Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 8 lutego 2016 r.

Sąd Rejonowy w Wałbrzychu VIII Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący SSR Łukasz Kozakiewicz

Protokolant Filip Łytko

po rozpoznaniu w dniu 8 lutego 2016 r. na rozprawie sprawy

z powództwa J. G.

przeciwko (...) S.A.

o zapłatę

I.  powództwo oddala;

II.  zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 1.200 zł (jeden tysiąc dwieście złotych 00/100) tytułem kosztów procesu ( tytułem kosztów zastępstwa procesowego).

UZASADNIENIE

Powód – J. G. wniósł o zasądzenie od pozwanego – (...) Spółki Akcyjnej kwoty 10.000,- zł wraz z ustawowymi odsetkami. W uzasadnieniu podał, że doznał urazu objętego ryzykiem ubezpieczeniowym chronionym przez (...) S.A., któremu zgłosił szkodę. W postępowaniu likwidacyjnym (...) S.A. ustaliło 2% uszczerbek na zdrowiu, a na skutek odwołania uznał uszczerbek na zdrowiu w wymiarze dalszych 3%. Zdaniem powoda ustalenie odszkodowania winno nastąpić w oparciu o pkt 115 tabeli nie zaś pkt 105, jak to uczynił ubezpieczyciel.

W odpowiedzi na pozew (...) Zakład (...) na (...) Spółka Akcyjna wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu. Podniósł, że w istocie powództwo nie zostało przeciwko niemu skierowane, gdyż oznaczonym w pozwie pozwanym jest inny podmiot – (...) S.A. Zarzucił jednak, że w postępowaniu likwidacyjnym ustalił uszczerbek na zdrowiu powoda w wysokości 5% i wypłacił należne mu odszkodowanie w wysokości 4% sumy ubezpieczenia wynoszącej 9.000,- zł za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu. Wypłacone odszkodowanie stanowi właściwą rekompensatę szkody doznanej przez powoda.

Sąd ustalił.

Powód zawarł z (...) Zakład (...) na (...) S.A. umowę dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Za trwały uszczerbek na zdrowiu uznano trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzenie jego funkcji. Suma ubezpieczenia została oznaczona na 9.000,- zł. Uprawnionym do wypłaty świadczenia był ubezpieczony. Świadczenie mogło odpowiadać maksymalnie 100% trwałego uszczerbku doznanego w wyniku jednego nieszczęśliwego wypadku. Ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następować miało w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dla poszczególnych rodzajów trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalono (w Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu) zakresy procentowego uszczerbku na zdrowiu uzależnione od jego charakteru i natężenia, w tym:

1)  w przypadku uszkodzenia stawu łopatkowo – ramiennego (zwichnięcia, złamania – głowy, nasady bliższej kości ramiennej, skręcenia) oraz uszkodzenia pozostałych struktur barku – w zależności od blizn, ubytków tkanek, ograniczeń ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń i zniekształceń, ustalono trwały uszczerbek na zdrowiu (pkt 105):



w stopniu miernym: 1 – 10% dla kończyny prawej i 1 – 5% dla kończyny lewej,



w stopniu średnim: 10 – 20% dla kończyny prawej i 5 – 15% dla kończyny lewej,



w stopniu dużym: 20 – 30% dla kończyny prawej i 15 – 25% dla kończyny lewej,

1)  w przypadku złamania trzonu kości ramiennej – w zależności od przemieszczeń, ograniczeń ruchu w stawie łopatkowo – ramiennym i łokciowym oraz zaburzeń neurologicznych, ustalono trwały uszczerbek na zdrowiu (pkt 114):



w przypadku zmian niewielkiego stopnia: 3 – 15% dla kończyny prawej i 2 – 10% dla kończyny lewej,



w przypadku zmian średniego stopnia: 15 – 30% dla kończyny prawej i 10 – 25% dla kończyny lewej,



w przypadku zmian dużego stopnia, przewlekłego zapalenia kości, przetoki, braku zrostu i wystąpienia stawu rzekomego: 30 – 55% dla kończyny prawej i 25 – 50% dla kończyny lewej,

1)  w przypadku uszkodzenia skóry, ubytku mięśni, uszkodzenia ścięgien, naczyń ramienia niepołączonych ze złamaniem kości – w zależności od zmian wtórnych i upośledzeń funkcji ustalono trwały uszczerbek na zdrowiu (pkt 115):



w przypadku zmian niewielkich: 1 – 5% dla kończyny prawej i 1 – 5% dla kończyny lewej,



w przypadku zmian średnich: 5 – 10% dla kończyny prawej i 5 – 10% dla kończyny lewej,



w przypadku zmian dużych: 10 – 50% dla kończyny prawej i 10 – 45% dla kończyny lewej.

Dowód: ogólne warunki ubezpieczenia – k. 40 – 41, tabela – k. 7, 36 – 39.

W dniu 5 sierpnia 2013r. powód doznał urazu barku polegającego na stłuczeniu barku prawego z częściowym uszkodzeniem stożka rotatorów i obrąbka stawowego tylnego. W związku z tym urazem u powoda stwierdzono umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo obojczykowego z pogrubieniem torebki, tendinopatię (zapalenie lub zwyrodnienie) ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego z pęknięciem ścięgna i tendinopatię ścięgna podłopatkowego a także wysięk w pochewce głowy długiej bicepsa i klatce podbarkowej, zwyrodnienie kości ramiennej z przyczepem ścięgna nad i podgrzebieniowego oraz prawdopodobne uszkodzenie stawu.

Wcześniej powód przeszedł alloplastykę biodra prawego i w związku z tym – w okresie od 2 do 25 stycznia 2012r. – odbywał rehabilitację.

Dowód: wynik badania MR Nr (...) – k. 8, informacja o rehabilitacji – k. 9 – 12, zaświadczenie o stanie zdrowia z dn. 23.01.2015r. – k. 13.

W postępowaniu likwidacyjnym przeprowadzonym na skutek zgłoszenia szkody w związku z urazem doznanym w dniu 5 sierpnia 2013r., pozwany ustalił, że powód w doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wymiarze 5% z tym że z uwagi na wcześniej występujący stan chorobowy (3%), ostateczny uszczerbek na zdrowiu wynosił 2%. W wyniku weryfikacji tego stanowiska uznano, że powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wymiarze 10% z tym że z uwagi na wcześniej występujący stan chorobowy (5%) i wcześniej uznany uszczerbek na zdrowiu (2%), ustalono dodatkowy uszczerbek na zdrowiu w wysokości 3%.

Dowód: zaoczna ocena uszczerbku na zdrowiu z dn. 6.02.2015r. – k. 4, badania komisyjnego – k.33 – 34.

W związku z ustalonym uszczerbkiem na zdrowiu powoda, przyznano i wypłacono mu łączną kwotę 1.800,- zł.

Dowód: pisma z dn. 9.04.2015r. – k. 5, pisma z dn. 6.02.2015r. – k. 32.

Sąd zważył.

Stan faktyczny sprawy ustalono na podstawie zaoferowanych przez obie strony dowodów z dokumentów, prawdziwość i rzetelność których nie była kwestionowana. Wobec obowiązującej w procesie cywilnym zasady kontradyktoryjności, materiał dowodowy ograniczono do środków dowodowych zaoferowanych przez strony. Podkreślenia przy tym wymaga, że powód został pouczony o prawie do zgłaszania wniosków dowodowych wraz z doręczeniem mu zawiadomienia o rozprawie i ponownie na rozprawie, w wyniku czego oświadczył, że pouczenie zrozumiał.

Na podstawie przeprowadzonych dowodów ustalono istotne okoliczności sprawy, w tym fakt zawarcia między powodem a (...) Zakład (...) na (...) S.A. umowy ubezpieczenia oraz jej warunki, a także fakt doznania przez powoda uszczerbku na zdrowiu, jego wymiar oaz sposób likwidacji tak powstałej szkody. W tym zakresie należy wskazać, że jedynie stanowisko pozwanego, który nie przeczył istnieniu stosunku zobowiązaniowego i przedstawił jego warunki, pozwoliło na przyjęcie iż roszczenie powoda może znajdować podstawę prawną. Powód nie przedstawił bowiem umowy ubezpieczenia ani innego dokutemu pozwalającego określić jego warunki. W tym zakresie, w szczególności co do wysokości sumy ubezpieczenia, Sąd oparł się zatem na stanowisku prezentowanym przez późnawego, znajdującym również potwierdzenie w przedstawionych dokumentach. Z tych samych przyczyn za udowodnione uznano, że wypadek skutkujący doznaniem przez powoda uszczerbku na zdrowiu miał miejsce w okresie ubezpieczenia.

Przechodząc do oceny meritum sprawy, należy w pierwszej kolejności wskazać, że powód roszczenie skierował przeciwko (...) S.A. ( (...)), mimo że stosunku ubezpieczenia wiązał go z (...) Zakład (...) na (...) S.A. Stanowiska swojego nie zweryfikował, mimo wytknięcia tej okoliczności w odpowiedzi na pozew. Oznacza to, że roszczenie skierowano do niewłaściwego adresata i już z tej przyczyny nie mogłoby ono zostać uwzględnione.

Niemniej właściwy pozwany – (...) Zakład (...) na (...) S.A. wziął udział w postępowaniu i merytorycznie wdał się w spór, co skutkowało przeprowadzaniem postępowania dowodowego, które doprowadziło Sąd do przekonania o bezzasadności powództwa.

Powód domagał się zasądzenia dalszego odszkodowania z umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. Zgodnie z art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela przy ubezpieczeniu osobowym polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Po myśli zaś przepisu art. 829 § 1 k.c., ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków w postaci uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Zgodne z łączącą strony umową ubezpieczenia, powodowi służyło świadczenie w razie doznania trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Określenie wymiaru trwałego uszczerbku na zdrowiu następowało w oparciu o wytyczne określone w Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. W niniejszej sprawie, w postępowaniu likwidacyjnym pozwany ustalił, że pow ^ód doznał uszczerbku na zdrowiu w łącznym wymiarze 5% (na skutek weryfikacji pierwotnego stanowiska o ustaleniu uszczerbku w wymiarze 2%, przyznano dodatkowe 3%). W tym miejscu podkreślenia jednak wymaga, że na wymiar trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda wpływ miały także wcześniejsze schorzenia. Pozwany ustalił bowiem, że wyjściowo trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosił 10% i z uwagi na wcześniejsze choroby został on zmniejszony do 5%. Materiał dowodowy wskazuje przy tym, że pozwany istotnie wcześniej uskarżał się na dolegliwość, a to nadciśnienie tętnicze i zmiany zwyrodnieniowe biodra. W następstwie tego pozwany ustalił i wypłacił powodowi odszkodowanie wynoszące łącznie 1.800,- zł. Wysokość odszkodowania ustalono – zgodnie z umową – 4% sumy ubezpieczenia za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Suma ubezpieczenia wynosiła 9.000,- zł, co przekładało się na stawkę za 1% uszczerbku na zdrowiu w wysokości 360,- zł (9.000,- zł x 4%). Należne powodowi odszkodowanie wynosiło zatem 1.800,- zł (5 x 360,- zł) i w takiej wysokości zostało mu wypłacone. Kwalifikując doznany przez powoda uszczerbek na zdrowiu pozwany oparł się na wytycznych z pkt 105 Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu i stanowisku temu nie można odmówić racji. Powód doznał bowiem urazu barku polegającego na stłuczeniu barku prawego z częściowym uszkodzeniem stożka rotatorów i obrąbka stawowego tylnego. Wskazany pkt 105 Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu dotyczy zaś właśnie tego rodzaju urazów, a to: uszkodzenia stawu łopatkowo – ramiennego (zwichnięcia, złamania – głowy, nasady bliższej kości ramiennej, skręcenia) oraz uszkodzenia pozostałych struktur barku. Nie można było podzielić zapatrywania powoda, że doznany przez niego uraz był tego rodzaju, iż ustalenie zakresu trwałego uszczerbku na zdrowiu winno nastąpić w oparciu o postanowienia pkt 115 Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dotyczy on bowiem innego rodzaju urazów – mianowicie uszkodzenia skóry, ubytku mięśni, uszkodzenia ścięgien, naczyń ramienia niepołączonych ze złamaniem kości. Nadto powołane postanowienia znajdują się w części dotyczącej urazów ramienia, podczas gdy powód doznał urazu barku, stanowiącego część obręczy kończyny górnej, zwanej również obręczą barkową.

Dokonana przez pozwanego ocena doznanego przez powoda uszczerbku na zdrowiu uzasadniała przyjęcie, że miało ono średnie natężenie. Na taki charakter urazu wskazuje też wynik badania MR, którym stwierdzono umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe. Jednocześnie przywołane badanie MR wykonano ponad rok po doznaniu przez powoda wypadku. Materiał dowodowy nie dostarcza przy tym informacji o sposobie podjętego przez powoda leczenia, w szczególności ewentualnych zaniedbaniach w tym zakresie. Jednocześnie z treści pozwu wynika, że powód w ramach leczenia przez okres 3 miesięcy odbywał rehabilitację (w sumie 30 zabiegów) i ostatecznie nie zdecydował się poddać operacji barku. Powyższe wskazuje, że przyczyną postępującego uszkodzenia barku powoda mogły być zaniedbania w trakcie procesu leczenia.

Rzeczą powoda, który z zakresu doznanego uszczerbku na zdrowiu wywodził skutki prawne, było wykazanie, że następstwa zdarzenia objętego ryzykiem ubezpieczeniowym powstały niezależnie od jego działań i zaniechań podejmowanych w trakcie procesu leczenia, jak również że jego wcześniejsze schorzenia nie pozostawały z nimi w związku bądź też nie występowały (art. 6 k.c.). Twierdzenia powoda, że w wyniku konsultacji lekarskich ustalił, iż doznany przez niego uszczerbek na zdrowiu jest bardzo rozległy co winno skutkować ustaleniem wyższego odszkodowania należało tu uznać za niewystarczające. Powód nie powołał bowiem żadnych dowodów na poparcie powyższego stanowiska, choćby z pisemnych opinii lub zeznań lekarzy u których – rzekomo się konsultował – bądź też opinii biegłego. Inicjatywy takiej powód jednak nie podjął, mimo że stanowisko pozwanego (z którym się nie zgadzał) było mu znane jeszcze przed wytoczeniem powództwa.

Co za tym idzie, należało uznać, że prawo powoda do świadczenia z umowy ubezpieczenia zostało w całości wykonane w postępowaniu likwidacyjnym, w ramach którego ustalono i przyznano mu odszkodowanie w kwocie 1.800,- zł. Powód nie wykazał bowiem, aby doznany przez niego uraz i związany z tym uszczerbek na zdrowiu uprawnił go do dalszego świadczenia z umowy ubezpieczenia.

Niezależnie od powyższego wskazać należy, że powód domagała się kwoty odszkodowania przenoszącej zakres odpowiedzialności pozwanego. Stosownie bowiem do przepisu art. 824 § 1 k.c., jeżeli nie umówiono się inaczej, suma ubezpieczenia ustalona w umowie stanowi górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela. W niniejszej sprawie suma ubezpieczenia wynosiła 9.000,- zł, a zatem świadczenie pozwanego nie mogło przenosić tej kwoty. Uwzględniając fakt wcześniejszej wypłaty na rzecz powoda kwoty 1.800,- zł, wysokość jego roszczenia w niniejszej sprawie nie mogła być wyższa niż 7.200,- zł. Podkreślenia przy tym wymaga, że na powyższy zakres odpowiedzialności pozwanego, nie mają wpływu postanowieni § 17 ust. 2 Ogólnych warunków ubezpieczenia. Dotyczą one bowiem ograniczenia zakresu odpowiedzialności za skutki jednego nieszczęśliwego wypadku do 100% uszczerbku na zdrowiu także gdyby suma uszczerbku doznanego w związku z poszczególnymi urazami odniesionymi w ramach jednego wypadku przenosiła 100%, co wobec zastosowania dla ustalania wymiaru trwałego uszczerbku na zdrowiu odpowiedniej Tabeli, jest potencjalnie możliwe.

Mając powyższe na uwadze, powództwo jako pobawione usprawiedliwionych podstaw, należało oddalić, o czym orzeczono w pkt I wyroku.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. Powództwo zostało oddalone w całości, w związku z czym pozwanemu przysługiwało prawo do zwrotu wszystkich poniesionych kosztów procesu. Pozwany poniósł koszty procesu w łącznej wysokości 1.217,- zł obejmujące koszty zastępstwa procesowego w wysokości 1.200,- zł (§ 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu – tekst jednolity: Dz. U. Nr 2013, poz. 490) oraz opłatę skarbową od złożonego dokumentu pełnomocnictwa w wysokości 17,- zł.

Mając powyższe na uwadze, przeczono jak w pkt II wyroku.