Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 lutego 2015 roku

Sąd Okręgowy w Warszawie IV Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSO Krystyna Gromek

Protokolant: sekretarz sądowy Kamila Osica

po rozpoznaniu w dniu 28 stycznia 2015 roku w Warszawie

na rozprawie sprawy:

z powództwa (...)i w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę

orzeka:

1. Zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz (...) w W. kwotę 406.163,75 (czterysta sześć tysięcy sto sześćdziesiąt trzy 75/100) złote z ustawowymi odsetkami od dnia 2 kwietnia 2009 roku do dnia zapłaty.

2. Zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz (...) w W. kwotę 2.303,39 (dwa tysiące trzysta trzy 39/100 ) złote tytułem zwrotu kosztów opinii biegłych, oraz kwotę 7.200 (siedem tysięcy dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

3. Nakazuje pobrać od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz Skarbu Państwa kasy Sądu Okręgowego w Warszawie kwotę 20.309 (dwadzieścia tysięcy trzysta dziewięć) złotych tytułem nieuiszczonej opłaty od pozwu, od której uiszczenia powód (...) w W. był zwolniony, oraz kwotę 4.372,13 (cztery tysiące trzysta siedemdziesiąt dwa 13/100) złote tytułem kosztów opinii biegłych.

IVC (...)

UZASADNIENIE

Dnia 13 października 2009 roku (data prezentaty) (...) w W. złożył pozew przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w W., wnosząc o zasądzenie kwoty 406.163,75 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 2 kwietnia 2009 roku do dnia zapłaty i zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych (k.4) tytułem udzielonych przez powoda i niezrefundowanych przez pozwanego świadczeń medycznych (k.4-6).

Dnia 25 stycznia 2010 roku (data prezentaty) pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych (k.360).

Pozwany przyznał, że zgłoszone w pozwie świadczenia zostały udzielone przez powoda i nie zostały zapłacone, ale zarzucił powodowi naruszenie wewnętrznych procedur NFZ w zakresie stosowania świadczeń w chemioterapii i farmakoterapii niestandardowej, co w ocenie pozwanego powinno skutkować oddaleniem powództwa (k.378-401, 747-760). W ocenie pozwanego powód miał możliwość rozliczenia dochodzonych pozwem świadczeń udzielonych pacjentom, w ramach katalogu świadczeń szpitalnych, bądź też wystąpić z wnioskiem o stworzenie indywidualnego pakietu w ramach umowy w rodzaju: leczenie szpitalne, a z takiej możliwości nie skorzystał i nie wystąpił z przedmiotowym wnioskiem do (...) Oddziału Funduszu. W toku procesu pozwany stwierdził, że zapłacił za leczenie części pacjentów objętych pozwem, oraz, że powód nie odwołał się od decyzji odmownych Funduszu w przedmiocie wniosków o sfinansowanie świadczeń farmakoterapia i chemioterapia niestandardowa w trybie art. 160 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) (k.669-670, 701-726).

Pozwany zarzucił powodowi niespełnienie wytycznych pozwanego i nie przestrzeganie zasad w zakresie świadczeń (św. W. M. k.674), oraz błędy formalne we wnioskach i złożenie części wniosków po terminie do realizacji świadczeń (św. I. K. k. 675).

Powód przedstawił wykaz świadczeń rozliczonych przez NFZ dla wybranych pacjentów (k.728-739).

Powód wyjaśnił, że w przypadku farmakoterapii i chemioterapii niestandardowej udzielone świadczenia nie mogły być rozliczone w innych pozycjach katalogu świadczeń szpitalnych, ponieważ powód nie miał zakontraktowanych zakresów: pediatria i geriatria, w których występowały procedury żądane przez pozwanego. Powód nie ma prawa świadczyć usług zdrowotnych nie będących przedmiotem jego działania. Zastosowanie się do żądań pozwanego stanowiłoby naruszenie prawa (stanowisko powoda k.677-678). Ponadto tryb odwoławczy nie warunkuje prawa dochodzenia roszczeń (stanowisko powoda k.678), a wnioski złożono w terminie (k.680) i uzupełniono ich braki (k.767-838). Jednocześnie powód podkreślił, że zasady farmakoterapii i chemioterapii niestandardowej są sprzeczne z prawem w zakresie, w jakim uzależniają zastosowanie leków przez lekarzy od uzyskania uprzedniej zgody pozwanego w sytuacji leczenia chorób przebiegających z ograniczeniem lub pozbawieniem odporności immunologicznej, występujących w chorobach nowotworowych (stanowisko powoda k.854).

Korespondencja przedsądowa nie doprowadziła do porozumienia (k.327-349).

U schyłku procesu na spotkaniu dnia 5 grudnia 2014 roku w sprawie negocjacji warunków finansowych zawarcia ugody w sprawie niniejszej, pozwany m.in. zaproponował powodowi zapłatę całej kwoty dochodzonej pozwem. Do ugody nie doszło (k.905).

Dnia 28 stycznia 2015 roku na rozprawie pełnomocnicy podtrzymali dotychczasowe stanowiska w sprawie (k.907).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny.

Powód jest podmiotem uprawnionym do udzielania świadczeń medycznych (KRS – k.8, 7-9, 83-85).

Powód w 2007 roku udzielił osobom uprawnionym z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego świadczeń z zakresu chemioterapii i farmakoterapii w ramach leczenia szpitalnego na podstawie umowy nr (...) z dnia 9 lutego 2007 roku, zmienionej aneksami nr (...) (k.27-33, 34-82).

Powód w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych zobligowany był stosować farmakologiczne środki przeciwgrzybiczne u chorych z jawnymi lub pośrednimi objawami grzybicy, leczonych z powodu chorób nowotworowych oraz konieczne było leczenie pacjentów niestandardowymi lekami chemioterapeutycznymi.

W 2007 roku podano pacjentom leki przeciwgrzybiczne na kwotę 318.705,94 zł (k.86-263). Pozwany nie zapłacił za te leki.

Koszty chemioterapii niestandardowej wyniosły 87.457,81 zł (k.264-326). Pozwany nie pokrył tych kosztów.

Biegły z zakresu chorób wewnętrznych i hematologii dr J. H. w opinii z dnia 7 czerwca 2010 roku na 42 wnioski o chemioterapię i farmakologię niestandardową zakwestionował 7 (k.416-421). Po wyjaśnieniach powoda (k.428, 448) biegły sporządził opinię uzupełniającą z dnia 25 listopada 2010 roku i z dnia 8 kwietnia 2011 roku (k.466-467), podtrzymując swoje zastrzeżenia co do 3 pacjentów (k.442-443). W tych 3 spornych przypadkach na wniosek powoda (k.474) dopuszczono opinię biegłego z zakresu mikologii (k.489), sporządzoną przez mikrobiologa dra A. D. dnia 29 grudnia 2011 roku, w której biegły podzielił argumentację powoda w 2 przypadkach, a niezasadność doboru leku stwierdził tylko u jednego pacjenta (k.517-519). Po wyjaśnieniach powoda (k.528) biegły sporządził opinię uzupełniającą z dnia 24 lutego 2012 roku (k.539-540), w której ostatecznie stwierdził brak podstaw do przyjęcia, że „nie było obiektywnego stanu uzasadniającego podanie” spornego „leku”, a jedynie strona powodowa niewystarczająco opisała ówczesny stan faktyczny w dokumentacji medycznej, przez co nie można jednoznacznie stwierdzić, że podanie” spornego leku „było uzasadnione” (k.540).

Wobec braku podstaw do przyjęcia, że użycie spornego leku było nieuzasadnione medycznie, Sąd Okręgowy przyjął, iż użycie spornego leku było uzasadnione. Pozwany nie udowodnił bowiem powodowi w rozumieniu art. 6 KC wadliwości postępowania w tym zakresie.

Biegła onkolog dr C. L. w opinii z dnia 10 sierpnia 2012 roku stwierdziła m.in., że „wszystkie wnioski powoda, dotyczące sześciu chorych na nowotwory złośliwe, o finansowanie niestandardowej chemioterapii, są merytorycznie uzasadnione, zastosowana terapia jest zgodna z obecnym stanem wiedzy i obowiązującymi standardami, w postępowaniu medycznym.” (k.564-565). Jej opinia nie została zakwestionowana.

Biegły z zakresu rachunkowości H. Z. w opinii z dnia 28 grudnia 2012 roku stwierdził m.in., że „ powód prawidłowo wyliczył i udokumentował pod względem formalnym dochodzoną kwotę 406.163,75 zł, podaną w pozwie.” (k.582-590). Jego opinia nie została zakwestionowana.

Dnia 17 lutego 2014 roku (data prezentaty) pozwany stwierdził, że rozliczył należności z tytułu farmakoterapii i chemioterapii wobec wszystkich pacjentów, zgłoszonych przez powoda do zapłaty w niniejszym postępowaniu (k.743).

Dnia 18 lutego 2014 roku (data prezentaty) powód podtrzymał swoje stanowisko, kwestionując rozliczenie roszczenia z pozwu (k.763).

W tej sytuacji uwzględniając wniosek powoda (k.853) Sąd dopuścił uzupełniającą opinię biegłego ds. rachunkowości na okoliczność rozliczenia i zrefundowania przez NFZ leków z zakresu chemioterapii i farmakoterapii, objętych niniejszym postępowaniem (k.864).

Biegły z zakresu rachunkowości H. Z. w opinii z dnia 10 czerwca 2014 roku (k.879-883) stwierdził m.in., że „kwota 406.163,75 zł nie została powodowi zrefundowana przez pozwanego […], została ona przez powoda właściwie wyliczona i prawidłowo udokumentowana.” (k.882). Jego opinia nie została zakwestionowana.

Biegły ten poddał jednocześnie pod rozwagę Sądu zobowiązanie pozwanego do przedłożenia do akt faktur lub innych dowodów odzwierciedlających bankowe przelewy konkretnych kwot tworzących sumę dochodzoną pozwem. O ile te dowody nie zostałyby dostarczone, to zdaniem biegłego będzie to jednocześnie świadczyć, że kwota 406.163,75 zł nie została zrefundowana (opinia k.882).

Sąd Okręgowy nie podzielił stanowiska biegłego w zakresie prowadzenia postępowania dowodowego z urzędu, kierując się zasadą kontradyktoryjności procesu cywilnego i obowiązkiem inicjatywy dowodowej stron, wynikającym z art. 6 KC.

Sąd Okręgowy dokonał powyższych ustaleń w oparciu o dokumenty przedłożone do akt sprawy, ponieważ ich autentyczność nie była kwestionowana przez strony i nie budziła wątpliwości.

Sąd Okręgowy początkowo oddalił wnioski pozwanego zgłoszone w odpowiedzi na pozew o przesłuchanie w charakterze świadków M. M. i I. K. (k.361) jako zmierzające do przewlekłości postępowania (k.408). Ostatecznie po ich ponowieniu przez pozwanego (k.597-598) Sąd Okręgowy dopuścił te dowody jako istotne dla rozstrzygnięcia. Jednak świadkowie nie wnieśli nic istotnego do sprawy, ponieważ odwoływali się do dokumentów pozwanego i procedur w nich zawartych (św. W. M. k.684-686v., św. I. K. k.687v.-688), a poza tym postawili powodowi zarzuty naruszenia powyższych procedur (św. W. M. k.674, św. I. K. k. 675) , podczas gdy ich ocena należy do biegłych.

Sąd Okręgowy uznał wszystkie opinie biegłych sporządzone w toku procesu za spójne, klarowne, wyczerpujące, merytorycznie uzasadnione i nie budzące wątpliwości, dlatego przyjął je za podstawę swojego rozstrzygnięcia.

Sąd Okręgowy zaniechał przeprowadzania dowodu z zeznań stron, ponieważ po wyczerpaniu środków dowodowych nie pozostały niewyjaśnione fakty istotne dla rozstrzygnięcia sprawy w rozumieniu art. 299 KPC.

Sąd Okręgowy oparł swoje rozstrzygnięcie na podstawie przepisów umowy nr (...) z dnia 9 lutego 2007 roku, zmienionej aneksami nr 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 i 9, oraz na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027 j.t. ze zm.):

- art. 132 ust. 1 (w brzmieniu obowiązującym w dacie zawarcia umowy): „Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu, z zastrzeżeniem art. 159.”),

- art. 136 (w brzmieniu obowiązującym w dacie zawarcia umowy):

„Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa w szczególności:

1)rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej;

2)warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;

3)wymagania dla podwykonawców inne niż techniczne i sanitarne, określone w odrębnych przepisach;

4)zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami;

5)kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy;

6)zasady rozpatrywania kwestii spornych;

7) postanowienie o odstąpieniu od umowy, które może nastąpić za uprzednim nie krótszym niż 3 miesiące okresem wypowiedzenia, chyba że strony postanowią inaczej;

8) postanowienie o karze umownej w przypadku niezastosowania terminu i trybu określonych w pkt 7.”,

- art. 155 ust. 1 (w brzmieniu obowiązującym w dacie zawarcia umowy): „Do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej.” w związku z art. 476 KC : „Dłużnik dopuszcza się zwłoki, gdy nie spełnia świadczenia w terminie, a jeżeli termin nie jest oznaczony, gdy nie spełnia świadczenia niezwłocznie po wezwaniu przez wierzyciela. Nie dotyczy to wypadku, gdy opóźnienie w spełnieniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.”.

Sąd Okręgowy uznał, iż w świetle przepisów obowiązujących w dacie zawierania umowy i na podstawie stanu faktycznego sprawy powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości.

Postępowanie dowodowe wykazało ponad wszelką wątpliwość, że powód udzielił świadczeń medycznych, które powinny zostać zrefundowane przez pozwanego a nie zostały zrefundowane.

Znamienny jest fakt, że u schyłku procesu w grudniu 2014 roku w toku negocjacji pozwany zaproponował powodowi zapłatę całej kwoty głównej, dochodzonej w niniejszym procesie, czym nie tylko potwierdził, że dotychczas jej nie uiścił, ale przyznał tym samym, że powód słusznie tej kwoty dochodzi.

Odnośnie odsetek podnieść należy, że żądanie ich zasądzenia od dnia 2 kwietnia 2009 roku również jest zasadne.

Wezwanie do zapłaty z dnia 17 marca 2009 roku pozwany otrzymał bowiem dnia 18 marca 2009 roku z terminem płatności 14 dni od daty otrzymania wezwania (k.345). Termin ten upłynął bezskutecznie dnia 1 kwietnia 2009 roku. Zatem pozwany popadł w zwłokę dokładnie dnia 2 kwietnia 2009 roku.

W świetle powyższego orzeczono, jak w sentencji, działając na podstawie ww. przepisów.

O kosztach rozstrzygnięto na podstawie art. 98 KPC i § 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.

Pozwanego jako stronę przegrywającą proces obciążono również obowiązkiem zapłaty opłaty sądowej od pozwu, która wynosi 20.309 zł.

Odnośnie kosztów opinii biegłych podnieść należy, co następuje.

Powód został zwolniony od kosztów sądowych w całości (k.355).

Mimo to nieprawidłowo został wezwany do uiszczenia zaliczki na koszty opinii biegłych w kwocie 5.000 zł, którą wpłacił.

Z tej zaliczki pokrył koszty opinii biegłego H. w kwocie 854,43 zł (k.424) i 189,88 zł (k.447) – łącznie 1.044,31 zł.

Reszta tej zaliczki w kwocie 3.955,69 zł została powodowi zwrócona (k.610).

Jednak w toku procesu pobrano od powoda jeszcze jedną zaliczkę w kwocie 600 zł i z tej zaliczki, dopłacając kwotę 29.50 zł powód pokrył koszty opinii biegłego D. : 449.50 zł (k.522) i 180 zł (k.545) – łącznie 629,50 zł.

Nieprawidłowo zobowiązany powód zapłacił również koszty opinii biegłej L. w kwocie 629,58 zł (k.574).

Kwoty rzeczywiście wydatkowane przez powoda na koszty opinii biegłych wynoszą zatem 1.044,31 zł + 629.50 zł + 629,58 zł = 2.303,39 zł.

Dodatkowo pokryto tymczasowo z sum Skarbu Państwa koszty opinii biegłego Z. w kwocie 2.132,13 (k.610) i 2.240 zł (k.892) – łącznie 4.372,13 zł.

Kosztami biegłych w całości należało obciążyć pozwanego jako stronę przegrywającą proces.

Dlatego nałożono na pozwanego obowiązek zwrotu powodowi kwot wydatkowanych przez powoda na koszty opinii biegłych, a ponadto nakazano pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa kwoty wydatkowane na koszty opinii biegłych tymczasowo z sum Skarbu Państwa.