Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 grudnia 2017 r.

Sąd Rejonowy w Gdyni I Wydział Cywilny Sekcja d/s rozpoznawanych w postępowaniu uproszczonym

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 6 grudnia 2017 r. w Gdyni na rozprawie

sprawy z powództwa G. D.

przeciwko P. Towarzystwu (...) na (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  Zasądza od pozwanego P. (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. na rzecz powoda G. D. kwotę 1.610 zł (tysiąc sześćset dziesięć złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 27 marca 2017 r. do dnia zapłaty.

II.  Zasądza od pozwanego P. (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. na rzecz powoda G. D. kwotę 947 zł (dziewięćset czterdzieści siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 900 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 11 października 2017 r. powód G. D. wniósł o zasądzenie od pozwanego P. (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. kwoty 1.610 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 27 marca 2017 r. do dnia zapłaty i kosztami procesu. W uzasadnieniu powód wskazał, że był objęty umową ubezpieczenia grupowego z dnia 13 grudnia 2016 r. (...) zawartą z pozwanym przez (...) Sp. z o.o. w G. w ramach której pozwany zobowiązał się świadczyć usługę ubezpieczenia grupowego pracowników i ich rodzin zgodnie z warunkami zawartymi w ofercie przetargowej oraz opisem przedmiotu zamówienia Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Powód przystąpił do ubezpieczenia na warunkach Pakietu I i mimo że w dniu 25 stycznia 2017 r. powód uległ zdarzeniu ubezpieczeniowemu wymagającemu operacji chirurgicznej i przebywał na leczeniu w szpitalu w okresie od 25 do 27 stycznia 2017 r. pozwany odmówił mu wypłaty ubezpieczenia. W ocenie pozwanego odmowa ta była bezpodstawna i przysługuje mu roszczenie o wypłatę świadczenia w kwocie 1.400 zł za operację chirurgiczną i 210 zł z tytułu trzydniowego pobytu w szpitalu.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości wskazując, że zgodnie z obowiązującymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia, które obowiązują łącznie w zawartą umową odpowiedzialność ubezpieczyciela za pobyt w szpitalu i operacje chirurgiczna nie powstaje, jeśli były one związane z chorobami zdiagnozowanymi przez lekarza lub będących w trakcie diagnostyki z powodu wystąpienia objawów chorobowych u Ubezpieczonego przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia. W ocenie pozwanego wobec tego iż taka sytuacja miała miejsce w tej sprawie nie powstała odpowiedzialnośc po stronie pozwanego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 12 grudnia 2016 r. pomiędzy (...) Sp. z o.o. w G. a Pocztowym Towarzystwem (...) S.A. w W. została zawarta Umowa nr (...) przedmiotem której było wykonanie zamówienia na usługę ubezpieczenia grupowego dla pracowników zamawiającego oraz członków ich rodzin. Umowa została zawarta na okres od dnia 1 stycznia 2017 r. do 30 czerwca 2018 r. Umowa została zawarta na wskutek ogłoszenia przetargu przez (...) i złożenia oferty przez pozwanego. W umowie wskazano, w § 11 iż integralna częścią umowy SA oferta wraz z załącznikami, specyfikacja istotnych warunków zamówienia, polisa potwierdzająca zawarcie umowy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia. W § 2 pkt 5 a) strony przewidziały iż ubezpieczyciel zapewnia we wszystkich oferowanych ryzykach brak okresu karencji m.in. dla ubezpieczonych przystępujących do wybranego ubezpieczenia jako kontynuacji ubezpieczenia dotychczasowego w zakresie sum i ryzyk (również w przypadku zmiany ubezpieczyciela). W § 2 pkt 13 strony przewidziały, iż umowa zostaje zawarta zgodnie z zapisami OWU, stanowiących załącznik do umowy. Jeżeli zapisy OWU są niezgodne z istotnymi zapisami określonymi w ustępach 1-10 obowiązujace są zapisy ustępów 1-10 niniejszego paragrafu.

Dowód : umowa k. 10-17

Powód G. D. jako pracownik (...) przystąpił do tego Grupowego Ubezpieczenie od 1 stycznia 2017 r. w pakiecie nr 1 ze składka miesięczna 55 zł. Powód kontynuował ubezpieczenie u kolejnego ubezpieczyciela po zakończeniu umowy w dniu 31 grudnia 2016 r. z innym ubezpieczycielem na podstawie umowy z dnia 25 listopada 2014 r. z (...) na życie SA w W..

Dowód : certyfikat uczestnictwa k. 9 umowa k. 110-115, deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia k. 108-109

W dniu 25 stycznia 2017 r. powód został poddany zabiegowi chirurgicznemu polegającemu na stabilizacji transpedikularnej L4-L5 obustronnej w neuronawigacji oraz w okresie od 25 stycznia 2017 r. do 27 stycznia 2017 r. był z powodu tego zabiegu hospitalizowany. W dni 17 lutego 2017 r. wystąpił do pozwanego o wypłacenie świadczenia ubezpieczeniowego z tego tytułu. Z uwagi na okoliczność, iż kwalifikacja do zabiegu została przeprowadzona w czerwcu 2016 r. pozwany odmówił wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego.

okoliczność bezsporna

Sąd zważył, co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o w/w dokumenty złożone przez strony, których autentyczność i wiarygodność nie była przez nie kwestionowana, a nadto nie budzą one wątpliwości Sądu co do swej wiarygodności, a zatem brak było podstaw do odmowy dania im wiary. Pozostałe dokumenty złożone w sprawie nie mają znaczenia dla rozstrzygnięcia, gdyż nie wnoszą do sprawy nowych istotnych okoliczności.

W niniejszej sprawie powód domagał się zasądzenia od pozwanego kwoty 1610 zł świadczenia ubezpieczeniowego przysługującego mu z tytułu podlegania ubezpieczeniu grupowym i powstania zdarzenia ubezpieczeniowego skutkującego powstaniem po stronie powoda roszczenia o wypłatę tego świadczenia.

Między stronami bezsporny był fakt zawarcia w/w umowy oraz zaistnienie zdarzenia które spełniało kryteria zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ubezpieczeniem. Jak wynika z tabeli świadczeń dla Pakietu 1 (k.19-20) pkt 15 za dzień pobytu ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego chorobą pierwsze 14 świadczenie 70 zł za dzień oraz pkt 20 pp 3 operacja chirurgiczna zakwalifikowana jako zdarzenia skutkujące wypłata świadczenia w kwocie 1.400 zł.

Sporna między stronami była kwestia interpretacji zapisów umowy w zakresie obowiązywania zapisów Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w kwestii karencji w przypadku zdarzenia ubezpieczeniowego którego przyczyna powstała przed rozpoczęciem okresu ubezpieczenia oraz kwestii ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela za pobyt w szpitalu dopiero w przypadku takiego pobytu powyżej 3 dni.

Pozwany wskazywał, iż § 4 pkt 4 OWU operacji chirurgicznej ubezpieczonego przewiduje, iż pozwany nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu i z tytułu operacji chirurgicznych, który nastąpił wskutek chorób zdiagnozowanych przez lekarza lub będących w trakcie diagnostyki z powodu występowania objawów chorobowych u ubezpieczonego przed rozpoczęciem okresu. Zgodnie zaś z §2 ust. 2 pkt OWU Pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu „pobyt w szpitalu to pobyt w szpitalu w celu leczenia szpitalnego, trwającym nieprzerwanie dłużej niż 3 dni”. Zdaniem pozwanego przepisy umowy w żaden sposób nie modyfikowały odpowiedzialności ubezpieczyciela określonej w OWU, zaś zdarzenie ubezpieczeniowe, na które powołuje się powód w zakresie odpowiedzialności się nie mieści.

W ocenie Sądu żądanie strony powodowej było zasadne w całości, zaś stanowisko stron pozwanej stanowiło błędna interpretacje zapisów zawartej umowy.

Jak w wynika z treści opisu przedmiotu zamówienia stanowiącej załącznik do specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia intencją (...) było zawarcie umowy z nowym ubezpieczycielem w zakresie ubezpieczenia grupowego jak najkorzystniejszego dla swoich pracowników. Jednocześnie w punkcie II pp 8 a) (...) określił, iż podmiot który ma zapewnić obsługę ubezpieczeniowa ma zapewnić we wszystkich oferowanych ryzykach brak karencji dla m.in. ubezpieczonych przystępujących do wybranego ubezpieczenia jako kontynuacji ubezpieczenia dotychczasowego w zakresie sum i ryzyk (również w przypadku zmiany ubezpieczyciela). Również w umowie zapis ten został powtórzony. Jako karencje w ubezpieczeniach rozumie się okres płacenia składek, który musi upłynąć, zanim powstanie prawo do świadczeń. Świadczy to o tym iż (...) chciał by ubezpieczenie to stanowiło kontynuacje dotychczasowego ubezpieczenia bez okresu oczekiwania. W ocenie Sądu pozwany składając formularz ofertowy w którym nie wyłączył kwestii karencji co powoduje, iż odpowiada za wszelkie zdarzenia ubezpieczeniowe powstałe rozpoczęciu obowiązywania umowy bez względu na to kiedy zastania ich przyczyna. Jak wynika z informacji pełnomocnika powoda w przypadku świadczeń z tytułu urodzenia dziecka, takie świadczenia były wypłacane mimo, iż przyczyna zastania przed rozpoczęciem obowiązywania ubezpieczenia. Powód przystąpił do zawartej umowy ubezpieczenia grupowego jako kontynuację wcześniej posiadanego przez niego ubezpieczenia w (...) na (...) S.A. i w ocenie Sądu nie był objęty karencją rozumianą w tym znaczeniu. Powoduje to, iż roszczenie powoda jest zasadne, gdyż już po rozpoczęciu ubezpieczenia został on poddany operacji chirurgicznej, która była zdarzeniem ubezpieczeniowym. Wobec zgodnej woli stron w tym zakresie zapisy OWU osoby podlegające ubezpieczeniu nie obowiązywały. Jeśli pozwany jako profesjonalista w zakresie ubezpieczeń zapisy umowy interpretował odmiennie to na etapie negocjacji umowy winien (...) zwrócić na powyższe uwagę i wprost w umowie zastrzec takie sytuacje. Ogólne zasady interpretacyjne wprowadzone do umowy prowadzą w ocenie Sądu do powyższych wniosków.

W kwestii pobytu w szpitalu w związku z operacja chirurgiczna w ocenie Sądu w złożonej przez pozwanego ofercie (...)owi (karty 19-25 z dnia 25 listopada 2016 r.) ubezpieczyciel w tabeli świadczeń dla pakietu 1 określił w pkt 15 „za dzień pobytu ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego chorobą – pierwsze 14 dni”. W ocenie Sądu stanowiło to korzystniejsze ustalenie niż zawarte w OWU i ubezpieczyciel w tym zakresie był związany taką oferta jaką złożył. W tej ofercie nie określił, iż odpowiedzialność pozwanego zaczyna się począwszy od dnia 4 pobytu w szpitalu jak to określono w OWU, więc wiązała go oferta.

W takiej sytuacji również roszczenie powoda co do kwoty 210 zł za 3 dni pobytu w szpitalu było zasadne.

Wobec treści art. 481 § 1 i 2 k.c. stanowiącego, że jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi, natomiast jeżeli stopa odsetek nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie. W ocenie Sądu ponieważ pozwany winien spełnić świadczenie ubezpieczeniowe w terminie 30 dni żądanie odsetek od dnia 27 marca 2017 r. było uzasadnione.

Mając na uwadze powyższe rozważania Sąd, na podstawie 829 § 1 k.c. uwzględnił powództwo i w pkt. I wyroku zasądził od pozwanego ubezpieczyciela na rzecz powoda kwotę 1.610 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

O kosztach procesu Sąd orzekł na mocy art. 98 k.p.c. w zw. z art. 108 § k.p.c. zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu obciążając nimi stronę pozwaną. W skład tych kosztów wchodziły koszty zastępstwa procesowego pełnomocnika pozwanego w kwocie 900 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa 17 zł oraz opłatą od pozwu uiszczona przez powoda.