Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 października 2016 r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w W. VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 25 października 2016 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy L. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych I Oddziałowi w W.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania L. B.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. z dnia 29 grudnia 2015 roku znak: 440000/603/9462/2015/ZAS

oddala odwołanie.

Sygn. akt VI U 77/16

UZASADNIENIE

Ubezpieczona L. B. wniosła w dniu 14 stycznia 2016 r. (data prezentaty) odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Odział w W. z dnia 29 grudnia 2015 r. nr sprawy: (...), odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 23 listopada 2015 r. Zarzuciła, iż organ rentowy błędnie zliczył do tego samego okresu zasiłkowego niezdolność do pracy w wyniku choroby powstałej po upływie 60 dni po wyczerpaniu 182-dniowego okresu zasiłkowego. Podniosła, że obecna choroba związana jest przede wszystkim z dolegliwościami neurologicznymi prawej nogi, a poprzednio dotyczyła powikłań ortopedycznych po wypadku, w wyniku którego doznała złamania kręgosłupa (odwołanie k. 1).

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych wniósł o jego oddalenie w całości. Podniósł, że z dokonanych przez organ rentowy ustaleń faktycznych wynika, że ubezpieczona, będąc nieprzerwanie niezdolna do pracy, przebywała od 26 marca 2015 r. do 23 września 2015 r. oraz od 23 listopada 2015 r. do 4 stycznia 2016 r. na zwolnieniach lekarskich. Po odzyskaniu zdolności do prac, czyli po 23 września 2015 r. ubezpieczona ponownie więc stała się niezdolna do pracy (od 23 listopada 2015 r.). Przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy wyniosła 60 dni. Powyższa okoliczność oraz treść opinii lekarskiej z 27 stycznia 2016 r. uwzględniającej podnoszone przez ubezpieczoną twierdzenia, że niezdolność do pracy w poszczególnych okresach została spowodowana różnymi chorobami, przesądziły o wydaniu decyzji odmownej w sprawie zasiłku chorobowego za sporny okres. Niezdolności do pracy były spowodowane tą samą chorobą. Z tego względu – zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej – do okresu zasiłkowego wliczono okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, ponieważ przerwa nie przekraczała 60 dni. Termin 182 dni uprawniający do pobierania zasiłku chorobowego przez okres trwania niezdolności do pracy (art. 8 ustawy zasiłkowej) upłynął w sytuacji odwołującej 23 września 2015 r. (odpowiedź na odwołanie k. 2).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

L. B. była niezdolna do pracy z powodu choroby w następujących okresach:

- od 26.03.2015 roku do 09.04.2015 roku – nr choroby M-54,

- od 10.04.2015 roku do 04.05.2015 roku – nr choroby M-54,

- od 05.05.2015 roku do 22.05.3015 roku – nr choroby M-54,

- od 23.05.2015 roku do 08.06.2015 roku – nr choroby M-54,

- od 09.06.2015 roku do 26.06.2015 roku – nr choroby M-54,

- od 27.06.2015 roku do 22.07.2015 roku – nr choroby G-54,

- od 13.07.2015 roku do 23.08.2015 roku – nr choroby G-54,

- od 21.08.2015 roku do 17.09.2015 roku – nr choroby T-91,

- od 18.09.2015 roku do 23.09.2015 roku – nr choroby G-54,

- od 23.11.2015 roku do 11.12.2015 roku – nr choroby M-54,

- od 12.12.2015 roku do 04.01.2016 roku – nr choroby G-54,

- od 05.01.2016 roku do 31.01.2016 roku – nr choroby G-54

(zestawienie zaświadczeń – akta rentowe k. 4; zaświadczenia lekarskie – akta organu rentowego k. 5, 7, 9, 11, 12, 13-18, 20).

W dniu 27 stycznia 2016 r. lekarz orzecznik ZUS wydał opinię lekarską, zgodnie z którą niezdolności do pracy L. B. w okresach 26.03.2015 r. do 23.09.2015 r. i od 23.11.2015 r. do 31.01.2016 r. były spowodowane tą samą chorobą. Decyzją z dnia 29 grudnia 2015 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. znak: 440000/603/9462/2015/ZAS odmówił odwołującej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 listopada 2015 r. do 4 stycznia 2016 r. oraz za okres ewentualnej dalszej nieprzerwanej niezdolności do pracy. W uzasadnieniu decyzji podano, że do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do prac. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Na podstawie dokumentacji zgromadzonej w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ustalono, że niezdolności do pracy w okresach od 26 marca 2015 r. do 23 września 2015 roku oraz od 23 listopada 2015 r. do 4 stycznia 2016 r. podlegają zliczeniu do jednego okresu zasiłkowego. W związku z powyższym okres zasiłkowy 182 dni L. B. wykorzystała w okresie od 26 marca 2015 r. do 23 września 2015 r. (decyzja – akta rentowe k. 1; opinia lekarska – akta rentowe k. 2).

Postanowieniem z dnia 24 marca 2016 roku Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego lekarza ortopedy celem ustalenia czy niezdolność do pracy odwołującej się w okresach 26.03.2015 r. do 23.09.2015 r. i od 23.11.2015 r. do 4.01. (...). była spowodowana tą samą chorobą (postanowienie k. 7).

W opinii z dnia 16 maja 2016 roku biegły jako chorobę powodującą obniżenie zdolności do wykonywania pracy zawodowej określił przewlekłe dolegliwości bólowe i rozciągowe kręgosłupa lędźwiowego, po przebytym złamaniu kręgu lędźwiowego, z niedowładem nerwu strzałkowego prawego. Biegły stwierdził, że niezdolność do pracy w okresach od 26.03.2015 r. do 23.09.2015 r. była z tego samego powodu co niezdolność do pracy w okresie od 23.11.2015 r. do 4.01.2016 r. (opinia k. 14).

Po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia L. B. biegły podtrzymał opinię. Wszystkie dokumenty leczenia świadczą, że odwołująca leczyła się z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego-krzyżowego po przebytym złamaniu trzonu kręgu L2, z niedowładem nerwu strzałkowego prawego (opinia uzupełniająca k. 111; dokumentacja medyczna k. 38, k. 39, k. 40, k. 41, k. 43, k. 45-46, k. 50-51, k. 52, 53, k. 54, 55-56, k. 57, k. 60, k. 61, k. 69, k. 74-80, k. 84, k. 85-87, k. 88, k. 91-96, k. 100).

Poważy stan faktyczny sąd ustalił w oparciu o dokumenty znajdujące się w aktach sprawy, na podstawie dokumentów w aktach rentowych, a także na podstawie sporządzonej w sprawie opinii sądowo-lekarskiej. Sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest w zasadzie tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Przez odwołanie się do tych kryteriów Sąd uznał wnioski z opinii biegłego za przekonujące. Uwzględniając sposób sporządzenia opinii przez biegłego Sąd uznał ją za w pełni rzetelną. Opinia zawiera logiczne i przekonujące wnioski zwłaszcza mając na uwadze przeanalizowanie w sporządzonej przez biegłego opinii uzupełniającej dokumentacji medycznej dotyczącej leczenie odwołującej się.

Zdaniem Sądu zebrany materiał dowodowy był kompletny, wiarygodny i nie budził żadnych wątpliwości, dlatego stał się podstawą rozstrzygnięcia.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie, w związku z czym podlegało oddaleniu.

Zgodnie z przepisem art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2016 roku, poz. 372 dalej: ustawa zasiłkowa) zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Według zaś przepisu art. 9 ust. 1 i 2 tej ustawy do okresu, o którym mowa w art. 8 ustawy, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy; do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Wyjaśnić należy, że prawo do zasiłku chorobowego ograniczane bywa z jednej strony żądaniem spełnienia określonych warunków nabycia tego prawa, a z drugiej jest zwykle prawem ograniczonym w czasie. W niektórych tylko systemach prawnych zasiłek chorobowy wypłaca się przez cały czas trwania czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby. Wypłacanie zasiłków ograniczone jest tzw. okresem zasiłkowym. Ustawa ustala długość okresu zasiłkowego na 182 dni trwania niezdolności do pracy bez względu na przyczynę tej niezdolności. Ograniczenie w czasie okresu pobierania zasiłku chorobowego podyktowane jest przede wszystkim polityką finansową państwa. Ponadto celem ograniczenia w czasie pobierania zasiłku chorobowego jest określenie granicy między czasowością a trwałością wpływu stanu zdrowia na zdolność do pracy.

Z reguły chroni się ubezpieczonego na wypadek każdej przemijającej niezdolności do pracy wskutek choroby niezależnie od tego, jak często znajduje się on w sytuacji, gdy z powodu jakiejś dolegliwości nie może świadczyć pracy. Nie jest jednakże z tego punktu widzenia obojętna częstotliwość występowania niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby. Sumowanie następujących po sobie w krótkich odstępach czasu okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby służy do oddzielenia stanów przemijających od ustabilizowanych. Wychodzi się tu z założenia, że jeśli ten sam proces chorobowy czyni pracownika wielokrotnie niezdolnym do pracy w dość krótkich odstępach czasu, to uzasadnione jest przypuszczenie, iż wpływ stanu zdrowia na zdolność do pracy nie ma charakteru przemijającego. Natomiast rozpoczęcie biegu okresu zasiłkowego z każdą taką niezdolnością od nowa pozwalałoby na przebywanie na zasiłku bez końca, mimo że w rzeczywistości stan zdrowia kwalifikowałby pracownika dużo wcześniej do renty. Z tego względu uzasadnione jest sumowanie poszczególnych okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby. Istotny jest tu jedynie czas trwania przerwy, która – jeżeli jest względnie długa – może wskazywać na zakończenie się procesu chorobowego, a nowa niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby jest już traktowana jako efekt nowego procesu chorobowego.

W rezultacie wynikające z ustawy główne zasady liczenia okresu zasiłkowego można podsumować następująco:

a) w razie następujących po sobie bezpośrednio okresów niezdolności do pracy z powodu różnych chorób wlicza się wszystkie te okresy niezdolności do okresu zasiłkowego;

b) gdy między okresami niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby występuje przerwa, to jeśli jest ona krótsza niż 60 dni lub równa temu okresowi - okresy obu niezdolności się sumuje; jeśli zaś jest dłuższa - następna niezdolność do pracy rozpoczyna bieg nowego okresu zasiłkowego;

c) bieg okresu zasiłkowego liczy się zawsze od początku, jeśli nowa niezdolność do pracy jest z innej przyczyny niż poprzednia i wystąpiła po przerwie co najmniej jednodniowej.

Przez wzgląd na wyżej poczynione rozważania oraz ustalony w sprawie stan faktyczny skonstatować należy, że pomiędzy okresem ciągłej niezdolności do pracy od 26 marca 2015 r. do 23 września 2015 r., w którym odwołująca się pobierała zasiłek chorobowy, a kolejną niezdolnością do pracy od 23 listopada 2015 r. wystąpiła przerwa 60 dni. W konsekwencji należało zbadać, czy zaistniała ponownie niezdolności do pracy była spowodowana tą samą chorobą. W związku z faktem, iż rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie wymagało wiedzy specjalnej i mając na uwadze art. 278 k.p.c., Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego sądowego ortopedy. Biegły wydał opinię po przeprowadzeniu badania odwołującej się. Znał przebieg jej leczenia, zapoznał się z dokumentacją medyczną. Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania przedstawionej opinii z punktu widzenia metodologii, poprawności, rzetelności i prawidłowości rozumowania, stąd podziela ustalenia dokonane przez biegłego. Chorobą powodującą obniżenie zdolności do wykonywania pracy zawodowej ubezpieczonej były przewlekłe dolegliwości bólowe i rozciągowe kręgosłupa lędźwiowego, po przebytym złamaniu kręgu lędźwiowego, z niedowładem nerwu strzałkowego prawego. Niezdolność do pracy w okresach od 26 marca 2015 r. do 23 września 2015 r. była z tego samego powodu co niezdolność do pracy w okresie od 23 listopada 2015 r. Powyższe oznacza, że nie rozpoczął biegu od dnia 23 listopada 2015 r. nowy okres zasiłkowy.

Okresy obu niezdolności podlegają zsumowaniu. Tymczasem liczony od dnia 26 marca 2015 r. 182-dniowy okres zasiłkowy został wyczerpany przez odwołującą z dniem 23 września 2015 r.

Mając na uwadze powyższe, Sąd orzekł jak w sentencji na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. w zw. z art. 8 i art. 9 ustawy zasiłkowej.