Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CSK 327/14
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 28 maja 2015 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Irena Gromska-Szuster (przewodniczący)
SSN Krzysztof Pietrzykowski
SSN Agnieszka Piotrowska (sprawozdawca)
Protokolant Katarzyna Bartczak
w sprawie z powództwa Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej sp. z o.o. w K.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 28 maja 2015 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 15 kwietnia 2014 r.,
oddala skargę kasacyjną i zasądza od strony pozwanej
na rzecz strony powodowej koszty postępowania kasacyjnego
w kwocie 3.600 (trzy tysiące sześćset) złotych.
UZASADNIENIE
2
Sąd Okręgowy w K. oddalił powództwo Niepublicznego Zakładu Opieki
Zdrowotnej sp. z o.o. w K. (dalej NZOZ) przeciwko Narodowemu Funduszowi
Zdrowia w W. (dalej NFZ) o zasądzenie 433 280 zł z ustawowymi odsetkami
liczonymi od wskazanych przez powoda kwot i dat.
Sąd pierwszej instancji ustalił, że strony zawarły w dniu 22 grudnia
2006 roku umowę o udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki
zdrowotnej obowiązującą do dnia 31 grudnia 2010 roku. W dniu 28 grudnia 2010 r.
strona powodowa złożyła wniosek o uznanie za aktywne deklaracji złożonych
uprzednio przez pacjentów do tych lekarzy poz, którzy przed dniem 1 stycznia
2011 r. zakończyli pracę u powoda (dotyczyło to łącznie 19 lekarzy: 8 lekarzy
w 2008 r., 6 lekarzy w 2009 r., 4 lekarzy w pierwszej połowie 2010 r. i 1 lekarza
w dniu 31 grudnia 2010 r.). Strona pozwana wyraziła zgodę na finansowanie do
dnia 30 czerwca 2011 r. tylko deklaracji złożonych do lekarza, który zakończył
pracę u powoda w dniu 31 grudnia 2010 roku, odmawiając uwzględnienia wniosku
powoda w pozostałej części. W dniu 25 stycznia 2011 roku strony zawarły kolejną
umowę o udzielanie przez powoda świadczeń gwarantowanych w zakresie
podstawowej opieki zdrowotnej w okresie od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia
31 grudnia 2015 r. Lekarze, którzy zaprzestali wykonywania pracy u powoda
przed dniem 1 stycznia 2011 r., nie zostali wykazani w harmonogramie załączonym
do tej umowy.
W piśmie z dnia 1 sierpnia 2011 r., powód, powołując się na pismo Minister
Zdrowia z dnia 21 lipca 2011 r. skierowane do Prezesa NFZ, ponownie wystąpił do
pozwanego o uwzględnienie w wypłacanym wynagrodzeniu stawki kapitacyjnej za
pacjentów, którzy byli uprzednio zaoptowani do lekarzy poz pracujących u powoda
do dnia 31 grudnia 2010 roku i nie złożyli następnie nowych deklaracji. Powód
powołał się na paragraf 4 ust. 1-3 umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku oraz
wskazany w piśmie Minister Zdrowia § 10a zarządzenia Prezesa NFZ
nr …/2010/DSOZ z dnia 1 grudnia 2010 r. w sprawie określenia warunków
zawierania i realizacji umów o świadczenia w rodzaju: podstawowa opieka
3
zdrowotna. Przepis ten przewidywał, że w przypadku zaprzestania udzielania
świadczeń u świadczeniodawcy przez lekarza poz, świadczeniodawca udziela
świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do tego lekarza do czasu
dokonania ponownego wyboru lekarza poz. Złożone uprzednio deklaracje
zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez
świadczeniobiorcę. Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań
zmierzających do zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców
określonych warunkami zawierania umów. Podobne postanowienie zawarto
w paragrafie 4 umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku. Sąd ustalił, że w okresie
od dnia 1 stycznia 2011 r. do dnia 31 października 2011 r. należność za pacjentów,
zadeklarowanych do lekarzy, którzy przed dniem 1 stycznia 2011 r. zaprzestali
pracy u powoda (z wyjątkiem przypisanych do lekarza A. P. za okres do czerwca
2011 r.) wyniosłaby 387 025,80 zł.
Oddalając powództwo Sąd Okręgowy podzielił stanowisko pozwanego
i uznał, że pod rządami umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku, powód nie miał
obowiązku pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń na rzecz tych
pacjentów, którzy zadeklarowali się do lekarzy zatrudnionych u powoda do dnia
31 grudnia 2010 roku, a następnie nie złożyli nowych deklaracji wskazujących
lekarzy aktualnie pracujących u powoda, a pozwany nie był zobowiązany do
opłacania stawki kapitacyjnej za takich pacjentów. Powód w okresie od stycznia do
sierpnia 2011 r. nie wykazywał w swoich sprawozdaniach deklaracji złożonych pod
rządami poprzedniej umowy do lekarzy nie udzielających już u niego świadczeń,
a zaczął to robić dopiero od września 2011 r.
Po rozpoznaniu apelacji powoda, Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia
15 kwietnia 2014 r. zmienił zaskarżony wyrok w punkcie I w ten sposób, że zasądził
od pozwanego na rzecz powoda kwotę 387 025,80 zł z odsetkami ustawowymi
od dnia 14 grudnia 2011 roku, oddalił powództwo i apelację w pozostałej części
i orzekł o kosztach postępowania. Podtrzymując ustalenia Sądu Okręgowego
i uzupełniając je o dane dotyczące liczby lekarzy zatrudnionych u powoda w okresie
obowiązywania umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku, Sąd Apelacyjny dokonał
odmiennej interpretacji łączących strony umów i uznał, że powodowi przysługuje
wskazana wyżej kwota 387 025,80 zł z tytułu odszkodowania za nienależyte
4
wykonanie przez pozwanego umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku polegające na
odmowie wypłaty należnego powodowi wynagrodzenia za świadczenie gotowości
do udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentom legitymującym się nadal ważnymi
deklaracjami wyboru lekarza poz.
W skardze kasacyjnej pozwany zarzucił naruszenie prawa materialnego
tj. art. 65 k.c. w związku z art. 132 ust. 1 w związku z art. 155 ust. 1 oraz art. 156
ust. 1, art. 56 ust. 1 w związku z art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
naruszenie art. 354 § 1 i 2 k.c., naruszenie art. 9 art., art. 44 ust. 1-3 oraz art. 53
ust. 1-2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, a także art. 11
ust. 1 i 2 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności z naruszenie
dyscypliny finansów publicznych. Skarżący zarzucił ponadto uchybienie przepisom
postępowania, tj. art. 233 § 1 k.p.c., art. 227 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.
Wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i wydanie orzeczenia
reformatoryjnego oddalającego apelację powoda lub przekazanie sprawy Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Nie zasługują na uwzględnienie zarzuty naruszenia przepisów postępowania
tj. art. 233 § 1 k.p.c. oraz art. 227 w związku z art. 391 § 1 k.p.c. przez poczynienie
ustaleń sprzecznych z zebranym w sprawie materiałem dowodowym,
w szczególności przez błędne ustalenie treści stosunku prawnego łączącego strony;
są one niedopuszczalne z uwagi na naruszenie zakazu sformułowanego w art. 3983
§ 3 k.p.c. Kwalifikacja prawna stosunku nawiązanego między stronami na
podstawie kolejnych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie
podstawowej opieki zdrowotnej - z dnia 22 grudnia 2006 roku oraz z dnia
25 stycznia 2011 roku (dalej jako umowy poz) należy do sfery stosowania prawa
materialnego a nie procesowego. Fakt zawarcia tych umów oraz ich literalna treść
nie były sporne; zasadnicze zarzuty skargi kasacyjnej dotyczą naruszenia art. 65
k.c. przez dokonanie błędnej wykładni postanowień wymienionych umów
skutkującej niezasadnym, zdaniem skarżącego, uwzględnieniem powództwa.
5
Art. 65 § 1 k.c. przewiduje, że oświadczenie woli należy tak tłumaczyć, jak
tego wymagają ze względu na okoliczności, w których złożone zostało, zasady
współżycia społecznego oraz ustalone zwyczaje. Stosownie do art. 65 § 2 k.c.
w umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy,
aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu. Dokonując wykładni spornego
pisemnego postanowienia umownego, a więc przeprowadzając operację
intelektualną zmierzającą do ustalenia znaczenia złożonych przez strony
oświadczeń woli, należy wyjść od językowej analizy treści paragrafu 4 ust. 1 i 3
umowy poz z dnia 25 stycznia 2011 roku. Przewiduje on, że cyt. „w przypadku
zaprzestania udzielania świadczeń u świadczeniodawcy przez lekarza poz,
świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do
tego lekarza do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz. Złożone
uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność do czasu ponownego złożenia
deklaracji przez świadczeniobiorcę. Świadczeniodawca zobowiązany jest do
podjęcia działań zmierzających do zachowania norm dotyczących liczby
świadczeniobiorców określonych warunkami zawierania umów”. To postanowienie
umowne odpowiada dokładnie swoją treścią paragrafowi 10a zarządzenia Prezesa
NFZ nr …/2010/DSOZ z dnia 1 grudnia 2009 roku w sprawie określenia warunków
zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka
zdrowotna, zmienionego zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 29 grudnia 2009 roku,
stosownie do którego „w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń
u świadczeniodawcy przez lekarza poz, świadczeniodawca udziela świadczeń
świadczeniobiorcom zadeklarowanym do tego lekarza do czasu dokonania
ponownego wyboru lekarza poz. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją
ważność do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do podjęcia działań zmierzających do
zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców określonych warunkami
zawierania umów”. Identyczne brzmienie miał także paragraf 5 poprzedniej umowy
poz z 22 grudnia 2006 roku (z aneksami).
Istota sporu sprowadzała się do tego, czy pod rządami nowej umowy poz
z dnia 25 stycznia 2011 roku zachowały swoją ważność deklaracje złożone przez
pacjentów do tych lekarzy poz, którzy zaprzestali pracy w powodowym NZOZ
6
w okresie do końca 2010 roku, a więc przed zawarciem wskazanej umowy poz
z dnia 25 stycznia 2011 roku. W rezultacie – czy za tych pacjentów, którzy po dniu
1 stycznia 2011 roku nie złożyli w miejsce uprzednich deklaracji - nowych deklaracji
wyboru lekarza poz aktualnie u powoda zatrudnionego, przysługuje powodowi
za sporny okres wynagrodzenie za świadczenie gotowości do ich leczenia
w wysokości przewidzianej w umowie z dnia 25 stycznia 2011 roku.
Wbrew zarzutom skarżącego, Sąd Apelacyjny dokonał prawidłowej wykładni
zarówno wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów ustawy, jak i postanowień
obu wymienionych umów poz, mając na względzie nie tylko literalne ich brzmienie,
ale także cel tych umów oraz zasady funkcjonowania systemu świadczeń
zdrowotnych poz w świetle ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U.
z 2015 r., poz. 581 j.t. dalej u.ś.f.ś.p. ).
Przez zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poz ( art.
132 u.ś.f.ś.p.) powstaje między świadczeniodawcą i pozwanym NFZ stosunek
zobowiązaniowy, do którego stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy
wskazanej wyżej ustawy nie stanowią inaczej (art. 155 u.ś.f.ś.p.). Do stosunku tego
ma zastosowanie art. 354 k.c., zgodnie z którym dłużnik powinien wykonać
zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi
społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją
w tym zakresie ustalone zwyczaje - także w sposób odpowiadający tym zwyczajom,
i w taki sam sposób powinien współdziałać przy wykonaniu zobowiązania wierzyciel.
Umowa ma charakter umowy dwustronnie zobowiązującej, co oznacza, że każda
ze stron ma jednocześnie status wierzyciela i dłużnika.
Podstawowym celem umów poz jest zagwarantowanie osobom
ubezpieczonym oraz innym osobom wskazanym w ustawie i w ślad za regulacjami
ustawowymi w umowie poz, określonych świadczeń z zakresu podstawowej opieki
zdrowotnej. System ma być przyjazny dla pacjenta, gwarantujący podstawową
opiekę zdrowotną, przejrzysty co do zasad wynagradzania świadczeniodawcy
i zapobiegający nadużyciom ze szkodą dla interesu publicznego i puli środków
publicznych przeznaczonych na finansowanie szeroko rozumianej służby zdrowia
7
w Polsce. Temu ostatniemu celowi służy rozbudowana sprawozdawczość i kontrola
sprawowana przez pozwany NFZ. Stosunki prawne zawiązywane w trójkącie -
uprawniony do świadczeń, świadczeniodawca i NFZ opierają się na różnych
podstawach prawnych. Z punktu widzenia rozpatrywanej sprawy istotna jest
podstawa prawna stosunku między świadczeniodawcą i NFZ, czyli wskazana wyżej
umowa poz.
System udzielania świadczeń zdrowotnych poz opiera się na prawie pacjenta
do swobodnego wyboru świadczeniodawcy (art. 28 u.ś.f.ś.p.), co w praktyce
oznacza obowiązek uprawnionego do świadczeń złożenia pisemnej deklaracji
o określonym wzorze, ze wskazaniem lekarza poz zatrudnionego u danego
świadczeniodawcy, którego pacjent wybiera jako „swojego” lekarza poz.
Wynagrodzenie przysługujące świadczeniodawcy rozlicza się według stawek
kapitacyjnych przysługujących na każdego zadeklarowanego uprawnionego do
świadczeń, nie zaś według liczby faktycznie udzielonych w określonym okresie
świadczeń zdrowotnych. Ma to zasadnicze znaczenie dla finansowania
podstawowej opieki zdrowotnej. System zasadza się bowiem na ciągłości opieki
zdrowotnej, którą są objęci pacjenci i inne osoby uprawnione, zaoptowane do
określonego świadczeniodawcy i zatrudnionego u niego lekarza poz, gotowości do
udzielania świadczeń zdrowotnych tym uprawnionym, co polega między innymi na
zapewnieniu właściwej liczby personelu medycznego oraz infrastruktury niezbędnej
do udzielania świadczeń oraz swoistej zasady solidaryzmu polegającej na tym,
że w sytuacji, gdy nie wszyscy uprawnieni faktycznie korzystają ze świadczeń poz,
należna za nich stawka kapitacyjna służy pokrywaniu kosztów świadczeń faktycznie
udzielonych i, szerzej, kosztów działalności danego świadczeniodawcy. Z punktu
widzenia uprawnionego do świadczeń nie ma najmniejszego znaczenia, na jaki
okres są zawierane między świadczeniodawcą i NFZ poszczególne, kolejne umowy
poz, jeśli na ich podstawie jest kreowany nieprzerwany, ciągły okres, w którym
ubezpieczony jest objęty podstawową opieką zdrowotną wybranego przez niego,
w drodze złożenia deklaracji, świadczeniodawcy. W tym znaczeniu można mówić,
jak to ujął Sąd Apelacyjny, o ciągłości stosunku prawnego powstałego w oparciu
o kolejno zawierane po sobie umowy poz, którego istotą i treścią jest świadczenie
na rzecz osoby trzeciej czyli ubezpieczonego pacjenta,
8
W świetle przytoczonych wyżej przepisów zarządzenia Prezesa NFZ z dnia
1 grudnia 2009 roku oraz postanowień obu umów poz, uprawniony jest pogląd,
że nie ma znaczenia dla wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy w formie
stawki kapitacyjnej to, czy wskazany przez pacjenta w deklaracji wyboru lekarz poz
nadal pracuje w danej placówce medycznej czy już nie pracuje, skoro do momentu
złożenia przez pacjenta nowej deklaracji wyboru lekarza poz, jego poprzednia
deklaracja zachowuje ważność. Oznacza to, że taki pacjent nadal jest objęty
podstawową opieką medyczną tego samego świadczeniodawcy, który zobowiązany
jest udzielić mu świadczenia w zamian za co przysługuje mu ustalone w umowie
z NFZ wynagrodzenie. Do momentu złożenia nowej deklaracji wyboru pacjent jest
więc uważany za pacjenta zaoptowanego do dotychczasowego świadczeniodawcy
i jest objęty jego podstawową opieką medyczną w zamian za stawkę kapitacyjną
uiszczaną świadczeniodawcy przez pozwany NFZ za samą gotowość
świadczeniodawcy do udzielania świadczeń uprawnionemu w razie potrzeby.
Wbrew więc zarzutom skarżącego, ustalając treść stosunku prawnego w sposób
przedstawiony w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, Sąd Apelacyjny nie dopuścił
się naruszenia art. 65 k.c. ani art. 354 k.c.
Interpretacja umów poz zaproponowana przez pozwany NFZ, stosownie do
której deklaracje złożone w przeszłości przez pacjentów do byłych lekarzy poz,
którzy zakończyli pracę w powodowym NZOZ do końca 2010 roku, nie zachowują
swojej ważności pod rządami nowej umowy poz z dnia 25 stycznia 2011 roku, jest
nie tylko sprzeczna z treścią przytoczonych wyżej postanowień obu umów poz
i zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 1 grudnia 2009 roku, ale prowadzi także do
paradoksalnego rezultatu. Z jednej bowiem strony z zarządzenia Prezesa NFZ
z dnia 1 grudnia 2009 roku oraz treści obu umów poz wynika, że złożone uprzednio
przez pacjentów deklaracje wyboru dotyczące niepracujących już u powoda lekarzy
poz, zachowały swoją ważność, skoro pacjenci nie złożyli nowych deklaracji.
Wskazane regulacje nie odnoszą problemu okresu ważności tych poprzednich
deklaracji do czasu trwania konkretnej umowy poz. Nie przewidują konsekwencji
nie złożenia przez pacjentów nowych deklaracji wyboru w postaci pozbawienia
pacjentów prawa do świadczeń poz u wybranego poprzednio świadczeniodawcy.
Jeśli pacjenci nie są pozbawieni prawa do świadczeń poz udzielanych
9
przez świadczeniodawcę, to temu świadczeniodawcy przysługuje prawo do
wynagrodzenia za gotowość ich udzielania.
Argumentacja pozwanego NFZ prowadzi natomiast do wniosku, że skoro
pacjenci zaoptowani do byłych już lekarzy poz, nie złożyli pod rządami nowej
umowy z dnia 25 stycznia 2011 roku nowych deklaracji wyboru innego,
aktualnie zatrudnionego lekarza poz, to znaleźli się nagle poza systemem poz,
skoro powodowi odmówiono wynagrodzenia za objęcie takich pacjentów opieką
medyczną w zakresie poz po dniu 1 stycznia 2011 roku i świadczoną przez powoda
gotowość do udzielenia im świadczeń zdrowotnych przy wystarczającej w tym celu
i właściwej, zgodnej z umową, liczbie lekarzy poz. Jeszcze raz należy przypomnieć,
że świadczeniodawca nie ma możliwości zmuszenia pacjentów do złożenia
ponownych deklaracji wyboru w razie zaprzestania pracy przez pierwotnie
wybranego przez nich lekarza poz u tego samego świadczeniodawcy, a uprzednie
deklaracje zachowują, zgodnie z przepisami zarządzenia Prezesa NFZ
oraz postanowieniami umownymi, swoją ważność. Ani przepisy ustawy ani
przepisy zarządzenia Prezesa NFZ ani postanowienia umowne nie przewidują
jakichkolwiek negatywnych skutków braku złożenia tych nowych deklaracji wyboru
dla pacjentów w postaci pozbawienia ich opieki medycznej w zakresie poz ani dla
świadczeniodawców w postaci pozbawienia ich wynagrodzenia przysługującego
w zamian za gotowość udzielenia świadczeń uprawnionym do nich pacjentom.
Odnosząc się do zarzutu naruszenia przez powoda postanowień
umownych dotyczących zasad przedkładania stronie pozwanej stosownej
dokumentacji (§ 2 ust. 1, § 5 ust. 1 pkt 1 lit. a oraz § 6 ust. 1 umowy) należy,
nie deprecjonując znaczenia formalnej prawidłowości sposobu rozliczeń
świadczeniodawców z NFZ, wskazać, że te braki były konsekwencją stanowiska
samego pozwanego odmawiającego uznania za ważne deklaracji złożonych
uprzednio przez pacjentów do niepracujących już u powoda lekarzy poz,
stanowiska, jak prawidłowo ocenił Sąd Apelacyjny, niezasadnego i pozbawionego
podstaw prawnych. Te uchybienia formalne nie mogły mieć więc decydującego
znaczenia dla oddalenia roszczenia powoda, czego domagał się pozwany.
10
W świetle powyższych rozważań rozstrzygnięcie Sądu Apelacyjnego uznać
należy za trafne i zgodne z prawem. Zasądzając odszkodowanie z tytułu
nienależytego wykonania przez pozwany NFZ umowy poz z dnia 25 stycznia
2011 roku, Sąd Apelacyjny nie dopuścił się zarzucanego w skardze kasacyjnej
naruszenia art. 9 ,44 ust. 1-3 oraz art. 53 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia
2009 roku o finansach publicznych (t.j. Dz. U. 2013, poz. 885) ani art. 11 ust. 1 i 2
ustawy z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny
finansów publicznych (Dz. U. z 2004 r., nr 14, poz. 114). Rozstrzygając
spór o charakterze cywilnoprawnym, powstały w relacji między równorzędnymi
podmiotami, dotyczący kwestii nienależytego wykonania łączącej te podmioty
umowy cywilnoprawnej, sąd nie ingeruje bowiem w regulowaną wspomnianymi
ustawami dziedzinę gospodarowania finansami publicznymi, stąd zarzut ten,
zresztą bliżej w skardze kasacyjnej nie uzasadniony, nie zasługiwał na
uwzględnienie.
W tym stanie rzeczy orzeczono jak w sentencji (art. 39814
k.p.c.).