Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 kwietnia 2013 r.

Sąd Apelacyjny we Wrocławiu – Wydział I Cywilny w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 26 kwietnia 2013 r. we Wrocławiu na rozprawie

sprawy z powództwa (...) S.A. we W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu we W.

o zapłatę

na skutek apelacji strony pozwanej

od wyroku Sądu Okręgowego we Wrocławiu

z dnia 21 grudnia 2012 r. sygn. akt I C 1290/12

1.  zmienia zaskarżony wyrok w punktach I i III w ten sposób, że powództwo oddala i zasądza od strony powodowej na rzecz strony pozwanej 3.617 zł tytułem zwrotu kosztów procesu;

2.  zasądza od strony powodowej na rzecz strony pozwanej 2.533 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

UZASADNIENIE

Powód – (...) S.A. we W. – domagał się od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego – zapłaty 101.399 zł
z odsetkami.

Powód wyjaśnił, że w wyniku kontroli prawidłowości wydatkowania środków Funduszu w prowadzonej przez powoda aptece pozwany zażądał zwrotu i następnie potrącił w/w kwotę z późniejszych należności refundacyjnych powoda.
Zdaniem powoda, potracenie było nieuprawnione, ponieważ w ówczesnym stanie prawnym nie było ku temu formalnej podstawy, nadto stwierdzenie nieprawidłowości prze realizacji recept na leki refundowane nie były istotne, bo nie rodziły wątpliwości co do uprawnień pacjenta, który jest rzeczywistym beneficjentem refundacji.

Pozwany Fundusz wniósł o oddalenie powództwa zarzucając, że podstawą wypłaty świadczeń refundowanych były i są tylko formalnie poprawne i rzeczywiście zrealizowane recepty i potrącona suma dotyczyła recept, które tych wymogów
nie spełniały.

Wyrokiem z 21.12.2012 r. Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powoda 14.651,73 zł z odsetkami od 7.09.2012 r. (pkt I), dalej idące powództwo oddalił (pkt II) oraz zasądził od powoda na rzecz pozwanego 1.771,40 zł kosztów procesu (pkt III).

Istotne ustalenia faktyczne Sądu Okręgowego, które Sąd Apelacyjny w pełni akceptuje i przyjmuje za własne, przedstawiają się następująco:

W kwietniu i maju 2010 r. Fundusz kontrolował aptekę powoda i w 506 receptach stwierdzono różne uchybienia (brak potwierdzenia realizacji recepty, brak daty realizacji lub znaku X, przekroczenie czasu kuracji, wydanie więcej niż dwóch najmniejszych opakowań leku, gdy nie określono sposobu dawkowania, lub nie wskazano wielkości opakowania).

Następnie Fundusz wydał zalecenia pokontrolne i zażądał od powoda zwrotu 98.831,97 zł. W odpowiedzi powód poinformował pozwanego o działaniach pokontrolnych i poprosił o rozłożenie powyższej sumy na raty.

Mimo not obciążających powód nie zwrócił zakwestionowanych środków, wobec czego pozwany potrącił je, doliczając odsetki, z należności refundacyjnych powoda za późniejsze okresy.

Sąd Okręgowy uznał powództwo za uzasadnione w części obejmującej świadczenie refundacyjne dotyczące recept, w których zabrakło oznaczenia terminu ich realizacji lub znaku X, oznaczającego realizację natychmiastową.

Co do zasady Sąd Okręgowy podzielił pogląd pozwanego Funduszu,
że w objętym sporem okresie był on uprawniony do żądania zwrotu – także drogą potrącenia – świadczeń refundacyjnych, które to w wyniku kontroli okazały
się nienależne z racji formalnej wadliwości recept lub niewłaściwej ich realizacji.
Sąd Okręgowy stanął jednak na stanowisku, że idea refundacji wymaga zróżnicowanego podejścia do stwierdzonych uchybień, zależnie od ich charakteru
i rangi.

W ocenie Sądu Okręgowego, dbałość o uzasadnione wydatkowanie publicznych nakazuje odmówić świadczenia refundacyjnego (żądać jego zwrotu) tylko wówczas, gdy uchybienie rodzi wątpliwości co do autentyczności recepty,
jej rzeczywistej i prawidłowej realizacji oraz uprawnienia refundacyjnego pacjenta. Taka sytuacja nie występuje – jak wskazuje Sąd Okręgowy – gdy na zrealizowanej recepcie zabrakło jedynie daty, od której może być realizowana, lub znaku X.
Sąd Okręgowy wskazał, że nawet gdyby założeniem lekarza było odroczenie terminu wykupu leków – na co brakło dowodu – jest oczywiste, że powód i tak uzyskałby świadczenie refundacyjne. Tym samym – jak podsumowuje Sąd Okręgowy
– refundacja „trafiła” do osoby uprawnionej, a powodowi należy się od pozwanego świadczenie z tego tytułu, tu: 14.651,73 zł.

Pozwany zaskarżył wyrok w pkt I i wnosząc o jego zmianę przez oddalenie powództwa także w tym zakresie, w apelacji zarzucił:

- naruszenie art. 63 ust. 1 i 6 w zw. z art. 34 ustawy z 27.08.2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(tj. Dz. U. Nr 164/2008, poz. 1027), w brzmieniu obowiązujących
do 31.12.2011 r., w zw. z § 1.3 ust. 1 pkt 6 oraz § 8 ust. 3 i § 17 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 17.05.2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97/2007, poz. 646 ze zm.) przez uznanie, że recepta
niezawierająca danych o terminie wykupu leku podlega realizacji i uprawnia aptekę do świadczenia refundacyjnego.

W odpowiedzi na apelację powód wniósł przede wszystkim o uchylenie zaskarżonego wyroku, zniesienie postępowania w sprawie w całości
i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania.

Na wypadek nieuwzględnienia tego wniosku powód domagał się oddalenia apelacji i zasądzenia na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania. Według powoda, postępowanie przed Sądem I instancji jest dotknięte nieważnością, ponieważ pozew podpisała wiceprezes zarządu Spółki i nie wskazano w nim – jak tego wymaga
art. 126 § 2 kpc – pełnomocnika procesowego ani innego adresu dla doręczeń
niż adres Spółki.

Sąd Okręgowy tymczasem, zamiast wyjaśnić wątpliwości zrodzone złożeniem przy pozwie pełnomocnictwa procesowego dla radcy prawnego E. B. (1), wszelkie pisma kierował na adres tegoż pełnomocnika. Jak twierdzi powód, powyższe uchybienia pozbawiły go aktywnego uczestnictwa w procesie. Powód wskazał
też, że radca prawny E. B. zmarła w końcu września 2012 r. Nadto wyraził przypuszczenie, że błędne kierowanie pism sądowych na jej adres nastąpiło „automatycznie”, z wykorzystaniem znajdujących się w systemie informatycznym Sądu informacji o pełnomocnikach stron, w tym powoda.

Sąd Apelacyjny zważył:

Wniosek powoda o uchylenie wyroku w całości z zasady nie mógł być uwzględniony, ponieważ sąd odwoławczy rozpoznaje sprawę i bierze pod uwagę nieważność postępowania wyłącznie w granicach zaskarżenia (art. 378 § 1 1 kpc),
a te wytyczyła tylko apelacja pozwanego.

Jeśli zatem powód nie zaskarżył wyroku w niekorzystnej dla niego części i nie podejmował również próby jego zaskarżenia – co przy takim zamiarze i argumentacji z odpowiedzi na apelację pozwanego byłoby racjonalne mimo upływu terminu
do wniesienia apelacji – obecnie mamy do czynienia z sytuacją, w której powód, który może tylko bronić korzystnego dla niego rozstrzygnięcia, chciałby jego uchylenia jako dotkniętego nieważnością. Innymi słowy, zarzut nieważności postępowania i wniosek o uchylenie zaskarżonego wyroku powód zgłasza wbrew własnemu interesowi procesowemu, co w orzecznictwie uznaje się za niedopuszczalne i niecelowe, (patrz: wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dn. 24.09.2012 r. I A Ca 621/12, Lex Omega, poz. 1237404). Pogląd ten należy uznać za słuszny w obecnej formule postępowania odwoławczego, w którym kontynuuje
się postepowanie rozpoznawcze i każda ze stron może powoływać istotne dla wyniku sprawy twierdzenia, zarzuty i dowody, których z niezależnych od siebie przyczyn
nie mogła powołać wcześniej.

Należy także wskazać na niezasadność zarzutu nieważności postępowania przed Sądem Okręgowym.

Przepis art. 133 § 4 kpc nakazuje kierować pisma sądowe do pełnomocnika procesowego, jeśli został w sprawie ustanowiony, a tak było w niniejszej sprawie, skoro wraz z prawem powód złożył pełnomocnictwo udzielone rady prawnemu E. B. (1), w którego treści wskazano adres jej kancelarii, nadto pełnomocnictwo procesowe ujęto w wykazie załączników do pozwu.

Doręczenia, tu: zastępcze, były więc prawidłowe i skuteczne.

Co więcej, bezpośrednio od pozwanego powód otrzymał odpis odpowiedzi
na pozew, w której pozwany zgłosił wątpliwość co do tego, czy powód działa przez pełnomocnika, zatem już wówczas, w dbałości o swój interes procesowy mógł
i powinien był cofnąć pełnomocnictwo bądź zgłosić wniosek o doręczanie na adres Spółki pism kierowanych do pełnomocnika, który z racji choroby nie może ich podjąć w kancelarii.

Dalej Sąd Apelacyjny zważył:

Apelacja pozwanego zasługuje na uwzględnienie.

Na wstępie trzeba przypomnieć, że żądanie pozwu powód argumentował niedopuszczalnością weryfikacji świadczeń refundacyjnych i żądania ich zwrotu
z powołaniem się jedynie na przepisy rangi podstawowej, tj. tzw. rozporządzenie receptowe z 2007 r. Powód utrzymywał, że takie uprawnienie statuuje
dopiero późniejsza ustawa z 12.05.2011 r. o refundacji leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych
(Dz. U. Nr 122/2001 r. poz. 696), a wprost: art. 46 tej ustawy, zastępujący
art. 63 ustawy z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych (tj. Dz. U. Nr 164/2008 , poz. 1027).

Jak wskazano wcześniej, tego poglądu Sąd Okręgowy nie podzielił. Co więcej, skoro powód wyroku nie zaskarżył, należy przyjąć, że stanowisko Sądu Okręgowego w tej kwestii zaaprobował. Do rozstrzygnięcia przez Sąd Apelacyjny pozostała zatem dopuszczalność różnego traktowania wad bądź braków recept przedstawionych Funduszowi do rozliczenia refundacyjnego. Uznając je za dopuszczalne,
Sąd Okręgowy odwołał się min. do wyroku Sądu Najwyższego 9.03.2012 r.,
przy czym wyeksponował szczególną rangę wymogów koniecznych dla stwierdzenia szeroko rozumianej autentyczności recepty oraz – w powyższym aspekcie
– potrzebę celowościowej wykładni przepisów normujących realizację recept, także na leki refundowane.

W uzasadnieniu w/w wyroku Sąd Najwyższy co do zasady podzielił wyrażony we wcześniejszym orzecznictwie podgląd, że jeśli recepta nie spełnia przewidzianych prawem wymogów, aptekarz powinien odmówić jej realizacji na zasadach preferencyjnych, z refundacją. Dalej jednak Sąd Najwyższy stwierdził, że nie można tracić z pola widzenia celów, któremu służy formalizm regulacji wystawiania
i realizacji recept. W przypadku leków refundowanych służy on nie tylko bezpieczeństwu pacjenta – jak w każdym przypadku – ale także ma zapobiec uprzywilejowaniu osób nieuprawnionych, co zdaniem Sądu Najwyższego potwierdza § 5 rozporządzenia „receptowego” z 2002 r. gdzie zakaz realizacji recepty wiąże się jedynie z podejrzeniem jej nieautentyczności. W konsekwencji Sąd Najwyższy przyjął, że wierzytelność o zwrot kwoty refundacji powstaje po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia tylko wówczas, gdy braki recepty są tego rodzaju,
że rodzą obawę o jej autentyczność i/lub stwarzają zagrożenie, że refundacja trafi
do osoby nieuprawnionej. Za takim kryterium oceny przemawia – zdaniem
Sądu Najwyższego – brak (oczywiście w stanie prawnym z okresu, którego dotyczyła rozpoznawana sprawa) przepisów obligujących do zwrotu refundacji
lub zakazujących realizacji recepty w każdym przypadku jej formalnej wadliwości.

Sąd Apelacyjny nie podziela tej argumentacji. Przede wszystkim trzeba zauważyć, że zakaz z § 5 cyt. rozporządzenia receptowego z 2002 r., (później
§ 25 rozporządzenia z 2007 r.) z założenia dotyczył recept formalnie poprawnych, tyle że budzących podejrzenie o ich sfałszowanie (nieautentyczność).

Nie można zatem z treści tego zakazu wyprowadzać wniosku, że w innych przypadkach realizacja wadliwej recepty była dopuszczalna, jeśli nie godziło
to w dobro pacjenta, zaś w przypadku leków refundowanych – nie budziło
też wątpliwości uprawnienie pacjenta do refundacji.

Idąc tym tokiem rozumowania należałoby uznać za niewiążące, a przynajmniej za bezsensowne, przewidziane w tym i kolejnych rozporządzeniach receptowych formalne warunki realizacji recepty oraz wprowadzony tam podział
na wady czy braki nieusuwalne przez aptekarza i takie, które może usunąć
lub sanować w drodze weryfikacji dokumentów bądź przez realizację recepty wedle zasad ściśle uregulowanych w rozporządzeniu.

Przenosząc powyższe rozważania na grunt rozpoznawanej sprawy
Sąd Apelacyjny – jak pozwany Fundusz – stanął na stanowisku że w sytuacji,
gdy recepta była dotknięta inną wadą lub brakiem niż wymienione w § 16 ust. 1, oraz § 18 ust. 3 i 4 rozporządzenia z 17.05.2007 r. w sprawie recept lekarskich
(Dz. U, Nr. 97/2007 poz. 646), jej realizacja była bezwzględnie niedopuszczalna niezależnie od charakteru i rangi wady (braku).

Słusznie też podnosi pozwany, że zakaz realizacji recepty równa
się niedopuszczalności sfinansowania ze środków publicznych objętego nią leku,
a jeśli kwota refundacji została wypłacona, Fundusz może, a nawet powinien żądać zwrotu kwoty refundacji, jak w pozostałych przypadkach „nieusuwalnej” przez aptekarza wadliwości recept.

Nie sposób podzielić poglądu powoda, że żądanie zwrotu bezzasadnie wypłaconego świadczenia nie było dopuszczalne ze względu na brak ówcześnie przepisu rangi ustawowej, który by to uprawnienie normował. Przed wejściem
w życie ustawy refundacyjnej z 2011 r., za podstawę tego uprawnienia powszechnie przyjmowano przepisy o zwrocie nienależnego świadczenia i tak też przyjął
Sąd Okręgowy w odniesieniu do pozostałych świadczeń, objętych niezaskarżonym orzeczeniem oddalającym powództwo. Faktem jest, że z uwagi na ideę i specyficzny tryb refundacji, w której apteka jest swoistym pośrednikiem w relacji: państwo
– Fundusz – pacjent, charakter roszczenia zwrotnego Fundusz nie był pojmowany jednolicie (można np. rozważać odszkodowawczy charakter tego roszczenia), jednak kwalifikacja z art. 410 kc wydaje się tu najwłaściwsza, zwłaszcza że wypłata kwot refundacji następuje z założeniem późniejszej weryfikacji jej zasadności, co jest tożsame z zastrzeżeniem ewentualnego ich zwrotu.

Warto wreszcie przypomnieć, że wnosząc o rozłożenie płatności na raty powód uznawał roszczenie zwrotne Funduszu i nie nastąpiło później żadne zdarzenie, które miałoby to uznanie dezaktualizować, bo nie można przecież za takie uznać wejścia w życie ustawy refundacyjnej, jak wydawał się powód sugerować
w pozwie.

Z tych przyczyn w uwzględnieniu apelacji pozwanego Sąd Apelacyjny
na podstawie art. 386 § 1 kpc zmienił wyrok w zaskarżonej części przez oddalenie powództwa i orzeczenie o kosztach procesu stosownie do ostatecznego wyniku sprawy (powód ją przegrał w całości).

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 kpc.

MW