Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 lutego 2018r.

Sąd Rejonowy Gdańsk – Południe w Gdańsku Sekcja ds. Ubezpieczeń Społecznych w VI Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 20 lutego 2018 r. w Gdańsku

na rozprawie

sprawy E. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G.

o odszkodowanie

z odwołania od decyzji z dnia 7 września 2017 r., znak (...)- (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje wnioskodawczyni E. S. prawo do jednorazowego odszkodowania w kwocie 10.112,50 zł (dziesięć tysięcy sto dwanaście 50/100) w związku ze stwierdzonym 12,5-procentowym uszczerbkiem na zdrowiu na skutek wypadku przy prowadzeniu działalności pozarolniczej z dnia 8 listopada 2016r.

Sygn. akt VI 1U 1053/17

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. decyzją z dnia 7 września 2017r. odmówił E. S. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku przy prowadzeniu działalności pozarolniczej z dnia 8 listopada 2016r. albowiem jak wskazano w uzasadnieniu: na dzień wypadku, tj. 8 listopada 2016r. zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne zostało uregulowane 13 czerwca 2017r., czyli po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku. W związku z powyższym, organ rentowy uznał, iż brak jest podstaw do przyznania jednorazowego odszkodowania.

Wnioskodawczyni E. S. złożyła odwołanie od powyższej decyzji, wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku przy prowadzeniu działalności pozarolniczej. Wnioskodawczyni zarzucała, iż splot zdarzeń, które wystąpiły w roku 2015 i 2016 doprowadził do sytuacji, w której to długotrwałe postępowanie organu oraz zaniechanie przez organ obowiązku informacyjnego dotyczącego istnienia zaległości skutkuje negatywną decyzją. Wnioskodawczyni wskazywała, iż na dzień złożenia wniosku o wypłatę świadczenia, nie posiadała zadłużenia wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Pozwany w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu podtrzymał dotychczasowe stanowisko, argumentując iż na podstawie zebranej w sprawie dokumentacji, uznał, że zdarzenie z dnia 8 listopada 2016r. stanowiło wypadek przy prowadzeniu działalności pozarolniczej. Jednakże, na dzień wypadku tj. na 8 listopada 2016r., istniało zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Organ rentowy wskazywał, iż z potwierdzenia uzyskanego z Wydziału Rozliczeń Kont Płatników Składek wynika, iż powyższe zadłużenie zostało uregulowane przez wnioskodawczynię dopiero 13 czerwca 2017r., a więc po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawczyni E. S. prowadzi działalność gospodarczą w zakresie indywidualnej praktyki stomatologicznej. Z tego tytułu od dnia 1 stycznia 2000r. podlega ubezpieczeniu wypadkowemu.

W dniu 8 listopada 2016r., wnioskodawczyni pracowała na terenie prywatnego gabinetu w P., ul. (...). Około godziny 18:30, podczas usuwania kamienia nazębnego u pacjenta, ubezpieczona przypadkowo uderzyła się końcówką narzędzia w lewe oko. W dniu 9 listopada 2016r. wnioskodawczyni zgłosiła się do Uniwersyteckiego Centrum (...) w G., gdzie stwierdzono u niej ranę penetrującą rogówki oka lewego i udzielono pomocy medycznej.

Pozwany uznał zdarzenie z dnia 8 listopada 2016r. za wypadek podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej.

Orzeczeniem z dnia 14 sierpnia 2017r. Lekarz Orzecznik ZUS ustalił, że długotrwały uszczerbek na zdrowiu wnioskodawczyni spowodowany skutkami wypadku z dnia 8 listopada 2016r. wynosi 12,5%. Od orzeczenia tego ubezpieczona nie wnosiła sprzeciwu.

(okoliczności bezsporne, nadto dowód: karta wypadku nr (...), k. 8 w aktach ZUS; orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, k. 19 w aktach ZUS)

Decyzją z dnia 27 marca 2017r., organ rentowy odmówił E. S. prawa do zasiłku chorobowego za okresy od 29 czerwca 2015r. do 13 lipca 2015r., od 14 września 2015r. do 27 września 2015r., od 9 listopada 2015r. do 22 listopada 2015r., od 18 grudnia 2015r. do 2 stycznia 2016r. oraz zobowiązał wnioskodawczynię do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 3.023,52 zł. W dniu 9 marca 2017r. do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wpłynęła bowiem informacja z (...) Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, z której wynikało, iż w ww. okresach niezdolności do pracy, wnioskodawczyni wykonywała obowiązki z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartej z NFZ (...) Oddział Wojewódzki w G.. W związku z powyższym, organ rentowy uznał, iż wnioskodawczyni utraciła prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia i zobowiązał ją do zwrotu wypłaconej kwoty wraz z odsetkami. Odpis decyzji doręczono ubezpieczonej w dniu 31 marca 2017r.

Wobec powyższego na koncie wnioskodawczyni powstało zadłużenie również z tytułu składek za miesiące: (...), (...), (...), (...), (...), (...) i w tej kwestii wnioskodawczyni radziła się telefonicznie pracowników ZUS.

W dniu 19 kwietnia 2017r. wnioskodawczyni nienależny zasiłek chorobowy wraz z odsetkami, w łącznej kwocie 3.023,52 zł, wpłaciła na rachunek Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Korekty deklaracji za miesiące: 06/2015, 07/2015, 09/2015, 11/2015, 12/12015, 01/2016 zostały złożone w dniu 25 maja 2017r. i w tym dniu ubezpieczona dokonała częściowej spłaty zaległości z tytułu składek, na poczet pozostałych zaległości pozwany zaliczył wpłatę z dnia 13 czerwca 2017r.

Kolejną decyzją z dnia 9 czerwca 2017r., organ rentowy odmówił E. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 marca 2016r. do 4 kwietnia 2016r. oraz zobowiązał wnioskodawczynię do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 703,91 zł. W uzasadnieniu swojej decyzji organ rentowy wskazał, iż wnioskodawczyni od 1 marca 2016r. nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, gdyż nie opłaciła składki za marzec w pełnej wysokości. Niezdolność do pracy powstała w dniu 22 marca 2016r. tj. gdy wnioskodawczyni nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. W związku z powyższym, organ rentowy uznał, iż wnioskodawczyni nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 marca 2016r. do 4 kwietnia 2016r., a wypłacone świadczenie jest świadczeniem nienależnym.

Pismem z dnia 28 września 2017r., pozwany organ rentowy poinformował wnioskodawczynię, iż wyrażona została zgoda na opłacenie po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za marzec 2016r. oraz kwiecień 2016r.

Następnie, decyzją z dnia 26 października 2017r. organ rentowy uchylił decyzję z dnia 9 czerwca 2017r. oraz przyznał prawo do zasiłku chorobowego za okres od 22 marca 2016r. do 4 kwietnia 2016r. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż z uwagi na wniosek złożony przez ubezpieczoną dotyczący wyrażenia zgody na opłacenie po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe oraz pozytywne jego rozpatrzenie, stwierdzono, iż na dzień 22 marca 2016r. wnioskodawczyni podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, w związku z czym zachodzą okoliczności uprawniające do zasiłku chorobowego.

W dniu 25 maja 2017r., w związku z zakończeniem leczenia, wnioskodawczyni wystąpiła do pozwanego z wnioskiem o wypłatę jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu, którego doznała w dniu 8 listopada 2016r., ulegając wypadkowi podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej.

W odpowiedzi na wniosek, organ rentowy wydał zaskarżoną decyzję.

(dowód: kopia pisma NFZ k. 11, kopia decyzji pozwanego z dnia 27 marca 2017r., k. 12-13; kopia ZPO k. 14, kopia decyzji pozwanego z dnia 9 czerwca 2017r., k. 30; kopia pisma ZUS z dni 28 sierpnia 2017r. i z dnia 26 października 2017r. k. 20-21, kopia decyzji pozwanego z dnia 26 października 2017r., k. 23-24; wniosek z dnia 25 maja 2017r. o wypłatę jednorazowego odszkodowania, k. 8 w aktach ZUS; zeznania wnioskodawczyni E. S., e-protokół k. 34 rozprawy z dnia 20 lutego 2018r. k.34, , notatka z dnia 14 listopada 2017r. kl. 34 akt zasiłkowych)

Sąd zważył, co następuje:

Przy ustalaniu stanu faktycznego Sąd oparł się na dokumentach zebranych w sprawie, w szczególności zgromadzonych w aktach ZUS, których autentyczności ani prawdziwości żadna ze stron nie kwestionowała.

Ponadto Sąd uwzględnił w stanie faktycznym zeznania wnioskodawczyni E. S., które uznał za wiarygodne, logiczne oraz spójne z pozostałym materiałem dowodowym zebranym w sprawie.

Strony nie kwestionowały przebiegu zdarzenia wypadkowego oraz wysokości powstałego w wyniku wypadku uszczerbku na zdrowiu. Pozwany odmawiał wypłaty odszkodowania bowiem uznawał, zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne w kwocie przekraczającej 6,60zł iż na dzień wypadku tj. 8 listopada 2016r. uregulowane zostało 13 czerwca 2017r., czyli 6 miesięcy od dnia wypadku.

Zgodnie z art. 6 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2017r., poz. 1773 ze zm.) – dalej ustawa wypadkowa, osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, a także duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin świadczenia, o których mowa w ust. 1, nie przysługują w razie wystąpienia w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia, z zastrzeżeniem art. 47 ust. 3. Prawo do świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 2, 4, 5 i 11, przedawnia się, jeżeli zadłużenie, o którym mowa w ust. 2, nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej.

Jak wynika z powyższego, jedną z przesłanek dyskwalifikujących ubezpieczonego przy ubieganiu się o świadczenia przewidziane w art. 6 ust. 1 ustawy wypadkowej jest występowanie w dniu wypadku zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Należy, więc przyjąć, że ustalając prawo ubezpieczonego do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, organ rentowy zobowiązany jest uwzględniać stan na dzień wypadku, nie zaś stan na dzień złożenia wniosku lub jakikolwiek inny dzień. W ocenie Sądu, zapis ustawowy jest precyzyjny i nie budzi wątpliwości, a organ rentowy dokonał błędnej jego interpretacji.

Sąd stoi na stanowisku, iż w niniejszej sprawie, na dzień wypadku tj. na 8 listopada 2016r. wnioskodawczyni nie posiadała żadnego zadłużenia w organie rentowym. Zadłużenie na koncie wnioskodawczyni powstało na skutek wydania przez pozwanego decyzji z dnia 27 marca 2017r.. Wnioskodawczyni nie kwestionowała prawidłowości wydanej decyzji, dlatego też 19 kwietnia 2017r., zgadzając się z jej ustaleniami, zwróciła nienależnie pobrany zasiłek chorobowy. Niemniej jednak prawidłowość wydanej decyzji nie zmienia faktu, iż pojawiła się ona w obrocie prawnym w dniu 27 marca 2017r., tworząc od tego dnia zadłużenie na koncie wnioskodawczyni. W art. 6 ust. 2 ustawodawca expressis verbis wskazał, iż zadłużenie na kwotę przekraczającą 6,60 zł nie może istnieć na koncie ubezpieczonego w dniu wypadku, jeżeli chce się on ubiegać o świadczenia przewidziane w art. 6 ust. 1 ustawy wypadkowej. W tym kontekście należy przyjąć, iż decyzja wydana w marcu 2017r. nie może wykreować zadłużenia na dzień wypadku tj. około 5 miesięcy wstecz.

Wobec powyższego przyjąć należy, że w dniu 8 listopada 2016r. wnioskodawczyni nie posiadała zaległości z tytułu składek względem ZUS, a wniosek o odszkodowanie jednorazowe złożyła zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy wypadkowej, tj. po zakończeniu leczenia.

Sąd zwraca również uwagę na fakt, iż w toku postępowania zobowiązywał pozwanego, aby ten wykazał kiedy informował wnioskodawczynię o istniejących zadłużeniach. Organ rentowy wskazał, iż informacje o zadłużeniach przekazywał jedynie w formie decyzji z dnia 27 marca 2017r. oraz 9 czerwca 2017r. Decyzja z dnia 9 czerwca 2017r. nie ma istotnego znaczenia bowiem została wydana po upływie 6 miesięcy od daty wypadku. Jeśli zaś chodzi o decyzję z dnia 27 marca 2017r. zauważyć należy, że ani w jej treści ani w żadnym późniejszym piśmie pozwany nie pouczył skarżącej, iż w ślad za obowiązkiem zwrotu nienależnie pobranych świadczeń należy dokonać korekty deklaracji i dopłaty składek, nie poinformował również o wysokości zaległości z tego tytułu, a przynajmniej tego faktu w niniejszym procesie nie wykazał. Rację ma zatem skarżąca powołując się także na fakt niedopełnienia przez Zakład obowiązków informacyjnych w kontekście późniejszej odmowy przyznania prawa do odszkodowania z uwagi na uregulowanie zaległości po terminie.

Zgodnie z treścią art. 11 ust. 1 i 3 ustawy wypadkowej ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. W niniejszej sprawie uszczerbek był ustalony przez organ rentowy w wysokości 12,5%, co nie było kwestionowane przez wnioskodawczynię.

Jak wynika zaś z treści art. 12 ust. 1 i ust. 5 ustawy wypadkowej, jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z zastrzeżeniem art. 55 ust. 1. Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji Zakładu. W okresie od dnia 1 kwietnia 2017r. do dnia 31 marca 2018r. była to kwota 809 zł za 1% uszczerbku, co wynika z obwieszczenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 marca 2017r. (M. P. z 2017r., poz. 283).

Skoro zatem, jak wynika z zebranego w sprawie materiału dowodowego, na skutek wypadku przy prowadzeniu działalności pozarolniczej z dnia 8 listopada 2016r. E. S. doznała uszczerbku na zdrowiu w wysokości 12,5%, kwota odszkodowania wynosi 10.112,50 zł.

Mając na uwadze powyższe, na mocy art. 477 ¹⁴ § 2 kpc oraz cytowanych przepisów Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.