Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 marca 2017 r.

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSO Agnieszka Stachurska

Protokolant: st. sekr. sądowy Maria Nalewczyńska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 marca 2017 r. w Warszawie

sprawy J. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...)w W.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania J. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) w W.

z dnia 28 kwietnia 2016 r. znak: (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje J. S. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 01 lutego 2016 r. na stałe.

UZASADNIENIE

J. S. w dniu 8 czerwca 2016r. złożyła do Sądu Okręgowego Warszawa – Praga w Warszawie odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
(...) w W. z dnia 28 kwietnia 2016r., znak: (...), odmawiającej prawa do dodatku pielęgnacyjnego i wniosła o jej zmianę.

W uzasadnieniu odwołania ubezpieczona podniosła, że lekarze orzecznicy ZUS błędnie ustalili i ocenili jej stan zdrowia, gdyż stan jej narządu ruchu wraz z chorobami współistniejącymi, czynią, że nie jest w stanie samodzielnie egzystować. Ubezpieczona ponadto wskazała, że w wieku 46 lat została jej przyznana renta inwalidzka II grupy z tytułu całkowitej niezdolności do pracy z uwagi na stan narządu ruchu (choroba zwyrodnieniowa obu stawów biodrowych) i ogólny stan zdrowia (chorobę serca), a od 1 stycznia 2016r. pobiera emeryturę. Podniosła również, że z powodu postępującej choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych w latach 2000-2004 miała przeprowadzone operacje, w wyniku których wszczepiono jej endoprotezy w obydwóch stawach biodrowych. W 2015r. miała przeprowadzoną ponowną operację lewego stawu biodrowego, tj. realoplastykę stawu biodrowego lewego, z powodu przebicia przez panewkę kości miednicy. Z powodu tej choroby odczuwa ciągłe bóle nóg, kręgosłupa, ma duże ograniczenia ruchomości stawów biodrowych, niewydolną funkcję chodu, porusza się przy pomocy 2 kul łokciowych, nie może także wykonywać prac fizycznych. Leczy się z powodu zwyrodnienia obu stawów biodrowych (konsekwencją tej choroby są operacje obu stawów biodrowych, wszczepienie endoprotez w obu stawach biodrowych), nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, nadczynności tarczycy, osteoporozy, nagłej głuchoty UP i zaburzeń równowagi.

Wskazane schorzenia, stan narządu ruchu, trudności w poruszaniu się, mimo, iż ubezpieczona porusza się przy pomocy dwóch kul łokciowych, spowodowały naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Ubezpieczona nie zgodziła się z oceną Komisji Lekarskiej ZUS, że jest osobą samodzielną i że aktualne schorzenia nie naruszają sprawności organizmu w stopniu dającym podstawy do orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wskazała, że wbrew stanowisku lekarza orzecznika ZUS, stan jej zdrowia, w tym stan narządu ruchu czyni z niej osobę niepełnosprawną. Potrzebuje pomocy przy sporządzaniu posiłków, pomocy przy kąpieli całego ciała, wymaga częściowej pomocy przy ubieraniu się. Wprawdzie są czynności, które może wykonać samodzielnie takie jak: samodzielne jedzenie i czesanie, lecz nie świadczy to o jej samodzielności i sprawności. W załatwianiu spraw życia codziennego pomaga jej mąż (jest emerytem), bez jego pomocy nie byłaby w stanie funkcjonować. Zachowała samodzielność do wykonywania czynności podstawowych tylko w znikomym zakresie. Powyższe dowodzi, że skoro nie jest zdolna do załatwiania elementarnych czynności, takich jak robienie zakupów, wizyty lekarskie, samodzielne poruszanie się poza miejscem zamieszkania i skoro w tym zakresie wymaga stałej pomocy, to znaczy że jest niezdolna do samodzielnej egzystencji i bez stałej pomocy ze strony osoby drugiej (w jej przypadku męża), nie miałaby możliwości egzystowania.

Dodatkowo odwołująca podniosła, że po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską z dnia 27 kwietnia 2016r., sporządzoną przez Komisję Lekarską ZUS, stwierdzić należy, że stan z badania jest całkowicie niezgodny ze stanem rzeczywistym, np. w karcie badania przedmiotowego zaznaczono: postawa- prawidłowa, obrzęki- -nie, ruchy-swobodne, narząd ruchu-prawidłowy. Tymczasem w dniu badania odwołująca miała opuchniętą lewą stopę (opuchlizna była widoczna), a narząd ruchu ma odchylenia od stanu prawidłowego (po trzech operacjach stawów biodrowych narząd ruchu nie jest prawidłowy, lecz ma odchylenia od normy). Ocena jej sprawności w skali B. na 90 punktów nie może stanowić obiektywnej informacji o ocenie jej sprawności Z tego względu ubezpieczona wniosła o przyznanie jej wnioskowanego świadczenia (odwołanie z dnia 6 czerwca 2016r., k. 2-4 a.s.).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.

W uzasadnieniu odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wskazał, że J. S. w dniu 17 lutego 2016r. złożyła w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych kolejny wniosek o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Zgodnie z art. 75 ust. 1 tej ustawy, dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji bądź ukończyła 75 lat. W toku postępowania odwołująca została ostatecznie skierowana na badanie do Komisji Lekarskiej ZUS, która orzeczeniem z dnia 27 kwietnia 2016r. uznała, iż badana nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W oparciu o powyższe orzeczenie, organ rentowy zaskarżoną decyzją z dnia 28 kwietnia 2016r., znak: (...), odmówił J. S. prawa do dodatku pielęgnacyjnego (odpowiedź ZUS na odwołanie z dnia 17 czerwca 2016r., k. 5 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

J. S., ur. (...), od 1984r. do 1 stycznia 2006r. miała przyznaną rentę inwalidzką ( orzeczenie z dnia 2 lipca 1985r., k. 30 akt rentowych, wypis z treści orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, k. 23 a.r., wypis z treści orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, k. 24 a.r., wypis z treści orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, k. 9 a.r.). Od dnia 1 stycznia 2016r. uprawniona jest do emerytury (okoliczność bezsporna).

J. S. w dniu 22 maja 2015r. wystąpiła do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego (wniosek, k. 1 a.r.). Organ rentowy skierował ją na badanie do Lekarza Orzecznika ZUS, który po przeprowadzeniu bezpośredniego badania i dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej, w tym: dokumentacji z przebiegu leczenia w 2015r., kart informacyjnych z leczenia szpitalnego w 2015r., zaświadczeń o stanie zdrowia wystawionych przez lekarzy leczących w dniu 11 maja 2015r., wydał w dniu 21 lipca 2015r. orzeczenie, w którym ustalił, że J. S. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji do 31 stycznia 2016r. (orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 21 lipca 2015r., k. 9 a.r.).

W oparciu o powyższe Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) w W. decyzją z dnia 25 sierpnia 2015r., znak: (...), przyznał ubezpieczonej prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 1 maja 2015r. do dnia 31 stycznia 2016r. (decyzja ZUS z dnia 25 sierpnia 2015r., znak: (...), k. 13 a.r.).

W dniu 22 maja 2015r. ubezpieczona ponownie wystąpiła do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego (wniosek, k. 17 a.r.). Organ rentowy skierował ją na badanie do Lekarza Orzecznika ZUS, który po przeprowadzeniu bezpośredniego badania i dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej, w tym: dokumentacji z przebiegu leczenia w latach 2015 – 2016, kart informacyjnych z leczenia szpitalnego w 2015r., zaświadczeń o stanie zdrowia wystawionych przez lekarzy leczących w dniu 19 stycznia 2016r., wydał w dniu 18 marca 2016r. orzeczenie, w którym ustalił, że J. S. nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji (orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 18 marca 2016r., k. 21 a.r.).

W związku z wniesionym sprzeciwem od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS sprawa została skierowana do rozpatrzenia przez Komisję Lekarską ZUS, która po przeprowadzeniu bezpośredniego badania i dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej, w tym: dokumentacji z przebiegu leczenia, zaświadczeń o stanie zdrowia wystawionych przez lekarzy leczących w dniu 19 stycznia 2016r., jak i wyników badań dodatkowych, wydała w dniu 27 kwietnia 2016r. orzeczenie, w którym ustaliła, że J. S. nie jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji (orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, k. 25 a.r.).

W oparciu o powyższe ustalenia Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...)
w W. decyzją z dnia 28 kwietnia 2016r., znak: (...), odmówił ubezpieczonej prawa do dodatku pielęgnacyjnego (decyzja ZUS z dnia 28 kwietnia 2016r., znak: (...) , k. 31 a.r.). J. S. odwołała się od powyższej decyzji (odwołanie z dnia 6 czerwca 2016r., k. 2-4 a.s.).

Sąd Okręgowy w toku postępowania dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii celem ustalenia, czy odwołująca jest zdolna czy też niezdolna do samodzielnej egzystencji, czy jest to niezdolność trwała czy okresowa, a jeżeli okresowa to na jaki okres, czy nastąpiła zmiana stanu zdrowia odwołującej w stosunku do okresu przed 31 stycznia 2016r., kiedy była stwierdzona niezdolność do samodzielnej egzystencji, a jeśli tak, to na czym polegała i czy spowodowała poprawę czy pogorszenie stanu zdrowia (postanowienie z dnia 23 czerwca 2016r., k. 8 a.s.).

W opinii z dnia 10 sierpnia 2016r. biegły sądowy z zakresu ortopedii M. G. rozpoznał u ubezpieczonej stan po endoprotezoplastyce bioder w przebiegu zwyrodnienia z realloplastyką po stronie lewej w 2015r. i z objawami obluzowania po stronie prawej oraz dyskopatię kręgosłupa. Biegły wskazał ponadto, że analiza przedstawionej dokumentacji, zebrany wywiad oraz przeprowadzone badanie pozwalają stwierdzić, że ubezpieczona jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji. Powodem niezdolności do samoobsługi jest zmniejszenie wydolności chodu, spowodowane dolegliwościami bólowymi biodra prawego, co wynika najprawdopodobniej z obluzowania. Biegły wskazał również, że przeprowadzone badanie wykazało, że odwołująca jest w stanie zabezpieczyć samodzielnie takie czynności jak ubieranie, toaleta i jedzenie. Nie jest w stanie natomiast samodzielnie korzystać z komunikacji publicznej i załatwiać spraw poza domem, nie może samodzielnie kupować i porządkować. Reasumując, biegły wyraził opinię, że ubezpieczona jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji do dnia 31 grudnia 2017r. Wskazał przy tym, że pogłębienie diagnostyki i ewentualna kwalifikacja do reoperacji biodra prawego rokują poprawę ( opinia biegłego sądowego M. G. z dnia 10 sierpnia 2016r., k. 17-18 a.s.).

W piśmie procesowym z dnia 19 września 2016r. organ rentowy zgłosił zastrzeżenia do opinii ww. biegłego i wniósł o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego tej samej specjalności ( pismo procesowe organu rentowego z dnia 19 września 2016r., k. 25 a.s.).

Postanowieniem z dnia 22 września 2016r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii (z wyłączeniem M. G.) na takie same okoliczności, jak oznaczone w postanowieniu z dnia 23 czerwca 2016r. (postanowienie z dnia 22 września 2016r., k. 29 a.s.).

W opinii z dnia 7 listopada 2016r. biegły sądowy z zakresu ortopedii K. K. wskazał na chód ubezpieczonej bardzo niesprawny, z pomocą dwóch kul łokciowych, a także na ograniczenie zgięcia obu stawów biodrowych – lewego do 90°, prawego do 70° i na rotację wewnętrzną obu bioder do 10°. Po przeanalizowaniu stanu zdrowia ubezpieczonej wyraził stanowisko, że z powodu niesprawności kończyn dolnych, ubezpieczona nie jest w stanie samodzielnie egzystować. W obrębie mieszkania wymaga pomocy przy toalecie, ubieraniu i rozbieraniu, w przygotowaniu posiłków gotowanych, w pracach porządkowych. Nie może samodzielnie poruszać się poza mieszkaniem, jeździć autobusem lub tramwajem, wykonywać i przenosić zakupów. Biegły stwierdził, że po 31 stycznia 2016r. ubezpieczona nadal pozostaje osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji ( opinia biegłego sądowego K. K. z dnia 7 listopada 2016r., k. 44 a.s.).

Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o dokumenty zgromadzone w aktach sprawy, w tym na podstawie dokumentów znajdujących się
w aktach rentowych J. S.. Ich autentyczność, jak również zgodność
z rzeczywistym stanem rzeczy, nie była kwestionowana przez żadną ze stron procesu, dlatego Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy mogący stanowić podstawę ustaleń faktycznych w sprawie.

Sąd dokonał ustaleń stanu faktycznego także na podstawie opinii biegłych sądowych z zakresu ortopedii, które są rzetelne, gdyż zostały wydane w oparciu o obiektywne wyniki badań ubezpieczonej, a wydający je biegli są specjalistami w swojej dziedzinie, posiadającymi bogatą wiedzę medyczną i wieloletnie doświadczenie zawodowe. Z tego względu ich opinie nie budzą wątpliwości i zastrzeżeń w zakresie określenia stanu zdrowia ubezpieczonej. Sąd przyjął zatem opinie biegłych jako podstawę dokonanych ustaleń faktycznych. Jedyna niezgodność pomiędzy opiniami biegłych dotyczyła tego, czy niezdolność do samodzielnej egzystencji ma charakter stały czy okresowy. Ostatecznie biegły K. K. stwierdził, że stan zdrowia ubezpieczonej nie rokuje poprawy i w związku z tym, niezdolność do samodzielnej egzystencji ma charakter trwały.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie J. S. od decyzji organu rentowego z dnia 28 kwietnia
2016r., znak: (...), jest zasadne i zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach
z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013r., poz. 1440 ze zm.), zwanej ustawą emerytalną, dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta uznana została za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4.

Dokonując wykładni powołanego przepisu wskazać w pierwszej kolejności należy, iż pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji, zdefiniowane w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej, jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych, ma szeroki zakres znaczeniowy. Obejmuje ono z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej,
a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00 – Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56).

W rozważanym przypadku J. S. nie ukończyła jeszcze 75 roku życia, dla oceny jej uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego istotna jest zatem niezdolność do samodzielnej egzystencji. Na okoliczność ustalenia, czy schorzenia występujące u ubezpieczonej spowodowały naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. niezdolność do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych lekarzy z zakresu ortopedii.

Po zbadaniu J. S. oraz po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską, biegli zgodnie rozpoznali u ubezpieczonej stan po endoprotezoplastyce bioder w przebiegu zwyrodnienia z realloplastyką po stronie lewej z objawami obluzowania po stronie prawej, dyskopatię kręgosłupa, ograniczenie zgięcia obu stawów biodrowych oraz niewielką nierówność kończyn dolnych. Ponadto biegli wskazali, że ubezpieczona leczy się z powodu nadczynności tarczycy, choroby wieńcowej i zaburzeń rytmu serca. Biegły sądowy - specjalista z zakresu ortopedii lek. med. M. G. w opinii z dnia 10 sierpnia 2016r. uznał, że J. S. jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji do dnia 31 grudnia 2016r. Natomiast biegły sądowy tej samej specjalności K. K. w opinii z dnia 7 listopada 2016r. wskazał, że na nadal występującą u ubezpieczonej trwałą niezdolność do samodzielnej egzystencji.

W ocenie Sądu Okręgowego, wnioski zawarte w opiniach biegłych lekarzy sądowych należało podzielić w całości. Opinie zostały wydane po przeprowadzeniu badania ubezpieczonej i po wnikliwej analizie dokumentacji medycznej oraz zostały wyczerpująco
i przekonywująco uzasadnione. Z opinii tych jednoznacznie wynika, że na niezdolność ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji mają wpływ przede wszystkim dysfunkcje narządu ruchu, skutkujące dolegliwościami bólowymi biodra prawego oraz koniecznością używania dwóch kul łokciowych, które znacznie utrudniają ubezpieczonej najprostsze czynności życiowe, jak i prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie.

Wobec powyższego Sąd Okręgowy uwzględnił opinie biegłych tym bardziej, że organ rentowy ostatecznie, po wydaniu opinii przez biegłego sądowego K. K., nie kwestionował ustaleń, jakie poczynił ten biegły. Zachodziły zatem podstawy, by zgodnie z tym, co wskazali biegli, przyjąć, iż J. S. jest osobą nie tylko całkowicie niezdolną do pracy, ale także osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Jednocześnie ze względu na pogarszający się stan zdrowia ubezpieczonej i brak rokowań - przy uwzględnieniu braku zastrzeżeń stron co do stanowiska biegłego K. K. - zasadnym było przyjęcie, iż niezdolność do samodzielnej egzystencji ma charakter trwały, tak jak wskazał w/w biegły.

Zgodnie z art. 129 ust. 1. ustawy o emeryturach i rentach z FUS, świadczenia wypłaca się poczynając od dnia powstania prawa do tych świadczeń, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek lub wydano decyzję z urzędu. Na podstawie tego przepisu ogólną zasadą prawa emerytalno-rentowego jest, że świadczenia wypłaca się na wniosek zainteresowanego, poczynając od dnia powstania prawa do świadczenia (tj. spełnienia ustawowych warunków), lecz nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o świadczenie. W rozważanym przypadku J. S. w dniu 17 lutego 2016r. złożyła wniosek o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego, a zatem zgodnie z powołanym art. 129 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r., zasadne było przyznanie jej w/w świadczenia poczynając od w/w miesiąca.

Mając na względzie powyższe, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd Okręgowy zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonej dodatek pielęgnacyjny od 1 lutego 2016r. na stałe.

ZARZĄDZENIE

(...)