Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 grudnia 2013 roku

Sąd Okręgowy w Szczecinie II Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 5 grudnia 2013 roku w S.

sprawy z powództwa N. D.

przeciwko (...) Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej w W.

o zapłatę

na skutek apelacji wniesionej przez pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Gryfinie

z dnia 21 listopada 2012 r., sygn. akt I C 683/12

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od pozwanego (...) Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powódki N. D. kwotę 1.200 (tysiąc dwieście) złotych tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt II Ca 342/13

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 21 listopada 2012 r. Sąd Rejonowy w Gryfinie: (1) zasądził od pozwanego (...) Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powódki N. D. kwotę 18.000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 7 grudnia 2010 roku; (2) oraz kwotę 3.317 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sąd Rejonowy ustalił, że N. D. w dniu 12 grudnia 2000 r. zawarła z Z. Towarzystwem (...) umowę ubezpieczenia nr (...), która obejmowała m.in. klauzulę śmierci ubezpieczonego. W dniu 16 grudnia 2002 r. do istniejącego ubezpieczenia dodano kolejne klauzule w tym klauzulę poważnej operacji. Jednocześnie ustalono sumę ubezpieczenia z tytułu tej klauzuli na 30.000 zł.

W dniu 26 stycznia 2004 r. z uwagi na połączenie towarzystw ubezpieczeń doszło do zmiany nazwy ubezpieczyciela na (...) Towarzystwo (...) Spółkę Akcyjną w W..

W dniu 11 lutego 2009 r. dokonano u powódki koniecznego zabiegu cesarskiego cięcia, w wyniku którego na świat przyszło dziecko powódki. Przyczyną przeprowadzenia zabiegu była konieczność ratowania życia i zdrowia płodu zagrożonego na skutek nieprawidłowego przebiegu porodu drogą naturalną. Z racji zastosowanej metody cesarskiego cięcia doszło do otwarcia jamy brzusznej powódki.

Zgodnie z treścią art. II klauzuli poważnej operacji (dalej klauzula) operacją w rozumieniu umowy ubezpieczenia jest zabieg wykonany w szpitalu, w obecności anestezjologa przez osobę, która zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa jest upoważniona do jego przeprowadzenia, polegający na nacięciu skóry i innych tkanek organizmu. Z medycznego punktu widzenia operacja musi być konieczna do leczenia albo złagodzenia przyczyn lub objawów choroby, uszkodzenia ciała, przywrócenia prawidłowych czynności narządu lub układu albo usunięcia całości lub części narządu z ogniskiem chorobowym. Zgodnie z treścią art. III ust. 1 klauzuli przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego, zaś zakres ubezpieczenia (art. III ust. 2 klauzuli) obejmuje operacje wymienione w Załączniku do klauzuli pod warunkiem, że zostały one przeprowadzone na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej. Nadto w art. VII klauzuli wymieniono przypadki wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń nawet w przypadku przeprowadzenia operacji wskazanej w załączniku i w warunkach określonych w art. II i III klauzuli. Wyłączenia nie obejmują zabiegów związanych z porodem i ciążą i nie zawiera się w nich zabieg cesarskiego cięcia. Załącznik do klauzuli wymienia natomiast operacje otwarcia jamy brzusznej przypisując mu główny rodzaj zakresu ubezpieczenia. Zgodnie z artykułem IX ust. 3 i 4 przeprowadzenie operacji której przypisano główny rodzaj zakresu ubezpieczenia powoduje po stronie ubezpieczyciela obowiązek wypłacenia świadczenia w wysokości 60% sumy ubezpieczenia.

Po dokonaniu powyższych ustaleń Sąd pierwszej instancji uznał, że powództwo podlega uwzględnieniu w całości.

Uznając stan faktyczny sprawy za niesporny, Sąd Rejonowy wskazał, że zgodnie z treścią łączącej strony umowy ochroną ubezpieczeniową objęte były jedynie zdarzenia ubezpieczeniowe polegające na przeprowadzeniu zabiegów wskazanych w załączniku do umowy. Co więcej nawet przeprowadzenie tych zabiegów nie powodowałoby po stronie ubezpieczyciela konieczności świadczenia jeżeli konieczność ich przeprowadzenia byłaby następstwem okoliczności wskazanych w art. IX klauzuli.

Zabieg cesarskiego cięcia wiąże się z otwarciem jamy brzusznej. W ocenie Sądu Rejonowego, wskazanie w załączniku zabiegu otwarcia jamy brzusznej miało na celu zapewnienie ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej także w przypadku otwarcia jamy brzusznej w celu przeprowadzenia innego zabiegu niż wyraźnie wymieniony w załączniku. Sądowi nie był bowiem znany rodzaj zabiegu leczniczego, którego jedynym celem było by otwarcie jamy brzusznej i jej zamknięcie bez wykonywania jakichkolwiek zabiegów w obrębie tejże. W ocenie Sądu Rejonowego, uznać należało, że zabieg cesarskiego cięcia, którego elementem jest otwarcie jamy brzusznej pacjentki mieści się w zakresie zabiegu otwarcia jamy brzusznej wymienionego w załączniku do umowy. Podkreślono, że załącznik stanowi wzorzec umowny, a zatem wszelki brak w precyzji jego sformułowania wymaga dokonania jego wykładni na korzyść kontrahenta strony posługującej się wzorcem, o ile jest on konsumentem (art. 385 § 2 k.c.). Jednocześnie zabiegi związane z nieprawidłowym przebiegiem ciąży i porodu nie zostały objęte katalogiem wyłączeń odpowiedzialności ubezpieczyciela zawartym w art. IX klauzuli (za wyjątkiem zabiegu wyłyżeczkowania macicy, którego cel wszelako jest zdecydowanie odmienny niż cel cesarskiego cięcia i przeprowadza się go na znacznie wcześniejszym etapie ciąży).

Kolejną kwestią sporną było ustalenie czy zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzony u powódki mieści się w zakresie pojęcia operacji zdefiniowanego w art. II klauzuli. Stosownie do postanowień klauzuli operacją w rozumieniu umowy jest jedynie zabieg wykonany w szpitalu, w obecności anestezjologa przez osobę, która zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa jest upoważniona do jego przeprowadzenia, polegający na nacięciu skóry i innych tkanek organizmu. Z medycznego punktu widzenia operacja musi być konieczna do leczenia albo złagodzenia przyczyn lub objawów choroby, uszkodzenia ciała, przywrócenia prawidłowych czynności narządu lub układu albo usunięcia całości lub części narządu z ogniskiem chorobowym.

Sąd Rejonowy wskazał, że układem jest zespół narządów i organów odpowiadających za funkcjonowania części czynności organizmu. W ciele człowieka wyróżnić można między innymi takie układy jak: krwionośny, nerwowy, pokarmowy, wydalniczy, rozrodczy, limfatyczny itd. Funkcją układu rozrodczego jest zapewnienie możliwości rozmnażania płciowego organizmu, przy czym w związku z dwupłciowością gatunku ludzkiego jest on inaczej skonstruowany w ciele mężczyzny i kobiety. O ile męski układ rozrodczy ogranicza swe funkcję do produkcji komórek rozrodczych i ich wprowadzania do ciała kobiety o tyle układ kobiety poza produkcją komórek jajowych i przyjęciem plemników odpowiada również, za stworzenie warunków umożliwiających zapłodnienie, zagnieżdżenie się zarodka w macicy, jego rozwój i ostatecznie poród. Prawidłowe funkcjonowanie tego układu umożliwia zatem zapłodnienie i rozwój płodu aż do chwili opuszczenia przez płód organizmu matki. Operacją zatem w rozumieniu definicji zawartej w art. II klauzuli będzie każdy zabieg spełniający kryteria zawarte w zadaniu pierwszym definicji, który jest konieczny dla przywrócenia prawidłowych funkcji układu rozrodczego kobiety na każdym etapie cyklu rozmnażania człowieka. Będą nią zatem zabiegi operacyjne mające umożliwić zapłodnienie, umożliwić zagnieżdżenie się zarodka w ścianie macicy, zapewnić prawidłowy rozwój zarodka, a później płodu i wreszcie zapewnić prawidłowe wydostanie się płodu z ciała matki. Jeżeli zatem na skutek nieprawidłowości procesu ciąży (która oczywiście nie jest chorobą), lub budowy organów układu rozrodczego kobiety dochodzi do konieczności przeprowadzenia zabiegu zmierzającego do wydobycia płodu z ciała matki wobec niemożności odbycia prawidłowego porodu drogą naturalną, to zabieg taki zmierza w sposób bezpośredni do przywrócenia prawidłowego funkcjonowania układu rozrodczego. Jak bowiem wskazano celem tego układu jest nie tylko umożliwienie zapłodnienia i rozwoju płodu lecz także wydostania się płodu poza organizm matki. Jest tu przy tym bez znaczenia czy nieprawidłowe funkcjonowanie tego układu powoduje zagrożenia dla zdrowia li tylko płodu czy też płodu i matki, skoro każdorazowo celem zabiegu jest przywrócenie prawidłowych funkcji układu rozrodczego kobiety.

W zakresie roszczenia odsetkowego Sąd rozstrzygnął na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. Pozwany uznał, że nie istnieje koniczność dalszego wyjaśniania okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego w dniu 6 grudnia 2010 r., a zatem z dniem tym obowiązany był spełnić świadczenie. Skoro tego nie uczynił popadł w opóźnienie i od dnia 7 grudnia 2010 r. obowiązany jest do zapłaty odsetek od sumy dłużnej.

O kosztach procesu rozstrzygnięto na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. zasądzając od pozwanego na rzecz powódki poniesione przez nią wydatki postępowania na które złożyły się uiszczony wpis, wynagrodzenie pełnomocnika procesowego i uiszczona opłata od pełnomocnictwa.

Apelację od wyroku Sądu Rejonowego wniósł pozwany, zaskarżając go w całości i zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.:

1) przepisu art. 65 k.c. poprzez jego błędną wykładnię polegającą na mylnym przyjęciu, iż zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzony u powódki w dniu 11 lutego 2009 r. był w świetle postanowień zawartej między powódką a pozwanym umowy ubezpieczenia, w tym w świetle Klauzuli Poważnej Operacji „poważną operacją”;

2) przepisu art. 385 § 2 k.c. poprzez jego błędną wykładnię oraz niewłaściwe zastosowanie polegające na mylnym przyjęciu, iż załącznik do Klauzuli Poważnej Operacji zawiera postanowienia sformułowane w sposób niejednoznaczny i niezrozumiały, a tym samym niewłaściwe zastosowanie przepisu art. 385 § 2 zd. 2 k.c.

Wskazując na powyższe, apelujący wniósł o zmianę punktu 1 zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości oraz zmianę punktu 2 zaskarżonego wyroku poprzez zasądzenie na rzecz pozwanego od powódki kosztów postępowania przed Sądem I instancji, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez Sąd I instancji, również w zakresie kosztów postępowania apelacyjnego.

W ocenie pozwanego Sąd I instancji dokonał błędnej wykładni oświadczeń woli, które składały się na zawartą w dniu 12 grudnia 2000 r. między stronami umowę, zmienioną następnie w dniu 16 grudnia 2002 r. Sąd, interpretując znaczenie oświadczeń winien stosować w pierwszej kolejności art. 65 k.c. Według pozwanego, przeprowadzony w dniu 11 lutego 2009 r., zabieg cesarskiego cięcia nie może być kwalifikowany jako operacja w rozumieniu klauzuli. Przeprowadzenie operacji, zgodnie z podaną wyżej definicją, konieczne bowiem jest do leczenia albo złagodzenia przyczyn lub objawów choroby, uszkodzenia ciała, przywrócenia prawidłowych czynności narządu lub układu albo usunięcia całości lub części narządu z ogniskiem chorobowym. Pozwany wskazywał, że ciąża nie jest stanem chorobowym, uszkodzeniem ciała, nieprawidłowych funkcjonowaniem narządu lub układu ciała kobiety, jak również ażeby w jej wyniku zachodziła konieczność usunięcia całości lub części narządu. Jedynie przeprowadzenie operacji w takowym celu rodziłoby odpowiedzialność po stronie pozwanego. (...) powódki nie było zagrożone, natomiast jak wynika z dokumentacji medycznej oraz jak twierdzi sama powódka, zabieg cesarskiego cięcia został przeprowadzony, albowiem wystąpiło zagrożenie płodu. Pozwany wskazał, iż osobą objętą ochroną ubezpieczeniową była powódka N. D., a nie płód, którego zagrożenie wywołało konieczność przeprowadzenia zabiegu. Powódka nie udowodniła, zgodnie z art. 6 k.c., ażeby zgodny zamiar stron i cel umowy był inny niż jej dosłowne brzmienie. Rację ma Sąd I instancji, twierdząc w uzasadnieniu skarżonego wyroku, iż wskazany w załączniku do umowy zabieg otwarcia jamy brzusznej dotyczy jedynie takich zabiegów, które mają na celu określony cel leczniczy. Sąd ten wskazał przy tym, iż odpowiedzialność pozwanego zaktualizowała się w tym przypadku, bowiem zabieg ten został wykonany w warunkach wskazanych w art. II Klauzuli. Z przytoczonych już wyżej powodów pozwany powyższemu zaprzeczył. Zabieg przeprowadzony na powódce nie miał charakteru operacji w rozumieniu art. II Klauzuli. Zabieg cesarskiego cięcia expressis verbis nie został wymieniony w załączniku do Klauzuli. Załącznik do klauzuli jest bardzo szczegółowym spisem operacji, które zostały objęte ochroną ubezpieczeniową przedmiotowej polisy. Liczy on aż 11 stron. W przypadku, gdyby zamiarem pozwanego było objęcie tą ochroną zabiegu cesarskiego cięcia z pewnością zostałby on wyróżniony w tym spisie. Jest to zabieg bardzo popularny, powszechnie stosowany na oddziałach ginekologiczno - położniczych, a zatem trudno twierdzić, iż został przypadkowo pominięty przez pozwanego, bądź zawiera się w zbiorczej kategorii operacji otwarcia jamy brzusznej. Tym samym, wobec tego, iż pozwany nie umieścił zabiegu cesarskiego cięcia w wykazie operacji objętych zakresem ubezpieczenia, Sąd winien odmówić przyznania powódce odszkodowanie z tytułu jego przeprowadzenia.

W odpowiedzi na apelację pozwanego, powódka wniosła o jej oddalenie w całości oraz zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz kosztów postępowania apelacyjnego w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego okazała się nieuzasadniona.

Na wstępie wskazać należy, że postępowanie apelacyjne, jakkolwiek jest postępowaniem odwoławczym i kontrolnym, to jednakże zachowuje charakter postępowania rozpoznawczego. Oznacza to, że Sąd Odwoławczy ma pełną swobodę jurysdykcyjną, ograniczoną jedynie granicami zaskarżenia. Podkreślić też należy, że Sąd ten nie może poprzestać jedynie na ustosunkowaniu się do zarzutów apelacyjnych. Merytoryczny bowiem charakter orzekania Sądu II instancji polega na tym, że ma on obowiązek poczynić własne ustalenia i ocenić je samodzielnie z punktu widzenia prawa materialnego, a więc dokonać subsumcji. Z tego też względu Sąd ten może, a jeżeli je dostrzeże – powinien, naprawić wszystkie stwierdzone w postępowaniu apelacyjnym naruszenia prawa materialnego popełnione przez Sąd I instancji i to niezależnie od tego, czy zostały one podniesione w apelacji, jeśli tylko mieszczą się w granicach zaskarżenia (vide wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 kwietnia 2000 r., III CKN 812/98 i in.).

Granice zaskarżenia w przedmiotowej sprawie wyznaczył w apelacji pozwany zaskarżając orzeczenie w całości.

Zdaniem Sądu Okręgowego, Sąd I instancji przeprowadził postępowanie dowodowe w zakresie wystarczającym dla poczynienia ustaleń faktycznych mających wpływ na zastosowanie przepisów prawa materialnego. Zgromadzone w sprawie dowody poddał wszechstronnej, wnikliwej ocenie, ustalając prawidłowo stan faktyczny sprawy. Ocena dowodów przeprowadzona przez Sąd I instancji odpowiada wymogom stawianym przez przepis art. 233 § 1 k.p.c., uwzględnia cały zgromadzony w sprawie materiał dowodowy i tym samym pozostaje pod ochroną wynikającą z powołanego przepisu. Ocena ta nie nosi cech dowolności, szczegółowo odnosi się przeprowadzonych w sprawie dowodów. Sąd Odwoławczy w całości podziela przeprowadzoną przez Sąd I instancji ocenę zgromadzonych w sprawie dowodów, tym samym akceptuje poczynione w oparciu o te ocenę ustalenia faktyczne, uznając je za własne, bez ich ponownego przytaczania. Za prawidłowe, należało uznać również rozważania prawne Sądu Rejonowego dotyczące przepisów prawa materialnego, które Sąd Okręgowy przyjmuje również za własne.

Odnosząc się zaś do poszczególnych zarzutów apelacji pozwanego wskazać należy, iż koncentrują się one wokół dwóch kwestii. Po pierwsze, zdaniem pozwanego, jedynie przeprowadzenie operacji w określonym celu rodziło odpowiedzialność po stronie pozwanego. (...) zaś powódki nie było zagrożone, a co najwyżej można mówić o zagrożeniu życia płodu, co nie zostało objęte ochronę ubezpieczeniową. Po drugie, w ocenie pozwanego, brak wymieniania w załączniku do Klauzuli zabiegu cesarskiego cięcia powoduje, iż tego rodzaju zabieg nie został objęty ochroną.

Zdaniem Sądu Okręgowego, nie znajduje oparcia w treści obowiązującej między stronami umowy, stanowisko pozwanego, zgodnie z którym operacja winna zostać przeprowadzona w celu ratowania zagrożonego życia ubezpieczonej. W wywiedzionej apelacji pozwany nie odnosi się do argumentacji przyjętej przez Sąd pierwszej instancji, zgodnie z którą poród przez cesarskie cięcie był operacją konieczną dla „przywrócenie prawidłowych czynności układu” rozrodczego powódki. Rację ma Sąd pierwszej instancji, iż powszechnie znaną, a co za tym idzie nie wymagającą wiadomości specjalnych, jest wiedza z zakresu funkcjonowania poszczególnych układów organizmu człowieka. Prawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego kobiety powinno zapewnić zapłodnienie, rozwój zarodka a następnie umożliwić wydostanie się płodu z ciała matki. Jeżeli zatem nie było możliwości porodu drogą naturalną (vide karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 15) wykonanie cesarskiego cięcia było niezbędne dla wydostania płodu z organizmu matki, a zatem do przywrócenie prawidłowego funkcjonowania jej układu rozrodczego.

Sąd Odwoławczy nie podziela także zarzutu naruszenia art. 385 § 2 k.c. Załącznik do Klauzuli Poważnej Operacji wskazywał, iż operacją objętą zakresem ubezpieczenia jest „otwarcie jamy brzusznej”. Skoro zaś pozwany, który jest autorem załącznika, wymienił taką operację to należy przyjąć, iż każde otwarcie jamy brzusznej będzie rodziło jego odpowiedzialność. Nie sposób podzielić stanowiska apelacyjnego, że skoro poród przez cesarskie cięcie nie został wymieniony w treści załącznika to nie jest objęty ochroną. Wydaje się, iż nawet przy dużej szczegółowości zapisu, nie jest możliwym dokładne wymienienie wszystkich możliwych operacji stąd ogólny zapis: „otwarcie jamy brzusznej”. Nie ulega zaś wątpliwości, iż poród przez cesarskie cięcie wiązał się z takim otwarciem. Rację ma przy tym Sąd Rejonowy, iż przy takim zapisie, pozwany chcąc wyłączyć swoją odpowiedzialność z tytułu przeprowadzenia porodu przez cesarskie cięcie winien był w sposób wyraźny taką operację wyłączyć.

Dlatego też, działając na podstawie art. 385 k.p.c. Sąd Okręgowy oddalił apelację jako bezzasadną.

W punkcie 2 Sąd orzekł o kosztach postępowania apelacyjnego na podstawie art. 98 § 1 i 3, art. 99 i art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z § 6 pkt 5 w zw. z § 12 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2013 r., poz. 490 ze zm.).