Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 kwietnia 2017 r.

Sąd Okręgowy w Kaliszu V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 27 kwietnia 2017r. w Kaliszu

apelacji wnioskodawcy J. B.

od wyroku Sądu Rejonowego w Kaliszu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 20 stycznia 2017 r. sygn. akt IV U 184/16

w sprawie z wniosku J. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

o zasiłek chorobowy

Oddala apelację.

SSO Ewa Nowakowska SSO Marzena Głuchowska SSO Romuald Kompanowski

UZASADNIENIE

J. B. wniósł do Sądu Rejonowego w Kaliszu odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. z dnia 17 marca 2016 r. odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 5 lutego 2016 r. do dnia 20 marca 2016 r.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o ich oddalenie. Podniósł, iż odwołujący przekroczył 182 dni okresu zasiłkowego.

Wyrokiem z dnia 20 stycznia 2017 r. Sąd Rejonowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Kaliszu oddalił odwołanie.

Powyższe rozstrzygnięcie Sąd Rejonowy oparł na następujących ustaleniach faktycznych:

Odwołujący w okresie 21 stycznia 2015 – 21 lipca 2015 był niezdolny do pracy z powodu choroby. Po wyczerpaniu okresu zasiłkowego, odwołującemu zostało przyznane świadczenie rehabilitacyjne na okres 22 lipca 2016 – 17 stycznia 2017. Niezdolność do pracy odwołującego w przedmiotowym okresie została spowodowana dolegliwościami bólowymi stawów biodrowych na tle zmian zwyrodnieniowych. Odwołujący w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego w dniu 3 grudnia 2016 r. doznał urazu skrętnego kolana prawego, które tak jak i dolegliwości bólowe stawów biodrowych powodowały niezdolność do pracy. Po dniu 17 stycznia 2017 r. odwołujący był nieprzerwanie niezdolny do pracy. Jego niezdolność była spowodowana leczeniem następstw urazu skrętnego kolana prawego. W dniu 23 lutego 2016 r. odwołujący uzyskał skierowanie na leczenie operacyjne tego kolana. Odwołujący za okres 2 luty 2016 – 20 marca 2016 dysponuje orzeczeniem o czasowej niezdolności do pracy.

Mając na uwadze powyższe okoliczności, sąd I instancji uznał odwołanie za niezasadne albowiem wobec treści przepisu art. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa były warunki do sumowania kolejnych okresów czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby.

Z powyższym rozstrzygnięciem Sądu Rejonowego nie zgodził się odwołujący i w dniu 24 lutego 2017 r. wywiódł apelację.

Apelujący zaskarżył przedmiotowe orzeczenie Sądu I instancji w całości i zarzucił mu:

1.  naruszenie prawa materialnego, tj. art. 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa;

2.  naruszenie przepisów postępowania tj. art. 233 k.p.c. poprzez naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów i przyjęcie, że odwołujący był niezdolny do pracy w całym okresie, na który przyznano mu świadczenie rehabilitacyjne,

3.  naruszenie przepisów prawa procesowego tj. art. 227 k.p.c. w zw. z art. 278 § 1 k.p.c. oraz w zw. z art. 286 k.p.c. poprzez uznanie, że opinie sporządzone przez biegłego sądowego wyjaśniają wszystkie okoliczności mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy.

Mając na uwadze powyższe zarzuty, apelujący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie odwołania względnie uchylenie wyroku i przekazanie sprawy sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych zważył, co następuje:

Apelacja odwołującego nie jest zasadna gdyż zaskarżony wyrok odpowiada prawu. Poza sporem pozostaje pobieranie przez odwołującego w okresie 21.01.2015 – 21.07.2015 zasiłku chorobowego a w okresie 22.07.2015 – 17.01.2016 świadczenia rehabilitacyjnego. Podjęcie wypłaty tego ostatniego świadczenia nastąpiła w związku z orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 16 lipca 2015 r. stwierdzającym dalszą niezdolność do pracy i rokowania co do możliwości odzyskania zdolności do pracy. Końcowa data istnienia prawa do pobierania świadczenia wynikała z oceny lekarza ZUS o celowości dalszego leczenia, rokującego odzyskanie przez odwołującego w przeciągu 6-u miesięcy zdolności do pracy. Bezsporne jest również doznanie przez odwołującego w podanym wyżej okresie urazu skrętnego kolana prawego będącego innym schorzeniem niż to, które było podstawą wydania wzmiankowanego wyżej orzeczenia z dnia 16 lipca 2015 r. oraz wcześniej orzeczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy stanowiących podstawę do przyznania prawa do zasiłku chorobowego.

W pierwszej kolejności rozważenia wymaga kwestia możliwości nabycia prawa do zasiłku chorobowego jeżeli orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy zostało wydane za okres po zakończeniu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego ale w oparciu o jednostkę chorobową powstałą w okresie pobierania tego świadczenia i ta jednostka już wtedy powodowała czasową niezdolność do pracy. Co do zasady nie ma przeszkód aby potraktować taki stan jako prowadzący do uzyskania prawa do zasiłku chorobowego o ile w chwili powstania czasowej niezdolności do pracy z powodu nowego schorzenia ustała czasowa niezdolność do pracy z powodu schorzenia, które było podstawą przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Osoba mająca ustalone prawo do świadczenia rehabilitacyjnego jest bowiem nadal osobą podlegającą ubezpieczeniu chorobowemu na gruncie przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń. W przypadku odzyskania zdolności do pracy traci taka osoba jednak prawo do tego świadczenia co oznacza obowiązek opłacania składki za okres po odzyskaniu tej zdolności. Dla osób prowadzących pozarolniczą działalność – a taką był odwołujący przed dniem 21 stycznia 2015 r. – dla uzyskania zasiłku chorobowego w oparciu o nowy okres zasiłkowy, konieczne jest podleganie dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w chwili powstania nowej niezdolności do pracy chyba, że ta niezdolność do pracy powstała w okresie o jakim jest mowa w art. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – zwanej dalej ustawą zasiłkową – ( 14 dni względnie 3 miesiące w szczególnych przypadkach ). Jeżeli więc ubiegający się o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia osób prowadzących pozarolniczą działalność twierdzi, że w trakcie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego odzyskał wcześniej - przed nowym zachorowaniem zdolność do pracy to winien za okres od odzyskania tej zdolności opłacać składki na ubezpieczenia społeczne w tym na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. W przypadku nieopłacenia takich składek, ustaje zgodnie z przepisem art. 14 ustawy z dnia 13 października 1998 r. dobrowolne ubezpieczenie chorobowe takiej osoby od pierwszego dnia, za który nie została opłacona składka. Nieopłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe oznacza więc, że taka osoba nie podlega na dzień powstania nowej niezdolności do pracy dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu i jeśli nie zachodzą warunki a cytowanego wyżej przepisu art. 7 ustawy zasiłkowej to nie nabywa prawa do zasiłku chorobowego. Co prawda istnieją podstawy do przyjęcia swoistego domniemania, że osoba mająca ustalone prawo do zasiłku chorobowego czy też jak w niniejszej sprawie – świadczenia rehabilitacyjnego jest osobą czasowo niezdolną do pracy w rozumieniu przepisów ustawy zasiłkowej to jednak twierdzenia takiej osoby o wcześniejszym ustaniu tej niezdolności wprowadzają stan stanowiący podstawę do obalenia takiego domniemania o tym samym podstawę do pozbawienia prawa do dalszego pobierania właściwego świadczenia chorobowego a to z kolei rodzi obowiązek opłacania składek ubezpieczeniowych przez płatnika tychże składek. Brak uchylenia przez organ rentowy we właściwym czasie decyzji w oparciu, o którą takie świadczenia były wypłacane, ma tylko jedynie skutek na obowiązek zwrotu nienależnego świadczenia. Powyższe, hipotetyczne rozważania stanowią odniesienie się przez sąd II instancji do zgłoszonego po raz pierwszy w apelacji zarzutu o odzyskaniu przez odwołującego zdolności do pracy w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, którego w toku postępowania przed sądem I instancji pełnomocnik odwołującego będący adwokatem nie zgłaszał. Jest to nowy fakt – tak jak biorąc realia niniejszej sprawy tożsamość czy brak takiej tożsamości kolejno występujących u odwołującego jednostek chorobowych – który zgodnie z przepisem art. 381 k.p.c. zgłoszony w postępowaniu apelacyjnym wymaga wykazania, że potrzeba jego powołania wynikła po wydaniu wyroku przez sąd I instancji. Nie ulega wątpliwości, że pełnomocnik odwołującego dysponując czytelną i zrozumiałą opinią biegłego lekarza, z której wynikał jeden zasadniczy wniosek, poparty analizą dokumentacji z leczenia ambulatoryjnego, o ciągłości niezdolności odwołującego do pracy od dnia 21 stycznia 2015 r. do dnia 20 marca 2016 r. miał wszelkie podstawy do negowania tego twierdzenia na etapie prowadzenia sprawy przez sąd I instancji. Akcentowanie w toku postępowania przed sądem I instancji tylko wątku o braku tożsamości schorzeń powodujących tę niezdolność w poszczególnych okresach, nie stanowiło tamy dla zgłoszenia na etapie postępowania przed tym sądem, podstawowego zarzutu o odzyskaniu zdolności do pracy z powodu ustąpienia objawów wcześniej leczonego schorzenia zanim pojawiło się nowe schorzenie. Jak wynika z treści uzasadnienia apelacji, zarzut ten stał się zasadniczą argumentacją skarżącego, przemawiającego w jego ocenie za uznaniem zaskarżonego wyroku za błędne orzeczenie.

Jednak nie te elementy zdecydowały o uznaniu braku trafności złożonego środka odwoławczego.

W zakreślonych przez zaskarżoną decyzją i złożone od niej odwołanie realiach sprawy, istotnym staje się dokonanie ocen czy w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, odwołujący odzyskał przed urazem zdolność do pracy a jeżeli nie to czy uraz spowodował niezdolność do pracy przed dniem 5.02.2016 r. jeśli tak to kiedy a w szczególności czy w dacie powstania niezdolności do pracy z powodu tego urazu, odwołujący odzyskał zdolność do pracy z powodu schorzenia, które było podstawą wypłaty zasiłku chorobowego a następnie świadczenia rehabilitacyjnego. Jak wynika bowiem z treści przepisów art. 6, 7, 8 i 9 ust.1 i 2 ustawy zasiłkowej istotne dla oceny uprawnień do zasiłku chorobowego jest istnienie niezdolności do pracy z powodu choroby. Orzeczenie uprawnionego lekarza jest tylko dokumentem stwierdzającym ten stan a jego brak w okresach między kolejnymi orzeczeniami nie oznacza automatycznie braku w takich przerwach odzyskania zdolności. Okresy między kolejnymi orzeczeniami stanowić mogą tylko przerwy w orzekaniu o istnieniu czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby. Dlatego w sprawach spornych na tle liczenia okresu zasiłkowego istotnym staje się nie tylko ocena kolejnych schorzeń pod kątem tożsamości jednostki chorobowej w ujęciu medycznym ale na ile występowanie określonych schorzeń powodowało bądź nie powodowało czasowej niezdolności do pracy. Treść opracowanej w sprawie opinii lekarskiej odpowiada na tak ujęte zagadnienia. W opinii zasadniczej biegły ortopeda powołując się na dokumentację z leczenia ambulatoryjnego, wskazuje na istnienie w okresie poprzedzającym uraz, dolegliwości bólowych stawów biodrowych na tle choroby zwyrodnieniowej i schorzenie tego typu było podstawą do pobierania dalszego świadczenia chorobowego. A zatem w chwili urazu odwołujący był czasowo niezdolny do pracy z powodu wcześniej zdiagnozowanych schorzeń, których istnienie sprawiło o przyznaniu prawa do zasiłku chorobowego a następnie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W opinii uzupełniającej opatrzonej datą 16.11.2016 r. biegła stwierdza wprost o istnieniu od dnia 3 grudnia 2015 r. niezdolności do pracy z powodu obydwu schorzeń tj. z powodu choroby zwyrodnieniowej i z powodu urazu. Ta ostatnia jednostka chorobowa sprawiła o nieodzyskaniu zdolności do pracy w okresie 18.01.2016 – 4.02.2016. Zatem treść opracowanych w sprawie opinii uprawniała przyjęcie jako faktu braku odzyskania przez odwołującego przed dniem 5 lutego 2016 r. zdolności do pracy. Nie było tym samym warunków aby na gruncie przepisu art. 9 ust. 1 ustawy zasiłkowej, w przypadku odwołującego w dniu 5 lutego 2016 r. rozpoczął bieg nowy okres zasiłkowy. Przepis ten tłumaczony a contrario pozwala na otworzenie nowego okresu zasiłkowego z powodu różnych chorób tylko wtedy gdy między niezdolnością do pracy z powodu danej choroby a niezdolnością do pracy z powodu innej choroby wystąpił chociaż jeden dzień przerwy. Tego elementu w analizowanym przypadku nie było. Ocena lekarska wskazująca na brak takiej przerwy przedstawiona została przez biegłego lekarza o specjalności z dziedziny chorób układu ruchu a więc biegłego o specjalności właściwej do schorzeń powodujących niemożność wykonywania przez odwołującego pracy. Dokonując oceny wartości merytorycznej opracowanej w sprawie opinii lekarskiej, tak zasadniczej jak i opinii uzupełniających, sąd II instancji miał na uwadze także i to, że wnioski przedstawiane przez biegłego poparte były zapisami w dokumentacji z leczenia odwołującego w poradni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wskazujące jednoznacznie na prowadzenie przed doznanym w grudniu 2015 r. urazem, leczenia zaawansowanych stanów zwyrodnieniowych. Wniosek o istnieniu nieprzerwanej niezdolności do pracy z powodu tego schorzenia w okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego poparty był więc nie tylko wiedzą biegłego o typowym przebiegu takiego schorzenia i jego wpływu na wydolność fizyczną organizmu ale także zakresem prowadzonego leczenia.

Wypłata zasiłku chorobowego do dnia 21 lipca 2015 r. i uznanie, iż z tym dniem został wyczerpany 182-y dzień jego pobierania, a następnie przyznanie z następnym dniem świadczenia rehabilitacyjnego i jego pobieranie do dnia 17 stycznia 2016 r. nie oznacza, iż orzeczenie czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby od dnia 5 lutego 2016 r. otworzyło nowy okres zasiłkowy skoro w całym wskazanym okresie istniała taka niezdolność nawet jeżeli w poszczególnych okresach wystąpiły różne choroby prowadzące do tej niezdolności. Zatem kilkudniowa przerwa między ustaniem prawa do świadczenia rehabilitacyjnego a wydaniem nowego orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy nie mogła prowadzić do zanegowania opinii skoro w okresie pobierania wcześniej przyznanych świadczeń odwołujący był leczony na stare schorzenie i w trakcie tego leczenia pojawiło się nowe schorzenie nie istniejące w poprzednim okresie zasiłkowym. W tych warunkach nie było przesłanek tak do zanegowania opinii.

Skoro zatem w trakcie pobierani świadczeń chorobowych, odwołujący nie odzyskał zdolności do pracy i w tym okresie powstało nowe schorzenie to na gruncie przepisu art. 9 ustawy zasiłkowej są warunki aby do okresu 21.01.2015 – 21.07.2015 doliczyć okres 5.02.2016 – 20.03.2016. Suma obydwu okresów przekracza 182 dni.

Z uwagi na powyższe Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. orzekł jak w sentencji.

SSO Ewa Nowakowska SSO Marzena Głuchowska SSO Romuald Kompanowski