Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 maja 2013 r.

Sąd Okręgowy w Gdańsku

VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSA w SO w Gdańsku Ewa Downar-Zapolska

Protokolant: st.sekr.sądowy Anna Szewczyk

po rozpoznaniu w dniu 16 maja 2013 r. w Gdańsku

sprawy Z. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

na skutek odwołania W. K. opiekuna prawnego Z. K.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G.

z dnia 12 października 2012 r. nr (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje Z. K. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia złożenia wniosku na stałe płatnego do rąk opiekuna prawnego W. K. i ustala, że organ rentowy nie ponosi odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji

Sygn. akt VII U 3239/12

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 12 października 2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił ubezpieczonemu Z. K. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Podstawę rozstrzygnięcia stanowiło orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 10 października 2012 r., która nie stwierdziła u wnioskodawcy niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Wnioskodawca Z. K., reprezentowany w sprawie przez swojego opiekuna prawnego – żonę W. K., zaskarżył powyższą decyzję w całości, wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie mu prawa do przedmiotowego dodatku. W uzasadnieniu wskazano, że skarżący jest osobą całkowicie ubezwłasnowolnioną, chorą, po przebytym w latach 90 – tych zawale mózgu skutkującym uszkodzeniem mózgu na tle naczyniowym z niedowładem i zespołem psychoorganicznym. Duże uszkodzenie mózgu, jak dodano, nie rokuje jakiejkolwiek poprawy tego stanu w przyszłości. Skarżący ma ciągłe zaburzenia pamięci, nie wie co robi, nie rozpoznaje konsekwencji przedsiębranych czynów, nie rozumie sytuacji w jakich się znajduje. Nadto wskazano, że załączone do odwołania sporządzone przez biegłych sądowych opinie wyraźnie wskazują, że skarżący nie rozumie rzeczywistości i nie jest w stanie sam dokonywać czynności konwencjonalnych, zaś orzeczenie o niepełnosprawności stwierdza, że potrzebuje on pomocy osoby trzeciej z uwagi na znacznie ograniczoną zdolność do samodzielniej egzystencji.

Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie podtrzymując stanowisko przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczony Z. K., urodzony dnia (...), ma ustalone przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy począwszy od dnia 16 września 1998 r.

W okresie od dnia 01 czerwca 1999 r. do dnia 31 lipca 2001 r. wnioskodawca uprawniony był do dodatku pielęgnacyjnego.

W dniu 27 sierpnia 2012 r., w związku z pogorszeniem sią stanu zdrowia ubezpieczonego, jego opiekun prawny złożył wniosek o ustalenie całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczony został skierowany na badanie przez Lekarza Orzecznika ZUS, który w orzeczeniu z dnia 18 września 2012 r. uznał odwołującego się za zdolnego do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik rozpoznał u ubezpieczonego encefalopatię pod postacią zespołu psychoorganicznego otępiennego (umiarkowanego stopnia), przebyte niedokrwienie lewej połowy mózgu z dyskretnym niedowładem połowiczym lewostronnym w obrębie kgl., cukrzycę typu 2, przewlekłe wzw B i chorobę wrzodową w wywiadzie. Następnie, wobec wniesionego przez ubezpieczonego sprzeciwu, Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 10 października 2012 r. również uznała wnioskodawcę za zdolnego do samodzielnej egzystencji, rozpoznając u niego encefalopatię pod postacią zespołu psychoorganicznego otępiennego (umiarkowanego stopnia), niedowład twarzowo – ramienny lewostronny oraz zawroty głowy w wywiadzie.

Zaskarżoną w sprawie decyzją z dnia 12 października 2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił Z. K. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Okoliczności bezsporne, vide : decyzja ZUS z dnia 14.09.1998 r. – k. 47 – 48 akt ZUS, decyzja ZUS z dnia 20.07.1999 r. – k. 50, wniosek – k. 150 akt ZUS, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 18.09.2012 r. wraz z opinią lekarską – k. 152 akt ZUS oraz k. 66 dokumentacji lekarskiej ZUS, sprzeciw – k. 67 dokumentacji lekarskiej ZUS, orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 10.10.2012 r. wraz z opinią lekarską – k. 154 akt ZUS oraz k. 68 dokumentacji lekarskiej ZUS, decyzja ZUS z dnia 12.10.2012 r. – k. 155 akt ZUS.

W celu ustalenia, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji wymagane były wiadomości specjalne, w związku z czym Sąd, na podstawie art. 279, 284 i 292 k.p.c., dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych : psychiatry i neurologa, zgodnie z rodzajem schorzeń występujących u wnioskodawcy.

W wyniku zebrania wywiadu i po przeprowadzeniu badań przedmiotowych oraz po dokonaniu analizy dokumentacji lekarskiej ww. biegli rozpoznali u wnioskodawcy :

⚫

otępienno – charakterystyczny zespół psychoorganiczny umiarkowanie nasilony,

⚫

rozlane uszkodzenie prawej półkuli mózgu i móżdżku z niedowładem połowiczym lewostronnym głównie ramieniowo – twarzowym,

⚫

cukrzycę typu 2.

Biegły sądowy psychiatra, na podstawie studium akt sprawy, dokumentacji lekarskiej, wywiadu środowiskowego oraz jednorazowego badania sądowo – psychiatrycznego przeprowadzonego w warunkach ambulatoryjnych doszedł do wniosku, że ubezpieczony wykazuje zaburzenia psychiczne pod postacią otępiennego zespołu psychoorganicznego w stadium umiarkowanym o mieszanej etiologii. Choroba, jak wskazał, ma przebieg przewlekle postępujący i doprowadziła do istotnego otępienia intelektualnego i regresji wszelkich funkcji psychicznych. Badanie TK mózgu jednoznacznie potwierdziło masywne zmiany zanikowe mózgowia. Charakter tych zmian odpowiada aktualnemu stanowi klinicznemu. Według biegłego, racjonalny kontakt z otaczającym światem jest znacznie ograniczony w związku z objawami otępiennymi. Ubezpieczony nie jest w stanie samodzielnie podejmować racjonalnych decyzji prawnych, majątkowych i innych dotyczących życia codziennego oraz samodzielnie zaspakajać swoich potrzeb życiowych. Nie jest w stanie samodzielnie w sposób racjonalny zgodny z jego interesem życiowym załatwić jakikolwiek sprawy urzędowej. Wymaga stałej opieki osób drugich, od której to opieki, będzie zależała jego jakość życia i zdolność do godnego życia. Biorąc pod uwagę wiek badanego i sam proces chorobowy biegły wskazał, że należy liczyć się z pogarszaniem stanu psychicznego w miarę upływu czasu. W związku ze swoim stanem psychicznym, może on być wykorzystywany i manipulowany przez otoczenie podejmując decyzje wbrew swoim interesom życiowym. W ocenie biegłego, badany wymaga stałej opieki psychiatrycznej. W chwili badania przez biegłego stwierdzono pogorszenie w stosunku do badania w Sądzie w 2002 r., co świadczy o progresji procesu otępiennego. Biorąc pod uwagę charakter choroby/trwałość zmian zanikowych mózgu/ oraz wiek ubezpieczonego, biegły stwierdził, że poprawa w zakresie stanu psychicznego przywracająca zdolność do samodzielnej egzystencji jest bardzo mało prawdopodobna, co uzasadnia orzeczenie niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji. Biegły wyjaśnił przy tym, że ograniczona zdolność do wykonywania prostych czynności samoobsługowych nie jest tożsama ze zdolnością do samodzielnej egzystencji i możliwości samodzielnego, racjonalnego zaspakajania swoich potrzeb życiowych. Podsumowując biegły wskazał, że stan psychiczny, uwarunkowany umiarkowanym zaburzeniem funkcji poznawczych (umiarkowane otępienie) czyni Z. K. osobą całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji na stałe, podobnie jak to ocenili to biegli lekarz sądowi po badaniu w dniu 28 stycznia 2002 r.

Biegły sądowy neurolog, po zbadaniu wnioskodawcy i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną również stwierdził, że jest on całkowicie niezdolny do pracy i niezdolny do samodzielnej egzystencji na trwałe. Biegły wskazał, że wnioskodawca ma rozległe uszkodzenie tkanki mózgowej na tle niedokrwiennym, z niedowładem połowiczym lewostronnym średniego stopnia i obustronnymi objawami piramidowymi. Mimo zachowanej sprawności ruchowej umożliwiającej wykonywanie prostych czynności codziennych i przy samoobsłudze (posiłki spożywa samodzielnie, ale nie potrafi ich przygotować), stan psychiczny badanego wskazuje – jak stwierdził biegły – na zaburzenia ograniczające zdolność do samostanowienia. Biegły neurolog w tym zakresie przychylił się do opinii biegłego psychiatry o trwałej niezdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji ze względu na zaburzenia psychoorganiczne na tle uszkodzenia tkanki mózgowej. Dodał, że wieloletnie, utrwalone uszkodzenie mózgu nie rokuje poprawy i datuje się co najmniej od 22 czerwca 2010 r., czyli od decyzji o jego ubezwłasnowolnieniu.

Dowód : opinia sądowo – lekarska biegłego psychiatry – k. 36 – 39 akt sprawy, opinia sądowo – lekarska biegłego neurologa – k. 42 – 43 akt sprawy.

Organ rentowy, po zapoznaniu się z wnioskami opinii biegłych, wskazał, że w postępowaniu orzeczniczym w ZUS ubezpieczony był badany przez lekarza orzecznika specjalistę psychiatrę, która w dniu 18 września 2012 r. rozpoznała u niego encefalopatię pod postacią zespołu psychoorganicznego otępiennego (umiarkowanego stopnia) i stwierdziła niezdolność ubezpieczonego do samodzielnego występowania w sprawach formalnych, jednocześnie uznając, że jest zdolny w zakresie samoobsługi. Z kolei biegły psychiatra, jak wskazał pozwany, stwierdził niezdolność ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji. Rozstrzygniecie w tej sprawie pozwany więc pozostawił gestii Sądu.

Vide: pismo pozwanego z dnia 08.04.2013 r. wraz z opinią Przewodniczącego Komisji Lekarskich – k. 54 – 55 akt sprawy.

Stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach rentowych pozwanego oraz dokumentacji lekarskiej ZUS, których prawdziwości i rzetelności nie kwestionowała żadna ze stron postępowania. Sąd również nie znalazł podstaw by odmówić im wiarygodności.

Opinie wydane w sprawie przez biegłych sądowych zostały sporządzone w sposób rzeczowy i konkretny, zawierają jasne, logiczne i przekonujące wnioski. Zostały one uzasadnione w sposób wyczerpujący i zgodny z wiedzą medyczną posiadaną przez biegłych, dlatego też Sąd w pełni je podzielił. Opinie te zostały wydane po dokonaniu oględzin i badaniu wnioskodawcy oraz analizie dostępnej dokumentacji lekarskiej. Wyczerpująco zostały opisane stwierdzone u wnioskodawcy schorzenia i ich wpływ na jego zdolność do pracy. Sąd nie znalazł podstaw do podważenia opinii biegłych, uznając, iż stanowią one wiarygodną podstawę do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonego Z. K. jest zasadne i jako takie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r., Nr 153, poz. 1227 ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4, który nie ma jednak zastosowania w niniejszej sprawie.

Stosownie zaś do treści art. 13 ust. 5 cytowanej wyżej ustawy, niezdolność do samodzielnej egzystencji osoby ubezpieczonej orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W rozpoznawanej sprawie kwestią sporną pomiędzy stronami pozostawała jedynie ocena stanu zdrowia ubezpieczonego i jego zdolności do samodzielnej egzystencji.

Dla ustalenia powyższej spornej okoliczności, w tym stwierdzenia stopnia i trwałości ewentualnej niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz rokowań co do jej odzyskania, a także celem zweryfikowania orzeczeń Lekarza Orzecznika i Komisji Lekarskiej ZUS, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych : psychiatry i neurologa.

Biegły sądowy psychiatra stanowczo stwierdził, że stan psychiczny ubezpieczonego, uwarunkowany umiarkowanym zaburzeniem funkcji poznawczych czyni go osobą całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji na stałe. Powyższą opinię w pełni podzielił również biegły neurolog, który wskazał, że stan psychiczny wnioskodawcy, mimo zachowanej u niego sprawności ruchowej umożliwiającej wykonywanie prostych czynności codziennych i przy samoobsłudze (np. samodzielnie spożywa posiłki), wykazuje jednak takie zaburzenia, które ograniczają jego zdolność do samostanowienia. Pozwany nie wniósł merytorycznych zastrzeżeń do opinii ww. biegłych sądowych, pozostawiając rozstrzygnięcie Sądowi.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd przyjął przedstawione opinie biegłych sądowych psychiatry i neurologa za podstawę rozstrzygnięcia w sprawie, ponieważ w jego ocenie są one miarodajne, wnioski w nich wysnute logiczne i właściwe, a ich uzasadnienie jest wyczerpujące i przekonywujące. Opinie zostały wydane po uprzednio przeprowadzonym badaniu wnioskodawcy oraz po zapoznaniu się ze zgromadzoną w aktach dokumentacją medyczną. Biegli w sposób jasny i przekonywujący wskazali, dlaczego uznają skarżącego za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, a Sąd nie widzi jakichkolwiek podstaw do podważenia ich opinii.

W konkluzji, Sąd na podstawie przeprowadzonego postępowania dowodowego uznał, iż odwołujący nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji i w związku z tym spełnia warunki do przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego od dnia złożenia wniosku na stałe, płatne do rąk jego opiekuna prawnego żony W. K..

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd Okręgowy na mocy art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. i cytowanych wyżej przepisów zmienił zaskarżoną decyzję i orzekł jak w sentencji wyroku.

Jednocześnie, działając na podstawie art. 118 ust. 1a ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, Sąd wnioskując a contrario, nie stwierdził odpowiedzialności pozwanego organu rentowego za nie ustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji, mając na uwadze fakt, iż dopiero wyniki niniejszego postępowania dowodowego pozwoliły na poczynienie wiążących ustaleń co do stanu zdrowia ubezpieczonego mającego wpływ na prawo do wnioskowanego świadczenia.

SSA w SO w Gdańsku Ewa Downar - Zapolska