pojęcia władzy publicznej (o której mowa w przepisie
Konstytucji) z instytucją Kasy Chorych (obecnie Funduszu).
Kasa Chorych była instytucją ubezpieczenia zdrowotnego (art. 66 i 69a
p.u.z. - podmiotu prawnie niezależnego od władzy publicznej), która w celu
zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą, gromadziła środki
finansowe wnoszone przez ubezpieczonych, zarządzała nimi i zawierała umowy
ze świadczeniodawcami o udzielenie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych
(art. 4. ust. 1-4 p.u.z.). Kasa nie działała dla zysku (art. 1 a pkt. 6 p.u.z.). Kasa
nie prowadziła działalności gospodarczej (art. 4 ust. 7 p.u.z.).
W świetle tej regulacji, Kasy Chorych nie posiadały cech samodzielnego
podmiotu o cechach aktywności gospodarczej podobnej do innych podmiotów
uczestniczących w obrocie (n.p. w zakresie ryzyka gospodarczego).
Ich status był na tyle wyodrębniony (imperium zostało ustawowo
ograniczone do zadań organizacyjno finansowych), że nie mogły być także
utożsamiane z władzą publiczną, o której mowa w art. 68 Konstytucji.
Wyklucza to trafność zarzutu kasacji, naruszenia art. 68 Konstytucji
(adresatem tego przepisu nie jest pozwany).
2. Kasa Chorych, jako podmiot uczestniczący w systemie opieki
zdrowotnej, posiadała obowiązki nie tylko o charakterze finansowym, ale także
organizacyjnym, realizowane poprzez właściwą alokację środków publicznych.
Podejmując decyzje, dysponowała ograniczonymi kwotowo środkami
publicznymi, a jako podmiot sektora finansów publicznych, zobowiązana była
6
do szczególnej staranności w przestrzeganiu finansowej dyscypliny (art. 5, 28
ustawy o finansach publicznych - tekst jednolity Dz.U. 2003 nr 15 poz. 148).
Zadanie to miała wykonywać w drodze umów, zawieranych ze
świadczeniodawcami na zasadach określonych ustawą (art. 68 ust. 2 zd. 2
Konstytucji w zw. z art. 72 ustawy o p.u.z.). Kwestionowany w kasacji przepis
art. 53 ust. 1 i 3 p.u.z., zamieszczony został w rozdziale regulującym
organizację udzielania świadczeń zdrowotnych z tytułu ubezpieczenia
zdrowotnego.Takie usytuowanie przepisu oznaczało, że świadczeniodawca
mógł udzielać świadczenia zdrowotnego zasadniczo w wypadku, w którym
zawarł umowę z właściwą dla pacjenta kasą chorych.
Rezygnacja z umów (jak to oczekuje kasacja), jako podstawowego
środka prawnego, prowadzącego do dystrybucji środków publicznych,
wprowadzałaby chaos prawny i w końcowym efekcie odcinałaby od świadczeń
słabszą ekonomicznie część społeczeństwa. Stąd należy w pełni zaaprobować
pogląd Sądu Apelacyjnego i za chybione uznać zarzuty naruszenia art. 31, 31c,
58 oraz 128 ustawy o p.u.z.
Wbrew twierdzeniom powoda, sam fakt skierowania pacjenta przez
właściwego lekarza do określonej placówki zdrowia, nie rodził obowiązku
świadczenia ze strony zakładu na rzecz pacjenta z obowiązkiem zapłaty
wynagrodzenia przez kasy. Istota regulacji z art. 31c p.u.z. łączyła się
z możliwością, po stronie pacjenta, wyboru pomiędzy placówkami o różnych
stopniach referencji. Natomiast nie gwarantowała wykonania świadczenia
w ramach ubezpieczenia na tych samych zasadach co w zakładach, z którymi
właściwa kasa miała podpisaną umowę. Nadto fakt zawarcia umowy
z określonymi świadczeniodawcami był jawny i krąg świadczeniodawców był
możliwy do ustalenia przez każdego zainteresowanego lekarza. W tym stanie,
zbędne było odrębne powiadamianie lekarzy o braku umowy między kasą,
a określonym świadczeniodawcą. Przekonuje to, że dla oceny roszczeń
świadczeniodawców wobec kasy chorych (pozwanego funduszu), podstawowe
znaczenie posiadała umowa obu podmiotów.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego nie budzi wątpliwości, że stosunek
między kasą chorych a świadczeniodawcą, którym jest z reguły zakład opieki
7
zdrowotnej, ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie
i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego (wyrok z dnia
7 sierpnia 2003 r. sygn. akt IV CKN 393/01).
Czynności prawne nie stanowią jednak wyłącznego źródła zobowiązań
i nie wyczerpują obiektywnej ich treści (art. 56 k.c.). Na okoliczność tę zwrócił
uwagę Sąd Apelacyjny i dokonał szczegółowej oceny możliwych do
zidentyfikowania zdarzeń, stanowiących podstawę faktyczną powództwa.
W tym ostatnim aspekcie, kasacja upatruje zasadności roszczeń powoda
w pominięciu przez Sąd drugiej instancji szeregu dowodów ilustrujących
zachowanie lekarzy, kierujących pacjentów do Instytutu, nie kwestionowaną
wartość świadczeń i potrzebę ich udzielenia, a także treść korespondencji
z organami nadzoru.
3. Jak to wyjaśniono wyżej, źródłem roszczeń powoda (przy braku
umowy) mogły być inne od umowy zdarzenia. W takiej sytuacji, powinnością
powoda było wskazanie treści tych zdarzeń oraz wykazanie wysokości
roszczeń z nich wynikających (art. 6 k.c.). Analiza stanowiska powoda,
przedstawionego w pozwie oraz w toku całego postępowania wskazuje, że
podstawę dochodzonego roszczenia upatrywał w treści art. 31c ust. 1 ustawy
o p.u.z. oraz w przepisie art. 754 k.c.
Stanowisko to wykluczało a limine potrzebę rozważań co do zasadności
roszczeń przez pryzmat art.168 a ust. 4 ustawy.
Powód nie wykazywał w sprawie wartości świadczeń udzielonych
pacjentom w warunkach kontynuacji leczenia rozpoczętego przed 1 stycznia
1999 r.
Wbrew zarzutom kasacji, powód nie wykazał w sprawie, by
świadczeniodawca poniósł określone koszty w warunkach leczniczego
przymusu ustawowego świadczeniodawcy, a nadto, by w zakresie koniecznym
pozwany nie pokrył tych należności.
Takiej treści nie zawiera nie tylko pozew wraz z wnioskowanymi w nim
dowodami, ale nade wszystko pismo z dnia 19 marca 2002 r. Na okoliczności
te, w odpowiedni sposób, zwrócił uwagę Sąd Apelacyjny (strony 6 do 8
8
uzasadnienia wyroku), co chybionym czyni zarzuty naruszenia art. 328 § 2
k.p.c.
Akcentowane w kasacji, bierne zachowanie pozwanego mogłoby
stanowić punkt wyjścia dla dalszych rozważań, gdyby nie fakt, że nie
zaprzeczone przez pozwanego okoliczności nie stanowiły wystarczającej
podstawy faktycznej dla uwzględnienia roszczenia. Wyjaśnił to Sąd Apelacyjny,
wskazując na brak umowy, jako źródła obligacyjnego obowiązku pozwanego,
a nadto na brak podstaw z art. 60 ust.1 pkt. 6 p.u.z. i art. 754 k.c.
Wbrew stanowisku kasacji do zakresu działania Kasy Chorych, w świetle
cytowanej ustawy, należały wszelkie czynności z zakresu ubezpieczenia
społecznego, a ich przedmiotowe ograniczenie podyktowane było wyłącznie
treścią ubezpieczenia .
Potwierdza to ustawowy katalog powinności kasy, wskazany w art. 72 punkty 1
do 7 p.u.z., który posiadał otwarty charakter i nie wykluczał czynności
polegającej na reglamentacji świadczeń dla określonej osoby w wypadku,
w którym osoba ta zamierzała podjąć leczenie w placówce, z którą kasa nie
miała podpisanej umowy. W tym stanie ograniczenie zakresu świadczeń
zdrowotnych, wprowadzone przez kasę wobec pacjentów Instytutu
ubezpieczonych u pozwanego - nie było bezprawne.
Jak to bezbłędnie ocenił Sąd Apelacyjny, ograniczenie to było rozsądne
i w praktyce możliwe do zrealizowania. Wobec powyższego, treść
korespondencji Instytutu z innymi podmiotami ,jak również zestawienia
rachunkowe świadczeń medycznych pozostają bez znaczenia dla oceny
odpowiedzialności cywilnej pozwanego wobec powoda. W tym stanie nie są
trafne zarzuty kasacji naruszenia przez Sąd drugiej instancji przepisów art. 229,
230 i 233 § 1 k.p.c.
Podejmując się świadczeń medycznych w zakresie, który nie
odpowiadał uzasadnionej ocenie dysponenta środków publicznych, negotiorum
gestor (Instytut) wziął na siebie ryzyko, że nikt nie zwróci wydatków
poniesionych na leczenie pacjentów (art. 752 i 754 in fine k.c.).
Z tych przyczyn kasacja podlega oddaleniu na podstawie art. 39312
k.p.c.
9