Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 marca 2015 r.

Sąd Okręgowy we Wrocławiu Wydział I Cywilny

w składzie następującym :

Przewodniczący SSO Agnieszka Hreczańska - Cholewa
Protokolant Krzysztof Musiał

po rozpoznaniu w dniu 3 marca 2015 r. we Wrocławiu sprawy z powództwa R. Ś.

przeciwko H. K.

przy udziale interwenienta ubocznego Towarzystwa (...) S.A. w W.

o zapłatę

I.uchyla wyrok zaoczny z dnia 05.04.2012 r.;

II oddala powództwo;

III.  zasądza od powódki R. Ś. na rzecz pozwanej H. K. kwotę 3 617 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

IV.  nakazuje powódce R. Ś. uiścić na rzecz Skarbu Państwa - Sąd Okręgowy we Wrocławiu - kwotę 3 108,70 zł tytułem brakującej części kosztów sądowych.

I C 1121/13

UZASADNIENIE

Powódka R. Ś. domagała się zasądzenia od pozwanej H. K. kwoty 80 000 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 04.02.2011 r. d dnia zapłaty oraz kwoty 10 832,15 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 04.02.2011 r. do dnia zapłaty. Wniosła także o ustalenie odpowiedzialności na przyszłość pozwanej za skutki błędu medycznego.

W uzasadnieniu żądania pozwu ( k. 3 – 13) powódka podała, że podjęła u pozwanej leczenie protetyczne. Pozwana w ramach ustalonego planu leczenia zaleciła powódce wszczepienie implantów po lewej stronie szczęki. W dalszej perspektywie w gabinecie pozwanej miały zostać wykonane dwie protezy pokrywające na zaczepach kulkowych. Powódka wskazała, że pozwana nie informowała jej o ewentualnym ryzyku związanym z tym zabiegiem ani o innych możliwościach leczenia protetycznego. Powódka zakwestionowała także prawidłowość decyzji pozwanej o wszczepieniu dodatkowego czwartego implantu, po telefonicznej konsultacji z prof. M. D.. W konsekwencji leczenia powódka zaczęła odczuwać częste bóle głowy, których nie odczuwała przed leczeniem. Z czasem pojawiły się u powódki dalsze objawy typu pieczenie, szpanie, ból gardła, drętwienie lewej połowy twarzy, lewej części języka i warg, twarzy brody i nosa. Wszystkie dolegliwości powódka zgłaszała pozwanej. W październiku 2009 r. pozwana oddała pozwanej do użytkowania protezę górną. W dniu 24.11.2009 r. powódka udała się na wizytę do dr J. P., który stwierdził dysfunkcję stawu skroniowo – żuchwowego. W grudniu 2009 r. oddano protezę dolną. Ostatecznie źle dobrane zaczepy oraz źle zaplanowane implanty uniemożliwiły ustalenie odpowiedniej linii zwarcia, co doprowadziło do totalnego zaburzenia funkcjonowania organizmu powódki. Pomimo korekt protezy powódka nadal czuła się bardzo źle. Miała problemy z jedzeniem, mówieniem, gryzieniem i utrzymaniem protezy. Pozwana uznała problemy powódki za przejściowe, związane z procesem adaptacji. W styczniu pozwana zaleciła powódce noszenie płytki zgryzowej i ponowną wizytę po okresie adaptacji ok. 3 – 4 miesięcy. W związku z nowymi objawami – drgawki mięśni ramion, pleców, pośladków, bolesne skórcze, powódka w lutym 2010 r. ponownie udała się do dr J. P., który stwierdził u powódki artropatię stawu żuchwowo – skroniowego. Powódka postanowiła zrobić nową protezę. W 2010 r. odbyła szereg konsultacji protetycznych. Okazało się, że wykonanie nowej protezy wymaga całkowitej zmiany techniki i usunięcia zaczepów kulkowych i wykonanie protezy na nowym systemie mocowania. W tym też czasie powódka w ogóle przestała nosić wykonaną przez pozwaną protezę z uwagi na dolegliwości bólowe. W październiku 2010 r. dr W. wykonał dla powódki nowe protezy, jednak efekt nie był dla pacjentki w pełni satysfakcjonujący a napięcie mięśniowe nie ustąpiło. Obecnie powódka wciąż odczuwa ból ale po szynoterapii obniżającej zgryz jest on mniejszy. Rozpoczęła rehabilitację aby wyleczyć stawy i przystąpić do odwrócenia skutków działania pozwanej. Zabieg wykonany przez pozwaną był nieudany i przysporzył powódce wiele cierpień. Wykonana proteza była niefunkcjonalna, nieestetyczna i powodowała ból i inne uciążliwości z życiu powódki. W tych okolicznościach powódka domaga się od pozwanej kwoty 80 000 zł z tytułu zadośćuczynienia za doznaną krzywdę oraz odszkodowania w wysokości 7 573 zł tytułem zwrotu kosztów konsultacji i dalszego leczenia powódki, kosztów dojazdu do lekarzy, noclegów a nadto kwoty 10 832,15 zł tytułem zwrotu kosztów rehabilitacji.

Wyrokiem zaocznym z dnia 05.04.2012 r. uwzględnił żądanie pozwu w całości.

W sprzeciwie od wyroku zaocznego pozwana H. K. wniosła o uchylenie wyroku zaocznego i oddalenie powództwa w całości.

W uzasadnieniu swojego stanowiska ( k. 180 – 189) podniosła, że brak jest jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy rzekomą szkodą doznaną przez powódkę a działem pozwanej związanym z leczeniem protetycznych. Wnioski, jakie powódka przestawiła w pozwie są tylko jej własnymi spostrzeżeniami, subiektywnymi opiniami, niepopartymi żadnymi dowodami. Pozwana wskazała, że dołączona do pozwu dokumentacja pochodząca od lekarzy, u których leczyła się powódka, nie zawierają treści obciążających pozwaną i wykonany przez nią zabieg medyczny. Pozwana wskazała, że na potrzeby procesu powódka stworzyła nowy stan faktyczny, w którym konfabuluje co do chronologii zdarzeń i ich przebiegu. Wskazała, że nieprawdą jest, że powódka podjęła leczenie z powodu chęci poprawy jakości życia tylko licznych dolegliwości, które odczuwała przychodząc do gabinetu pozwanej. Nie jest także prawdą, że to pozwana podjęła decyzję o wszczepieniu implantów. Podjęła ją dr M. D., u której powódka podjęła wcześniej leczenie implantologiczne, które pozwana jej odradzała. Bóle odczuwane przez powódkę nie mają jakiegokolwiek związku z leczeniem podjętym przez pozwaną. Na bole oka i drgawki powódka skarżyła się przed podjęciem leczenia protetycznego. Co więcej, już na pierwszej wizycie pozwana doradziła powódce wizytę okulistyczną i laryngologiczną. Wielokrotne wizyty powódki w gabinecie pozwanej były następstwem jej dalekoidącej staranności i próbami uczynienia zadość bardzo wysokim wymaganiom estetycznym powódki. Nie jest prawdą, że zastosowany system retencji kulkowej spowodował podwyższenie wysokości zwarcia. W poprzedniej protezie system długich teleskopów i dysplazja kości wyrostka zębodołowego uniemożliwiały uzyskanie prawidłowego ustalenia zębów w protezie. Pozwana wskazała, że artropatia, na którą skarży się powódka jest wynikiem wieloletniego używania nieprawidłowych protez. Zaprzeczyła, ażeby po raz pierwszy wykonywała takiego rodzaju leczenie, wskazując, że wielokrotnie wykonywała różnego rodzaju uzupełnianie ruchome na wszelkiego rodzaju zaczepach protetycznych. Podała, że jest lekarzem z II stopniem specjalizacji, była wieloletnim wykładowcą Akademii Medycznej we W., gdzie prowadziła wykłady z tego tematu, który jest także przedmiotem jej pracy doktorskiej. Wskazała w końcu, że powódka nigdy nie zgłaszała reklamacji co do wykonanej usługi.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powódka R. Ś., lat 54, zgłosiła się do dr H. L. celem leczenia implantologicznego. Powódka utraciła część uzębienia po urodzeniu pierwszego dziecka i prawie całe uzębienie w wieku ok. 30 lat, po urodzeniu drugiego dziecka. Od tego też czasu powódka nosiła co najmniej trzy prace protetyczne – były to protezy osiadające, które dopasowane były do warunków anatomicznych. Powódce bardzo zależało na wykonaniu stałej pracy implantologicznej. Z uwagi na bardzo trudne warunki anatomiczne powódka została skierowana do konsultacji u profesor M. D.. Podczas wizyty prof. M. D. stwierdziła, że zastane podłoże (zanik wyrostka zębodołowego ) wyklucza na tym etapie leczenie implantologiczne. Poinformowała powódkę, że musi ono zostać poprzedzone przeszczepem kostnym. Powódka wyraziła zgodę na zabieg przeszczepu, który odbył się w Akademii Medycznej we W.. Po wykonaniu przeszczepu prof. M. D. przekazała powódce informacje, że z uwagi na negatywny przebieg wyrostka zębodołowego i brak miejsca na wszczepienie implantów, leczeniem implantologicznym nie może być objęty przedni odcinek szczęki. Zaproponowano powódce wszczepienie implantów po obu stronach i osadzenie na nich stałej pracy protetycznej, co wymagało usunięcia uzębienia resztkowego. Powódka nie wyraziła zgody na usunięcie uzębienia resztkowego, jakie zachowała po prawej stronie. W sierpniu 2008 r. prof. M. D. poprosiła o konsultację pozwaną dr H. K., informując ją o przygotowywaniu pacjentki do procesu pogrążenia implantów. Z uwagi na skomplikowany przypadek, poprosiła pozwaną o objęcie powódki leczeniem protetycznym. Pozwana jest lekarzem stomatologiem z II stopień specjalizacji. Zajmuje się m.in. leczeniem protetycznym w zakresie uzupełnień ruchomych na wszelkiego rodzaju zaczepach. Prof. M. D. przedstawiła powódce plan leczenia, wskazując, że jedyny właściwy sposób leczenia to pogrążenie implantów po lewej stronie, co stworzy możliwość podparcia analogicznego za zachowanego po prawej stronie uzębienia resztkowego. Na tak przygotowanym podłożu miała być zamontowana odtwarzająca estetykę praca protetyczna zdejmowana. Powódka zaakceptowała ten plan.

( dowód: zeznania świadka M. D. – k. 556/559;

przesłuchanie pozwanej H. K. – k. 611b/613;

przesłuchanie powódki R. Ś. – k. 611/613;

dokumentacja medyczna powodki – k. 21 - 28)

Pierwsza wizyta powódki u pozwanej, podczas której przeprowadzono wywiad i badanie kliniczne, miała miejsce w dniu 16.09.2008 r. W dokumentacji zanotowano, że powódka skarży się na bole oka i ucha po lewej stronie oraz sugestie powódki i prof. M. D. na temat implantów po stronie lewej u góry, jako oparcia dla górnej protezy. Pozwana ustaliła nadto, że powódka nosi dwie protezy osiadające, wsparte na uzębieniu resztkowym. Stwierdziła dalece zaburzoną płaszczyznę zwarcia, w odcinku przednim zanik kości wyrostka zębodołowego. Na kolejnej wizycie konsultacyjne w październiku 2008 r. pozwana zapisała w dokumentacji lekarskiej, ze powódka skarży się na „ ciągnięcie” od szyi do nogi po lewej stronie. Pozwana będąc przeciwna zabiegowi implantacji zaproponowała powódce wykonanie protezy całkowitej opartej na uzębieniu resztkowym z uwagi na fakt, iż całkowity zanik kości przedniej uniemożliwiał osadzenie w tym miejscu implantów i wykonania pracy stałej. Pozwana zaproponowała także wykonanie pracy po usunięciu uzębienia resztkowego. Powódka nie wyraziła na to zgody. Była zdeterminowana na kontynuowanie leczenia implantologicznego. W tej sytuacji pozwana skróciła korony na uzębieniu resztkowym, pobrała wyciski pod modele diagnostyczne, przygotowała protezy treningowe, za pomocą których rozpoczęła leczenie protetyczne zmierzające na tym etapie do odtworzenia prawidłowej linii zwarcia. W tym okresie leczenia powódka nie zgłaszała żadnych dolegliwości bólowych. Jej uwagi dotyczyły kwestii estetycznych ( kolor i miejsce położenia zębów w protezie). W lutym 2009 r. powódka przeszła zabieg wszczepienia implantów. Przeprowadziła go prof. M. D.. Miejsce wszczepienia określiła pozwana, zaznaczając na modelu miejsca symetryczne do tych odpowiadających zębom w protezie tymczasowej. W trakcie zabiegu, z uwagi na anatomiczne cechy kostne zastane u powódki prof. M. D. ustaliła z pozwaną miejsce wszczepienia dodatkowego, czwartego implantu. Zaplanowane rozmieszczenie implantów było prawidłowe. Zasadna była także decyzja o wszczepieniu dodatkowego implantu.

( dowód: przesłuchania powódki – k. 611/613;

przesłuchanie pozwanej – k. 611b/613;

zeznania świadka M. D. – k. 556/559

zeznania świadka A. G. – k.557/559;

zeznania świadka A. M. – k. 557/559;

dokumentacja medyczna – k. 21 - 28

opinia biegłego z zakresu stomatologii ogólnej i protetyki stomatologicznej dr hab. N. med. J. K. – k. 655 -678 – k. 722 – 730 )

Po zabiegu wszczepienia implantów rozpoczął się proces gojenia, trwający ok. 5 miesięcy. W tym czasie powódka przez cały czas nosiła protezy wykonane przez pozwaną, w sposób szczególny wyścielane w uwagi na przebyty zabieg. W październiku 2009 r. pozwana oddała powódce gotową protezę górną. Na następnych wizytach miały miejsce kolejne prace – wymiana 3 zębów górnej protezie, jej korekta po stronie zatrzasków, wstępne ustalenie wysokości zwarcia, przestawienie zębów, doszlifowywanie, wymiana kolejnych zębów. W dniu 11.12.2009 r. oddano gotowe protezy wraz z lokatorami i przykręceniem nadbudowy implantologicznej. Pobrano także wycisk pod płytkę zgryzową dolną. Podczas kolejnych wizyt zauważono zmiany w przebiegu protetycznej linii zwarcia, oddano płytkę zgryzową. W dniu 04.01.2010 dokonano kolejnej wymiany zębów górnych. W dniu 05.01.2010 r. osadzono matryce Rhein 83 metodą bezpośrednią w ustach pacjentki. Podczas wyszyty w dniu 07.01.2010 r. powódka skarżyła się na zeskakiwanie protezy z ostatniego lokatora na implancie. Ponownie usunięto matrycę Rhein 83 i ponownie osadzono ją na nowo celem wykluczenie kołysania. Uzyskano dobra retencję.

Powódka nie mogła zaadoptować wykonanych przez pozwana protez. Nie była zadowolona z układu i wyglądu zębów. Do tej pory miała zęby małe i była do tego przyzwyczajona. Nadto proteza nie była stabilna, ruszała się, dostawały się pod nią resztki pokarmowe. Pozwana informowała powódkę, że do czasu zamontowania „ czapeczek” jest to naturalne. Powódce nie podobały się także elementy akrylowe, który były widoczne podczas uśmiechu oraz metalowe wzmocnienie. Od października 2009 r., chwili oddania gotowej protezy górnej do ostatniej wizyty z styczniu 2010 r. powódka była w gabinecie pozwanej 14 razy. Pozwana odpowiadała na każdą uwagę i zastrzeżenia powódki, zmieniając układ i położenie zębów, kształt brzegu siecznego, wypukłości itp. W tym okresie powódka poinformowała pozwaną o bólu w zakresie stawu skroniowo – żuchwowego. Pozwana informowała powódkę o tym, że proces adaptacji protezy może trwać nawet kilka miesięcy. W celu uzyskania stanu akceptowanego przez powódkę pozwana wykonała szynę zgryzową. Z uwagi na zgłaszane dolegliwością poprosiła także dr E. K. (1), specjalistę stomatologii i osteopatii. Odbyła się ona w grudniu 2009 r. w gabinecie pozwanej. Dr E. K. (1) stwierdziła u powódki niestabilność stawu żuchwowo – skroniowego. Z uwagi na zgłaszane przez powódkę stwierdzone dolegliwości – brak zębów, wieloletnie dolegliwości bólowe, trudne warunki do stabilizacji protez, oceniła, że w przypadku powódki niezbędne jest wieloetapowe leczenie i trudny do osiągnięcia efekt. W trakcie leczenia pozwana skierowała powódkę do konsultacji także w zakresie okulistyki i laryngologii. Po raz ostatni powódka była na wizycie u pozwanej 08.01.2010 r. Powódka nie zgłosiła się już na wizyty kontrolne u pozwanej. Łącznie, przez cały okres leczenia protetycznego obyła 49 wizyt. Za wykonane prace pozwana pobrała wynagrodzenie w łącznej kwocie 16 000 zł. Za wizyty podczas leczenia protetycznego nie pobierała wynagrodzenia.

( dowód: zeznania świadka E. K. (1) – k. ;

zeznania świadka A. G. – k.;

zeznania świadka A. M. – k. 557;

przesłuchanie powódki – k. ;

przesłuchanie pozwanej – k.)

W dniu 04.02.2010 r. powódka była konsultowana u lekarza (...), który stwierdził mioartropię stawów skroniowo – żuchwowych, zalecając podniesienie zwarcia z zablokowaniem szpary spoczynkowej, z doprzednim ustawieniem żuchwy, poddanie się fizjoterapii i oraz przyjmowanie myolastanu.

W kolejnych miesiącach powódka konsultowała swój stan zdrowia u kilku lekarzy.

W kwietniu 2010 r. miała miejsce wizyta konsultacyjna u dr M. K. (1). W ankietowym wywiadzie powódka podała, że od 10 lat zmaga się z dolegliwościami w obrębie głowy, szyi, policzków i skroni. Od 29 roku życia cierpi na bóle zatok, ucha i głowy. Powódka wskazała także na znaczne obciążenie stresem, wskazując na bardzo duży stres w domu i pracy ( kiedyś bardzo silny). M. K. (1) zakwalifikował powódkę jako pacjentkę obciążoną wieloczynnikowo. Wykonał wyciski na modele oraz korektę dolnej szyny. W trakcie ostatniej z trzech wizyt stwierdził znaczną poprawę stanu zdrowia powódki po wykonaniu szyny w pozycji mio.

W okresie od czerwca do września 2010 r. powódka zgłosiła się na siedem wizyt do prof. dr hab. n. med. S. B., który rozpoznał u powódki dysfunkcję stawów skroniowo – żuchwowych. Zaplanowano i wykonano podwyższenie zgryzu, wykonano i oddano dolną szynę zgryzową, następnie dwukrotnie dokonano jej korekty. Powódka przerwała leczenie.

W dniu 18.08.2010 r. miała miejsce konsultacja u prof. dr hab. n. med. B. F. (1), która rozpoznała u powódki dysfunkcję stawu skroniowo- żuchwowego ze wskazaniem wymiany uzupełnień protetycznych z zastosowaniem innego rozwiązania w szczęce. Stwierdziła nieprawidłowe ustawienie zwarcia bez wskazania, jakie konkretnie stwierdza nieprawidłowości. Podczas wywiadu powódka podała, że odczuwa intensywne dolegliwości bólowe, które rozpoczęły się po leczeniu implantologicznym.

Następnie powódka odbyła w okresie od 04.10.2010 r. do 21.10.2010 r. 5 wizyt u lekarza (...), który wykonał protezy górną i dolną. Nie wiadomo, w jakiej wysokości zwarcia wykonano protezy. W dniu 19.01.2011r. powódka telefonicznie powiadomiła lekarza, że nie akceptuje ustalonego zgryzu.

Powódka była także trzykrotnie w gabinecie dr n. med. A. J., która stwierdziła zaburzoną płaszczyznę zwarcia, zaleciła usunięcie korzeni zębów 16,15 i 14 połączone z plastyką wyrostka zębodołowego i ewentualnym wprowadzeniem implantów. Na ostatniej wizycie ustalono wysokość zwarcia. Powódka przerwała leczenie.

W dniu 12.01.2011 r. prof. dr hab. n. med. G. W. dokonała opisu RTG wykonanego obecności protezy górnej i dolnej wykonanej przez lekarza (...).

Przerywanie procesu leczenia powoduje w każdym przypadku potrzebę wykonania badań wstępnych przed rozpoczęciem kolejnego leczenia, co wydłuża m.in. proces leczenia dolegliwości bólowych. Ciągłe zmiany lekarzy stosujących różne metody leczenia oraz wysokości zwarcia powodują w stawach skroniowo – żuchwowych ciągłe zmiany dostosowawcze ( do ustalanych różnych wysokości zwarcia), co uniemożliwia zakończenie leczenia, a wręcz je wydłuża i czyni niemożliwym do zakończenia.

( dowód: - dokumentacja medyczna –k. ;

- opinia biegłego z zakresu stomatologii ogólnej i protetyki stomatologicznej dr hab. N. med. J. K. – k. 655 -678 – k. 722 – 730 )

W każdym leczeniu protetycznym pierwszą czynnością jest przywrócenie prawidłowej płaszczyzny zwarcia. Każda zmiana wysokości zwarcia, także ta, przywracająca prawidłową wysokość może spowodować powstanie powikłań i pacjenci niejednokrotnie nie akceptują prawidłowo ustalonej linii zwarcia. W takim wypadku stosuje się szyny zgryzowe, za pomocą których ustala się optymalną wysokość zwarcia, którą pacjent zaakceptuje. Proces ustalania właściwej wysokości zwarcia może trwać długo, wiele miesięcy.

Zaplanowana i wykonana przez pozwaną proteza ruchoma stabilizowana za zaczepach kulkowych i implantach była optymalnym i zgodnym z zasadami sztuki medycznej rozwiązaniem uzupełnienia braku zębów u powódki. Protezy zostały wykonane poprawnie. Wykonana przez pozwaną proteza, w mniejszym stopniu niż inne protezy ruchome wywoływała utrudnienia w czynnościach jedzenia i mówienia, co jest cechą każdej protezy ruchomej. Zastosowana przez pozwaną proteza typu overdenture ze względu na swoje zalety jest przyjęta i polecana do stosowania. Ten typ protezy powoduje zahamowanie procesu resorbcji kości wyrostka zębodołowego, poprawia stabilizację protezy, dzięki precyzyjnym elementom lepsza jest retencja protezy, lepsza estetyka, istnieje możliwość redukcji płyty protezy. Kolejną zaletą jest zachowanie propriorecepcji, dzięki przenoszeniu sił na ozębną, co z kolei sprzyja łatwiejszej adaptacji pacjenta do protez. Daje też możliwość zachowania zębów filarowych, bardziej osiowego obciążenia zębów dzięki ich skróceniu. Skutkuje mniejszą traumatyzacją śluzówki. Zaletą jest też stosunkowo łatwa naprawa. W przypadku powódki była to proteza jak najbardziej wskazana. Zastosowany przez pozwaną system mikrozaczepów typu Rhein”83 pozwalał na odzyskanie przestrzeni zwarciowej i na uzyskania dobrej retencji protezy. Wobec ograniczenia płyty podniebiennej protezy, prawidłowe i konieczne było wzmocnienie jej płytą i siatką metalową.

Prawidłowym działaniem pozwanej było skrócenie koron na uzębieniu resztkowym powódki.

Protezy wykonane przez pozwaną były użytkowane po przebudowie podłoża protetycznego – przeszczepu kości z talerza biodrowego i wszczepienie implantów. W okresie tym zachodził proces gojenia się i stabilizacji podłoża protetycznego, co wymagało wielokrotnego dostosowywania płyty protezy do zmieniających się warunków podłoża protetycznego. Warunki te ulegają ciągłym zmianom, a zwłaszcza w tym przypadku - po zastosowania leczenia implantologicznego, wykonania zabiegu dystrakcji kości czyli zabiegu polegającego na nacięciu warstwy kości i rozszerzeniu wyrostka kostnego, co wiąże się z ingerencją w stan błony śluzowej jamy ustnej. Wszystkie wcześniejsze protezy były wykonane u powódki w warunkach stabilnego podłoża protetycznego, a więc proces adaptacji przebiegał bardzo szybko.

Braki zębowe u powódki od 29 roku życia, zaburzona płaszczyzna zwarcia, obniżona wysokość zwarcia, stres to typowe przyczyny powstania zaburzeń w stawach skroniowo – żuchwowych. Do obniżenia wysokości zwarcia prowadzić może m.in. wieloletnie użytkowanie protez częściowych osiadających. Dysfunkcja stawu żuchwowo – skroniowego to zespół objawów uniemożlwiających prawidłowe działanie złożonego systemu mięśni, wiązadeł, krążków stawowych i kości. Do dysfunkcji bólowych może prowadzić obniżona przez wiele lat wysokość zwarcia. Dolegliwości te stanowią dla lekarza informację o konieczności przystąpienia do uzupełnienia braków zębowych i rozpoczęcia leczenia protetycznego, tak, aby dolegliwości ustąpiły. Możliwe jest także wystąpienie dolegliwości bólowych w przypadku zmiany wysokości zwarcia z obniżonej na prawidłową.

Proces adaptacji do protez ruchomych jest osobniczo zmienny, zależny od pacjenta. Może on trwać od kilku do kilkunastu miesięcy. Leczenie protetyczne za pomocą protez ruchomych pociąga za sobą dolegliwości bólowe.

( dowód: opinia biegłego z zakresu stomatologii ogoleni i protetyki stomatologicznej dr hab. N. med. J. K. – k. 655 -678 – k. 722 – 730)

W chwili obecnej powódka po usunięciu implantów i elementów retencyjnych wraz z resztkowym uzębieniem nosi zwykłe, przyklejane protezy, które szybko zaadoptowała.

( dowód: przesłuchanie powódki – k. )

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

W związku z treścią zgłoszonego przez powódkę żądania, przedmiotem oceny Sądu była prawidłowość podjętego i przeprowadzonego przez pozwaną leczenia protetycznego przez pryzmat zgodności tych działań z zasadami sztuki lekarskiej. Ustalenie tej okoliczności, jako warunku odpowiedzialności pozwanej za skutki ewentualnego błędu, wymagało zasięgnięcia opinii biegłego z zakresu stomatologii ogólnej i protetyki stomatologicznej a następnie ocena złożonej przez biegłego opinii, jak każdego przeprowadzonego w sprawie dowodu, w kontekście pozostałego zebranego w sprawie materiału dowodowego.

Z treści złożonej przez biegłego z zakresu stomatologii ogólnej i protetyki stomatologicznej opinii wynika w sposób nie budzący wątpliwości, że zastosowane przez pozwaną leczenie było zgodne ze sztuką lekarską, co więcej, było optymalne w przypadku stanu zastanego u powódki. W poprzedniej części uzasadnienia w sposób szczegółowy przedstawiono tezy wspomnianej opinii. Biegły w pierwszej kolejności wskazał, że pozwana we wstępnym etapie leczenia protetycznego dążyła do przywrócenie prawidłowej płaszczyzny zwarcia. Podkreślił, że każda zmiana wysokości zwarcia, także ta, przywracająca prawidłową wysokość, może spowodować powstanie powikłań i pacjenci niejednokrotnie nie akceptują prawidłowo ustalonej linii zwarcia. W takim wypadku stosuje się szyny zgryzowe, za pomocą których ustala się optymalną wysokość zwarcia, którą pacjent zaakceptuje. Proces ustalania właściwej wysokości zwarcia może trwać długo, wiele miesięcy. Taka sytuacja wystąpiła podczas leczenia powódki. Po oddaniu protez końcowych z uwagi na zgłaszane dolegliwości, pozwana wykonała szynę zgryzową i przystąpiła do ustalenia najbardziej optymalnej dla powódki linii zwarcia. Informowała powódkę, także po zamontowaniu „ czapeczek”, że proces stabilizacji protezy i jej akceptacji może trwać nawet kilka miesięcy. To nie rzekome nieprawidłowości w postępowaniu pozwanej skutkowały wystąpieniem objawów bólowych i dyskomfortu w noszeniu protez a zastany u powódki stan uzębienia i przebieg wcześniejszego leczenia – przeszczep, leczenie implantologiczne. Biegły wskazał, że protezy wykonane przez pozwaną były użytkowane po przebudowie podłoża protetycznego – przeszczepu kości z talerza biodrowego i wszczepienie implantów. Tą trudną sytuację wyjściową do leczenia podkreślali w swych zeznaniach także M. D., E. K. (2) i M. K. (2). W okresie tym zachodził proces gojenia się i stabilizacji podłoża protetycznego, co wymagało wielokrotnego dostosowywania płyty protezy do zmieniających się warunków podłoża protetycznego. Warunki te ulegają ciągłym zmianom, a zwłaszcza w tym przypadku - po zastosowania leczenia implantologicznego, wykonania zabiegu dystrakcji kości czyli zabiegu polegającego na nacięciu warstwy kości i rozszerzeniu wyrostka kostnego, co wiąże się z ingerencją w stan błony śluzowej jamy ustnej. Wszystkie wcześniejsze protezy były wykonane u powódki w warunkach stabilnego podłoża protetycznego, a więc proces adaptacji przebiegał bardzo szybko. Z tego też względu ostatecznie powódka szybko zaakceptowała ostatecznie wykonane protezy po usunięciu implantów i uzębienia resztkowego, oparte na istniejących warunkach w jamie ustnej. Biegły w swej opinii wyjaśnił, jak skomplikowany jest układ skroniowo – żuchwowy i jak po każdej ingerencji dopasowuje się do nowego układu. Może zdarzyć się i tak, jak u powódki, że ustalona prawidłowa płaszczyzna zwarcia nie będzie dla pacjenta optymalna. Wówczas wdraża się leczenie za pomocą płyt zgryzowych, co też pozwana uczyniła. Do osiągnięcia efektu koniecznym jest jednak stały kontakt pacjenta z lekarzem. W związku z przerwaniem przez powódkę leczenie było to niemożliwe.

Odnośnie zarzutów powódki dotyczących uciążliwości podczas używania wykonanej przez pozwaną protezy biegły wyjaśnił, że zaplanowana i wykonana przez pozwaną proteza ruchoma stabilizowana za zaczepach kulkowych i implantach była optymalnym i zgodnym z zasadami sztuki medycznej rozwiązaniem uzupełnienia braku zębów u powódki. Wykonana przez pozwaną proteza, w mniejszym stopniu, niż inne protezy ruchome, wywoływała utrudnienia w czynnościach jedzenia i mówienia, co jest cechą każdej protezy ruchomej. Także pozwana podczas przesłuchania wskazała, że informowała powódkę, że do czasu umocowania „ czapeczek” proteza może być ruchoma a nawet po ich założeniu niezbędna jest stała kontrola osadzania i adoptowania się protezy.

Biegły odniósł się także do zastrzeżenia powódki w zakresie metalowych elementów wzmacniających konstrukcję protezy. Wskazał, że wobec ograniczenia płyty podniebiennej protezy ( według zeznań pozwanej, na życzenie powódki), prawidłowe i konieczne było wzmocnienie jej płytą i siatką metalową.

Biegły w swojej opinii szczegółowo rozważał także kwestie związane z dolegliwościami bólowymi występującymi u powódki, chociaż zastrzegł, że budzi wątpliwość sytuacja, kiedy powódka wybiórczo tylko niektórym lekarzom zgłasza te dolegliwości. Przede wszystkim biegły wskazał, że leczenie za pomocą protez ruchomych zawsze związane jest z dolegliwościami bólowymi w zakresie stawu skroniowo – żuchwowego, kiedy, jak w przypadku powódki, dochodzi do zmiany wysokości zwarcia z obniżonej na prawidłową. W dalszej kolejności biegły podał, że braki zębowe u powódki od 29 roku życia, zaburzona płaszczyzna zwarcia, obniżona wysokość zwarcia, stres to typowe przyczyny powstania zaburzeń w stawach skroniowo – żuchwowych, stwierdzonych przez lekarzy kolejno badających powódkę - E. K. (2), M. K. (2), J. P., S. B. czy B. F. (1). Do obniżenia wysokości zwarcia prowadzić może m.in. wieloletnie użytkowanie protez częściowych osiadających. Dysfunkcja stawu żuchwowo – skroniowego to zespół objawów uniemożliwiających prawidłowe działanie złożonego systemu mięśni, wiązadeł, krążków stawowych i kości. Do dysfunkcji bólowych może prowadzić obniżona przez wiele lat wysokość zwarcia. Dolegliwości te stanowią dla lekarza informację o konieczności przystąpienia do uzupełnienia braków zębowych i rozpoczęcia leczenia protetycznego, tak, aby dolegliwości ustąpiły. I takie leczenie, zgodne ze sztuką lekarską podjęła pozwana. Wprawdzie powódka, słuchany w charakterze świadka mąż powódki – Z. Ś. czy jej córka M. Ś. zeznali, że do chwili podjęcia lecenia u pozwanej powódka była zdrowa a wszelkie dolegliwości bólowe są następstwem rzekomo nieprawidłowego leczenia, to zeznania te w świetle pozostałego w sprawie materiału dowodowego są niewiarygodne. W pierwszej kolejności należy wskazać na ankietowy wywiad wypełniony osobiście przez powódkę podczas pierwszej wizyty u doktora M. K. (3), w którym powódka podała, że od 10 lat zmaga się z dolegliwościami w obrębie głowy, szyi, policzków i skroni a od 29 roku życia cierpi na bóle zatok, ucha i głowy. We wspomnianym wywiadzie powódka wskazała także na występowanie w jej życiu zawodowym i rodzinnym dużego ( kiedyś silnego ) stresu. Także w ramach konsultacji wieloletnie dolegliwości bólowe ustaliła dr E. K. (1). Tak więc dolegliwości bólowe odczuwane przez powódkę przed leczeniem miały swoje źródło w dysfunkcji stawu skroniowo – żuchwowego, natomiast te, jakie powstały w związku z leczeniem protetycznym, były jego normalnym następstwem. Biegły w swej opinii podniósł także niezwykle istotną kwestię – przerwania przez powódkę kilku z rzędu terapii. Jak wynika z treści opinii, przerywanie procesu leczenia powoduje w każdym przypadku potrzebę wykonania badań wstępnych przed rozpoczęciem kolejnego leczenia , co wydłuża m.in. proces leczenia dolegliwości bólowych. Ciągłe zmiany lekarzy stosujących różne metody leczenia oraz wysokości zwarcia powodują w stawach skroniowo – żuchwowych ciągłe zmiany dostosowawcze ( do ustalanych różnych wysokości zwarcia), co uniemożliwia zakończenie leczenia, a wręcz je wydłuża i czyni niemożliwym do zakończenia.

W ocenie Sądu w żadnym razie z faktu podjęcia przez powódkę leczenia u innych lekarzy, zastosowania przez nich innych metod leczenia a nawet zawartych w sporządzonej przez nich dokumentacji zapisów nie można wyciągnąć wniosku, że leczenie prowadzone przez powódkę było niezgodne ze sztuką lekarską. Jak wskazał biegły, przedmiotem jego opinii była ocena prawidłowości działań pozwanej a nie innych lekarzy. Po drugie, biegły w swojej opinii odniósł się do złożonej przez powódkę dokumentacji medycznej, przede wszystkim jednak wskazał na brak jakiejkolwiek dokumentacji medycznej powódki z okresu sprzed leczenia u pozwanej, co pozwoliłoby ocenić sytuacje w jamie ustnej powódki z tego okresu. Odnośnie leczenia przeprowadzonego przez prof. S. B. biegły wskazał, że na podstawie dokumentacji nie sposób ustalić, z jakich powodów najpierw obniżono linię zwarcia a następnie ją podniesiono i w jaki sposób dokonano tej korekty za pomocą szyny tj. czy szlifowano szynę czy zęby przeciwstawne. Przypomnieć należy, że w tym czasie powódka była już po leczeniu skorygowaną szyną u doktora M. K. (2). Także z zapisu prof. B. F. (1) o nieprawidłowo ustawionym zwarciu, nie wskazano, na czym nieprawidłowości te polegały. I podobnie, jak w poprzednim przypadku, powódka była już po leczeniu korygującym za pomocą szyny u dr M. K. (2) a następnie u prof. S. B.. Prof. B. F. (2) zaproponowała wymianę uzupełnień protetycznych z zastosowaniem innego rozwiązania, jednakże nie wskazała, jakie rozwiązanie proponuje w miejsce dotychczasowego. Biegły w swej opinii wskazał na powyższe braki w dokumentacjach medycznych. Podjęcie przez powódkę leczenia u kilku lekarzy, w tym leczenia za pomocą szyny zgryzowej, noszenie nowowykonanych protez przez okres trzech miesięcy oraz usunięcie implantów i resztkowego uzębienia na tyle zmienił układ w jamie ustnej powódki, że biegły uznał za niecelowe osobiste badanie powódki. Sąd uznaje powyższy argument za zasadny.

Opinia biegłego z zakresu stomatologii ogólnej i protetyki stomatologicznej prof. dr. hab. n. med. J. K., która stanowiła podstawę rozstrzygnięcia Sądu jest jasna, logiczna, spójna, oparta na zebranym w sprawie materiale dowodowym, z którym w pełni koresponduje ( zeznania świadków E. K. (1), M. D., M. K. (3)). Biegły szczegółowo odniósł się do podniesionych przez pełnomocnika powódki zastrzeżeń, wskazując, że w stomatologii nie ma jednoznacznie określonych standardów postępowania i w zależności od ośrodka akademickiego istnieją duże różnice w postępowaniu w takich samych sytuacjach klinicznych. Odnosząc się do przytoczonych w zarzutach fragmentów publikacji medycznych, biegły wskazał, ze bez trudu można w literaturze znaleźć różniące się sposoby leczenia takich samych sytuacji klinicznych. Opierając się na swym 35 letnim doświadczeniu zawodowym, biegły ocenił działanie pozwanej jako zgodne ze sztuką lekarską i w ocenie Sądu powódka nie zdołała tej opinii skutecznie zakwestionować. Biegły szczegółowo przedstawił proces chorobotwórczy u powódki, wpływ wieloletniego zaniedbania na stan stawu żuchwowo – skroniowego i występujących w związku z tym dolegliwości, co znalazło potwierdzenie m.in. w zeznaniach świadka E. K. (1). Nie budzi wątpliwości Sądu ocena przypadku powódki jako trudnego, wymagającego długiego leczenia, które, jak wskazał biegły, nie tylko wymaga możliwości stałej korekty a w związku z tym stałego kontaktu lekarza z pacjentem, ale także konkluzja, że takie leczenie nie zawsze kończy się powodzeniem.

Reasumując – leczenie powódki podjęte przez pozwaną nie powiodło się w tym znaczeniu, że nie doprowadziło do stanu, który zadawalałby zarówno pacjenta jak i lekarza. Przyczyna tego stanu rzeczy nie leży jednakże po stronie pozwanej lekarza - (...), której działanie zostało ocenione przez biegłego jako zgodne ze sztuką lekarską a z powodu jego przerwania przez powódkę. Po ustawieniu prawidłowej linii zwarcia powódka zaczęła odczuwać dolegliwości, które w ocenie biegłego są naturalne, gdyż w następstwie ustalenia prawidłowej linii zwarcia dochodzi do dostosowania się do powstałej sytuacji całego skomplikowanego zespołu stawów, nerwów, mięśni i kości składających się na zespół stawu skroniowo – żuchwowego. W takich wypadkach w dalszym leczeniu poszukuje się optymalnej dla pacjenta linii zwarcia. Pozwana wobec przerwania przez powódkę leczenia nie mogła tego uczynić. W tej części opinia biegłego koresponduje z treścią zeznań świadka M. K. (2), który wskazał, że ten etap leczenia za pomocą szyny zgryzowej w przypadku niepowodzenia może zakończyć się także wykonaniem nowej protezy. Jak wynika z treści zeznań tego świadka i sporządzonej przez niego dokumentacji medycznej, po korekcie płytki wykonanej przez pozwaną, już na trzeciej wizycie stwierdził zdecydowaną poprawę stanu zdrowia powódki. To leczenie także powódka przerwała. Biegły podkreślił, że lekarz prowadzący musi mieć możliwość wzglądu w stale zmieniającą się, na skutek dopasowywania się protezy sytuację, aby móc ją odpowiednio korygować. Pozwana nie miała takiej możliwości.

W tych okolicznościach Sąd uznał, że leczenie prowadzone przez pozwaną H. K. było zgodne ze sztuką medyczną, wykonane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz należytą, tu wręcz podwyższoną starannością ( art. 4 ustawy z dnia 05.12.1995 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U. 2011, nr 277, oz. 1634) i odmienny zarzut powódki w tym zakresie jest bezzasadny. W tych okolicznościach, jej roszczenie wywodzone z przepisu art. 444 par. 1 k.c. i 445 par. 1 k.c. oraz 189 k.p.c. podlegało oddaleniu.

Za pozbawiony podstaw należy uznać także zarzut pełnomocnika zgłoszony już w mowie końcowej – bezprawności działania pozwanej wyrażającej się naruszeniem nietykalności cielesnej w trakcie leczenia powódki wobec braku zgody tej ostatniej na to leczenie. W pierwszej kolejności wskazać należy, że przepis art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 05.12.1995 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U. 2011, nr 277, oz. 1634) stawia wymóg uzyskania pisemnej zgody od pacjenta na wykonanie zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta. Z żadnym tego rodzaju zabiegiem, leczeniem i diagnostyką nie mamy do czynienia w niniejszej sprawie. W kontekście trwającego prawie półtora roku leczenia u pozwanej, podczas którego powódka odbyła 49 wizyt i zapłaciła całość należnego pozwanej wynagrodzenia za wykonane prace, trudno ocenić powyższy zarzut inaczej jak tylko sformułowany na potrzeby niniejszego procesu. Zgoda powódki wyrażona została co najmniej per facta concludentia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł, jak w pkt. I wyroku, uchylając wyrok zaoczny z dnia 05.04.2012 r. i oddalając powództwo w pkt. II.

Orzeczenie o kosztach wydano na podstawie art. 98 k.p.c. w zw. z par. 6 pkt. 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (…) ( Dz. U. Nr 163. poz. 1349 )

Orzeczenie o kosztach zawarte w pkt. IV wyroku wydano na podstawie art. 108.1. k.p.c. w zw. z art. 98 k.p.c.

.