Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 lutego 2017r.

Sąd Okręgowy w Siedlcach IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SSO Katarzyna Antoniak

Sędziowie: SO Elżbieta Wojtczuk

SO Jerzy Zalasiński (spr.)

Protokolant: st.sekr.sądowy Dorota Malewicka

po rozpoznaniu w dniu 15 lutego 2017 r. w Siedlcach

na rozprawie

sprawy z wniosku K. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S.

o prawo do świadczenia rehabilitacyjnego

na skutek apelacji wnioskodawczyni

od wyroku Sądu Rejonowego w Siedlcach IV Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 27 lipca 2016r. sygn. akt IV U 146/16

I.  zmienia zaskarżony wyrok oraz poprzedzającą go decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 12 lutego 2016r. i ustala K. M. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od dnia
21 stycznia 2016r. do dnia 20 sierpnia 2016r.;

II.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. na rzecz K. M. kwotę 30 (trzydzieści) zł tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

J. Z. K. E. W.

Sygn. akt IV Ua 54/16

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 27 lipca 2016r. wydanym w sprawie IV U 146/16 Sąd Rejonowy w Siedlcach IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych oddalił odwołanie K. M. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. z dnia 12 lutego 2016r. odmawiającej ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Rozstrzygnięcie to było wynikiem następujących ustaleń i wniosków Sądu Rejonowego:

Decyzją z 12.02.2016r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej K. M. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres powołując się na opinię Komisji Lekarskiej ZUS z 8.02.2016r., zgodnie z którą stan zdrowia ubezpieczonej nie uzasadnia przyznania jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

W odwołaniu od powyższej decyzji ubezpieczona K. M. wskazała, że w sierpniu 2014r. zdiagnozowano u niej kręgozmyk przedni pierwszego stopnia na poziomie L5/S1 z obustronnymi kręgoszczelinami L5 oraz obustronną wypuklinę uciskającą nerwy L5 w otworach. Leczenie i rehabilitacja przyniosły krótkotrwałą poprawę stanu zdrowia, lecz w stopniu uniemożliwiającym podjęcie pracy zarobkowej. Potwierdzeniem tego są wyniki badań oraz opinia specjalisty neurochirurga.

Sąd Rejonowy ocenił odwołanie ubezpieczonej jako nieuzasadnione. Swoje rozstrzygnięcie oparł na treść art. 18 ust. 1 i 2 ustawy z 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005 r., Nr 31, poz. 267 ze zm.), który stanowi, że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie to przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Bezsporne w sprawie było to, że ubezpieczona była niezdolna do pracy i wykorzystała cały okres zasiłkowy, a w okresie od 24.08.2015r. do 20.01.2016r. korzystała ze świadczenia rehabilitacyjnego. Mając na uwadze stanowisko organu rentowego, który ocenił, że ubezpieczona po wykorzystaniu okresu zasiłkowego i okresowo świadczenia rehabilitacyjnego nie jest już niezdolna do pracy i stan jej zdrowia nie uzasadnia przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, Sąd Rejonowy w celu zweryfikowania powyższego poglądu dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy właściwych dla dolegliwości ubezpieczonej, tj. neurologa i ortopedy.

W sporządzonej opinii biegli lekarze stwierdzili, że ubezpieczona cierpi na zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne kręgosłupa bez objawów korzeniowych i ubytkowych, kręgozmyk L5 S1 oraz okresowy zespół bólowy. W ocenie biegłych, wydanej po przeprowadzeniu badania ubezpieczonej, stwierdzona dysfunkcja układu kostno - stawowego w małym stopniu ogranicza zdolność do pracy ubezpieczonej w wyuczonym zawodzie (szwaczka). Aktualny stan wydolności ruchowej nie uzasadnia przyznania ubezpieczonej świadczenia rehabilitacyjnego za okres po 20.01.2016r.

Zdaniem Sądu I instancji nie ma podstaw do kwestionowania powyższej opinii. Sporządzona została bowiem przez osoby odznaczające się fachową wiedzą medyczną, jest jasna, a przy tym logicznie i przekonująco uzasadniona. Ubezpieczona skutecznie nie podważyła jej treści. Przyznała bowiem, że nie posiada innej dokumentacji lekarskiej, której treść nie byłaby znana biegłym. Nadto podczas badania opisała biegłym swój aktualny stan zdrowia, co znalazło odzwierciedlenie w sporządzonej opinii w postaci stwierdzenia występowania dysfunkcji układu kostno – stawowego. W tym stanie rzeczy nie było potrzeby, żeby dopuszczać w sprawie kolejne opinie innych biegłych. Ponawianie lub uzupełnianie dowodu z opinii biegłego jest bowiem zbędne, jeżeli sąd uzyskał od niego wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawi­dłowego orzekania (por. wyrok Sądu Najwyższego z 10.09.1999r., II UKN 96/99, OSNAPUS 2000, nr 23, poz. 869). Wobec powyższego na podstawie powołanych przepisów i art. 477 ¹⁴ § 1 kpc Sąd Rejonowy oddalił odwołanie ubezpieczonej.

Apelację od powyższego wyroku Sądu Rejonowego wniosła ubezpieczona K. M., zaskarżając go w całości i zarzucając mu błędne ustalenie stanu faktycznego sprawy poprzez przyjęcie, że nie spełnia warunków do otrzymania zasiłku rehabilitacyjnego w oparciu o opinię biegłych lekarzy neurologa i ortopedy, przy jednoczesnym braku uwzględnienia przedstawianych opinii pozostałych lekarzy specjalistów. Wobec tego wniesiono o zmianę zaskarżonego wyroku w całości poprzez uwzględnienie odwołania, tj. przyznanie jej prawa do zasiłku rehabilitacyjnego od dnia 21.01.2016r.

Organ rentowy wniósł o oddalenie apelacji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja ubezpieczonej zasługiwała na uwzględnienie.

Sąd Okręgowy przeprowadził uzupełniające postępowanie dowodowe z opinii biegłych z zakresu neurologii i ortopedii, którzy uznali ubezpieczoną za niezdolną do pracy po dniu 20 stycznia 2016r. i zakwalifikowali ją do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego od dnia 21 stycznia 2016r. przez okres 7 miesięcy. Biegli stwierdzili u K. M. przewlekły zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego z torem korzeniowym prawostronnym w przebiegu zmian zwyrodnieniowo-dyskopatycznych i kręgozmyku L5-S1 II stopnia. Od dnia 23 lutego 2015r. ubezpieczona przebywała na zasiłku chorobowym przez 182 dni, a następnie na świadczeniu rehabilitacyjnym przez 5 miesięcy do dnia 20 stycznia 2016r. Ze względu na brak poprawy po leczeniu zachowawczym i rehabilitacji została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. W dniu 22 listopada 2016r. przebyła operację na Oddziale N. w (...) w K.: prawostronna fenestracja, facetektomia, usunięcie dysku L5-S1, stabilizacja transpedikularna, redukcja kręgozmyku, artrodeza kostna międzytrzonowa. W badaniu neurologiczno-ortopedycznym stwierdzono w okolicy L-S świeżo zagojoną bliznę pooperacyjną długości około 8 cm, zniesioną lordozę lędźwiową, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych i ograniczenie ruchomości kręgosłupa L-S. Wnioskodawczyni zgodnie z zaleceniami pooperacyjnymi nie wykonuje skłonu, nie siada, ruchy ciała są ostrożne, z trudem zmienia pozycję ciała. Po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej z dotychczasowego leczenia oraz biorąc pod uwagę nowe zdarzenie medyczne, czyli przebyte leczenie operacyjne kręgozmyku L5-S1 w dniu 22 listopada 2016r., biegli ortopeda i neurolog uznali ubezpieczoną za niezdolną do pracy po dniu 20 stycznia 2016r. i w ich ocenie zaistniałe okoliczności kwalifikowały K. M. do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego od dnia 21 stycznia 2016r. na okres 7 miesięcy (k.54 akt sprawy).

Analizując w/w opinię Sąd Okręgowy ocenił ją jako spójną, logiczną i należycie uzasadnioną. Zaprezentowane stanowisko biegłych neurologa i ortopedy jest odmienne od orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 8 lutego 2016r. i niezgodne z opinią biegłych lekarzy z dnia 6 czerwca 2016r., która była podstawą wydania zaskarżonego wyroku Sądu Rejonowego. Zarzuty organu rentowego do opinii sporządzonej w toku postępowania apelacyjnego ograniczały się do stwierdzenia, że nowe zdarzenie pod postacią operacji w dniu 22.11.2016r. mogło być leczone w ramach nowego okresu zasiłkowego, a po leczeniu operacyjnym ubezpieczona ewidentnie nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w ramach świadczenia rehabilitacyjnego, czyli do 12 miesięcy od daty rozpoczęcia świadczenia rehabilitacyjnego.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tj. Dz. U. z 2014r. poz. 159), świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Stosownie do treści ust. 2 powołanego artykułu świadczenie to przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. W uchwale z dnia 2 lutego 2016r. w sprawie III UZP 16/15 Sąd Najwyższy (publ. OSNAPiUS 2016 nr 10, poz. 129, str. 1318) wskazał, że przesłanką przysługiwania świadczenia rehabilitacyjnego jest ustalenie, że dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, bez konieczności stwierdzenia, że nastąpi to w terminie 12 miesięcy od wyczerpania zasiłku chorobowego. W uzasadnieniu uchwały zawarto stanowisko, że oceniany z uwzględnieniem reguł wykładni gramatycznej art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej wymaga zatem, aby po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego, to znaczy po upływie maksymalnego terminu jego pobierania, nadal (czyli bez przerwy, ciągle) występowała niezdolność do pracy oraz żeby istniały rokowania odzyskania zdolności do pracy w następstwie kontynuowanego procesu leczenia lub rehabilitacji leczniczej, ale równocześnie nie określa terminu, w którym ma nastąpić odzyskanie zdolności do pracy. Dla uznania, że warunek ten jest spełniony, wystarcza więc jedynie to, aby istniały rokowania odzyskania zdolności do pracy w wyniku dalszego leczenia lub rehabilitacji leczniczej. Termin 12 miesięcy, a właściwie nie dłuższy niż 12 miesięcy, wyznacza natomiast art. 18 ust. 2 ustawy, który jednak, co również wynika z jego wykładni gramatycznej, nie jest przepisem określającym warunki (jeden z warunków) nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, lecz przepisem wyznaczającym jedynie maksymalny termin wypłaty tego świadczenia. Na taki sposób rozumienia art. 18 ust. 2 wskazuje użyta w nim formuła: „przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy”, która oznacza tylko tyle, że co do zasady świadczenie rehabilitacyjne może być wypłacane wyłącznie przez taki okres dalszego leczenia lub rehabilitacji leczniczej, który pozwoli na ograniczenie skutków choroby w stopniu umożliwiającym uznanie, że zdolność do pracy została przywrócona. Okres ten nie może wszakże trwać dłużej niż 12 miesięcy od zakończenia okresu pobierania zasiłku chorobowego. Dalej Sąd Najwyższy wyjaśnił, iż świadczenie rehabilitacyjne jako świadczenie przejściowe wypełnia lukę pomiędzy okresem po wyczerpaniu okresu zasiłkowego a przed ewentualnym wystąpieniem utrwalonej niezdolności do pracy i przyznaniem z tego tytułu renty. Warunkiem przyznania i wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego jest więc dalsze trwanie czasowej niezdolności do pracy przy braku (jeszcze) przesłanek uzasadniających stwierdzenie utrwalonej niezdolności do pracy. Ustawodawca nie wymaga przy tym, aby czasowa niezdolność do pracy ustała w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy. Wymaga natomiast rokowania (przewidywania), przy uwzględnieniu aktualnych wskazań wiedzy medycznej, że może ona ustać i nie ma pewności, że przekształci się z czasowej w utrwaloną niezdolność do pracy, której wystąpienie nakazywałoby rozważyć uprawnienie do renty z tytułu niezdolności do pracy. Równocześnie ustawodawca gwarantuje wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego tak długo, jak długo będzie trwać czasowa niezdolność do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Celem świadczenia rehabilitacyjnego nie jest zatem to, że nie przewidziano go dla długotrwałej niezdolności do pracy. Jest nim dokończenie procesu leczenia i rehabilitacji leczniczej oraz dostarczenie środków utrzymania stanowiących zabezpieczenie materialne ubezpieczonego, który z powodu choroby jest nadal niezdolny do pracy i nie może odzyskać zdolności do pracy mimo wyczerpania prawa do zasiłku chorobowego, ale można przewidywać, że owa niezdolność do pracy nie przekształci się w utrwaloną, stanowiącą spełnienie innego ryzyka ubezpieczeniowego, uzasadniającego ubieganie się o prawo do renty z tego tytułu. Kierując się przedstawionymi motywami, Sąd Najwyższy uznał, że wykładnia art. 18 ustawy zasiłkowej dokonana z uwzględnieniem reguł gramatycznych, systemowych i funkcjonalnych prowadzi do wniosku, iż nabycie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego nie jest uzależnione od ustalenia, że osoba ubiegająca się o to świadczenie rokuje odzyskanie zdolności do pracy w terminie 12 miesięcy. Zaprezentowany pogląd Sąd Okręgowy w całości podziela.

Odnosząc powyższe rozważania do okoliczności niniejszej sprawy należało uznać, że w analizowanym okresie po dniu 20 stycznia 2016r. w ocenie biegłych lekarzy ortopedy i neurologa - wobec braku poprawy po leczeniu zachowawczym i rehabilitacji oraz zakwalifikowania do leczenia operacyjnego (które odbyło się w dniu 22.11.2016r.) - ubezpieczona była niezdolna do pracy po dniu 20 stycznia 2016r. i kwalifikowała się do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres 7 miesięcy. Niewątpliwie w dniu 20 stycznia 2016r. nie można było przewidzieć, czy po okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego wnioskodawczyni nadal pozostanie osobą niezdolną do pracy czy też zdolność tę odzyska. Tym samym, opierając się na opinii biegłych lekarzy ortopedy i neurologa sporządzonej w toku postępowania apelacyjnego, Sąd Okręgowy uznał, iż zachodzą przesłanki do ustalenia K. M. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od dnia 21 stycznia 2016r. do 20 sierpnia 2016r.

Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 386 § 1 kpc, zmieniono zaskarżony wyrok oraz poprzedzającą go decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 12 lutego 2016r. i orzeczono jak w punkcie I sentencji wyroku.

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd orzekł zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy nad podstawie art. 98 § 1 i § 2 kpc, zasądzając od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. na rzecz K. M. poniesioną przez nią opłatę od apelacji.

Wobec powyższego orzeczono jak w sentencji wyroku.