Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 maja 2018 r.

Sąd Apelacyjny w Łodzi I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodnicząca: SSA Dorota Ochalska – Gola (spr.)

Sędziowie: SA Jacek Pasikowski

del. SSO Jarosław Pawlak

Protokolant: st. sekr. sąd. Kamila Jarosińska

po rozpoznaniu w dniu 10 maja 2018 r. w Łodzi na rozprawie

sprawy z powództwa K. M.

przeciwko Wojewódzkiemu Szpitalowi (...) z siedzibą w Z.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki

od wyroku Sądu Okręgowego w Łodzi

z dnia 29 maja 2017 r. sygn. akt II C 1284/15

1.  oddala apelację;

2.  nie obciąża powódki kosztami postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt: I ACa1146/17

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z 29 maja 2017 r. Sąd Okręgowy w Łodzi, w sprawie z powództwa K. M. przeciwko Wojewódzkiemu Szpitalowi (...) w Z. o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę, zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 8.000 złotych zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 5 kwietnia 2017r. do dnia zapłaty; oddalił powództwo w pozostałej części i nie obciążył powódki obowiązkiem zwrotu na rzecz pozwanego kosztów tego procesu, a stron nieopłaconymi kosztami sądowymi.

Powyższe orzeczenia Sąd pierwszej instancji oparł na następujących ustaleniach faktycznych, które Sąd Apelacyjny akceptuje i przyjmuje za własne:

K. M. została przyjęta na Oddział (...) Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala (...) w Z. w dniu 11 grudnia 2013r. z powodu wola obojętnego nawrotowego celem leczenia operacyjnego.

Było to wole guzowate, duże (II/III stopień) a operacja poprzednia (pierwotna) została wykonana 29 lat wcześniej. Przed operacją było wiadomo, że będzie ona trudna i obarczona znacznym ryzykiem możliwości wystąpienia powikłań. Operacje wola nawrotowego związane są z istotnie większą częstością występowania powikłań takich, jak uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych, co skutkuje porażeniem fałdów głosowych, niedoczynnością przytarczyc, krwawieniami pooperacyjnymi z loży po usuniętym wolu, śródoperacyjnym uszkodzeniem przełyku itd. Spowodowane to jest tym, że operacje te przeprowadza się w obszarze anatomicznym bardzo zmienionym przez poprzedni zabieg. Występują bardzo liczne zrosty tkanek w okolicy operowanej, które utrudniają, a czasami wprost uniemożliwiają anatomiczne preparowanie tkanek w czasie operacji. Podwiązywane (koagulowane) a następnie przecinane naczynia krwionośne wokół wola odrostowego są kruche, sztywne, otoczone nacieczonymi tkankami, co może skutkować pooperacyjnym krwawieniem. Z tego powodu, każdy chirurg podejmując się operacji wola nawrotowego, musi mieć świadomość skali trudności takiego zabiegu. Również chory musi być uprzedzony o możliwych niepożądanych skutkach medycznych przeprowadzonej operacji i powinien wyrazić zgodę na jej przeprowadzenie, będąc w pełni świadomym możliwości wystąpienia powikłań. Zabieg miał charakter planowy i umożliwiał prawidłową diagnostykę pacjentki.

W dniu 12 grudnia 2013 r. przeprowadzono u chorej operację całkowitego usunięcia tarczycy. Jak wynika z protokołu operacyjnego, po otworzeniu szyi stwierdzono istnienie obydwu kikutów tarczycy zmienionych guzowato, kikut lewy był dużych rozmiarów i schodził poniżej obojczyka. Operator, pomimo dużych trudności technicznych związanych z istnieniem zrostów w zmienionym polu operacyjnym, zidentyfikował przytarczyce oraz obydwa nerwy krtaniowe wsteczne. W opisie operacji znajduje się ewidentny błąd pisarski, polegający na tym, że operator opisuje, że dwukrotnie znalazł lewy nerw krtaniowy wsteczny. Z logiki opisu wynika jednoznacznie, że poszukiwał i znalazł zarówno lewy jak i prawy nerw krtaniowy, gdyż poszukiwał ich po obydwu stronach. Ten błąd w opisie nie ma większego znaczenia merytorycznego. Istotnym jest, że operator dołożyły należytej staranności w identyfikowaniu nerwów krtaniowych wstecznych. Po dokonaniu kontroli hemostazy tj. odpowiedniego zamknięcia przecinanych naczyń krwionośnych, zakończył operację. Chora została wybudzona. Po kilku godzinach wystąpiło krwawienie do loży po usuniętej tarczycy i chora została ponownie zoperowana. Takie krwawienie nie wynikało z niewłaściwego zabezpieczenia naczynia po pierwszym zabiegu. Gdyby doszło do tego, to krwawienie wystąpiłoby już podczas pierwszej operacji, co nie mogłoby zostać niezauważone. Krwawienie może nastąpić po wszelkiego typu zabiegach, niezależnie od prawidłowego zaopatrzenia naczyń. Szczególnie często występuje ono w przypadku tkanek operowanych wcześniej, które są zmienione, co sprzyja np. obluzowaniu i spełznięciu prawidłowo założonej podwiązki zabezpieczającej naczynie. Z tego względu u pacjentów przeprowadza się rutynowo drenaż operowanej okolicy i tak też postąpiono w przypadku powódki. W czasie zabiegu znaleziono „krwawiące naczynie w lewym rowku tchawiczo-przełykowym", które „zawiązano i skoagulowano". Sytuacja krwawienia z naczynia w loży po usuniętej tarczycy jest typowym, chociaż rzadkim, zdarzeniem niepożądanym takich operacji. Spowodowane to może być np. ześlizgnięciem się założonej podwiązki, poluzowaniem podwiązki lub szwu, odpadnięciem skrzepu krwi blokującego naczynie itp. Żadna technika operacyjna nie gwarantuje uniknięcie tego zdarzenia. Krwawienia pooperacyjne obserwuje się we wszystkich typach operacji, nie tylko usunięcia tarczycy. Istotnym jest tylko właściwe zdiagnozowanie i wykonanie reoperacji w odpowiednim czasie, tak jak to miało w tym przypadku. Należy jednak podkreślić, że częściej krwawienie pooperacyjne występuje u chorych po operacjach wola nawrotowego, ze względu na istnienie zmienionych tkanek w polu operacyjnym po poprzedniej operacji. Po drugim zabiegu stwierdzono u chorej znaczną duszność. Przeprowadzone badanie laryngologiczne wykazało obustronne porażenie fałdów głosowych i u chorej wdrożono odpowiednie leczenie zachowawcze. Lekami typowo podawanymi w takich przypadkach są niwalina oraz encorton.

Nie jest możliwe jednoznaczne wskazanie w czasie którego zabiegu, tzn. czy w trakcie usuwania wola nawrotowego, czy podczas przeprowadzonego dzień później zaopatrzenia naczyń w rowku przełykowo-tchawiczym, doszło do uszkodzenia nerwów krtaniowych. Kwestia ta nie ma jednak istotnego znaczenia. Krwawienie pooperacyjne jest normalnym następstwem zabiegu usunięcia wola nawrotowego, zatem jeśli do porażenia doszło podczas tego zabiegu ma to również związek z samym usunięciem wola. Zarówno krwawienie pooperacyjne, jak i porażenie nerwów krtaniowych to typowe powikłania operacji usunięcia tarczycy, w szczególności operacji wola nawrotowego. Nie ma możliwości zapobieżenia wystąpienia tych niepożądanych zdarzeń medycznych we wszystkich operacjach, mimo przeprowadzenia ich z należytą starannością. Jedynym sposobem wyeliminowania ryzyka jest odstąpienie od przeprowadzenia zabiegu

U chorej powikłania te zostały prawidłowo rozpoznane i wdrożono właściwe leczenie.

Obustronne porażenie fałdów głosowych ze znacznym zwężeniem szpary głośni będące następstwem zabiegu z 12 grudnia 2013r. spowodowało uszczerbek na zdrowiu powódki w wysokości 30%. Rokowania co do wyleczenia powódki są zdecydowanie niepomyślne.

Trwałe porażenie nerwów krtaniowych jest typowym powikłaniem występującym po zabiegu strumektomii. Ryzyko jego wystąpienia przy pierwszym zabiegu wynosi 0,5 do 1 %, natomiast w przypadku szczególnym, jakim jest operacja nawrotów wola ryzyko to wzrasta do 15-30%. Uszkodzenie nerwu krtaniowego pojawia się albo bezpośrednio po zabiegu wskutek przecięcia lub rozerwania, albo w następstwie ucisku na pień nerwu w przebiegu pooperacyjnym, wywołanym wczesnym krwiakiem lub obrzękiem tkanek otaczających, albo w okresie jeszcze późniejszym z powodu tworzenia się zmian bliznowatych w otaczających tkankach, które uciskają na nerw. W przypadku powódki można przyjąć z dużym prawdopodobieństwem, że doszło do bezpośredniego uszkodzenia nerwu krtaniowego, tzn. jego przecięcia lub rozerwania w trakcie zabiegu z 12 grudnia 2013r.

Obustronne uszkodzenie nerwów krtaniowych u powódki upośledza funkcję głosową i oddechową krtani. Unieruchomienie fałdów głosowych i brak zwarcia fonacyjnego powoduje zaburzenia głosu i mowy. Zwężenie szpary głośni towarzyszące obustronnemu porażeniu fałdów głosowych, które wskutek uszkodzenia nerwów krtaniowych są nieruchome, ustawione w linii pośrodkowej powoduje zaburzenia funkcji oddechowej krtani tj. duszność wdechową — krtaniową. Duszność ta może stanowić zagrożenie dla życia chorego, zwłaszcza w przypadku dołączenia się stanu zapalnego krtani przebiegającego z obrzękiem błony śluzowej i często wymaga wykonania tracheotomii dla zapewnienia dopływu tlenu do płuc poprzez rurkę dotchawiczą.

W przypadku powódki leczonej dwukrotnie chirurgicznie udało się poszerzyć nieco szparę głośni dla zapewnienia lepszej funkcji oddechowej. Zabiegi te nie pozwalają jednak na zapewnienie dobrej funkcji głosowej krtani. Wszystkie dotychczasowe procedury leczenia operacyjnego zarówno tarczycy jak i skutków obustronnego porażenia fałdów głosowych są refundowane przez NFZ. Ze względów profilaktycznych powódka powinna być pod stałą opieką Poradni Laryngologicznej, Foniatrycznej i Endokrynologicznej. Rokowania na przyszłość co do stanu zdrowia powódki są niepewne i trudne do przewidzenia.

Przed zabiegiem z 2013r. nie wykonano u powódki badań laryngologicznych, które pozwoliłyby na stwierdzenie, czy jednostronne porażenie nie wystąpiło już jako następstwo pierwszej strumektomii wykonanej wiele lat wcześniej. Taka konsultacja laryngologiczna powinna poprzedzać każdy zabieg strumektomii i jest standardowym postępowaniem, jednakże jej zaniechanie nie miało wpływu na wystąpienie powikłania w postaci porażenia fałdów głosowych, ani nie mogło wpłynąć na możliwość uniknięcia jego wystąpienia.

Schorzenie w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych skutkujące zaburzeniami wydolności głosowej i oddechowej krtani powoduje profilaktyczne przeciwwskazanie do pracy wymagającej dużego wysiłku fizycznego, nadmiernego wysiłku głosowego, pracy w zmiennych warunkach mikroklimatycznych, w narażeniu na substancje drażniące i uczulające górne drogi oddechowe. Na skutek powyższego schorzenia powódka jest częściowo trwale niezdolna do pracy zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami i możliwościami wynikającymi ze stanu zdrowia. Ze względu na zaburzenia funkcji oddechowej krtani powódka wymaga okresowej, częściowej pomocy innej osoby w wykonywaniu niektórych czynności dnia codziennego w tym prac domowych takich, jak sprzątanie mieszkania, mycie okien, dźwigania ciężarów powyżej 5 kg.

Przed zabiegiem operacyjnym w pozwanym Szpitalu, w dniu 11 grudnia 2013r. K. M. podpisała dokument zatytułowany „Zgoda pacjenta na zabieg operacyjny”. Zawierał on informacje o rozpoznaniu wola guzowatego tarczycy, nazwę proponowanego zabiegu oraz oświadczenie lekarza, że rzetelnie i wyczerpująco poinformował pacjenta w sposób dla niego zrozumiały o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanym zabiegu, korzyściach z jego wykonania, dających się przewidzieć następstwach jego zastosowania albo zaniechania, ewentualnych poważnych lub często występujących zagrożeniach lub powikłaniach, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Przedstawił alternatywne metody diagnostyczne/lecznicze możliwe do zastosowania oraz ich przebieg, korzyści i zagrożenia wynikające z ich zastosowania jak i zaniechania. Omówił z pacjentem wszelkie jego obawy dotyczące proponowanego zabiegu i odpowiedział na wszystkie zadane pytania zgodnie z prawdą i posiadaną wiedza medyczną.

Oświadczenie powódki zawierało natomiast stwierdzenie, że uzyskała wyczerpujące i zrozumiałe informacje na temat rozpoznania, proponowanego zabiegu, celowości jego wykonania i oczekiwanych wyników oraz dających się przewidzieć następstw i potencjalnych zagrożeń mogących wystąpić w wyniku przeprowadzenia zabiegu lub jego zaniechania, a także rokowania, alternatywnych metod diagnostycznych/leczniczych. Znane jej są jej m.in. możliwe powikłania związane z proponowanym zabiegiem i przyjmuje do wiadomości.W dalszej części znalazło się stwierdzenie, że powódka uzyskała wyczerpujące odpowiedzi na wszystkie pytania i nie ma dalszych pytań, a informacje przekazane przez lekarza są dla niej w pełni zrozumiałe.

W rzeczywistości K. M. nie była informowana o tym, że w wyniku zabiegu, który przeprowadzono 12 grudnia 2013r. może wystąpić powikłanie skutkujące utratą głosu.

Przed tym zabiegiem powódka była osobą energiczną, mimo uprawnień emerytalnych pracowała dodatkowo w szwalni przy składaniu ubrań dziecięcych. Po zabiegu z 2013 r. powódka nie wróciła już do pracy, orzeczono wobec powódki niezdolność do wykonywania pracy. K. M. ma aktualnie 64 lata i jest na emeryturze.

W rozważaniach Sąd Okręgowy wskazał na podstawę odpowiedzialności deliktowej pozwanego szpitala z art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. i opierając się na wnioskach opinii biegłych uznał, że w stanie faktycznym tej sprawy nie doszło do zawinionego w rozumieniu art. 415 k.c. wyrządzenia szkody w postaci uszczerbku na zdrowiu K. M. , skutkującego odpowiedzialnością odszkodowawczą strony pozwanej opartą na art. 430 k.c.

Sąd pierwszej instancji stwierdził bowiem, że żaden z biegłych nie wskazał, aby w związku z zabiegiem z 12 grudnia 2013r. dopuszczono się jakichkolwiek uchybień, które chociażby potencjalnie mogły zwiększyć ryzyko wystąpienia porażenia nerwu krtaniowego, nie wskazał także na zaniechania pozostające w adekwatnym związku przyczynowym, w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. ze szkodą. Wskazał, że porażenie nerwu głosowego było normalnym ryzykiem występującym przy każdym zabiegu strumektomii, a w przypadku powódki to ryzyko było istotnie wyższe z uwagi na powtórny zabieg operacyjny. Natomiast nie wykonanie u powódki dokładnych badań laryngologicznych przed zabiegiem., mimo, iż jest to ewidentny błąd diagnostyczny, nie miał wpływu na ryzyko wystąpienia obustronnego porażenia, ani na możliwość uniknięcia takiego następstwa. Sąd Okręgowy zaznaczył, że z opinii i zeznań biegłej z zakresu laryngologii dr S. K. (1) wynika jedynie, że przeprowadzenie takiego badania mogło mieć znaczenie dla czynności anestezjologicznych podczas operacji oraz jednoznacznie wyjaśnić kwestię, czy przed zabiegiem z 12 grudnia 2013r. u pacjentki występowało już jednostronne porażenie nerwu głosowego będące następstwem pierwszej strumektomii wykonanej w latach osiemdziesiątych. Pierwsza z tych okoliczności jest bez znaczenia dla wyniku postępowania, ponieważ szkoda nie wyniknęła w następstwie działań anestezjologicznych. Natomiast w drugiej kwestii zaniechanie diagnostyki działa jedynie na niekorzyść strony pozwanej, która obecnie nie jest w stanie udowodnić, że obecny stan zdrowia powódki jest następstwem dwóch różnych zabiegów wykonanych w różnych placówkach leczniczych.

W konsekwencji powyższego stwierdzenia Sąd pierwszej instancji uznał, że analizowanie takich zagadnień, jak rozmiar krzywdy doznanej przez pacjentkę, wysokość kosztów poniesionych w związku z koniecznością leczenia i rehabilitacji następstw porażenia, konieczność korzystania z opieki osób trzecich, czy ograniczenia wmożliwości podjęcia pracy zarobkowej oraz aktywności w życiu codziennym, było bezprzedmiotowe.

Za uzasadnione Sąd Okręgowy uznał natomiast roszczenie powódki obejmujące zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta, oparte na art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2016r. poz. 186) w zw. z art. 448 k.c. oraz art. 430 k.c. Zdaniem Sądu pierwszej instancji, w niniejszej sprawie doszło do naruszenia praw K. M. w zakresie, o którym mowa w art. 9 ust. 2 powołanej ustawy, a także do naruszenia prawa pacjenta sformułowanego w art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta.

Oceniając wysokość zadośćuczynienia za stwierdzone powyżej naruszenie praw pacjenta Sad Okręgowy uznał, że roszczenie powódki w tym zakresie jest usprawiedliwione, wskazując, że przesądzają o tym takie elementy, jak wysoki stopień ryzyka, o którym nie powiadomiono pacjentki, istotny wpływ niepożądanego następstwa na funkcjonowanie powódki i obniżenie komfortu jej życia, okoliczność, że strona pozwana nie wykazała, aby odstąpienie od strumektomii stanowiło poważne zagrożenie życia pacjentki, niebezpieczeństwo narażenia powódki na ciężki uszczerbek na zdrowiu a nawet zagrożenie życia wskutek zaburzeń oddechowych mogących wystąpić jako dalsze następstwo porażenia nerwów krtaniowych, konieczność uciążliwego leczenia i rehabilitacji oraz nieodwracalność niepożądanego skutku.

Wobec powyższego Sąd pierwszej instancji uwzględnił w całości tę część roszczenia o zadośćuczynienie rozstrzygając o odsetkach na podstawie art. 481 k.c.

O kosztach postępowania Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 102 k.p.c.

Powyższe orzeczenie w części oddalającej powództwo oraz w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach zaskarżyła apelacją powódka, zarzucając mu:

1) naruszenie prawa materialnego:

a) art. 415 k.c., 430 k.c. poprzez zaniechanie przypisania pozwanemu odpowiedzialności cywilnej za skutki rozstroju zdrowia, będące następstwem uchybień personelu medycznego pozwanego szpitala, podczas hospitalizacji powódki,

b) art. 444 § 1 i § 2 oraz art. 445 § 1 k.c. poprzez zaniechanie kompensaty szkody majątkowej, niemajątkowej powódki, powstałej w wyniku deliktu pozwanego,

c) art. 6 k.c. poprzez nieprawidłowe rozłożenie ciężaru dowodu, w sytuacji gdy pozwany zaniechał prawidłowej diagnostyki stanu krtani powódki zarówno przed, jak i po zabiegu operacyjnym, wykonywanym w dniu 12.12. 2013 roku;

2) naruszenie prawa procesowego:

a) art. 233 § 1 k.p.c.w zw. z art. 316 k.p.c.i art. 278 § 1 k.p.c. poprzez nieprawidłową ocenę opinii biegłych M. Ł., K. K. i S. K. i w konsekwencji dokonanie błędnych ustaleń faktycznych co do braku związku przyczynowego pomiędzy nieprzeprowadzeniem prawidłowej diagnostyki krtani powódki przed zabiegiem strumektomii, a możliwością uniknięcia porażenia nerwów krtaniowych w trakcie tego zabiegu,

b) oparcie ustaleń faktycznych w kwestii określonej wyżej w pkt „a” na opinii uzupełniającej ustnej biegłej dr S. K. mimo, że wypowiedzi biegłej w tym przedmiocie nie są jednoznaczne ani konsekwentne.

Mając na uwadze powyższe skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa w całości, a także skorygowanie kosztów procesu w I instancji stosownie do ostatecznego wyniku sprawy oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

Ponadto apelująca wniosła o wezwanie na rozprawę biegłej sądowej z zakresu laryngologii dr S. K. w celu wyjaśnienia niekonsekwencji i niejasności sformułowań użytych w ustnej opinii uzupełniającej na rozprawie w dniu 22.05.2017 roku. Biegła wskazując wielokrotnie na błąd pozwanego, polegający na zaniechaniu diagnostyki miejsca wykonywania zabiegu operacyjnego określiła z jednej strony, że błąd ów „nie musiał mieć wpływu na wynik operacji” , z drugiej zaś: „błąd nie miał wpływu na powikłania” (00:15:29), aby w końcu stwierdzić „gdyby diagnostyka była przeprowadzona prawidłowo, nie byłoby sprawy w sądzie”.

W odpowiedzi na apelację strona pozwana wniosła o jej oddalenie i obciążenie powódki kosztami postępowania apelacyjnego.

Na rozprawie apelacyjnej w dniu 10 maja 2018 r. pełnomocnik powódki wniósł o odstąpienie od obciążania jej kosztami postępowania na wypadek oddalenia apelacji.

W oparciu o dowody zebrane w postępowaniu przed Sądem pierwszej instancji Sąd Apelacyjny dodatkowo ustalił:

W dokumentacji medycznej powódki z pozwanego Szpitala znajduje się karta konsultacji specjalistycznej - laryngologicznej z dnia 11 grudnia 2013 r. przeprowadzonej przez lekarza (...), z której wynika, że obie fałdy głosowe były ruchome (kserokopia dokumentu załączona do akt k 74).

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja powódki jest niezasadna.

Zamierzonych skutków procesowych nie mogą wywrzeć zarzuty naruszenia prawa procesowego, dotyczące oceny dowodów dokonanej przez Sąd pierwszej instancji oceny, a tym samym nakierowane na podważenie podstawy faktycznej rozstrzygnięcia.

Nietrafny pozostaje podstawowy zarzut apelacji zmierzający do wykazania naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 316 k.p.c. i art. 278 § 1 k.p.c. poprzez nieprawidłową ocenę opinii biegłych sądowych wydanych w sprawie , co - zdaniem powódki - miało skutkować błędnymi ustaleniami faktycznymi w przedmiocie braku związku przyczynowego pomiędzy nieprzeprowadzeniem prawidłowej diagnostyki krtani powódki przed zabiegiem strumektomii, a możliwością uniknięcia porażenia nerwów krtaniowych w trakcie tego zabiegu. Dowód z opinii biegłego podlega ocenie Sądu, jak każdy inny dowód przy zastosowaniu kryteriów swobodnej oceny dowodów, tym niemniej z uwagi na swoją specyfikę oraz fakt, iż ocenę tę przeprowadza Sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, należy zastosować szczególne dla tego typu dowodu kryteria oceny, jak poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska, stopień stanowczości wyrażanych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (tak SN w wyroku z dnia 15 listopada 2002 r. V CKN 1354/00, LEX nr 77046). W judykaturze zgodnie przyjmuje się że opinia biegłego nie może być weryfikowana, a zwłaszcza dyskwalifikowana w całości bądź co do wniosków, bez posłużenia się wiedzą specjalistyczną. Sąd może ją zatem ocenić pod względem fachowości, rzetelności, zachowania reguł logicznego rozumowania, nie może jednak nie podzielić merytorycznych poglądów biegłego bez odwołania do innego dowodu przeprowadzonego w trybie art. 278 k.p.c. (podobnie SN w wyroku z dnia 5 lutego 2014 r. w sprawie V CSK 140/13, LEX nr 1458681). Subiektywna ocena strony nie jest zatem skuteczną przesłanką podważenia dokonanej przez Sąd pierwszej instancji oceny dowodu z opinii biegłych, a do tego rodzaju argumentacji odwołuje się apelująca.

Z całą mocą należy podkreślić, że ani z opinii biegłego sądowego z zakresu laryngologii prof. dr hab. n. med. M. Ł. (2), ani z opinii biegłego sądowego chirurga endokrynologa prof. dr hab. n.med. K. K. nie wynikają żadne tego rodzaju nieprawidłowe zaniechania lub działania personelu medycznego pozwanego Szpitala, które pozostawałyby w jakiejkolwiek zależności przyczyno – skutkowej z następstwem operacji z dnia 12 grudnia 2013 r. w postaci obustronnego uszkodzenia nerwów krtaniowych i porażenia fałdów głosowych ze zwężeniem szpary głośni. Obaj biegli jednoznacznie wskazywali, że tego rodzaju schorzenie stanowi powikłanie operacji usunięcia tarczycy, a zatem takie następstwo zabiegu chirurgicznego, które nie wynika z nieprawidłowości w jego przeprowadzeniu. Należy wyraźnie rozróżnić błąd medyczny, jako odstępstwo od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy, od powikłania, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne.

Rozbieżności między opinią biegłego sądowego M. Ł. (2) oraz drugiej biegłej z zakresu laryngologii dr hab. n. med. S. K. (1) w zakresie częstotliwości opisanych wyżej powikłań wydają się wynikać z faktu, iż pierwszy biegły w swej pisemnej opinii nie dostrzegł bezspornej okoliczności, że powódka już uprzednio w latach 80-tych ubiegłego wieku poddana została strumektomii, a zatem zabieg chirurgiczny z dnia 12 grudnia 2013 r. był zabiegiem powtórnym. Stąd podawana przez prof. dr hab. n. med. M. Ł. (2) częstotliwość powikłania w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych i obustronnego porażenia fałdów głosowych odpowiada danym wskazanym w tym zakresie przez biegłą sądową dr hab. n. med. S. K. (1) dla pierwotnego zabiegu strumektomii. W przypadku operacji nawrotów wola, a z taką mamy do czynienia w rozpatrywanej sprawie, odsetek powikłań waha się od 15 do 30 % przypadków.

Wbrew tezom podnoszonym w uzasadnieniu apelacji, biegły sądowy z zakresu chirurgii endokrynologicznej w ogóle nie odnosił się w swej opinii do częstości wskazanych wyżej powikłań. Dane podawane na stronie 3 jego opinii dotyczą całkiem innego niepożądanego następstwa operacji w postaci krwawienia z naczynia w loży po usuniętej tarczycy. Także w odniesieniu do tego powikłania, zarówno biegły prof. dr hab. n.med. K. K., jak i biegła dr hab. n. med. S. K. (1) byli całkowicie zgodni, iż nie wynikało ono z jakichkolwiek błędów lekarza operatora i zostało prawidłowo oraz we właściwym czasie zaopatrzone.

Trzeba zaznaczyć, że dla oceny przebiegu samego zabiegu chirurgicznego i postępowania personelu medycznego przeprowadzającego operację u powódki miarodajna pozostaje wyłącznie opinia podstawowa i uzupełniająca biegłego sądowego z zakresu chirurgii endokrynologicznej. Nie wymaga bowiem pogłębionych rozważań stanowisko, że operacja tarczycy polegająca na usunięciu wola nawrotowego leży poza specjalnością lekarzy laryngologów. Tym samym nie posiadają oni wiadomości specjalnych w rozumieniu art. 278 § 1 k.p.c. pomocnych dla dokonania ustaleń faktycznych w przedmiocie samego przebiegu zabiegu z dnia 12 grudnia 2013 r., a zwłaszcza poprawności działań chirurga przeprowadzającego operację. Należy podkreślić, że biegły prof. dr hab. n. med. K. K. wyraźnie zaznaczył w swych opiniach, iż przy wykonywaniu zabiegu u powódki chirurg dołożył wymaganej podwyższonej staranności mimo istotnych trudności wynikających z wykonywania operacji w miejscu już poprzednio dotkniętym ingerencją chirurgiczną, w którym wystąpiły zrosty. W szczególności zidentyfikował oba nerwy krtaniowe wsteczne, a do ich uszkodzenia mogło dojść nawet w procesie owej identyfikacji. Biegły wskazał także wyraźnie, że jedynym znanym sposobem uniknięcia powikłania w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych było odstąpienie od operacji. Powódka nie podważyła tych wniosków biegłego we właściwy sposób tj. w drodze ewentualnej opinii innego biegłego sądowego tej samej specjalności.

Nie sposób zgodzić się ze skarżącą, jakoby odmienne wnioski należało wyprowadzić z opinii biegłej sądowej z zakresu laryngologii. Uważna lektura podstawowej opinii dr hab. n. med. S. K. (1) oraz treść jej ustnych wyjaśnień utrwalona w formie protokołu elektronicznego rozprawy z dnia 22 maja 2017 r. także nie daje podstaw dla wnioskowania o istnieniu adekwatnego związku przyczynowego w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. między zaniechaniem badania laryngologicznego powódki przed zabiegiem w dniu 12 grudnia 2013 r. a niepożądanym następstwem operacji w postaci uszkodzenia obu nerwów krtaniowych. W opinii pisemnej biegła sądowa dr S. K. (1) opisywała schorzenie powódki jako typowe powikłanie po powtórnej strumetkomii. Dostrzeżone przez nią odstępstwo od prawidłowego modelu postępowania leczniczego w postaci zaniechania badania laryngologicznego przez operacją z dnia 12 grudnia 2013 r. nie może być traktowane w kategoriach tzw. błędu diagnostycznego, bowiem rozpoznanie choroby powódki tj. wola nawrotowego, z którym wiązała się konieczność operacji, było jak najbardziej prawidłowe. Sugerowane przez biegłą badanie laryngologiczne, obejmujące badanie laryngoskopowe lub wideostroboskopowe krtani nie zmierzało do diagnostyki samego wola. Co więcej, jak wynika z dodatkowych ustaleń Sądu Apelacyjnego, wbrew kategorycznym tezom biegłej w dokumentacji lekarskiej załączonej do pozwu, a zatem złożonej przez samą powódkę, znajduje się dokument potwierdzający konsultację laryngologiczną z dnia 11 grudnia 2013 r., wykonaną przed operacją, choć została ona przeprowadzona przez lekarza medycyny, a zatem jak należy zakładać - bez specjalizacji z zakresu laryngologii. W wyniku tej konsultacji odnotowano m.in. ruchomość obu fałd głosowych. W tym stanie rzeczy nie sposób zasadnie twierdzić, iż po stronie pozwanego Szpitala wystąpiło tego rodzaju zaniechanie diagnostyczne, które mogło przełożyć się na schorzenie powódki.

Tym niemniej, nawet gdyby w ślad za biegłą sądową założyć, że badania nie przeprowadzono lub też wynik konsultacji laryngologicznej przeprowadzonej przez lekarza bez specjalizacji nie jest miarodajny, z wypowiedzi dr hab. n. med. S. K. (1) nie wynika wcale, że tego rodzaju zaniechanie doprowadziło do uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych w toku operacji lub choćby istotnie zwiększyło ryzyko wystąpienia takiego powikłania. Dywagacje apelacji w tej materii pozostają całkowicie dowolne, a sugerowane sprzeczności w wypowiedziach biegłej w istocie są wyłącznie pozorne. Wypowiedź biegłej dotycząca skutków braku badania laryngologicznego stanowi w pierwszej części odpowiedź na pytanie o wpływ takiego zaniechania na sam przebieg operacji. W tym zakresie biegła wskazywała, że wynik takiego badania ujawniającego porażenie jednego nerwu na skutek wcześniejszej operacji (którego w badaniu załączonym do akt sprawy jednak nie stwierdzono) mógłby się przełożyć na pracę anestezjologa i intubację pacjentki oraz powinien skłaniać chirurga do szczególnie ostrożnych działań, co „ nie musiało mieć (…) wpływu na wynik drugiej operacji” ( protokół elektroniczny rozprawy z 22 maja 2017 r. – 00:13:00 – 00:15:00 min. nagrania). Następnie na pytanie o relacje między zaniechaniem badania laryngologicznego a wystąpieniem powikłania w postaci uszkodzenia obu nerwów krtaniowych wstecznych biegła odpowiedziała, że „…ten błąd diagnostyczny nie miał wpływu na powikłanie drugiej operacji” ( protokół elektroniczny rozprawy z 22 maja 2017 r. – 00:15:30 – 00:17:50 min. nagrania). Tą samą konkluzję biegła powtórzyła w dalszej części swych wyjaśnień wskazując, że gdyby była prawidłowa diagnostyka to nie można było uniknąć powikłań, bo ich nie można przewidzieć. Akcentowana w apelacji wypowiedź dr hab. n. med. S. K. (1), o tym ,że „gdyby była prawidłowa diagnostyka to nie byłoby tej sprawy w sądzie” jest wyrwanym z kontekstu fragmentem, który w dalszej części brzmi „…bo byłoby wiadomo, kiedy doszło do uszkodzenia którego nerwu” (protokół elektroniczny rozprawy z 22 maja 2017 r. – 00:25:00 – 00:28:00 min. nagrania). Ta część opinii biegłej wynika z czynionego przez nią założenia, że do niezdiagnozowanego uszkodzenia jednego nerwu krtaniowego wstecznego doszło u powódki kilkadziesiąt lat wcześniej, w trakcie pierwszej operacji tarczycy.

W świetle przedstawionych rozważań nie zachodziła potrzeba uzupełniającego wysłuchania biegłej dr hab. n. med. S. K. (1), o co powódka wnosiła w apelacji. Po pierwsze, zarówno powódka jak i jej pełnomocnik byli obecni na rozprawie przed Sądem pierwszej instancji, na której biegła składała ustne wyjaśnienia do opinii pisemnej i mogli w drodze zadawania pytań usunąć wszystkie wątpliwości, jakie wiązali z wypowiedziami biegłej. Nie zachodzą zatem przesłanki z art. 381 k.p.c. obligujące Sąd Apelacyjny do uzupełnienia postępowania dowodowego. Po wtóre, wyjaśnienia biegłej nie są obarczone wewnętrzną sprzecznością, jeśli zestawić je z pytaniami, do których się odnosiła. Należy bowiem odróżnić ewentualny wpływ zaniechań diagnostycznych na przebieg samego zabiegu operacyjnego od relacji , w jakiej pozostają one z możliwością wystąpienia powikłania. Z wypowiedzi biegłej jasno wynika, że badania laryngologiczne przed zabiegiem ułatwiało pracę anestezjologa i w razie stwierdzenia wcześniejszego uszkodzenia powinno skłonić chirurga do szczególnej ostrożności, jednakże ostatecznie nie pozostaje w relacji przyczynowo – skutkowej z wystąpieniem powikłania, jakie dotknęło powódkę. Dodatkowo, wszelkie wątpliwości apelującej w analizowanej kwestii należy odrzucić przy akceptacji wyniku badania laryngologicznego powódki z dnia 11 grudnia 2013 r. załączonego do akt sprawy. Powyższe względy zadecydowały o oddaleniu przez Sąd Apelacyjny wniosku apelacji o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłej sądowej dr hab. n. med. S. K. (1).

Całkowicie chybiona pozostaje także próba odwrócenia ciężaru dowodu z art. 6 k.c., do której odwołuje się powódka. Z pełnych ustaleń faktycznych wynika, że konsultacja laryngologiczna powódki przed zabiegiem z dnia 12 grudnia 2013 r. została jednak przeprowadzona. Nawet gdyby założyć, że badanie z dnia 11 grudnia 2013 r. nie było właściwe z uwagi na osobę badającego lekarza bez specjalizacji, nie skutkuje to przerzuceniem na stronę pozwaną ciężaru dowodzenia prawidłowości postępowania personelu medycznego w trakcie zabiegu operacyjnego w dniu następnym i nie daje podstaw dla wprowadzenia swoistego domniemania adekwatnego związku przyczynowego między zaniechaniem lub niewłaściwym przeprowadzeniem badania laryngologicznego a skutkiem operacji. Taki związek przyczynowo – skutkowy stanowi element przesłanki odpowiedzialności strony pozwanej z art. 430 k.c. w związku z art. 415 k.c., a zatem do jego wykazania zobligowana jest z mocy art. 6 k.c. w związku z art. 232 k.p.c. powódka, jako strona która z powołanych przepisów wywodzi odpowiedzialność deliktową pozwanego Szpitala. Przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.).

W okolicznościach sporu powódka nie zdołała wykazać obiektywnie niewłaściwego i zawinionego postępowania personelu medycznego pozwanego Szpitala, które stanowiłoby przyczyną wystąpienia lub choćby istotnie zwiększało ryzyko powikłania w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych i porażenia obu fałdów głosowych. Takim nieprawidłowym zachowaniem z pewnością nie jest sugerowane zaniechanie badania laryngologicznego, które nie znalazło potwierdzenia w zebranym w sprawie materiale dowodowym. Zależności przyczyno – skutkowej nie można wyprowadzić wyłącznie z danych statystycznych wskazujących, że w większości przypadków operacji usunięcia wola nawerotowego tego rodzaju powikłań jednak udaje się uniknąć. Choć w judykaturze zgodnie przyjmuje się, że w tzw. procesach odszkodowawczych lekarskich "normalne następstwo", o którym mowa w art. 361 § 1 k.c. nie musi oznaczać skutku koniecznego, to jednak dla przyjęcia istnienia związku przyczynowego w tej kategorii spraw, odpowiadającego wymogom zawartym w powołanym przepisie , powinno zostać ustalone istnienie odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) sprawcy a powstałą szkodą (tak SN w wyroku z dnia 8 maja 2014 r. w sprawie V CSK 353/13, LEX nr 1466586; podobnie w wyroku z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie V CSK 357/14 , LEX nr 1682219). Nie oznacza to jednak przyjęcia absolutnej odpowiedzialności lekarza za wszelkie zjawiska w sferze zdrowia, które dotknęły pacjenta po zabiegu. W orzecznictwie podkreśla się, że wysokie wymagania stawiane lekarzowi (personelowi medycznemu) nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem reguł wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej. W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne (tak SA w Łodzi w z dnia 12 lipca 2016 r. w sprawie I ACa 57/16, LEX nr 2106863). W ocenie Sądu Apelacyjnego , z taką właśnie sytuacją mamy do czynienia w rozpatrywanej sprawie, gdzie mimo dołożenia należytej staranności w trakcie zabiegu operacyjnego z dnia 12 grudnia 2013 r. doszło do częstego w przypadku operacji wola nawrotowego powikłania niosącego poważne skutki dla zdrowia powódki. Samo wystąpienie tego powikłania nie daje jednak podstaw dla przypisania winy lekarzowi operującemu czy innym członkom personelu medycznego. Nie doszło także do zaniechania w zakresie właściwej diagnostyki, a gdyby nawet założyć, że wynik badania laryngologicznego z dnia 11 grudnia 2013 r. nie był dostatecznie miarodajny, to między takim hipotetycznym zaniechaniem a uszkodzeniem ciała powódki nie występuje tego rodzaju wysokie prawdopodobieństwo zależności przyczynowo – skutkowej, które uprawniałoby do zastosowania art. 361 § 1 k.c.

W tym stanie rzeczy niezasadny pozostaje zarzut naruszenia prawa materialnego tj. art. 415 k.c. i art. 430 k.c., a tym bardziej zarzut uchybienia normom art. 444 § 1 i 2 oraz art. 445 § 1 k.c., które znajdują zastosowanie wyłącznie w razie wyrządzenia szkody na osobie czynem niedozwolonym, co w realiach sporu nie zostało wszak wykazane.

Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację.

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Apelacyjny orzekł na zasadzie art. 102 k.p.c., odstępując od obciążenia powódki tymi kosztami. Sąd drugiej instancji miał na uwadze zarówno sytuację materialną powódki, która jest emerytką i na skutek powikłań pooperacyjnych utraciła możliwość dodatkowego zarobkowania, jak i jej trudną sytuacją zdrowotną. Istotne znaczenie miały także obiektywne okoliczności sporu, wskazujące że po stronie pozwanej doszło do ewidentnego naruszenia praw pacjenta poprzez nieudzielenie powódce wyczerpujących informacji o rzeczywistym ryzku powikłań pooperacyjnych. Zastosowanie przepisu art. 102 k.p.c. uzasadnia ponadto szczególny charakter powództwa o zadośćuczynienie i odszkodowanie na tle błędów lekarskich, gdy stan zdrowia uzasadnia przekonanie strony o słuszności jej żądania, a odpowiedzialność pozwanego może wykluczyć dopiero szczegółowe badanie i opinia specjalisty (podobnie SA w Krakowie w wyroku z dnia 18 marca 2015 r. w sprawie I ACa 1783/14, LEX nr 1679915).