Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 07 listopada 2013r.

Sąd Okręgowy w Ostrołęce III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 07 listopada 2013r. w O.

sprawy z odwołania M. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania M. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w P.

z dnia 28.09.2012r. znak (...)

orzeka:

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje M. M. prawo do dodatku pielęgnacyjnego na okres od 29.05.2013r. do 28.05.2014r.;

2.  stwierdza brak odpowiedzialności organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Sygn. akt III U 806/12

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28.09.2012r., Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił M. M. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Decyzję powyższą M. M. zaskarżyła, wnosząc od niej odwołanie do protokołu.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, że orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS M. M. nie została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Ostrołęce ustalił i zważył, co następuje:

Odwołanie jest zasadne i zasługuje na uwzględnienie.

M. M. od dnia 01.08.1995r. była uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego. Prawo to było ubezpieczonej okresowo przedłużane, ostatnio decyzją ZUS z dnia 12.11.2010r. do 31.10.2012r.

W związku z upływem okresu, na który prawo do dodatku pielęgnacyjnego zostało przyznane, dniu 29.06.2012r. M. M. zwróciła się do ZUS z wnioskiem o przyznanie jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres.

Decyzją z dnia 28.09.2012r. ZUS odmówił jej prawa do tego świadczenia podnosząc, że orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS M. M. nie została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jednolity z 2004 r., Dz. U. nr 39, poz. 353, ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do renty lub emerytury, jeżeli osoba taka została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz samodzielnej egzystencji lub ukończyła 75 lat.

Definicję osoby niezdolnej do pracy podaje natomiast art. 12 ust. 1-3 tejże ustawy, który stanowi, że jest nią osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu (ust. 1), przy czym całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy (ust. 2). Natomiast art. 13 ust. 5 precyzuje, że w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.

W świetle powyższych przepisów skuteczność odwołania M. M. zależna była od wykazania, że jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji. Okoliczność, że odwołująca jest osobą całkowicie niezdolną do pracy była poza sporem.

W celu ustalenia powyższego, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu diabetologii – chorób wewnętrznych i okulistyki, jako właściwych ze względu na schorzenia odwołującej, którzy w złożonej opinii, po przeprowadzeniu wywiadu z odwołującą, jej zbadaniu oraz po analizie zgromadzonej dokumentacji medycznej, rozpoznali u niej słabowidzenie, praktyczną jednooczność, stan po operacji zaćmy obu oczu, pseudosoczewkowość obu oczu, retinopatię cukrzycową, proliferacyjną siatkówek obu oczu oraz cukrzycę typu I insulinozależną z powikłaniami typu mikro i makropatii.

Biegli lekarze sądowi podali że po przeanalizowaniu akt sprawy, przebadaniu przedmiotowym i podmiotowym odwołującej, zgadzają się z opinią ZUS z dn. 17.09.12r., że odwołująca jest całkowicie niezdolna do pracy do 30.09.2017r., nie jest jednak niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Do wskazanej opinii odwołująca zgłosiła na piśmie zastrzeżenia podnosząc, że jest po usunięciu zaćmy obu oczu, lewym okiem nie widzi, prawym widzi bardzo słabo. Nie jest w stanie zbadać sobie sama poziomu cukru i podać sobie insuliny oraz leków. Ma bardzo częste niewyczuwalne niedocukrzycenia, przy których traci przytomność. Odwołująca załączyła też do pisma nową dokumentację medyczną.

Biorąc pod uwagę powyższe zastrzeżenia oraz fakt, że odwołująca od wielu lat była uznawana za niezdolną do samodzielnej egzystencji, Sąd postanowił dopuścić dowód z opinii kolejnego zespołu biegłych tych samych specjalności, którzy w złożonej opinii, po przeprowadzeniu wywiadu z odwołującą, jej zbadaniu oraz po analizie zgromadzonej dokumentacji medycznej, rozpoznali u niej: cukrzycę typu 1 leczoną intensywnie insulinoterapią niewyrównaną, powikłaną nefropatią i retinopatią, stan po przeszczepie nerki i trzustki (usunięcie przeszczepionej trzustki), stan po wycięciu przytarczyc z powodu nadczynności trzeciorzędowej, stan po operacji zaćmy obu oczu z wszczepieniem sztucznych soczewek, retinopatię proliferacyjną cukrzycową obu oczu, stan po laseroterapii retinopatii cukrzycowej obu oczu, wylew krwi do ciała szklistego oka prawego i podejrzenie trakcyjnego lokalnego odwarstwienia siatkówki oka prawego.

W uzasadnieniu opinii biegli podali, że po przeprowadzeniu specjalistycznych badań w dn. 29.05.2013r., analizie dokumentacji medycznej uznali, że badana jest całkowicie niezdolna do pracy i samodzielnej egzystencji w rozumieniu art. 13 ust. 5 i art. 75 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, tj . stwierdzili u niej naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych na okres jednego roku tj. od 29.05.2013r. (tj. od dnia badania przez biegłych sądowych) do 28.05.2014r.

Biegli wskazali, że odwołująca leczy się z powodu cukrzycy typu 1 od 1979r., intensywnie leczona insulinoterapią. W chwili obecnej cukrzyca niewyrównana, powikłana nefropatią i retinopatią. Badana jest po przeszczepie nerki i trzustki. Przeszczep trzustki nieskuteczny z powodu martwicy, wobec czego w 2002r. został usunięty. Przebyła w 2003 r. częściowe usunięcie przytarczyc z powodu trzeciorzędowej nadczynności. Od 1995r. bardzo źle widzi okiem lewym z powodu retinopatii cukrzycowej. Wielokrotnie miała wykonywane zabiegi laserowe zmian siatkówkowych w obu oczach na tle cukrzycy. Podnieśli, że badana była operowana z powodu zaćmy cukrzycowej oko lewe w 2000r., a oko prawe w 2001r. z wszczepieniem sztucznych soczewek. Biegli wskazali, że w dniu 25.05.2013r. wystąpił masywny wylew krwi do ciała szklistego w oku prawym oraz podejrzenie trakcyjnego lokalnego odwarstwienia siatkówki w tym oku. W dniu badania przez biegłych sądowych ostrość wzroku wynosiła: w oku prawym Vod=światło poczucie z prawidłową lokalizacją, a w oku lewym Vos=ruchy ręki przed okiem i korekcja nie poprawiała widzenia w obu oczach. Biegli podali, że odwołująca bardzo źle widzi okiem prawym i lewym. W oku lewym zmiany powstałe na dnie oka w przebiegu cukrzycy w postaci proliferacji siatkówkowo-szklistowych, oraz blizn w plamce po krwotokach mają charakter utrwalony i nieodwracalny. W jedynym oku widzącym tj. prawym, którym wcześniej widziała Vod -0,2 (tj. 20% dobrego widzenia) doszło do masywnego wylewu krwi do ciała szklistego oraz trakcyjnego lokalnego odwarstwienia siatkówki, co spowodowało tak niską ostrość wzroku (światło poczucie - czyli praktyczna ślepota). Biegli podnieśli, że odwołująca w dniu badania przez biegłych sądowych jest praktycznie niewidoma i wymaga pomocy osób trzecich na stałe w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Do powyższej opinii żadna ze stron nie wniosła zastrzeżeń.

Organ rentowy w piśmie z dnia 25.09.2013r. podniósł jedynie, że w sprawie wystąpiły nowe okoliczności, gdyż w dniu 25.05.2013r. wystąpił masywny wylew krwi do ciała szklistego w oku prawym.

W ocenie Sądu Okręgowego należało podzielić wywody i wnioski opinii z drugiego zespołu biegłych lekarzy sądowych. Zostały one przez biegłych sformułowane po przeprowadzeniu wywiadu, badaniu odwołującej i analizie zgromadzonej dokumentacji medycznej, w tym uwzględnieniu nowej dokumentacji przedłożonej przez odwołującą. Wydana przez biegłych opinia poparta została logiczną i przekonującą argumentacją, zgodnie z którą aktualny stopień i stan zaawansowania schorzeń M. M. czyni ją całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji okresowo od 29.05.2013r. do 28.05.2014r.

Podzielając w pełni wnioski opinii biegłych, Sąd uznał, że odwołująca spełnia kryteria do przyznania jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego, jakim jest w świetle cytowanego wyżej art. 75 ustawy emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji. Aktualny stan zdrowia i rodzaj schorzeń, na jakie cierpi odwołująca implikuje przynajmniej okresowo potrzebę stałej opieki i pomocy osób trzecich przy zaspokajaniu jej podstawowych potrzeb życiowych.

Dlatego też, mając na uwadze wszystkie powyższe okoliczności, Sąd Okręgowy działając na zasadzie art. 477 ¹⁴ § 2 kpc, zmienił zaskarżoną decyzję ZUS z dnia 28.09.2012r., w ten sposób, że przyznał odwołującej prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 29.05.2013r. do 28.05.2014 roku.

W tym miejscu wskazać należy, że zasadą jest, że Sąd ocenia legalność decyzji organu rentowego według stanu istniejącego w chwili jej wydania, jedynak wyjątkowo może przyznać ubezpieczonemu świadczenie, jeżeli warunki je uzasadniające zostały spełnione już po wydaniu zaskarżonej decyzji (vide wyrok Sądu Najwyższego z 5 czerwca 2008 roku, III UK 9/08). W przedmiotowej sprawie niezdolność odwołującej do samodzielnej egzystencji powstała już po wydaniu zaskarżonej decyzji, stąd Sąd zmieniając zaskarżoną decyzję ZUS w oparciu o art. 477 ¹⁴§2 kpc przyznał M. M. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 29.05.2013r. Żadna ze stron nie kwestionowała opinii biegłych, stąd Sąd uznał, że uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez ZUS byłoby niecelowe, gdyż wydłużyłoby jedynie postępowanie.

Zgodnie z treścią art. 118 ust. 1a ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, Sąd był zobowiązany, przyznając odwołującej prawo do dodatku pielęgnacyjnego, do zamieszczenia z urzędu w sentencji wyroku rozstrzygnięcia w przedmiocie odpowiedzialności organu rentowego odnośnie do nieustalenia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji tj. zarówno przyznającego prawo do świadczenia, jak też jego brak ( vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28.04.2010 roku, II UK 330/09, LEX 604220). W ocenie Sądu Okręgowego w przedmiotowej sprawie brak było podstaw do obciążenia odpowiedzialnością organu rentowego za nieprzyznanie odwołującej prawa do dodatku pielęgnacyjnego już na etapie postępowania administracyjnego. Jak wynika z opinii biegłych już po wydaniu orzeczenia przez Komisję Lekarską ZUS, pojawiły się nowe okoliczności i istotne pogorszenie stanu zdrowia odwołującej, która aktualnie jest praktycznie niewidoma. Z tych względów orzeczono jak w pkt. 2 wyroku.